Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln. vorgelegt von Aline Martin aus Zschopau

Aus dem Zentrum für Neurologie und Psychiatrie der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Neurologie

Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. G. R. Fink

Phonologische Wortflüssigkeitsleistungen und deren Läsionsmuster

Eine Aphasie-Studie in der Akutphase mittels Voxel-based Lesion Symptom Mapping (VLSM)

Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät

der Universität zu Köln

vorgelegt von

Aline Martin

aus Zschopau

promoviert am 12. Januar 2021

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln 2021

2 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. G. R. Fink

1. Gutachter: Privatdozent Dr. med. I. G. Meister

2. Gutachter: Universitätsprofessor Dr. med. M. Schlamann

Erklärung

Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kennt- lich gemacht.

Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskrip- tes habe ich keine Unterstützungsleistungen erhalten.

Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht betei- ligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/eines Promotionsbe- raters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen.

Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in glei- cher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.

Erklärung zur guten wissenschaftlichen Praxis:

Ich erkläre hiermit, dass ich die Ordnung zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis und zum Umgang mit wissenschaftlichem Fehlverhalten (Amtliche Mitteilung der Univer- sität zu Köln AM 24/2011) der Universität zu Köln gelesen habe und verpflichte mich hiermit, die dort genannten Vorgaben bei allen wissenschaftlichen Tätigkeiten zu beachten und umzusetzen.

Köln, den 5. Juli 2019 Unterschrift:

3 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten, die Testung und Tonaufnahmen der Patienten wurden durch mich und durch Frau Heike Birgit Kneifel in der Klinik und Poliklinik für Neurologie erhoben.

Dabei habe ich den phonologischen Test und Frau Heike Birgit Kneifel den semantischen Test konzipiert und später ausgewertet. Die Krankengeschichten wurden von mir selbst ausgewertet.

Die Läsionsmasken wurden von mir auf die CT bzw. MRT-Bilder eingezeichnet.

Durch Frau Heike Birgit Kneifel erfolgte die technische Bildbearbeitungen (Konvertierung der Dateiformate, Normalisierung der Patientengehirne in SPM).

Die statistischen Analysen der Verhaltensdaten und die Läsionsanalyse wurde eigenständig von mir ausgeführt.

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Danksagung

Ich danke Herrn Privatdozent Dr. med. Ingo Meister für das spannende Thema dieser Ar- beit und besonders für die anhaltende Betreuung und seine konstruktive Kritik während der Umsetzung und Auswertung dieser klinischen Studie.

Ein ganz besonderer Dank geht an meine liebe Kollegin und Freundin Heike Kneifel für den ständigen konstruktiven, lösungsorientierten und vor allem motivierenden Austausch mit ihr und die hilfreichen Ratschläge während der einzelnen Phasen des Projekts.

Ich danke Frau Privatdozentin Dr. med. Maike D. Hesse für die Aufnahme in ihre Arbeits- gruppe und die Unterstützung während der klinischen Durchführung des Wortflüssigkeits- tests.

Ich danke allen Patienten sehr für ihre bereitwillige Teilnahme an meiner klinischen Stu- die.

Von Herzen danke ich meinen lieben Eltern und meinem Freund für deren ausdauernde Motivation und Unterstützung sowie den ständigen Zuspruch zum Gelingen dieser Arbeit.

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Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung 9

1.1 Neuronale Repräsentation von Sprache 9

1.2 Sprache aus Sicht der kognitiven Neurolinguistik 13

1.3 Aphasie 13

1.3.1 Definition 13

1.3.2 Schlaganfälle als Ursache 14

1.3.3 Klinischer Verlauf und Prognose 14

1.3.4 Klinische Einordnung und Diagnostik 16

1.4 Wortflüssigkeitsaufgaben 17

1.5 Lexikon Modellorientiert (LeMo) 20

1.6 Voxel-based Lesion Symptom Mapping (VLSM) 21

1.7 Motivation und Erwartungen 22

2 Material und Methoden 23

2.1 Probanden 23

2.2 computerbasierter phonematischer VF-Test 24

2.2.1 Teststruktur und Entwicklung 24

2.2.2 Testablauf und Instruktion 28

2.2.3 Transkription des Tonbandes u. Bildung von Wort-Kategorien 29

2.2.4 Punktevergabe der Einzelaussagen 32

2.2.5 Bildung der Summen und der drei Hauptparameter 34

2.3 Lexikon Modellorientiert 35

2.3.1 Ausgewählte Subtests 36

2.3.2 Ergebnisdarstellung 37

2.4 Statistische Auswertung der Verhaltensdaten 38

2.5 VLSM 39

2.5.1 Erstellung der Läsionsmasken aus MRT-Daten 39

2.5.2 Erstellen der Läsionsmasken aus CT-Daten 40

2.5.3 Statistische Auswertung 40

3 Ergebnisse 42

3.1 Wortflüssigkeitstest 43

3.1.1 Aufgabenteil 1 - Buchstabenpräsentation 43

6

3.1.2 Aufgabenteil 2 - Bildpräsentation 47

3.1.3 Zusammenfassung der Kollektivunterschiede 51

3.1.4 Korrelationen zwischen den Hauptparametern 52

3.2 LeMo-Diagnostik und Korrelation mit den VF-Tests 53

3.3 VLSM 55

3.3.1 Analyse Aufgabenteil 1: Buchstabenpräsentation 56

3.3.2 Analyse Aufgabenteil 2: Bildpräsentation 58

3.3.3 Vergleich der beiden Aufgabenteile 59

3.3.4 Analyse der Lemo-Diagnostik 63

3.3.5 Overlay LeMo-Test und Wortflüssigkeitsaufgabe 65

4 Diskussion 69

4.1 Wortflüssigkeitsaufgabe 69

4.1.1 Zusammenfassung der Ergebnisse 69

4.1.2 Methodenkritik 70

4.1.3 Vergleich der Ergebnisse mit anderen VF-Tests 71

4.1.4 Wertung 74

4.2 VLSM 76

4.2.1 Zusammenfassung der Ergebnisse 76

4.2.2 Methodenkritik 76

4.2.3 Vergleich der Ergebnisse mit der aktuellen Literatur 78

4.2.4 Wertung 84

5 Zusammenfassung und Ausblick 85

6 Literaturverzeichnis 87

7 Anhang 93

8 Lebenslauf 96

7

Abkürzungsverzeichnis

ACL Aphasie-Check-Liste BA Brodmann-Areal

BA 3,1,2 Primär sensible Rinde u. sensible Assoziationsareale im G. postcentralis BA 4 Primärer Motorcortex des G. präcentralis

BA 6 Prämotorischer Cortex des G. präcentralis BA 22 Gyrus temporalis superior

BA 40 Gyrus supramarginalis BA 41 Gyri temporales transversi BA 42 Planum temporale

BA 44 Pars opercularis (Broca-Areal) des G. frontalis inferior BA 45 Pars triangularis (Broca-Areal) des G. frontalis inferior BA 47 Pars orbitalis des G. frontalis inferior

BIAS Bielefelder Aphasiescreening

COWAT Controlled Oral Word Association Test CT Computertomographie

FAS Wortflüssigkeitstest mit F, A, und S Fasc. Fasciculus

FLAIR Fluid-Attenuated-Inversion-Recovery-Sequenz fMRT funktionelle Magnetresonanztomographie G./Gg Gyrus/Gyri

HC Kontrollgruppe (healthy controls)

IFG inferior frontal gyrus (Gyrus frontalis inferior) inf. inferior

LeMo Lexikon Modellorientiert

8 LIFG left inferior frontal gyrus (linker Gyrus frontalis inferior)

MCA middle cerebral artery (Arteria cerebri media) MRT Magnetresonanztomographie

NIHSS National Institute of Health Stroke Scale NPM Non-Parametric-Mapping

PT Planum temporale

RWT Regensburger Wortflüssigkeitstest S_Eigen Summe der Eigennamen

S_Floskeln Summe aller Floskeln

S_n3P Anzahl der Nennungen mit der Punktzahl 3 S_neoPhon Summe phonologischer Neologismen S_neoSem Summe semantischer Neologismen SP Schlaganfallpatienten (stroke patients) S_Pers Summe der Perseverationen

S_phon Summe aus Substantiven, Verben, anderen Worten und phon. Fehlern S_phonFehler Summe der phonologischen Fehler

S_rawP Gesamtpunktzahl

S_Rep Summe der Repetitionen

S_semFehler Summe der semantischen Fehler S_StimRep Summe der Stimuluswiederholungen sup. superior

VLSM Voxel-Based Lesion-Symptom Mapping VF verbal fluency (Wortflüssigkeit)

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1 Einleitung

1.1 Neuronale Repräsentation von Sprache

Lokalisation und Netzwerke

Das Streben nach Beantwortung der Frage, ob sich hohe menschliche Fähigkeiten, wie die der Sprachverarbeitung, in umschriebenen Hirnarealen lokalisieren lassen, beschäftigt Wis- senschaftler seit Mitte des 19. Jahrhunderts. Pierre Paul Broca (1824-1880) gelang es als Erstem seine Zeitgenossen vom so genannten Lokalisationsgedanken zu überzeugen. So berichtete er von zwei Patienten mit einer Sprachstörung, bei denen er post mortem Läsio- nen im linken Frontallappen fand. Durch Carl Wernicke (1848-1905) wurde ein erstes neu- roanatomisch basiertes Lokalisationsmodell der Sprache und ihrer Störungen entwickelt, welches Verknüpfungen unterschiedlicher Hirnareale miteinander aufzeigte. Ludwig Lichtheim (1845-1928) erweiterte dieses Modell, folgerte daraus sieben mögliche Läsions- orte und entsprechende Syndrome, fügte aber auch ein nicht zu lokalisierendes Zentrum in das Schema ein. Dieses sollte das gesamte konzeptuelle Wissen darstellen und über den kompletten Cortex verstreut liegen (Schneider et al. 2014). Von Beginn an gab es auch Gegner des Lokalisationsansatzes, mit der Meinung, dass Sprache auf dem Zusammenwir- ken des gesamten Gehirns beruhe. Ein Vertreter dieses holistischen Gedankens war der englische Neurologe John Hughlings-Jackson (1835-1911), der Sprachverarbeitung als dynamischen Prozess annahm und nicht nur der linken Hemisphäre, sondern auch der Rechten, sowie subkortikalen Strukturen eine Beteiligung zuschrieb. Desweiteren äußerte er bereits, dass der Ausfall einer spezifischen Funktion nicht mit deren Lokalisation in den zugeschriebenen Hirnarealen einhergehen muss, sondern eine Läsion vielmehr eine Beein- trächtigung in einem Netzwerk verursacht (Rickheit et al. 2010).

Heute weiß man, dass Sprachprozesse tatsächlich viel komplexer aufgebaut und verknüpft sind als jahrzehntelang angenommen wurde. Für viele Prozesse musste sogar die linksseitige Lateralisierung revidiert werden, denn so zeigte sich auch die rechte Hemisphäre bspw. bei der Sprachwahrnehmung, der lexikalischen und semantischen Verarbeitung involviert (Poeppel 2014; Robinson et al. 2012; Hickok et al. 2007). Es bleibt jedoch die Tatsache bestehen, dass Läsionen in der perisylvischen Region der linken Hemisphäre bei linkshemisphärisch dominanten Personen zu sprachlichen Defiziten führen, die bei Schädigung rechter homologer Areale nicht beobachtet werden (Biesbroek et al. 2016; Robinson et al. 2012; Alvarez et al. 2006).

10 Besonders seit Anwendung der funktionellen Kernspintomographie (fMRT) in der Forschung mit gesunden Probanden konnte bestätigt werden, dass sich die örtliche Repräsentation von Sprache nicht strikt einzelnen Regionen zuweisen lässt, sondern man mit der Konzeption hochkomplexer neuronaler Netzwerke konfrontiert ist (Weniger 2006;

Price 2010). Der klassischen Lokalisationstheorie lassen sich heute am ehesten noch die sogenannten primären Cortexareale, wie z.B. die somotosensible und motorische Rinde, zuweisen. Der größte Teil des Cortex hingegen wird zu multimodalen Assoziationsfeldern gerechnet, welche diverse Afferenzen und Efferenzen von ganz unterschiedlichen Modali- täten und Hirnregionen erhalten und versenden (Bähr et al. 2009). Sprachverarbeitende Hirnregionen werden daher aktuell nicht mehr als sprachspezifisch, sondern als sprachrelevant bezeichnet, da auch andere kognitive Leistungen von ihnen übernommen werden (Rickheit et al. 2010). Desweiteren wird Sprache nicht mehr nur in die grobe Ein- teilung Wahrnehmung, Verstehen und Produktion unterteilt, sondern in ihre Teilgebiete wie die Phonologie, Semantik und Syntax (Poeppel et al. 2012).

Zwei-Routen-Modell

Innerhalb einer Hemisphäre geht man nun von Verarbeitungsströmen aus, die in dorsalen und ventralen Routen organisiert sind. Große Akzeptanz fand das anatomisch-funktionelle Zwei-Routen-Modell für die Sprachverarbeitung von Hickok & Poeppel (2007). Nach der ersten Analyse gesprochener Sprache im Planum temporale (BA 42) beidseits in unmittelbarer Nähe zum primär auditiven Cortex, kann die weitere Verarbeitung zwei Pfade einschlagen. Diese weisen Faserstränge in reziproker Richtung auf und sind daher sowohl bei der Wahrnehmung als auch bei der Produktion von Sprache beteiligt.

Die ventrale, eher bilateral gelegene Route, dient der semantischen Verarbeitung auditiver Sprachreize. Strukturell werden hier Teile des Sulcus temporalis sup., der Gg. temporales med. und inf., sowie des anterioren Temporalcortex hinzugerechnet, die mittels Fasc.

uncinatus und Capsula extrema mit ventrolateralen Regionen des präfrontalen Cortex ver- knüpft sind.

Die dorsale Route hingegen ist stark linkshemisphärisch dominiert und unter anderem für die motorisch-artikulatorische Umsetzung eines Klangbildes verantwortlich. Die Route umfasst posteriore Anteile des G. temporalis sup. (BA 22), sowie Teile des temporo- parietalen Übergangs, welche durch den Fasc. longitudinalis sup. und den Fasc. arcuatus mit frontal gelegenen Hirnregionen wie dem motorischen Cortex (BA 4/6), dem Broca- Areal (BA 44/45), aber auch dem Inselcortex in Verbindung stehen. Schwartz et al. (2012)

11 folgerten in ihrer VLSM-Analyse von phonologischen Fehlern, welche in einer offen arti- kulierten Benennaufgabe von 106 chronischen Aphasiepatienten produziert wurden, dass die dorsale Schleife mit der erfolgreichen phonologischen Enkodierung und dem Zugriff auf lautsprachliche Wortformen verknüpft ist. Störungen führen zu Paraphasien. Auch Kümmerer et al. (2013) schlossen sich in ihrer Läsionsanalyse von 100 Patienten mit einer akuten Aphasie der Annahme eines Zwei-Routen Modells an.

Price (2010) geht in ihrem Review von 100 ausgewählten fMRT-Studien ebenso davon aus, dass der gleiche Input unterschiedliche Wege nehmen kann, je nachdem welche Forderung anschließend erfüllt werden soll. Folgt beispielsweise eine Artikulation, so scheinen moto- rische Programme durch sogenannte top-down-Verknüpfungen die genaue Lokalisation der initialen Aktivierung zu beeinflussen, um die weiteren Prozesse zu optimieren. So wird z.B. vermutet, dass die Hemisphärenspezialisierung der linken temporalen Sprachverarbei- tung mittels solcher Beeinflussung durch den Frontallappen bedingt sein könnte.

Phonologische Sprachverarbeitung

Die phonologische Sprachverarbeitung wird im wesentlichen durch perisylvisch liegende Strukturen der linken Hemisphäre geleistet. Vigneau et al. (2006) schlugen für die phono- logische Organisation zwei Hauptnetzwerke vor. Eine fronto-temporale Schleife für die audio-motorische Verknüpfung und einen fronto-parietalen Funktionskreis, der für das phonologische Arbeitsgedächtnis wichtig zu sein scheint.

Im linken G. frontalis inf. (LIFG) liegt neben der Pars orbitalis (BA 47), welche mit dem Abruf semantischen Wissens in Zusammenhang gebracht wird (Price 2010), das histori- sche Broca-Areal, welches in eine Pars triangularis (BA 45) und eine posterior davon gele- gene Pars opercularis (BA 44) unterteilt wird. Amunts et al. (2010) beschrieben eine kom- plexe Struktur dieser Region. Der ventrale Teil des BA 44 ist vermehrt in die artikulatorische Planung involviert, der dorsale Teil wird mit phonologischer Enkodierung assoziiert (Kemeny et al. 2006; Papoutsi et al. 2009; Price 2010). Insgesamt wird das BA 44 stärker mit der phonologischen Verarbeitung in Zusammenhang gebracht als das BA 45 (Katzev et al. 2013; Alexander et al. 2008; Heim et al. 2008; Baldo et al. 2006). Letzteres hat möglicherweise eine gemischte semantische und phonologische Rolle oder übernimmt generelle exekutive Aufgaben und Selektionsmechanismen im Rahmen eines Wortabrufs, so wie es dem LIFG insgesamt zugeschrieben wird (Biesbroek et al. 2016; Harvey et al.

2015; Katzev et al. 2013; Robinson et al. 2012; Price 2010; Heim et al. 2008).

12 Dem prämotorischen BA 6 im Frontallappen wird neben der Relevanz bei motorisch- artikulatorischen Prozessen ebenso eine spezielle Beteiligung bei phonematischen Aufga- benstellungen zugeschrieben (Kemeny et al. 2006; M. Vigneau et al. 2006; Alexander et al.

2008; Birn et al. 2010; Schwartz et al. 2012).

Durch den medial gelegenen Fasc. arcuatus sind die o.g. Hirnregionen mit dem posterioren Teil des G. temporalis sup. sowie dem Planum temporale im Temporallappen verknüpft.

Lateral von diesem stellen Anteile des Fasc. longitudinalis sup. eine Verbindung von fron- tal gelegenen ventro-posterioren Regionen mit dem G. supramarginalis (SMG) und G.

angularis im inferioren Parietallappen her (Sarubbo et al. 2015; M. Vigneau et al. 2006;

Hickok et al. 2007). Läsionen dieser Faserbündel rufen Störungen in der Sprachproduktion und der phonologischen Verarbeitung hervor (Butler et al. 2014; Fridriksson et al. 2013;

Kümmerer et al. 2013).

Unmittelbar neben den Gg. temporales transversi (BA 41), der primären auditorischen Rinde, liegt im Planum temporale das BA 42, in welchem nach Hickok & Poeppel (2007) bihemisphäriell eine erste Analyse gesprochener Sprache erfolgt. Auch Price (2010) be- richtete von bilateralen Aktivierungen für die prälexikalische Verarbeitung von akustisch dargebotener Sprache. Vigneau et al. (2006) hingegen fanden zusätzlich eine Aktivierung bei visuell dargebotenen Stimuli ohne auditorische Komponente und berichteten von einer phonologischen Spezialisierung des BA 42.

Darüber hinaus erfolgt im Bereich des G. und S. temporalis sup. (BA 22), insbesondere dem posterioren Teil am Übergang zum Parietallappen und dem dort liegenden G.

supramarginalis (BA 40), u.a. der Zugriff auf phonologische Informationen (Vigneau et al.

2006; Hickok et al. 2007; Alexander et al. 2008; Price 2010; Schwartz 2014; Pillay et al.

2014; Butler et al. 2014). Desweiteren spielt das BA 40 eine entscheidende Rolle für das phonologische Arbeitsgedächtnis (Vigneau et al. 2006; Pillay et al. 2014). Kemeny et al.

(2006) zählen den SMG zum Core Language System, welches bei diversen linguistischen Prozessen beteiligt ist.

Dem Inselcortex, welcher eine große Präsenz auch bei der Durchführung von phonologi- schen Aufgaben zeigt, wird eine kritische Relevanz bei der Planung von Artikulation zuge- schrieben, unabhängig von der tatsächlichen Realisierung des Wortes (Ogar et al. 2006;

Alexander et al. 2008) und insbesondere bei der Erstellung von unbekannten motorischen Konzepten (Moser et al. 2009; Price 2010).

13 1.2 Sprache aus Sicht der kognitiven Neurolinguistik

Betrachtet man Sprache nun aus der Perspektive der modernen kognitiven Neurolionguistik, zieht man eines der Sprachverarbeitungsmodelle heran und betrachtet den so genannten Einzelfall, erörtert demzufolge individuellen Fähigkeiten einer einzelnen Person. Für die Aphasiologie bedeutet dies eine wesentlich genauere Darstellung der intakten und gestörten Verarbeitungswege, welche zu einem bestimmten Symptom führen.

Eine Einordnung der Symptome in Syndrome (siehe 1.3.4) wird dabei nicht vorgenommen.

Das Modell repräsentiert dabei eine Hypothese der Vorstellung, wie gesunde Sprachverarbeitung funktionieren könnte (Schneider et al. 2014). Für die Sprachproduktion werden zwei Modelle unterschieden, Autonome und Interaktive. Im autonomen Modell, auch seriell genannt, bilden die einzelnen Komponenten unabhängige Einheiten, die fertige sprachliche Informationen an die nächsten Einheiten weiterleiten. Zwar können diese Einheiten parallel aktiv sein, sind jedoch auf den Output der vorherigen Komponente angewiesen. Der Verarbeitungsprozess weist folglich eine gewisse Reihenfolge auf. Das inkrementelle Modell von Levelt (1999) ist das bekannteste, aber auch das Logogen- Modell von Morton oder Patterson (1988) gehört dazu. Interaktive Modelle hingegen sind wesentlich komplexer, da die verschiedenen Module netzwerkartig miteinader verbunden sind, Informationen ebenenübergreifend fortgeleitet werden und der Aktivierungsprozess der Verarbeitung auf dem Erreichen von Schwellenwerten einzelner Knotenpunkte und der Inhibition anderer beruht. Wichtige Vertreter sind hier die konnektionistischen Modelle, unter anderem von Dell (1985). Serielle Modelle sind wesentlich anwendungsbezogener als Konnektionistische, auch wenn diese den neuronalen Strukturen näher kommen (Rickheit et al. 2010; Schneider et al. 2014)..

1.3 Aphasie 1.3.1 Definition

Bei einer Aphasie handelt es sich um eine erworbene nach abgeschlossenem Spracherwerb auftretende zentrale Sprachstörung, die meist als Folge einer akuten Schädigung der linken Hemisphäre auftritt. Beeinträchtigungen finden sich in den verschiedenen Komponenten des Sprachsystems, der Phonologie, der Semantik, der Syntax und dem Lexikon. Die aphasischen Störungen können sich dabei auf alle expressiven und rezeptiven sprachlichen Fähigkeiten, das Lesen, Schreiben, auditive Verstehen und das Sprechen erstrecken (Huber et al. 2006b; Weniger 2014).

14 1.3.2 Schlaganfälle als Ursache

Das relevante Gefäßversorgungsgebiet bezüglich des Auftretens einer Sprachstörung be- trifft die Arteria cerebri media (MCA) der linken sprachdominanten Hemisphäre. Ca. 80 % aller erworbenen Aphasien werden durch eine Störung der Durchblutung in diesem Strom- gebiet hervorgerufen. Andere Ätiologien sind beispielsweise Schädel-Hirn-Traumata, Tu- moren, Enzephalitiden oder Hirnatrophien (Huber et al. 2009).

Die Inzidenz der Schlaganfälle in Deutschland liegt Schätzungen zufolge bei 2000 bis 2500 Fällen pro 1 Mio. Einwohner. Bis zu 85% davon werden durch die ischämische Form der Durchblutungsstörung verursacht (Hacke 2010). Hirninfarkte stellen zudem die dritt- häufigste Todesursache dar und sind der führende Grund für bleibende Behinderungen.

Demnach müssen um die 700.000 Menschen in Deutschland mit den Folgen dieser Er- krankung zurechtkommen (Hacke 2010). 30% der oben genannten Fälle erleiden eine aku- te Aphasie, nur bei der Hälfte der Patienten bildet sich die Sprachstörung spontan zurück.

Die Prävalenz in Deutschland beläuft sich auf rund 70 000 Menschen mit einer Aphasie durch einen Schlaganfall, ungeachtet der Fälle, die durch andere Ursachen zu einer Sprach- störung führen (Huber et al. 2006b).

1.3.3 Klinischer Verlauf und Prognose

Vaskulär bedingte Aphasien werden in der klinischen Praxis zeitlich in drei Phasen unter- teilt. Die ersten vier bis sechs Wochen nach dem Ereignis werden als Akutphase angesehen und sind charakterisiert durch eine starke Fluktuation der Symptomatik (Biniek 1993). Die postakute Phase findet sich im Anschluss und erstreckt sich bis zwölf Monate nach dem Erkrankungsbeginn. Spontane Besserungen nehmen in dieser Zeitspanne stetig ab. Ein chronischer Zustand tritt nach spätestens einem Jahr ein, eine spontane Wiederherstellung der gestörten Sprachfunktionen ist nicht zu erwarten und Erfolge durch Training nur noch begrenzt möglich (Huber et al. 2009). Dieser Einteilung zugrunde liegen neuronale Reor- ganisationsmechanismen des Sprachsystems, die den Verlauf entscheidend beeinflussen.

Unter Restitution versteht man die Herstellung der ursprünglichen sprachlichen Kompe- tenzen, indem sich der Funktionsstoffwechsel der Zellen, bspw. durch Rückbildung eines Ödems, normalisiert (Huber et al. 2006a). Substitution ist möglich durch die Komplexität und Redundanz des neuronalen Netzwerks, indem intakte Regionen Informationen für die

15 ausgefallenen Strukturen weiterleiten. Dies erfolgt jedoch nicht automatisch, sondern muss durch Lernen initiiert werden (Huber et al. 2009). Bei der Kompensation hingegen werden nicht äquivalente Komponenten aktiviert, damit ein Patient auf Anforderungen zumindest zweckmäßig reagieren kann. Es wird also versucht, verlorene Funktionen zu ersetzten, etwa durch pantomimisches Beschreiben bei Wortfindungsstörungen. Reorganisation ist nur durch mehrfaches Substituieren und Kompensieren in unterschiedlichen Teilsystemen möglich (Huber et al. 2006a).

Eine zügige Rückbildung durch Restitution noch innerhalb der Akutphase wird häufig bei einzelnen Läsionen beobachtet, die jedoch nicht in der perisylvische Region lokalisiert sind. Bei ca. einem Drittel der Patienten tritt dies in den ersten vier Wochen ein (Huber et al. 2009). Fatal für die Restitution scheint jedoch auch eine länger anhaltende Minder- durchblutung von Nachbarregionen sprachrelevanter Areale zu sein, da toxische Effekte weiteren Zellverlust verursachen und durch Ausdehnung der Schädigung eine Wiederher- stellung der Funktion unmöglich machen. Auch sogenannte Fernwirkungseffekte, bei de- nen intakte, vom Läsionsort weit entfernt liegende Hirnregionen, die mit den geschädigten Spracharealen in Verbindung stehen, in ihrer Funktion zunächst gänzlich und später teil- weise beeinträchtigt sind, beeinflussen den Verlauf ungünstig (Huber et al. 2006a).

Eine Aussage über die Prognose in den ersten Wochen ist derzeit nicht möglich, da in die- ser Zeit die Veränderungen sehr individuell, intensiv und nicht zu kalkulieren sind (Huber et al. 2006a; Huber et al. 2006b). Als prognostisch eher zu vernachlässigen gelten Alter, Geschlecht, Händigkeit und Bildung. Relevant für die Prognose seien die Ätiologie, die genaue Lokalisation und Größe der Läsion, sowie der initiale Schweregrad. So zeigten Studien, dass Blutungen im Gegensatz zu ischämischen Ereignissen eine bessere Rückbildung aufweisen, große Läsionen einen negativen Einfluss auf die Wiederherstellung der Funktion haben, Schädigungen besonders im hinteren Anteil des linken Gyrus temporalis superior zu schwereren Aphasien führen, auf die Broca-Region beschränkte Läsionen hingegen leichtere und transiente Sprachstörungen nach sich ziehen, kortikale Läsionen eine schlechtere Rückbildung als subkortikale Läsionen haben und besonders initial stark betroffene Patienten langfristig ein schlechteres Ergebnis zeigen (Weniger 2014; Watila et al. 2015). Ein einheitliches Vorgehen bei der Erhebung des initialen Schweregrades gibt es dabei nicht.

16 1.3.4 Klinische Einordnung und Diagnostik

Bei der Betreuung von Patienten mit einem Schlaganfall können unterschiedliche Ziele verfolgt werden. So konzentrieren sich bei der klinischen Aphasiediagnostik die Aspekte zunächst einmal auf die Auslese von Patienten mit vorhandenen Sprachauffälligkeiten, die Einordnung dieser in die klassischen Standardsyndrome (s.u.) und die Bestimmung des vorliegenden Schweregrades. Neurolinguistisch steht hingegen besonders die Betrachtung der Defizite in den unterschiedlichen sprachlichen Modalitäten (Spontansprache, Benen- nen, Nachsprechen, auditives Sprachverstehen und Lesesinnverständnis, Schreiben und Lesen), sowie in den Komponenten Phonologie, Semantik und Syntax im Vordergrund.

Desweiteren wird keine Zuordnung zu Syndromen gefordert, sondern die Einordnung der Befunde in ein Sprachverarbeitungsmodell vorgenommen (siehe 1.2). Als weiterer Schwerpunkt zielt die neuropsychologische Diagnostik auf die Detektion der vielen mögli- chen Begleitstörungen (z.B. der Bewegungsplanung, der auditiven Verarbeitung oder des Arbeitsgedächtnisses) ab, die die Sprachfunktion des Patienten zusätzlich beeinträchtigen können (Huber et al. 2006b).

Im deutschsprachigen Raum wird bei vaskulär bedingten Aphasien im klinischen Setting klassischerweise nach Poeck (1983, zit. n. Biniek 1993) in die vier Standardsyndrome, globale Aphasie, Wernicke-Aphasie, Broca-Aphasie und amnestische Aphasie unterschie- den. Hinzu kommen zwei Sonderformen, die Leitungsaphasie und die transkortikale Apha- sie. Diese Klassifikation beruht auf dem Vorkommen beobachteter typischer Kombinatio- nen an Störungsmustern, welchen jedoch nach heutigem Wissensstand kein differenzierte Lokalisation des Läsionsortes zugewiesen werden kann (Weniger 2006). So zeigen bei- spielsweise nur 85% der Patienten mit einer chronischen Broca-Aphasie auch eine Läsion im Broca-Areal. Umgekehrt weisen noch weniger Patienten, nämlich 50-60%, langfristig eine Broca-Aphasie bei einer Schädigung des Broca-Areals auf. Ähnliche Ergebnisse fin- den sich bei der Betrachtung von Betroffenen mit einer Wernicke-Aphasie. Nur 65% dieser zeigen auch eine Läsion in dieser Region, bei Schädigung des Areals sind es hingegen nur ca. 30% der Patienten, bei denen eine Wernicke-Aphasie bestehen bleibt (Dronkers 2000).

In Deutschland ist ein weit verbreitetes und anerkanntes Untersuchungsinstrument, wel- ches auf der Basis der oben genannten Syndromeinteilung entwickelt wurde, der Aachener Aphasie Test (AAT) (Huber et al. 1983). Es handelt sich dabei um eine komplexe Testbat- terie, der eine sehr lange Untersuchungszeit von 60 bis zu 90 Minuten zugrunde liegt.

Normiert und standardisiert wurde dieser Test für Patienten ab sechs Wochen nach Eintritt des Schlaganfalls. Damit ist dieser Test nicht geeignet für die Diagnostik von Patienten in

17 der Akutphase, deren Allgemeinzustand für solch eine ausgedehnte Testdauer noch zu in- stabil ist und bei denen eine Klassifikation der Aphasie nicht vorgenommen werden kann, da die Symptomatik noch zu stark fluktuiert und unklar bleibt, ob den vorhandenen sprach- lichen Störungen dauerhafte strukturelle Schädigungen oder nur vorübergehende funktio- nelle Beeinträchtigungen zugrunde liegen (Biniek 1993). Daher entwickelte Biniek (1993) im deutschsprachigen Raum als erster einen Test für die Akutphase, den Aachener Aphasie Bedside Test (AABT). Es folgte der Aphasie Schnell Test (AST) von Kroker (2000), die Kurze Aphasie Prüfung (KAP) von Lang et al. (1999), die von Kalbe et al. ( 2002) hervor- gebrachte Aphasie Check Liste (ACL) und schließlich das Bielefelder Aphasie Screening (BIAS) von Richter et al. (2006). Ausschlaggebend für einen Aphasietest in der akuten Phase ist eine angemessene Testdauer, die unkomplizierte Durchführung auch am Patien- tenbett, die Festlegung von Abbruchkriterien und der Einbezug der Stimulierbarkeit des Patienten (Biniek 1993).

1.4 Wortflüssigkeitsaufgaben

Wortflüssigkeitsaufgaben (verbal fluency tests) messen verbale Fähigkeiten und exekutive Kontrollprozesse (Shao et al. 2014). Unter verbaler Fähigkeit versteht man in diesem Zu- sammenhang besonders den lexikalischen Zugriff auf die grammatikalisch, orthographisch und phonologisch richtige Wortform aus dem mentalen Lexikon, die generiert werden soll.

Die Kontrolle von Exekutivfunktionen kann nach Miyake et al. (2000) in drei Hauptkom- ponenten unterteilt werde. Dabei beinhaltet “Updating“ das ständige Kontrollieren und Bewerten von vorhandenen und neuen Informationen, um das Arbeitsgedächtnis auf dem aktuellsten Stand zu halten. “Shifting“ bezieht sich auf das flexible Wechseln zwischen Anforderungen und Lösungsansätzen, “Inhibition“ betrifft schließlich das Zurückhalten von aktivierten, jedoch unpassenden Antworten. Aus neuropsychologischer Sicht ist die Durchführung von exekutiven Aufgaben verknüpft mit einem Netzwerk, das insbesondere Teile des präfrontalen Cortex einschließt..Dieser wiederum konnte in verschiedenen Studi- en mit der Durchführung von Wortflüssigkeitsaufgaben in Zusammenhang gebracht wer- den, sodass dieser Aufgabentyp als exekutive Aufgabe eingeordnet wurde (Fisk et al.

2004).

Wortflüssigkeitsaufgaben kommen typischerweise in zwei Formen vor, zum einen als se- mantische Aufgabe (engl. semantic/category fluency), bei der Nennungen passend zu einer vorgegebenen Kategorie generiert werden sollen, und zum anderen als phonematische

18 Aufgabe, auch formallexikalisch genannt (engl. phonemic/letter fluency). Bei Letzterer muss der Proband Worte nennen, die einen bestimmten Anfangsbuchstaben tragen. Meist wird eine zeitliche Einschränkung von 60 Sekunden vorgenommen und die Anzahl an kor- rekten Nennungen notiert (Shao et al. 2014). Im Gegensatz zur erstgenannten semantischen Aufgabe, die am ehesten noch gewissen Anforderungen des täglichen Lebens näher kommt, wie z.B. dem Schreiben einer Einkaufsliste, erfordert die unbekannte Phonematische eine ganz neue Herangehensweise zur Lösung der Aufgabenstellung. Dies spiegelt sich bspw. in einer unterschiedlichen Performanz bei der Durchführung beider Aufgaben sowohl von gesunden Probanden, wie auch Patienten mit zerebralen Schädigun- gen wider (Koch 2011; Shao et al. 2014). Integriert in neuropsychologischer Diagnostik, klinischen Tests und in der Forschung findet man beide Aufgabentypen. Dabei stehen zum einen die verbalen Fähigkeiten von gesunden Probanden unterschiedlichen Alters (Ross et al. 2007; Shao et al. 2014), zum anderen die von verschiedensten Patientengruppen, wie Parkinson- (Donovan et al. 1999), oder Alzheimerpatienten (Koch 2011; Clark et al. 2014), sowie Patienten mit Hirnläsionen durch Traumata, Schlaganfälle oder Neoplasien (Robinson et al. 2012), im Fokus.

Verbal fluency (VF) -Tests in Zusammenhang mit der Untersuchung aphasischer Pa- tienten

Die Anfänge der Nutzung von und die Forschung mit VF-Aufgaben lagen in der Untersu- chung von Patienten mit fokalen Hirnläsionen und waren schließlich direkt eng verknüpft mit der Betrachtung von Aphasiepatienten. Arthur Benton, der Brenda Millers Thurston Word Fluency Test in der klinischen Anwendung aufgrund der häufig vorliegenden Hemiparese rechts und des Schwierigkeitsgrades als unpassend und zu anstrengend bewer- tete, entwickelte mit Kollegen die sogenannte Controlled Verbal Fluency Task (CVFT), die die Wortgenerierung mit den Anfangsbuchstaben F, A und S forderte (Bechtoldt et al.

1962). Dieser wurde Teil der Diagnostik der Neurosensory Center Examination for Aphasia und die weiterentwickelte Version, der Controlled Oral Word Association Test (COWAT), schließlich Bestandteil der Multilingual Aphasia Examination (Benton et al.

1994; Ruff et al. 1996). Bei dieser wurden die Buchstabenkombinationen CFL und PRW verwendet, deren Auswahl sich auf die Häufigkeit der Worte mit dem jeweiligen Anfangs- buchstaben in englischen Lexika stützt. Beide Testversionen sind im englischsprachigen Raum die meist verwendeten Verfahren bei der Anwendung von VF-Tests. Die Probanden haben stets 60 Sekunden Zeit Antworten zu generieren. Gezählt wird schließlich die Ge- samtanzahl an korrekten Äußerungen abzüglich Fehlern, wie ein falscher Anfangsbuchsta-

19 be, Wiederholungen, Eigennamen oder gleiche Worte mit unterschiedlicher Endung (Ross et al. 2007). Sowohl für die erste, wie auch die spätere Version des COWAT wurden wie- derholt normative Daten zu Alter, Bildung und Geschlecht erhoben (Tombaugh et al. 1999;

Brickman et al. 2005; Ruff et al. 1996), sowie verschiedene Scoringsysteme entwickelt und evaluiert (Ross et al. 2007; Troyer 2010).

Auch im deutschsprachigen Raum finden sich VF-Aufgaben integriert in der Aphasiediagnostik. So enthält die ACL von Kalbe et al. (2003) sowohl eine phonematische Aufgabe mit dem Buchstaben ,,B“, als auch die Kategorievorgabe ,,Supermarkt“. Die Ant- wortzeit beträgt eine Minute, im Gegensatz zum COWAT sind alle Wörter, auch Eigenna- men, erlaubt. Der Rohwert ergibt sich aus der Anzahl der korrekten Wörter abzüglich aller Wiederholungen und wird altersabhängig in einen Wert von 0 bis 10 Punkten transformiert.

Im BIAS werden neben zwei semantischen Oberbegriffen Worte mit dem Anfangsbuchsta- ben ,,R“ gefordert. Erlaubt sind sämtliche Wortkategorien, definiert werden jedoch soge- nannte Wortketten (z.B. Regen, Regenschirm, Regenmantel, usw.), von denen nur eine Nennung berücksichtigt wird. Transformiert wird auch hier die Anzahl aller Äußerungen in eine Punktzahl von 0-2 Punkten, die sich diesmal nach der Leistung einer Vergleichsgruppe richtet (Richter et al. 2006). Als reinen Wortgenerierungstest haben Aschenbrenner et al.

(2000) den Regensburger Wortflüssigkeits-Test (RWT) entwickelt. Dieser Test gibt einen Rahmen von zwei Minuten vor und stellt 14 normierte Untertests (semantisch und phone- matisch) bereit, die voneinander losgelöst durchführbar sind. Eine Besonderheit besteht neben den üblichen Aufgaben (phonematisch: Beginn mit S,P,M,K,B) in der empfohlenen zusätzlichen Testung von sogenannten Kategorienwechsel-Aufgaben, bei denen die Pro- banden beispielsweise in der formallexikalischen Anforderung im Wechsel zunächst ein Wort mit dem Anfangsbuchstaben ,,G“, anschließend mit ,,R“, danach wieder mit ,,G“, usw. nennen sollen. Generell gelten Worte mit gleichem Wortstamm (z.B. Garten, Garten- tor) nur als ein Wort, die Nennung von Eigennamen ist untersagt, Wiederholungen werden ignoriert, unpassende Äußerungen (z.B. falscher Beginn, Wortneuschöpfung) entfallen ebenso aus der korrekten Gesamtanzahl an Äußerungen. Interpretiert werden die Ergebnis- se anhand von Prozenträngen, die einer altersentsprechenden Normstichprobe entstammen.

Im BIAS und RWT werden die Testinstruktionen und die zu bearbeitende Aufgabe münd- lich gegeben, bei der ACL wird der Anfangsbuchstabe oder die Kategorie vor Beginn der Antwortzeit kurz auf einem Papier visuell gezeigt. In allen Fällen stoppt der Untersucher die Zeit per Hand und notiert sich parallel zur Durchführung die gegebenen Antworten.

20 Es lässt sich erkennen, dass es keine einheitliche deutschsprachige Version der Durchfüh- rung, Fehlerdefinition, und Interpretation eines Wortflüssigkeitstest gibt. Dies erschwert folglich die Normierung der Leistungen für den deutschen Sprachraum. Genau wie viele Studien zum COWAT sich uneinig über eine vorhandene herabgesetzte Leistung im Alter sind (Rodriguez-Aranda et al. 2006), zeigen auch die drei oben aufgeführten Versionen einen unterschiedlichen Umgang mit dem Alter bei der Interpretation ihrer Ergebnisse.

1.5 Lexikon Modellorientiert (LeMo)

LeMo ist ein Diagnostikverfahren, welches auf der Grundlage eines Sprachverarbeitungs- modells Störungen der Laut- oder Schriftsprache anhand der Verarbeitung von monomor- phematischen Wörtern und Neologismen erfasst (De Bleser et al. 2004). Es folgt dem mo- dernen Ansatz der kognitiven Neurolinguistik und ist folglich fokussiert auf die detaillierte Beschreibung des Einzelfalls, um die gestörte Komponente einer hochkomplexen kogniti- ven Leistung zu identifizieren. Das Logogenmodell in Anlehnung an Patterson (1988) dient als Projektionsbasis. Es ist ein autonomes Modell (siehe Kapitel 1.2), welches durch Expe- rimente mit sprachgesunden und aphasischen Probanden entwickelt wurde. In diesem wer- den vier Lexika angenommen. Zwei, welche phonologische Wortformen speichern, die bei der rezeptiven bzw. bei der expressiven Verarbeitung aktiviert werden, sowie zwei weitere Lexika für die graphematischen Wortformen, ebenso aufgeteilt nach rezeptiver und expres- siver Nutzung. Die Lexika sind eigenständige Einheiten, folglich getrennt störbar und die Speicherung ihrer Einträge erfolgt langfristig. Die Bedeutung der Begriffe ist im semanti- schen System repräsentiert, welches mit den Input- und Output-Lexika verknüpft ist. Ne- ben diesen lexikalischen Verbindungen der Module werden nicht-lexikalische Routen an- genommen, welche bspw. bei der Verarbeitung von Neologismen genutzt werden müssen, da diese keine Einträge in den Lexika haben. Generell werden diese Korrespondenzrouten beim Nachsprechen, lauten Lesen oder diktierten Schreiben beansprucht. Vor der Verarbei- tung von Graphemen oder Phonemen sind prälexikalische auditiv-phonologische, bzw.

visuell-graphematische Entscheidungen nötig, um den Stimulus zu erfassen und einzuord- nen. Diese Analysesysteme machen es möglich zu entscheiden, ob zwei Darbietungen gleich oder verschieden sind. Ein letztes System im Modell stellen Arbeitsspeicher dar, die Informationen kurzfristig behalten, um diese für die weitere Verarbeitung bereitzustellen.

Es werden erneut vier sogenannte Buffer unterschieden, jeweils zwei für die phonologische und die graphematische Weiterverarbeitung. Das LeMo-Diagnostikprogramm beinhaltet 33 Untertest, die in die Kategorien Bennen, Sprachverständnis, Schreiben, Lesen, lexikali-

21 sches Entscheiden und Diskriminieren unterteilt sind. Diese überprüfen die einzelnen Rou- ten und Einheiten des Logogenmodells und erstellen ein individuelles Leistungsprofil des Probanden. Dabei ist nicht die Überprüfung aller Verknüpfungen das Ziel, sondern das hypothesengeleitete Anwenden von Tests bezogen auf das individuell vorliegende Stö- rungsbild. Entwickelt wurde der Test für den deutschsprachigen Raum, 20 gesunde Ver- suchspersonen wurden zur Ermittlung des unteren Normalbereichs herangezogen. Abb. 2 zeigt das Logogenmodell, welches die Grundlage des LeMo bildet.

1.6 Voxel-based Lesion Symptom Mapping (VLSM)

Ein möglicher Ansatz, Beziehungen zwischen Hirnregionen und Verhalten herzustellen, ist eine Läsionsanalyse. Meist werden Probanden hierfür entweder nach Hirnläsion oder in ein bestimmtes Verhalten aufgeteilt. Dabei besteht die Gefahr, dass für ein Netzwerk relevante Hirnstrukturen oder bei nicht binären Verhaltensdaten, bei denen ein Cutoff gebildet wer- den muss, wichtige Informationen verloren gehen. VLSM fordert diese Einteilung nicht, da es ebenso mit kontinuierlichen Verhaltens- und Läsionsdaten arbeiten kann. In der Analyse werden für jedes Voxel zwei Gruppen gebildet, je nachdem, ob es eine Läsion trägt, oder nicht. Ein Voxel ist dabei eine Volumeneinheit gleicher Kantenlänge in einem dreidimen- sionalen Raum. Die zugehörigen Verhaltensdaten der beiden Gruppen werden anschließend statistisch verglichen und graphisch nur diejenigen Voxel dargestellt, bei denen das Ergeb- nis einen signifikanten Unterschied zeigt (Bates et al. 2003). Die daraus resultierende Dar- stellung ermöglicht die Verknüpfung von Hirnstrukturen mit der Durchführung einer be- stimmten Aufgabe. Im Gegensatz zu Techniken, bei denen die Hirnaktivierung gemessen wird, bspw. bei der funktionellen Magnetresonanztomographie, ermöglicht dieses Verfah- ren die Detektion von notwendigen Hirnregionen bei der Lösung einer Fragestellung, wo- hingegen Erstgenanntes lediglich Rückschlüsse auf beteiligte Strukturen zulässt (Rorden et al. 2004).

22 1.7 Motivation und Erwartungen

Die Diagnostik der Aphasie in der akuten Phase stellt nicht nur die klinische Praxis vor Herausforderungen, sondern auch die wissenschaftliche Untersuchung. Patienten in dieser Phase der Erkrankung sind nur eingeschränkt belastbar, haben häufig motorische Defizite und ihre sprachliche Symptomatik fluktuiert noch sehr stark. Eine zuverlässige prognosti- sche Einordnung hinsichtlich des Verlaufs ist zu diesem Zeitpunkt nicht möglich. Eine ge- naue Kenntnis über die Ausprägung der Defizite in den einzelnen Sprachkomponenten, wie der Phonologie, verknüpft mit den zugrundeliegenden Hirnläsionen, könnte mit Hilfe von Verlaufsbeobachtungen zukünftig zu einer besseren Einordung der akuten Störungsbilder führen. Hierfür ist es von Bedeutung eine Testaufgabe für die Diagnostik zu nutzen, die unkompliziert, mehrfach und schnell in dieser instabilen Krankheitsphase angewandt wer- den kann und zuverlässig die Defizite einer bestimmten Sprachkomponente abbildet. Die vorliegende Arbeit untersucht in diesem Zusammenhang eine phonematische VF-Aufgabe bei Aphasiepatienten mit folgenden Hypothesen:

- Die im Rahmen dieser Studie erstellte phonematische VF-Aufgabe ist gut durchführbar mit Patienten in der akuten Phase nach einem Schlaganfall der linken Hemisphäre.

- Die aus der Gesamtheit der Äußerungen gebildeten Hauptparameter unterscheiden zuver- lässig das Patientenkollektiv von der Vergleichsgruppe.

- Es besteht ein positiver Zusammenhang zwischen den Ergebnissen der phonematischen LeMo-Testaufgaben und den Parametern der VF-Aufgabe, denn beide bilden phonologi- sche Defizite der Sprachverarbeitung ab.

- Die VLSM-Analyse zeigt u.a. relevante Hirnareale, die bereits in früheren Studien mit dem phonologischen Sprachnetzwerk in Zusammenhang gebracht wurden, und bestätigt die Annahme, dass der computerbasierte VF-Test tatsächlich phonematische Kompetenzen abbildet.

23

2 Material und Methoden

2.1 Probanden

In die vorliegende Studie eingeschlossen wurden 25 Patienten mit einem erstmaligen Schlaganfall (stroke patients = SP) im Stromgebiet der Arteria cerebri media (MCA) links und einer erworbenen Sprachstörung (Aphasie) unterschiedlicher Ausprägung, welche lo- gopädisch diagnostiziert und behandelt wurde. Als Screening-Test für eine Aphasie wurde dabei nach Ermessen der Therapeuten die Aphasie-Check-Liste (Kalbe et al. 2003) ange- wendet. Der NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) als Maß für die akute Ei- nordnung der Schwere eines Schlaganfalls und als Verlaufsparameter lag zum Zeitpunkt der Aufnahme im Mittel bei 11,2 (SD= 7,35) und zum Untersuchungszeitpunkt bei 5,2 (SD= 4,23). Ein Einschlusskriterium war die Durchführung des Tests in der sehr frühen Erkrankungsphase zwischen Tag drei und 14 nach Eintritt des Schlaganfalls, im Mittel wurde nach 7,2 Tagen (SD= 4.33) untersucht. Das Alter dieser Gruppe lag zwischen 52 und 87 Jahren (M= 68.08).

Das Kontrollkollektiv (healthy controls = HC) bestand aus 25 Probanden im Alter von 45 bis 83 Jahren (M= 63.44), welche unter dem Verdacht einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) eine zerebrale Bildgebung und logopädische Behandlung erhalten hatten.

Nur bei Vorliegen einer unauffälligen Schädel-CT/MRT und unauffälligem logopädischen Befund erfolgte der Einschluss in die Studie.

Alle 50 Probanden wurden im Zeitraum von Oktober 2012 bis Dezember 2013 in der Neu- rologischen Klinik der Universität zu Köln behandelt, waren muttersprachlich deutsch und Rechtshänder. Ausgeschlossen wurden Probanden mit zerebralen hämorrhagischen oder ischämischen Ereignissen in der Vorgeschichte, psychiatrischen, sowie neurodegenerativen Erkrankungen, zerebralen Neoplasien oder schweren Seh-bzw. Hörstörungen. Jeder Pro- band wurde vor Durchführung der Testungen über den Versuchsablauf informiert und gab sein schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der Studie, sowie der pseudonymisierten Verwendung seiner Daten und der zerebralen Bildgebung, welche im Rahmen der Diagnos- tik durchgeführt wurde.

Hinsichtlich der Altersstruktur zeigte sich in den beiden Gruppen kein signifikanter Unter- schied (SP: M= 68.08; HC: M= 63.44; t(48) = -1.507, p= .138). In der Schlaganfallgruppe befanden sich 11 männliche und 14 weibliche Patienten, bei der Vergleichsgruppe waren es 15 männliche und 10 weibliche Teilnehmer, die Geschlechterverteilung war folglich ähn- lich (χ² (1, N= 50) = 1.282, p= .258). Die Anzahl der Ausbildungsjahre lag beim Kontroll-

24 kollektiv im Mittel bei 13,56 Jahren (SD= 3.63) und in der Patientengruppe bei 11,78 Jah- ren (SD= 2.99), es lag somit ein ähnliches Bildungsniveau vor (t(46) = 1.840, p= .72).

Die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln hatte vor Beginn der Untersuchungen die Genehmigung zur Durchführung der Studie ausgesprochen (Ethikvotum Nr. 12-223).

2.2 computerbasierter phonematischer VF-Test

2.2.1 Teststruktur und Entwicklung

In der Testsituation wurden die Probanden mit einer phonematischen Wortflüssigkeitsauf- gabe konfrontiert, die aus zwei Teilen bestand. Der erste Teil präsentierte nacheinander fünf Buchstaben, zu denen Worte mit passendem Anfang generiert werden sollten. Der zweite Aufgabenteil zeigte aufeinander folgend fünf Bilder. Der Anfangsbuchstabe der Bildbenennung bildete die Grundlage für die Wortgenerierung, die daraufhin stattfinden sollte.

Programmiert wurde der Test mit Hilfe der Software Presentation (Version 70.9.2.3), wel- che speziell für neurowissenschaftliche Experimente entworfen wurde und in verschie- densten Testkonstellationen und -situationen angewendet werden kann, so beispielsweise auch in funktionellen MRT-Untersuchungen (http://www.neurobs.com/). Jede der zehn Aufgaben nahm 68 Sekunden ein und gliederte sich in drei Abschnitte, eine Konzentrati- ons-, Antwort- und Erholungsphase. Zu Beginn tauchte vor jeder Stimuluspräsentation ein weißes Fixationskreuz auf schwarzem Hintergrund auf, welches von einem “Beep-Ton“

begleitet wurde, um die Konzentration zu erhöhen. Dieses blieb für fünf Sekunden beste- hen. Abgelöst wurde es von der Präsentation des Stimulus, welcher von demselben Ton begleitet wurde. 60 Sekunden, eine im Vergleich mit der Literatur am häufigsten vorgege- bene Antwortzeit (u.a. Ruff et al. 1996; Kalbe et al. 2003; Shao et al. 2014), betrug die Darstellung eines weißen Buchstabens auf schwarzem Hintergrund, oder eines farbigen Bildes. Beendet wurde diese Antwortphase mit dem schon bekannten Ton und einem schwarzen Bildschirm, der drei Sekunden zu sehen war. In Anlehnung an die bereits von Biniek (1993) empfohlene möglichst kurze Testung von akuten Aphasiepatienten, dauerte der phonologische Teil des vorliegenden Tests, ohne Instruktion und Übungsaufgaben, mit zehn Stimuli elf Minuten. Abb. 1 zeigt schematisch eine Stimulusdarbietung.

25 Abb. 1: Testablauf der einzelnen Stimuluspräsentationen (Vor jeder Buchstaben- bzw. Bildpräsenta- tion erschien ein weißes Fixationskreuz auf schwarzem Hintergrund. Diese Konzentrationsphase dauerte 5 Sekunden und wurde durch die 60 Sekunden andauernde Antwortphase abgelöst. Über diese gesamte Zeit blieb der Stimulus visuell präsent. Das Aufgabenende wurde durch einen schwarzen Bildschirm signalisiert. Nach 3 Sekunden erschien erneut das Fixationskreuz und läutete damit die nächste Aufgabe ein.)

Bei der Auswahl der Anfangsbuchstaben wurde darauf geachtet, dass in beiden Aufgaben- teilen eine ähnliche Verteilung unterschiedlich schwieriger Buchstaben bestand. In Anleh- nung an die weiterentwickelte Version des Controlled Oral Word Association Tests (Benton et al. 1994), in der das Schwierigkeitsniveau der ausgewählten Anfangsbuchstaben anhand der Anzahl der Worte mit deren Beginn in Wörterbüchern der englischen Sprache definiert wurde (gleichermaßen auch in der spanischen Version), erfolgte die Bestimmung der Häu- figkeiten der deutschen Lemmata mit Hilfe der Celex-Datenbank (http://celex.mpi.nl/ ). Je weniger Einträge ein Buchstabe im Lexikon hat, desto schwieriger ist er. Die Übungsauf- gaben wurden vorwiegend leicht gewählt, damit ein gutes Verständnis erreicht werden konnte. Die Bilder zu den ausgewählten Buchstaben im zweiten Aufgabenteil entstammten der Bank of Standardized Stimuli (BOSS) (Brodeur et al. 2010), einer Auswahl von nor- mierten farbigen Fotos. Wir entschieden uns für die Präsentation realitätsnaher Gegenstän- de, da Beobachtungen eine erleichterte und schnellere Benennung farbiger Objekte gezeigt hatten (Mohr 2014; Ostergaard et al. 1985). Die Hürde des Erkennens und Benennens des Gegenstandes sollte möglichst gering sein, denn die nachfolgende Enkodierung des Wortes stand im Fokus der Aufgabe.

Tabelle 1 verschafft einen Überblick über die finale Testversion.

+

•Beep -Ton

•Konzentrationsp hase

• 5 Sekunden

A

•Beep - Ton

•Antwortphase

• 60 Sekunden

•Beep - Ton

•

Erholungsphas e

• 3 Sekunden

26 Tabelle 1: Übersicht der verwendeten Stimuli, einschließlich der Häufigkeiten in Prozent der zuge- hörigen Lemmata im Deutschen. (Im ersten Aufgabenteil wurden den Probanden nacheinander fünf Buchstaben präsentiert, zu denen Worte generiert werden mussten. Der zweite Teil bestand aus fünf Bildpräsentationen. Der Anfangsbuchstabe der jeweiligen Benennung sollte für die Wortgenerie- rung verwendet werden. Je höher der Anteil der Worte mit demselben Anfangsbuchstaben im deut- schen Lexikon ist, desto leichter lassen sich Worte generieren.)

Teil 1 Buch- stabe

Deutsche Lemmata

Teil 2 Bild und korrekte Benennung

Deutsche Lemmata Übung 1 A 10,944 % Übung 3

S

13,447 %

Übung 2 S 13,447 % Übung 4

Z

3,402 %

Aufgabe 1 H 3,754 % Aufgabe 6

G

3,627 %

Aufgabe 2 R 4,437 % Aufgabe 7

W

4,305 %

27 Aufgabe 3 M 4,272 % Aufgabe 8

P

4,514 %

Aufgabe 4 L 3,184 % Aufgabe 9

F

3.3 %

Aufgabe 5 K 5,403 % Aufgabe 10

B

5,448 %

28 2.2.2 Testablauf und Instruktion

Die Probanden wurden sowohl in separaten Testräumen, als auch in den Patientenzimmern untersucht. Neben einem Laptop, auf dem das Programm abgespielt wurde, befand sich ein Mikrofon (AKG C480 B) vor dem Probanden, über das eine Audiodatei mittels einem Aufnahmegerät von Marantz (Model No. PMD 670) erstellt wurde. Der Blick des Proban- den auf den Bildschirm wurde für diesen optimiert, eine Interaktion mit dem Laptop er- folgte nicht, sodass eine Testung zum einen im Patientenbett möglich war und zum anderen nicht beeinträchtigt wurde durch das Vorliegen einer möglichen Parese der oberen Extremi- tät. Das Testprogramm lag in einer Version vor, sodass die Stimuluspräsentation für jeden Probanden in der gleichen Reihenfolge ablief. Zunächst begann die Präsentation der fünf Buchstaben, nach einer kurzen Erholungsphase die der fünf Bilder.

Mündliche Testinstruktion für den Aufgabenteil 1

,,Auf dem Computerbildschirm erscheint gleich ein großer Buchstabe. Sie haben die Auf- gabe innerhalb einer Minute Worte zu finden, die mit diesem Buchstaben beginnen. Nen- nen sie nur Worte, die in der deutschen Sprache üblich sind. Versuchen sie besonders Haupt- und Tuwörter zu nennen. Eigennamen, also Namen, die z.B. zu Personen, Städten oder Marken gehören, sollten vermieden werden. Sie dürfen beginnen sobald der Buchsta- be erscheint. Das Ende der Zeit wird ihnen durch einen Ton angegeben. Wir üben die Auf- gabenstellung anhand zweier Beispiele gemeinsam.“

Mündliche Testinstruktion für den Aufgabenteil 2

,,Die nun zu lösende Aufgabe ist ganz ähnlich, jedoch wird ihnen der Buchstabe nicht di- rekt gezeigt, denn sie sollen diesen anhand eines Bildes erschließen. Benennen sie zunächst den gezeigten Gegenstand und finden sie Worte mit dem gleichen Anfangsbuchstaben wie der Beginn ihrer vorherigen Bildbenennung. Beginnen sie sobald das Bild erscheint, sie haben wieder eine Minute Zeit. Nennen sie erneut bevorzugt Haupt- und Tuwörter und vermeiden sie Eigennamen. An zwei Beispielen werden wir die Aufgabe zunächst gemein- sam durchführen.“

Der Untersucher war nicht gezwungen den genauen Wortlaut wiederzugeben, musste je- doch alle oben genannten wichtigen Informationen erteilen. In den Probeaufgaben war es ihm erlaubt Beispiele zu nennen und Unklarheiten durch weitere Erklärungen zu beseiti- gen.

29 2.2.3 Transkription des Tonbandes u. Bildung von Wort-Kategorien Jede Wortnennung und relevante Aussage des Probanden wurde in einem Transkript des Tonbandes niedergeschrieben, nachfolgend in eine Kategorie eingeordnet und schließlich mit einem Punktwert versehen. Abgespielt wurde die Audiodatei (Typ: Wavesound) mit dem frei zugänglichen Programm ,,WafeSurfer 1.8.8p4“. Als Formatgrundlage diente eine Exceltabelle, in der die Äußerungen zu den jeweiligen Stimuli in Spalten nebeneinander notiert wurden. Jeder einzelnen Äußerung zugehörig waren zwei weitere Zellen, in denen zum einen die Kategorie als kodierte Zahl, zum anderen der vergebene Punktwert eingetra- gen wurde. So ließen sich im Anschluss Häufigkeiten der verschiedenen Nennungen, Ge- samtpunktzahlen je Stimulus oder Aufgabenteil, sowie ein Score aus unterschiedlichen Parametern erheben..

Die Einordnung der Nennungen erfolgte in die am besten passende Kategorie, bezogen auf die Aufgabenstellung. Bei Äußerungen, die mehr als ein Wort enthielten, wurde lediglich die Wortform der ersten Nennung betrachtet und der Rest vernachlässigt (z.B. holst du, hast du, mir auch, bar bezahlen). Im Folgenden werden die gewählten Kategorien und in Klammern deren Kodierung in Excel aufgelistet.

Substantiv (1) - Jedes Wort, welches neben einer anderen Wortart auch ein Substantiv dar- stellen kann, wurde in dieser Kategorie aufgeführt (z.B. lieb – das Lieb, ferner – der Fer- ner, heuer – der Heuer). Bei der Unterscheidung zu Verben wurde nur ein Substativ katego- risiert, wenn eine Form existiert, die nicht mehr die Tätigkeit an sich beschreibt (z.B.

fernsehen – das Fernsehen als Medium).

Verb (11) - Jedes Verb, egal in welcher konjugierten Form und solange diese keine Repeti- tion darstellte, wurde als solches eingeordnet.

Andere Wortarten (111) - Hierunter fielen Adjektive, Präpositionen, Partizipien, Artikel, Pronomen, Adverbien und Redewendungen. Da viele Worte gleichzeitig unterschiedliche Wortarten darstellen können, wurde hier keine weitere Unterteilung vorgenommen (z.B.

wo, was).

Repetitionen (2) - Als Repetition galten Nennungen, die eine Äußerung wiederholten.

Deklinierte, konjugierte oder gesteigerte Formen (z.B. Haus, Häuser; rennen, rannte;

kommen, kommt; groß, größer) zuvor genannter Worte wurden wie beim englischsprachi- gem COWAT (Ross et al. 2007) nicht als neue Wortgenerierung angesehen. Doppelnamen mit gleichem Anfang wurden ebenso als Repetitionen geführt, da sie beliebig erweitert werden können (z.B. Karl, Karl-Heinz, Karl-Otto, Karl-Friedrich, usw.). Auch ein zusam-

30 mengesetztes Wort aus zwei vorangegangenen Nennungen galt als Repetition (z.B. Ham- mel, Herde – Hammelherde). Zudem fanden sich in dieser Kategorie sowohl Wiederholun- gen, die im Verlauf gemacht wurden, als auch doppelte Nennungen, die im Zuge des Nach- denkens hintereinander auftraten.

Repetition Stimulus (22) - Alle Wiederholungen des Buchstaben oder der Bildbenennung wurden hier aufgeführt, die initiale Nennung jedoch ausgelassen.

Repetition erkannt (222) - Probanden bemerkten teilweise die wiederholte Nennung von Worten. In der Exceltabelle ließen sich diese durch einen grauen Hintergrund von den un- bemerkten Wiederholungen unterscheiden.

Perseveration (3) - Perseverationen waren nicht immer leicht von Repetitionen zu unter- scheiden. Eindeutig waren sie immer dann, wenn Worte aufgabenübergreifend genannt (z.B. Marmelade bei M und L) oder Bildbenennungen wiederholt wurden (z.B. Gürtel bei Würfel). Äußerungen, die nicht zur Aufgabe passten und danach mehrfach genannt wur- den, stellen ebenso keine versehentliche Repetition oder nachdenkendes Wiederholen dar, sondern am ehesten Perseverationen (z.B. suche, Unfall, suche, suche, Unfall, suche bei Aufgabe H).

Unvollständige Äußerung (4) - Folgte auf eine angefangene Äußerung nicht sofort die Nennung des Zielwortes (z.B. ran…rannte), wurde eine unvollständige Äußerung notiert.

Kamen die gleichen unvollständigen Nennungen mehrfach vor, wurden diese als Wieder- holungen kategorisiert (z.B. ran…, ran…, rannte, ran…, ran…).

Phonematischer Fehler/Paraphasie ohne Selbstkorrektur (5) – Begann das Zielwort des Probanden mit dem richtigen Buchstaben, jedoch mit inkorrekter Realisierung, wurde die Nennung als phonematischer Fehler kategorisiert. Dabei kann jeglicher Fehler (Auslas- sen, Umstellen, Hinzufügen, Ersetzen) von Beginn bis Ende des Wortes auftreten (z.B.

Hustenkonbon bei H, kelb bei G). Bestand der Versuch einer Fehlerkorrektur, wurde die Nennung gesondert eingeordnet (Phonematischer Fehler mit Selbstkorrektur (55)).

Semantischer Fehler ohne Selbstkorrektur (6) - Nennungen, die einen falschen An- fangsbuchstaben trugen, jedoch ein gemäß der deutschen Sprache korrekt verbalisiertes Wort darstellen, oder ein Fremdwort mit richtigem Buchstabenbeginn, wurden hier aufge- führt (z.B. Panade bei B, verlieren bei F, Reifen bei G, holiday bei H). Der Proband hatte somit ein Wort ausgewählt, welches nicht zur Aufgabenstellung passte. Selbstkorrekturen waren hier ebenso möglich und wurden zunächst separat aufgeführt (Semantischer Fehler mit Selbstkorrektur (66)).

31 Neologismus phonematisch (7) - Diese Äußerung ist eine Wortneuschöpfung, bei der das Zielwort nicht mehr erkannt werden kann (z.B. Lament, Luntheiselust). Ob der richtige Buchstabe am Beginn stand, hatte keine Relevanz.

Neologismus semantisch (77) - Eine semantische Wortneuschöpfung stellt ein Nomen compositum dar, welches in der Standardsprache nicht üblich ist (z.B. Mittelstrafe, Gürtel- löscher). Auch hier war die Einordnung unabhängig davon, ob der richtige Buchstabe am Beginn stand (z.B. Gürtelauto bei G).

Eigennamen (8) - Hierunter fielen Nennungen, die Personen, Orte, Länder, Gebirge, Flüs- se oder Marken bezeichnen.

Recurring utterances (9) - Dies sind Sprachautomatismen, wie beispielsweise die Äuße- rung ,,Ach Gott ach Gott“.

Floskel/Beschreibung (99) - In dieser Kategorie wurden Nennungen, die vereinzelt auftre- tende Redewendungen (z.B. ,,wie sagt man“, ,,was haben wir denn noch“, ,,eine…“) oder satzähnliche Beschreibungen (z.B. ,,es gibt die kleinen Bamaten, die Grünen, die schme- cken so hässlich“ bei B) darstellen, aufgeführt.

Stereotypien (999) - Diese Äußerungen stellen formstarre Redewendungen, die innerhalb der Aufgabe oder über mehrere Aufgaben hinweg ständig wiederkehrend auftraten, dar (z.B. ,,alles Mögliche“, ,,ach du liebe Zeit“, ,,viele Sachen“).

Verzögerungslaute (0) - Soweit möglich, wurde die Anzahl der Unterbrechungen durch Verzögerungslaute (z.B. ,,äh“) notiert.

32 2.2.4 Punktevergabe der Einzelaussagen

Die gebildeten Kategorien wurden nach einem Punkteschema von null bis drei Punkten bewertet. Tabelle 2 gibt einen Überblick über die Einordnung.

Tabelle 2: Übersicht der Punktevergabe der Einzelaussagen (Jede Nennung des Probanden wurde in eine Kategorie eingeordnet, siehe hierfür Kapitel 2.2.3 . Anschließend erfolgte die Punktevergabe abhängig von der gewählten Kategorie. Ableitungen*, Partizipien bei G* und Adverben bei W*

wurden lediglich bei der Punktevergabe betrachtet und bilden keine eigene Kategorie. Erläuterun- gen hierzu finden sich im Text.)

Punkte 0 1 2 3

Kategorie

Repetition Perseveration

Recurring utter- ances

Floskel Stereotypie

Unvollständige Äußerung

Neologismus phonema- tisch/semantisch Semantischer Fehler

Phonematischer Fehler

Eigenname Ableitung*

Partizipien bei Stimulus G*

Adverben bei Stimulus W*

Andere Wortart Substativ Verb

0 Punkte

Null Punkte wurden an Repetitionen jeglicher Art vergeben, da im Zuge der Aufgabe die Wiederholung zuvor genannter Worte keine neue Generierung darstellte. Zudem waren die Stimuli über den kompletten Zeitraum der Aufgabe visuell präsent, sodass eine lautliche Wiederholung derer am ehesten Schwierigkeiten in der Durchführung der Aufgabe zeigte.

Ähnlich verhielt es sich mit Perseverationen, welche unbeabsichtigte, unpassende Wieder- holungen von zuvor Gesagtem darstellen (Huber et al. 2006a) und folglich ein Defizit im Bereich der ,,Inhibition“ als Teil der intakten Exekutivfunktion aufweisen (Miyake et al.

2000). Sowohl ,,Recurring utterances“, als auch Redefloskeln und Stereotypien waren in der Lösung der Aufgabe weder erwünscht, noch erforderlich und erhielten folglich keine Punkte. In der Auswertung sämtlicher VF-Tests werden die o.g. Nennungen ebenso aussor- tiert.

33 1 Punkt

Eine unvollständige Äußerung wurde mit einem Punkt honoriert. Diese mag bei einem gesunden Teilnehmer zwischen vielen Richtigen unwichtig vorkommen, bei einem Patien- ten mit einer Aphasie stellt sie jedoch die Aktivierung des Sprachsystems dar und hatte verglichen mit einer nicht vorhandenen Reaktion einen höheren Stellenwert, insbesondere bei einem richtigen Anfangsbuchstaben. Neologismen sind unter dem gleichen Aspekt be- wertet worden. Semantische Fehler erhielten einen Punkt, da sie zwar nicht die Forderung des richtigen Anfangsbuchstaben erfüllten, aber die Nennung eines phonologisch korrekt realisierten Wortes aufzeigten. Selbstkorrekturen wurden in der Punktevergabe zu Gunsten der Unterscheidung zwischen semantischen und phonematischen Fehlern nicht separat bewertet.

2 Punkte

Zwei Punkte erhielten phonematische Fehler, da diese eine richtige Aktivierung mit inkor- rekter Verbalisierung darstellten, folglich nahe an der idealen Antwort lagen. Vielen Wort- flüssigkeitstests, u.a. die ACL (Kalbe et al. 2003) zählen diese, sofern diese vom Untersu- cher erkannt werden, mit.

Die Bewertung von Eigennamen in den unterschiedlichen VF-Tests stellt sich sehr unter- schiedlich dar, so zählen Arbeiten mit dem COWAT (Ruff et al. 1996; Ross et al. 2007), der RWT (Aschenbrenner et al. 2000) oder die Bewertung des VF-Test bei Shao et al. (2014) diese Nennungen nicht mit, in der ACL (Kalbe et al. 2003) werden diese aufgenommen.

Die Fähigkeit Eigennamen von Personen, bekannten Orten, Regionen oder Marken abzuru- fen und zu verbalisieren gehört jedoch zu einem intakten Sprachsystem. Untersuchungen weisen darauf hin, dass der Temporalpol in dem dafür relevanten Netzwerk eine Art Kno- tenpunkt darstellt (Weniger 2006). Ich vergab daher zwei Punkte für solch eine Äußerung.

Eine Besonderheit wurde bei der Bewertung von Nomina composita eingeführt, die in der deutschen Standardsprache, im Gegensatz zum Englischen, zwar üblich sind, in VF- Aufgaben jedoch dazu führen können, dass sämtliche Nennungen mit dem gleichen Nomen als Wortstamm generiert werden. Geduldet und mit drei Punkten versehen wurden eine Erweiterung (z.B. Karte, Kartenspiel; Huf, Hufschmied) oder zwei ähnliche Antworten (z.B. Krankenkasse, Krankenhaus). Ab dem dritten Kompositum wurden jedoch nur noch zwei Punkte (z.B. Wasserschloß, Wasserburg, Wassereimer, Wasserbecken oder Kinder, Kindergarten, Kinderspielplatz, Kinderbetreuung) vergeben. Auch im RWT (Aschenbrenner et al. 2000) und in der VF-Aufgabe des BIAS (Richter et al. 2006) werden