DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
in % 70 66,73 60
50 40
30
20 10
sofort
5,9 2,9 3 , 38 IM
IM1M
1
5,99
3,91 1 2,55 1,52 347
1,12 1,59 11.1114-1
0,37 0,57
5 6
Wochen
7 8 vorüber- nicht gehend abgesetzt abgesetzt
9,59 11,52
1
23,91
8,01 7,36
5.73
3,07 0,22 0,2 im Kortisonabsetzung innerlich
Kortisonabsetzung äußerlich MIM
Kortisonmedikation bei
Neurodermitis constitutionalis atopica nach Hochgebirgsklimatherapie
Siegfried Borelli Stefan Duve Andrea Walker
I
n der Klinik für Dermatologie und Allergie Davos (Alexan- derhausklinik) werden haupt- sächlich Patienten mit Neu- rodermitis constitutionalis atopica nebst Erkrankungen des atopischen Formenkreises sowie Dermatosen mit Indikation zur Heliotherapie be- handelt. Hierzu zählen in erster Li-nie die Psoriasis vulgaris et arthro- pathica, die Parapsoriasis en plaque, der Lichen ruber, die Acne vulgaris, der Formenkreis der Ichthyosen, Pruritus, Prurigo, Ekzemkrankhei- ten, Dyshidrosen und T-Zell-Lym- phome (Mykosis fungoides).
Eines der obersten Ziele der ärztlich überwachten und geleiteten stationären Klimatherapie bei der Neurodermitis constitutionalis atopi- ca und den Erkrankungen des atopi- schen Formenkreises ist es dabei, ne- ben einer Besserung des Haut- und/
oder Schleimhaut- und/oder Bron- chialzustandes einen vollständigen Abbau oder eine Reduzierung einer vor Klinikaufnahme stattgehabten internen oder externen Glukokorti- koidmedikation auch für einen län-
geren Zeitraum zu erzielen (1). Dar- über hinaus stellt auch die Dauer und Intensität der wiedererlangten Arbeitsfähigkeit beziehungsweise die Häufigkeit des Arbeitsausfalles einen wichtigen sozialmedizinischen Aspekt dar. Bis zu 50 Prozent der Patienten mit Neurodermitis stehen unter dauernder peroraler oder par- enteraler Medikation von Glukokor- tikosteroiden (1). Während des sta- tionären Aufenthaltes in Davos ge- lingt es in über 50 Prozent der Fälle bereits in den ersten Wochen, eine Stabilisierung des Hautzustandes mit einer vollständigen Absetzung einer bestehenden internen und/oder ex- ternen Steroidtherapie zu erzielen, wenngleich wir hier nicht streng ver- fahren (siehe Abbildung 1).
Abbildung 1: Kortisonabsetzung nach Aufnahme - in Wochen (Zeitraum 1961 bis 1990)
A1-2214 (62) Dt. Ärztebl. 89, Heft 24, 12. Juni 1992
wesentlich gebessert 56,73 %
erscheinungsfrei 40,87 %
0 unverändert 2,24 % verschlechtert 0,16 %
gleichviel Kortison mehr Kortison
Abbildung 3: Innerlicher Kortisonverbrauch im dritten bis sechsten Monat und siebten bis zwölften Monat im Jahr nach Klimatherapie
Hauptgrundlage für die hervorra- genden Therapieerfolge in Davos ist das Hochgebirgsreizklima (die Ein- stufung eines Klimaortes erfolgt in den Stufen 0
—
III—
Schonklima bis Reizklima — je nach meteorologi- schen, klimamedizinischen und geo- graphischen Gegebenheiten, wobei Davos mit seiner Höhe von 1560 Me- tern zur Klimareizstufe II gehört), mit nachfolgenden Charakteristika (2,3):• Zunahme der Globalstrahlung (Sonnen- und Himmelsstrahlung) von 10 bis 20 Prozent pro 1000 Meter Höhenzunahme
• Zunahme der UV-Strahlung um 15 Prozent pro 1000 Meter Höhen- zunahme
• Intensitätszunahme des biolo- gisch besonders wirksamen Spektral- bereichs zwischen 290 und 350 Na- nometer
• Mittlere Sonnenscheindauer von 1666 Stunden pro Jahr
• Niedrige Temperaturen
• Luftdruckabnahme
• Geringerer 0 2-Partialdruck
Abbildung 2: Entlassungszustand nach Kli matherapie
• Größere Lufttrockenheit
• Größere Luftreinheit durch Ver- ringerung der Staubbelastung so- wie Allergenarmut (Milben, Pollen, Schimmelpilze)
• Dunst- und Nebelmangel mit günstiger Zusammensetzung des at- mosphärischen Aerosols.
Die Heilerfolge einer klinisch- stationären höhenklimatischen The- rapie sind also multifaktoriell be- dingt, weshalb es unmöglich ist, eines der vorgenannten Kriterien beson- ders hervorzuheben.
Material und Methode
Wir untersuchten und beobach- teten anhand von 624 Fragebögen, die von Patienten mit Neurodermitis constitutionalis atopica und/oder atopischen Erkrankungen nach einer oder mehreren Klimakuren in der Klinik für Dermatologie und Aller- gie Davos (Alexanderhausklinik) an ihrem Heimatort ausgefüllt wurden, den poststationären Verlauf. Dabei interessierten wir uns insbesondere für die Auswirkungen auf den post- stationären internen und/oder exter- nen Gebrauch von Glukokortikoste- roiden im Vergleich zum Kalender- jahr vor der Klimatherapie in Davos, zugleich aber auch für die Langzeit- auswirkungen einer Klimatherapie auf die Arbeitsfähigkeit. Die Frage- bögen enthalten therapeutisch kata- mnestische Angaben ebenso wie Fra- gen zur Soziologie der behandelten Neurodermitiker. Zu diesem Zweck wurden im ersten bis zweiten, dritten bis sechsten und siebten bis zwölften Monat nach Beendigung der statio- nären Behandlung Verlaufsbögen verschickt. Erfaßt wurden Patienten mit atopischer konstitutioneller Neu- rodermitis, die eine stationäre Be- handlung in der Klinik für Dermato- logie und Allergie Davos (Alexan- derhaus-Klinik) durchgeführt hat- ten. Dabei wurde unter anderem nach folgenden Kriterien gefragt:
• Aufenthaltsdauer
• Entlassungszustand
• Verlauf im ersten bis zweiten, dritten bis sechsten und siebten bis zwölften poststationärem Monat
• Externer Verbrauch von Gluko- kortikoiden in den poststationären Monaten
Dt. Arztebl. 89, Heft 24, 12. Juni 1992 (65) A1
-
2217kein Kortison weniger Kortison
gleichviel Kortison mehr Kortison in %
40
30
20
10
3. - 6. Monat 7. - 12. Monat
Abbildung 4: Äußerlicher Kortisonverbrauch im dritten bis sechsten und siebten bis zwölften Monat im Jahr nach Klimatherapie
•
Interner Verbrauch von Gluko- kortikoiden in den poststationären Monaten (beides im Vergleich zum Jahr vor der Hochgebirgsklimathera- pie)• Arbeitsunfähigkeitstage im Jahr vor der Hochgebirgsklimatherapie
• Arbeitsunfähigkeitstage in den zwölf Monaten poststationär.
Ergebnisse
Ausgewertet wurden insgesamt 624 Protokollbögen über einen Be- obachtungszeitraum von einem Jahr.
Das Alter der Patienten lag zwischen 11 und 73 Jahren, mit einer deutli- chen Bevorzugung der Altersgruppe zwischen 21 und 30 Jahren. Die Pa- tienten waren im Schnitt sechs Wo- chen stationär in Davos. Während des langen Beobachtungszeitraumes über insgesamt drei Jahre ergaben sich hinsichtlich des Aufenthaltszeit- punktes (Winter/Frühling/Sommer oder Herbst) keine signifikanten Ab- weichungen bezüglich der Therapie- ergebnisse. Zum Entlassungstermin waren 40,87 Prozent völlig erschei- nungsfrei und 56,73 Prozent der Pa- tienten wesentlich gebessert (Abbil- dung 2). Im Hinblick auf den inter- nen und/oder externen Glukokorti- kosteroidverbrauch im Jahr nach der Hochgebirgsklimatherapie im Ver- gleich zum Jahr vor der Therapie zeigten sich folgende Ergebnisse (Abbildung 3 und 4). Dabei läßt sich kein signifikanter Unterschied in der Langzeitanwendung zwischen Frau- en und Männern herstellen.
Diskussion
Der positive Einfluß von Hoch- gebirgsklimatherapien auf das Krankheitsbild der Neurodermitis constitutionalis atopica sowohl hin- sichtlich der Sofort- als auch der Langzeiteffekte ist heute unbestrit- ten. Die Bedeutung, die dieser The- rapieform in der modernen Behand- lung der Neurodermitis zukommt,
konnte in der vorliegenden Untersu- chung erneut bestätigt werden. Über 97,6 Prozent der Patienten zeigen zum Entlassungstermin Erscheinungsfrei- heit oder aber eine deutliche Befund- besserung. Dieses Ergebnis läßt sich auch bei wiederholten Aufenthalten bestätigen. Dabei zeigt sich eine Sta- bilisierung des Krankheitsbildes von länger als sechs Monaten bei über 50 Prozent der Patienten. Hieraus resul- tiert auch der deutliche und beachtli- che Wenigerverbrauch an externen und vor allem internen Glukokortiko- steroiden, wobei insbesondere letzte- rem, mit einer über ein Jahr anhalten- den Reduzierung um über 80 Prozent besondere Beachtung gebührt. Signi- fikante Unterschiede zwischen Frau- en und Männern lassen sich hierbei nicht eruieren.
In diesem Zusammenhang muß auch nochmals an die Tatsache erin- nert werden, daß es sich bei den zur Klimatherapie eingewiesenen Pa- tienten häufig um äußerst therapie- resistente Fälle mit ungünstiger Pro- gnose handelt. Von besonderer Effi- zienz ist die Erscheinungsfreiheit und Besserungsdauer im Anschluß an den Hochgebirgsaufenthalt, da es sich bei den Behandelten fast aus- schließlich um Personen handelt, die vorher häufig arbeitsunfähig waren und deshalb gerade zur Erhaltung
der Arbeitsfähigkeit eingewiesen worden waren. Unsere Ergebnisse bestätigen hinsichtlich arbeitsmedi- zinischer Fragen frühere Vermutun- gen und Veröffentlichungen (4,5) zur auch langfristig positiven Wir- kung auf die wirtschaftlichen und so- zialpolitischen Aspekte einer wie- dererlangten Arbeitsfähigkeit.
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1-2214-2218 [Heft 24]
Literatur
1. Borelli, S.: Zur Hochgebirgsklimatherapie bei Allergien, Atopien und Dermatosen. In:
Borelli S, Düngemann H (Hrsg) Fortschritte der Allergologie und Dermatologie, Sammel- band 31. Seminar-Tagung Davos (1979) 443-660
2. Gühring, H.: Behandlung der Neurodermitis constitutionalis atopica bei Kindern im Hoch- gebirge. Dt.Derm. 38 (1990) Heft 5 3. Pürschel, W.: Klimatherapie von Hautkrank-
heiten. Aktuel Dermatol 1 (1975) 249-257 4. Wannenwetsch, E.: Heilbehandlungen der
Rentenversicherungsträger DRV (1965) 99 5. Wannenwetsch, E.: Der meßbare Kurerfolg,
Deutsches Ärzteblatt 1973 (1973) 1938 Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Stefan Duve und
Dipl.-Betriebswirtin Andrea Walker Klinik für Dermatologie
und Allergie Davos Tobelmühlestraße 2 CH-7270 Davos-Platz A1-2218 (66) Dt. Ärztebl. 89, Heft 24, 12. Juni 1992
