Archiv "Zukünftige Entwicklungen: Wissenswertes für die Praxis" (30.05.1991)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

ONGRESSBERICHT

Zukünftige Entwicklungen Wissenswertes für die Praxis

Internationaler

Seminarkongreß 1990 in Grado

D

Internationalen Seminarkongresses der Bundesärztekammer und der Österreichischen Ärztekammer im Herbst 1990 in Grado berücksichtig- te im Hinblick auf die differenzier- ten Fortbildungsinteressen sowohl Themen, die, zur Zeit noch in wis- senschaftlicher Diskussion, mögli- cherweise erst in einigen Jahren grö- ßere Bedeutung für die Praxis erlan- gen, als auch Gebiete mit unmittel- barer Relevanz für den ärztlichen Alltag.

Professor Dr. E. Brug, Münster, stellte in seinem Seminar „Unfall- chirurgie" mit dem Vortrag

Gliedmaßenkorrektur mit dem sogenannten Ilizarov-Verfahren

eine derzeit engagiert diskutier- te, möglicherweise zukunftsträchtige Methode zur Beinlängen- und -ach- senkorrektur vor. Hierbei folgt man dem aufgrund von Erfahrungen an sieben Patienten bereits 1923 von August Bier publizierten Vorschlag, den Femur des zu verlängernden Beines zu brechen und nach einer Pause von zehn Tagen den sich bil- denden weichen Kallus durch Zug zu distrahieren. Bier, dessen Publikati- on in der einschlägigen Diskussion nur selten zitiert wird, benutzte zur Distraktion Gewichte, die an die ge-

brochenen Beine gehängt wurden. In der Folgezeit wurden verschiedene Verfahren zur Dehnung des frischen Kallus vorgeschlagen, zum Beispiel 1944 von Wittmoser. Hierbei wer- den in die auseinanderzudrückenden Knochenfragmente je vier Kirsch- ner-Drähte eingeführt, die ihrerseits auf Metallringen enden. Diese Ringe werden vorsichtig durch Winden voneinander entfernt, die Distrakti- on durch die Kirschner-Drähte auf die Knochenfragmente übertragen.

Das 1969 von Ilizarov vorgestellte Verfahren fußt auf den Vorarbeiten von Bier und Wittmoser.

In seither entwickelten Metho- den wird die notwendige Osteoklasie unter sorgfältiger Schonung des für die Kallusbildung unerläßlichen Pe- riosts an der proximalen Metaphyse als der Zone der besten Durchblu- tung und der größten regenerativen Potenz des Knochens vorgenommen.

Zur Distraktion bedient man sich des 1983 von de Bastiani eingeführ- ten externen Fixateurs, der als unila- teraler Distraktor benutzt wird. Im allgemeinen kann mit der Dehnung zehn Tage nach der Osteoklasie be- gonnen werden. In Abhängigkeit von der Kallusbildung wird empfohlen, die Patienten möglichst bald teilbe- lasten zu lassen. Bei angemessener Kallusbildung kann der Fixateur „dy- namisiert", das heißt das in ihm ein- gebaute Teleskop entsperrt werden.

Der dadurch dosiert auf den neu for- mierten Kallus einwirkende axiale Druck regt den Knochen zur Bildung der ossären Röhre an.

Als Indikationen für die Extre- mitätenverlängerung durch Kallus- distraktion oder -modulation, die die regenerative Potenz des Knochens nutzt, werden die Korrektur von an- geborenen oder posttraumatischen Fehlstellungen und Verkürzungen angesehen, das Verfahren also bei fehlverheilten Frakturen, aber auch zur Behandlung des Kleinwuchses eingesetzt. Eine weitere Indikation ist die Überbrückung traumatisch

bedingter Knochendefekte durch den sogenannten Segmenttransport.

Dabei wird ein durch metaphysenna- he Osteoklasie getrenntes proxima- les Fragment mit Hilfe des externen Fixateurs, wie bei der Beinverlän- gerung beschrieben, axial bis zum distalen Fragment mit einer „Ge- schwindigkeit" von einem Millimeter täglich durch die Weichteile hin- durch „transportiert", wobei der sich zwischen Metaphyse und zu ver- schiebendem Fragment bildende Kallus gedehnt wird. Dadurch wer- den dem Patienten weitere Opera- tionen wie autologe oder homologe Spongiosaplastiken erspart. Nach bisher vorliegenden Erfahrungen lassen sich Muskeln und Nerven in gewissem Umfange mit dehnen, je- denfalls klagen die Patienten im all- gemeinen nicht über Schmerzen in diesem Bereich.

In seinem Vortrag

Genußmittel und Sport

im Rahmen des Seminars Sportme- dizin (Leitung: Prof. Dr. D. Jeschke, München) wies Prof. Dr. H. Losse, Münster, darauf hin, daß diese Mit- tel einerseits die sportliche Lei- stungsfähigkeit beeinflussen können, andererseits der Sport selbst zur Prä- vention ihres Mißbrauchs genutzt werden sollte. Zu der insgesamt viel- schichtigen Problematik liegen Ein- zeluntersuchungen vor, zusammen- fassende Darstellungen sind eher schwer zugänglich. Dies gilt auch für die im Vortrag betrachteten Genuß- mittel Nikotin, Koffein und Alkohol.

Neben den bekannten Wirkun- gen des Nikotins sind für jugendliche Raucher eine reduzierte Vitalkapa- zität sowie eine Wachstumsminde- rung zu nennen. Nikotin wirkt addi- tiv auf die Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz bei sportlicher Betätigung, die Ruhefrequenz wird deutlich später erreicht als bei Niko- tinabstinenz. Hierzu muß angemerkt werden, daß bei chronischen Rau- chern erhobene Befunde sich mögli- cherweise unterscheiden von Ergeb- nissen, die bei gesunden Probanden nach kurzzeitiger Nikotinexposition festgestellt wurden. Für aktive Sport- ler gilt, daß die Muskelkraft bereits A-1990 (58) Dt. Ärztebl. 88, Heft 22, 30. Mai 1991

10 Minuten nach dem Genuß einer Zigarette um etwa 10 Prozent ab- nimmt. Die Koordination wird zum Beispiel beim BaHzielwurf nach ei- r ~r Zigarette um 10 Prozent, nach zwei Zigaretten um 15 Prozent sr:hlechter. Aufgrund von Untersu- chungen >,bei rauchenden Schülern kann auch auf eine Minderung der gdstigen Leistung geschlossen wer- den. Der Konsum von Kautabak f>ihrt zu den gleichen Kreislaufreak- tionen wie das Tabakrauchen.

Die genannten sportlichen Lei- slUngsminderungen dürften auf die nikotin induzierte Reduzierung der :-:auerstoffversorgung der Muskula- tur zurückzuführen sein.

Koffein, hauptsächlich in Kaf- fee, Tee und Colagetränken enthal- ten, ist ein außerordentlich verbrei- [des Genußmittel. Es gilt derzeit nur in extrem hohen, wohl nur durch eine Injektion zu erreichenden Do- sen als Dopingmittel. Dem Koffein werden eher nützliche pharmakolo- bische Wirkungen zugeschrieben, es kann Leistungssteigerungen hervor- rufen, zum Beispiel bei Ermüdung zu einer Erhöhung der zerebralen Leistung führen. Es regt Kreislauf und Muskulatur an und fördert die Diurese. Als möglicherweise schädli- che Wirkung wird die Mobilisierung freier Fettsäuren angegeben. Sport- physiologische Untersuchungen ha- ben nicht zu eindeutigen Ergebnis- sen geführt. Im Akutversuch konn- l.:n sowohl Erhöhungen als auch Senkungen des Blutdruckes und der Herzfrequenz nachgewiesen werden.

Konstant waren lediglich Anstiege der Spiegel von Adrenalin und Nor-

aJrenalin. Bei chronischem Ge-

brauch wurden Änderungen der ge-

l"1nnten Meßgrößen nicht festge-

stellt. Koffein vermag die Dauerlei- stung der Muskulatur zu steigern, ülöglicherweise durch die Oxidation freier Fettsäuren (Glykogensparef- f kt?). Es stimuliert die Atmung und erhöht die Dauerleistung des ZNS, beeinträchtigt aber geringfügig die l\..oordination. Koffein hebt im allge- meinen die Stimmungslage an und v .. rbessert die Fähigkeit, Situationen zu erfassen. So werden zum Beispiel die Absprungpunkte beim Weit- sprung unter Koffeinwirkung besser erkannt. Wegen seiner leistungsstei-

gern den Effekte bei Daueranstren- gungen ist Koffein unter anderem bei Gewichthebern und Langstrek- kenläufern beliebt.

Nach verbreiteter Meinung schärft Alkohol das. Auge - er ist in einigen Sportarten, zum Beispiel bei Schützen recht beliebt. Tatsächlich verleitet Alkohol zu Fehleinschät- zungen, er steigert die Stimmung und senkt die Hemmschwelle. Wie bereits seit der lahrhundertwen- de bekannt, verschlechtern sich die objektiven Leistungsparameter sehr schnell. So sinkt die muskuläre Lei- stung schon nach dem Genuß von 20 g Alkohol bei gleichzeitiger Erhö- hung des Leistungswillens. Die koor- dinativen Fähigkeiten werden beein- trächtigt, so daß Sportarten, die ei- ne gute Koordination voraussetzen, nur noch unökonomisch ausgeführt werden können. Alkohol führt zu ei- ner gesteigerten Wärmebildung bei gleichzeitig erhöhter Wärmeabgabe mit der Folge eines Absinkens der Körpertemperatur. Rasche, unver- mutete Ermüdbarkeit ist als Alko- holfolge bekannt.

Kardial treten eine Verminde- rung des Schlagvolumens und des Mi- nutenvolumens sowie eine Steigerung der Herzfrequenz als Alkoholfolge

Mit den Ausführungen über die

Medizinische Rehabilitation des geriatrischen Patienten

~prach Dr. M. Gadomski, München, in seinem Seminar "Physikalische Therapie" einen ärztlichen Verant- wortungsbereich mit deutlich stei- gender Bedeutung an. Schon jetzt le- ben 50 Prozent der über 65jährigen in Einzelhaushalten, werden 40 Pro- zent der über 65jährigen nach Ent- lassung aus stationärer Behandlung im Akutkrankenhaus zur weiteren Betreuung erneut in Akutkranken- häuser eingewiesen ("Drehtüref- fekt"). Krankheit, die auf einen geal- terten Organismus trifft, kann oft ei- ne bereits vorliegende Behinderung verstärken, so daß die Grenze zur Ptlegebedürftigkeit überschritten wird. Aus ethischen, medizinischen,

auf. Eine Leistungsanforderung wird, wie beim Untrainierten, mit einem Frequenzanstieg beantwortet, Sauer- stoff wird dem Gewebe entzogen, sehrschnell tritt Sauerstoffschuld ein, so daß eine Steigerung der Atemfre- quenz resultiert. Die Fähigkeit, Aus- dauerleistungen zu erbringen, ist er- heblich beein träch tigt.

Wie bekannt, haben neurophy- siologische Untersuchungen eine deutliche Verlängerung der Reakti- onszeit bei rascher Ermüdbarkeit unter Alkohol nachgewiesen. Reak- tive Fehlleistungen sind die Folge.

Entfernungen werden falsch einge- schätzt, das räumliche Sehen ist ein- geschränkt.

Aufgrund der skizzierten Wir- kungen ist dem Leistungssportler dringend anzuraten, auf Alkohol zu verzichten, da dieser immer zu einer Leistungseinbuße führt. Ein gele- gentlicher, also nicht regelmäßiger, mäßiger Genuß von Alkohol er- scheint allerdings unbedenklich. Alle Sporttreibenden mögen bedenken, daß unter Alkoholeinfluß vermehrt Sportunfälle auftreten.

Aus präventivmedizinischen Gründen sollte an Sportstätten die Werbung für Alkohol und Nikotin unterbleiben.

humanitären und auch ökonomi- schen Gründen sollte eine solche Entwicklung verhindert werden, in- dem bereits bei Behandlungsbeginn eine vorliegende Behinderung in das Therapiekonzept einbezogen wird.

Durch die medizinische Rehabilitati- on läßt sich eine restitutio ad inte- grum kaum erreichen, jedoch sollte die Führung eines der persönlichen Eigenart entsprechenden Lebens er- möglicht werden. Das anzustrebende Ziel hängt von der Persönlichkeit des alten Menschen ab.

Durch geeignete präventive Maßnahmen lassen sich Verschlim- merungen vorliegender Behinderun- gen oft vermeiden; zum Beispiel ver- hindert die Frühmobilisation in der Regel eine dauernde Immobilisati- on, die zu intellektuellem Abbau, In- kontinenz oder Dekubitus führen kann. Bei gutem Rehabilitationspo- ten tial, insbesondere erhaltener ze- Dt. Ärztebl. 88, Heft 22, 30. Mai 1991 (61) A-1991

rebraler Funktion können auch ver- lorene Fähigkeiten wiedergewonnen werden. Die erreichbaren Ziele mö- gen aus objektiver Sicht als beschei- den erscheinen, müssen aber aus dem Blickwinkel des Patienten be- wertet werden. So betrachtet der Rollstuhlfahrer die gewonnene Fä- higkeit zur selbständigen Benutzung der Toilette als großen Fortschritt.

Die Trainingsintensität bei allen Maßnahmen soll bis an die Grenze der individuellen Belastbarkeit ge- hen. Es ist häufig schwierig, die oft verstimmten alten Menschen oh- ne große Zukunftsperspektiven zur Teilnahme an Rehabilitationsmaß- nahmen zu motivieren. Eine einfühl- same menschliche Zuwendung hat sich als beste Motivation erwiesen.

Grundvoraussetzung für die Re- habilitation des bettlägerigen Patien- ten ist die leider nicht in allen Kran- kenhausabteilungen mögliche akti- vierende Pflege. Besonders wichtig ist die Behebung einer Harninkonti- nenz, da diese in besonderem Maße den Erfolg von Rehabilitationsmaß- nahmen beeinträchtigt. Die physika- lische Therapie hat sich als nützlich erwiesen unter anderem bei Osteo- porose, Arthrosen, zentralen und pe- ripheren Lähmungen. Durch Gym- nastik lassen sich Kraft und Koordi- nation fördern oder wiedergewin- nen, wie zum Beispiel bei Arthrosen oder Hemiplegien. Prophylaktisch wird sie gegen Kontrakturen und Pneumonien eingesetzt. Die Ergo- therapie unterstützt die Gymnastik durch das funktionelle Training der oberen Extremitäten, deren Ge- brauch für eine Vielzahl alltäglicher Verrichtungen — Waschen, Essen, Haushaltsführung, Einkaufen usw. — unerläßlich ist. Durch eine erfolgrei- che Ergotherapie, die dem alten Menschen auch das Erlebnis kreati- ven Schaffens vermittelt, läßt sich der Anteil dauerpflegebedürfti- ger Menschen nach ausgeprägtem Schlaganfall auf weniger als 10 Pro- zent senken. Wenn starke Schmer- zen, zum Beispiel bei Osteoporose mit Wirbelkörperkompression den Alltag bestimmen, sind aktivierende Maßnahmen kaum möglich. Neben angepaßten pflegerischen Maßnah- men und Medikamenten scheint die Musiktherapie erfreuliche Ansätze

zur Linderung chronisch schmerz- hafter Zustände zu bieten. Durch die Auseinandersetzung mit der Musik wird der Patient in gewisser Weise aktiviert, so daß er lernt, seine Lei- den besser zu verarbeiten.

Mit neuropsychologischen Me- thoden kann versucht werden, zere- brale Ausfälle zu kompensieren, zum Beispiel Aphasien oder Störungen des Kurzzeitgedächtnisses.

Wie die Angehörigen aller betei- ligten Berufsgruppen müssen auch die Mitarbeiter des Sozialdienstes auf ihre Aufgaben im Rahmen der medizinischen Rehabilitation geria- trischer Patienten vorbereitet wer- den.

Da in Akutkrankenhäusern in großer Zahl geriatrische Patienten behandelt werden, liegt die Überle- gung nahe, in diese Krankenhäuser Rehabilitationsabteilungen zu inte- grieren, in denen die skizzierten Maßnahmen durchgeführt werden können. Zur Ergänzung dieses Kon- zeptes sind geriatrische Tagesklini- ken wünschenswert. Modelluntersu- chungen belegen, daß durch eine sachgerechte Rehabilitation geriatri- scher Patienten die Mortalität ge- senkt, die Liegezeit in Akutkranken- häusern verkürzt und die Zahl der Wiedereinweisungen in diese Kran- kenhäuser reduziert wird. Nur 8 Pro- zent der geriatrischen Patienten blei- ben dauernd auf Pflege angewiesen, während 77 Prozent wieder in das häusliche Milieu mit mehr oder we- niger vollkommener Selbständigkeit entlassen werden können. Mit der geriatrischen Rehabilitation soll die Führung eines lebenswerten Lebens im Alter erreicht werden, selbstver- ständlich keine Lebensverlängerung um jeden Preis. Die medizinische Rehabilitation gehört, in Zukunft stärker noch als heute schon, zu den Aufgaben des niedergelassenen Arz- tes, der die gegebenen Möglichkei- ten zur Behandlung seiner Patienten nutzen kann in oft jahrelanger Kenntnis ihrer Lebensbedürfnisse und ihrer Lebensqualität.

Professor Dr. med.

Elmar Doppelfeld Herbert-Lewin-Straße 5 W-5000 Köln 41-Lindenthal

FÜR SIE REFERIERT

Antazidawirkung im Magen

Antazida gehören zu den frei- verkäuflichen Medikamenten, die sich bei dyspeptischen Beschwerden einer großen Beliebtheit erfreuen.

Die Schweizer Autoren untersuch- ten bei zehn gesunden Probanden die Interaktionen eines potenten Al- Mg-Antazidums mit Nahrung, wobei getrennte pH-Messungen in Antrum und Corpus durchgeführt wurden.

Die Probanden erhielten einen Beu- tel des Antazidum-Gels eine Stunde nach einer Mahlzeit, bestehend ent- weder aus einem Proteinpfann- kuchen oder einem eiweißfreien Kohlenhydratpfannkuchen. Vor der Mahlzeit lag das pH im Antrum bei 3,2, im Corpus bei 1,5. In der Cor- pusregion führte der Proteinpfann- kuchen zu einem pH-Anstieg auf 3,5, nach dem KH-Mahl blieb der pH- Wert annähernd konstant bei pH 1,4. Im Antrum ergaben sich auf das Proteinmahl keine pH-Veränderun- gen, nach der KH-Mahlzeit fiel der pH-Wert von 3,1 auf 2,0 ab. Das An- tazidum bewirkte keine pH-Ände- rung in der Corpusregion, gleichgül- tig, welche Sorte von Pfannkuchen verzehrt worden war. Im Antrum hingegen kam es zu einem pH-An- stieg nach einem KH-Pfannkuchen von 2,0 auf 3,3, während nach einem Eiweißmahl nur ein schwacher Ant- azidumeffekt zu registrieren war.

Zusammenfassend läßt sich festhal- ten, daß ein Antazidumgel vorwie- gend im Antrum wirkt und daß seine Wirkung durch Nahrungseiweiß ab- geschwächt wird.

Bauerfeind, P., T. Cilluffo, D. Armstrong, C. Emde, W. Müller-Duysing, P. Duroux, A. L. Blum: Fate of antacid gel in the sto- mach. Site of action and interaction with food. Dig. Dis. Sci. 35: 553-558, 1990.

Division of Gastroenterology, Kantonsspi- tal, CH-4410 Liestal.

A-1992 (62) Dt. Ärztebl. 88, Heft 22, 30. Mai 1991