A-1952 (28) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996
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ehabilitationsmaßnahmen ma- chen drei Prozent der Gesamt- ausgaben der Rentenversi- cherungsträger aus. Das ent- spricht acht Milliarden Mark. Fast die Hälfte aller Kranken, die von der Rentenversicherung einer Rehabilita- tionsmaßnahme zugeführt werden, leidet an Krankheiten der Bewe- gungsorgane. Die wichtigsten Dia- gnosegruppen zusammengefaßt ma- chen – einschließlich der Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten – etwa 90 Prozent der Diagnosen aus (30, 31).Mit nicht einmal einem Prozent schla- gen die Hautkrankheiten „zu Buche“
(23, 35).
Deshalb ist die Gefahr groß, daß die dermatologische Rehabilitation in den Sog fast rein kostenorientierter Strukturreformen gerät, die aus leicht einsehbaren Gründen bei einigen Hauterkrankungen medizinisch un- angemessen sind. Es kann nicht ange- hen, daß einerseits daran geforscht wird, inwieweit Luftschadstoffe an der Entstehung atopischer Hauter- krankungen beteiligt sind, und daß gleichzeitig in den Ballungsräumen, wo die Luftschadstoffkonzentratio- nen am höchsten sind, ein Netz von Rehabilitationszentren für eben diese Kranken aufgebaut werden soll.
Außerdem treffen die Hauptkri- tikpunkte, die derzeit am Rehabilita- tionssystem in Deutschland oft vorge- bracht werden, zumindest für die Kli- matherapie von Hauterkrankungen in keiner Weise zu. Kritisiert wird bei- spielsweise generell die ungenügende
medizinisch-wissenschaftliche Fun- dierung von Rehabilitationsmaßnah- men (14). Nun ist beispielsweise das Hochgebirgsklima die wohl bestun- tersuchte Klimazone auf der Erde.
Nicht nur Dermatologen, sondern auch Pneumologen, Internisten, Phy- siologen und Biologen haben seit gut hundert Jahren bis auf den heutigen Tag die Wirkungen der einzelnen Kli- mafaktoren sowie die Wirkung des
Klimas als Ganzes auf die Haut und auf den gesamten Organismus über die Maßen gründlich untersucht (1, 3, 5, 6, 9–13, 16, 18, 20, 22, 27–29). Es gibt dazu nicht nur eine reichhaltige wissenschaftliche Literatur, sondern es wurden auch vergleichende Unter- suchungen der verschiedenen Heil- klimazonen gemacht (15, 21, 35).
Aufgrund dieser Untersuchungen
stellen praktisch alle Hochgebirgskli- ma-Forscher fest, daß insbesondere die Haut und die Lungen – beides le- benswichtige Atmungsorgane des Menschen – ausgesprochen gut auf die spezifischen Klimareize in Höhenlagen über 1 500 Meter an- sprechen, ebenso auf die Allergenar- mut, auf das Fehlen von Hausstaub- milben und auf die besonders trocke- ne und reine Luft.
Ein weiterer Kritikpunkt an der stationären Rehabilitation im allge- meinen ist, daß der gesundheits-öko- nomische Nutzen der Rehabilitations- maßnahmen nicht genügend darge- legt sei (24). Auch dies trifft zumin- dest für die Hochgebirgsklima-Thera- pie in keiner Weise zu. Es wurden – wenn auch nicht ständig, so doch grundsätzlich – die finanziellen Vor- teile einer stationären Heilbehand- lung für den Kostenträger berechnet, so daß der Nutzen von Rehabilitati- onsmaßnahmen im Hochgebirge auch im ökonomischen Sinne als nachge- wiesen gelten darf (32, 35).
Einige „Kurgegner“ lassen zu- weilen durchblicken, daß rehabilitati- ve Maßnahmen keinen nachweisba- ren und längere Zeit anhaltenden me- dizinisch-therapeutischen Nutzen hät- ten (19, 24, 25). Auch dieser Kritik- punkt geht an den Tatsachen vorbei.
Es gibt eine ganze Reihe von Untersu- chungen, die eindeutig physiologische Langzeiteffekte bei Hautkranken nach der Heilbehandlung im Hochge- birge gefunden haben (8, 26) und die – dazu korrespondierend – bei den chronisch-rezidivierenden Hautlei- den verlängerte Rezidivintervalle und auf lange Sicht Erscheinungsfreiheit feststellen konnten (17). Aus Studien, die von den Kostenträgern zum Teil selbst durchgeführt wurden, geht außerdem klar hervor, daß die Patien- ten nach der stationären Heilbehand- lung – insbesondere nach zwei bis drei Heilbehandlungen – signifikant weni- ger und wenn, dann deutlich kürzere Fehlzeiten wegen ihrer Hauterkran- kung im Beruf hatten als vor dem Re- habilitationsaufenthalt (2, 4, 7, 12, 33, 34).
Der Vorwurf, daß die Rehabilita- tionsmaßnahmen wissenschaftlich zu wenig fundiert, in ihrem Nutzen zu ungewiß oder gar ineffektiv seien, muß also für die stationäre klimathe-
Dermatologische Rehabilitation
Es gibt keinen adäquaten Ersatz für die Klimatherapie
Ein Vorstoß des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung geht zur Zeit dahin, stationäre Rehabilitationsmaßnahmen zu verkürzen oder gar zu erset- zen. Da die Gefahr besteht, daß in der Hitze der kostenorientierten Diskussion die medizinisch durchstrukturierte Vorsorge und Rehabilitation, die ihren medi- zinischen Wirksamkeitsnachweis erbracht haben, mit Sanatoriumsaufenthalten und Kuren etwa bei Stoffwechsel- oder Leberkrankheiten in einen Topf gewor- fen werden, mahnt der Autor die strenge Unterscheidung dieser Begriffe an.
Das Hochgebirge – wie in Davos – ist die bestunter- suchte Klimazone. Foto: Kur- und Verkehrsverein Davos
A-1953 Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996 (29)
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er ärztliche Qualitätszirkel wurde durch die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung (KBV) vom Mai 1993 zur Ausgestaltung des § 135 SGB V in die Qualitätssicherung der ver- tragsärztlichen Versorgung einge- führt (1). Die weitere Umsetzung er- folgte auf Landesebene. So hat zum Beispiel die Kassenärztliche Vereini- gung Bayerns (KVB) Förder- grundsätze der Qualitätszirkel in Bay- ern erlassen (2, 3). Erfahrungen über die Arbeit der Qualitätszirkel existie- ren vorwiegend im industriellen Be- reich. Die Deutsche Gesellschaft für Qualität e.V. (DGQ) hat Grundzüge der Qualitätszirkelarbeit beschrieben (7). Sie können auch als Grundlage ärztlicher Qualitätszirkel herangezo- gen werden. Diese sind unverzichtba- rer Bestandteil der Qualitätssiche- rung in der vertragsärztlichen Tätig- keit und des Qualitätsmanagements in der Praxis (4).Die Evaluierung der Qualitäts- zirkelarbeit muß zu einer kontinuier- lichen Begleitung der Qualitätssiche- rung ausgebaut werden. Seit Ein- führung des ärztlichen Qualitätszir- kels als Methode der Qualitätssiche-
rung fehlen Daten zur Evaluation.
Deshalb führte der „Qualitätszirkel Gastroenterologie“ in München eine anonyme Teilnehmerbefragung durch. Seit Anfang 1994 besteht die- ser von der Kassenärztlichen Vereini- gung Bayerns und der Bayerischen Landesärztekammer geförderte Qua- litätszirkel (5).
Den Teilnehmern des „Qualitäts- zirkels Gastroenterologie“ wurde im Dezember 1995 nach zweijähriger kontinuierlicher Tätigkeit im Zirkel ein Fragebogen übermittelt. Dieser umfaßt 14 Aussagen bzw. Fragen.
Den 11 Aussagen waren fünf Be- antwortungsmöglichkeiten: „zutref- fend“, „nahezu zutreffend“, „teilwei- se zutreffend“, „in geringem Umfang zutreffend“ und „unzutreffend“ vor- gegeben. Diese konnten in der Rei- henfolge 1 bis 5 angekreuzt werden.
Daneben waren drei frei zu beantwor- tende Fragen zu einem Verbesse- rungsvorschlag bzw. zur Nennung des positivsten und negativsten Ein- drucks gestellt. Die Auswertung er- folgte nach der prozentualen Häufig- keit der vorgegebenen Antworten.
Die Rücklaufquote betrug 80 Prozent (12 von 15). Verbesserungs-
vorschläge wurde von keinem Teil- nehmer unterbreitet. In freier Form wurden in der Mehrzahl positive Ein- drücke wiedergegeben. Unter den ne- gativen Eindrücken wurde eine nicht abgestimmte Datenweitergabe zur Veröffentlichung im Rahmen eines Fachkongresses von vier Mitgliedern genannt. Entscheidende Erfahrungen sind der Dialog zwischen Klinikern und Vertragsärzten, der Austausch mit Kollegen über gemeinsame Pro- bleme, das Erkennen des Qualitäts- zirkels als eine Methode der Qua- litätssicherung in der Problement- deckung, Analyse und Überprüfung von Leitlinien. Das Verständnis für Qualitätssicherung und Qualitätsma- nagement konnte dadurch gefördert werden. Die mehrheitliche Empfeh- lung der Teilnehmer an Kollegen, sich an der Qualitätszirkelarbeit zu betei- ligen, unterstreicht die persönliche positive Einstellung zur Qualitätszir- kelarbeit.
Die Verbesserung der eigenen Zufriedenheit kann trotz positiver Einschätzung des Erfahrungsaustau- sches und des kollegialen Dialogs im Zirkel alleine nicht erreicht werden.
Dies mag unter Berücksichtigung des Zeitpunktes der Einführung von EBM 1996, ICD-10 und GOÄ 1996 auch andere Gründe haben, die den positiven Erfahrungseindruck relati- vieren.
Freiwillige Teilnahme
Die Ergebnisse der Teilnehmer- befragung zeigten, daß die praktizier- te Methode in der Lage ist, eine teilnehmerorientierte Evaluierung durchzuführen. Die freiwillige Teil- nahme am Qualitätszirkel ist eine Grundvoraussetzung des Qualitäts- zirkels (1, 2, 3). Das kontinuierliche Engagement im Qualitätszirkel kann nur dann erwartet werden, wenn den Teilnehmern ein Nutzen erreichbar erscheint. Eine Teilnehmerbefragung kann zum positiven Feedback und zur Beseitigung von Schwachstellen in der Qualitätszirkelarbeit führen. Auf diese Weise kann eine Qualitätssiche- rung der Qualitätszirkelarbeit er- reicht werden.
Da die Struktur des Qualitätszir- kels Gastroenterologie und die perso-
Ergebnisse einer Befragung
Evaluation von ärztlichen Qualitätszirkeln
Mit der Einführung der Qualitätszirkel 1993 in das Gesundheitswesen hat die Kassenärztlichen Bundesvereinigung Neuland beschritten. In drei Jahren er- folgte eine bundesweite Realisierung der Qualitätszirkel. Erste vorliegende Eva- luationsergebnisse zeigen die Bedeutung der Qualitätszirkel für das ärztliche Qualitätsmanagement und die Kommunikationsverbesserung des Dialogs zwi- schen Klinik und Arztpraxis. Ein Bericht aus der Praxis der Qualitätssicherung.
rapeutische Rehabilitation bei Der- matosen und Allergien als falsch zurückgewiesen werden.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Klaus Strömer Straßburger Allee 7 41199 Mönchengladbach Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1952–1953 [Heft 30]
A-1954 (30) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 30, 26. Juli 1996
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nelle Zusammensetzung gebietsho- mogen ist, schafft sie gute Vorausset- zungen für eine erfolgreiche Zirkel- tätigkeit. Aus diesem Grund sind aus dem Qualitätszirkel Gastroenterolo- gie mehrere Qualitätssicherungs- maßnahmen bereits hervorgegangen (5, 6).
Der Qualitätszirkel kann zudem als ein wichtiges Instrument nicht nur zur fachgebietsspezifischen Fortbil- dung, sondern auch zur Fortbildung in Qualitätssicherung und Qua- litätsmanagement angesehen werden.
Auf diese Weise kann der Qualitäts- zirkel auch Inhalte der Weiterbil- dungsordnung für Qualitätssicherung vermitteln. Der Kenntnisstand der Teilnehmer über Qualitätssicherung nach zweijähriger Tätigkeit ist über- durchschnittlich. An den Antworten ist abzulesen, daß die Methode Qua- litätszirkel erkannt wird und richtig in den Qualitätssicherungsprozeß einge- ordnet werden kann.
Die interkollegiale Kommunika- tion und der Dialog zwischen Klinik und Arztpraxis ist eine uneinge- schränkt positive Erfahrung der Zir- keltätigkeit. Alle Teilnehmer beur- teilten die Aussage, der Qualitätszir- kel unterstütze den Dialog zwischen Klinik und Praxis, als zutreffend. Die- ser erfüllt dadurch in der Qualitätssi-
cherung der Schnittstellenproblema- tik und in der Verzahnung der ambu- lanten und stationären Versorgung ei- ne wichtige Rolle. Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung ist auch und in besonderem Maße ein Weg zur Kommunikationsverbesserung. Da- mit wird eine wichtige Voraussetzung zur kontinuierlichen Verbesserungs- arbeit geschaffen. Gleichzeitig liegt darin der größte persönliche Gewinn und die Motivation, sich an der ge- meinsamen Qualitätsverbesserungs- strategie zu beteiligen. Die Moderati- on sollte fachspezifisch und aktivie- rend sein. Hierdurch wird die Auffas- sung widerlegt, daß ein Moderator weder fachlich orientiert sein noch in den Ablauf mitbestimmend eingrei- fen sollte.
Evaluierung notwendig
Die Einführung des Qualitätsma- nagements in die medizinische Ver- sorgung ist die vordringliche Aufgabe der Ärzteschaft. Damit macht sie sich unabhängig vom Gesetzgeber und den Kostenträgern. Das Qualitätsma- nagement mit dem Schwerpunkt der Optimierung der Versorgungsabläufe ist nur mit dem verantwortlichen Ma- nagement der Ärzte selbst zu errei- chen. Der Qualitätszirkel als Methode des Qualitätsma- nagements hat in der Umset- zung in die Routineversorgung eine herausragende Rolle.
Die Ergebnisse der Mün- chener Befragung zeigen die Notwendigkeit der Evaluie- rung der Qualitätszirkelarbeit auf. Die Ergebnisse sind posi- tiv. Sie stellen den Qualitätszir- kel als eine Methode des Qua- litätsmanagements richtig dar und lassen erkennen, daß den Teilnehmern diese Erfahrung bewußt wird. Ein wichtiges Er- fahrungselement ist die inter- kollegiale Kommunikation und der Erfahrungsaustausch zwischen Klinik und Praxis.
Die dargelegte Rolle der Mo- deration sollte in Konzepte zum Moderatorentraining ein- fließen, das vorwiegend auf die Vermittlung kommunikativer Kompetenz ausgerichtet ist.
Die Funktion der Überprüfung von Leitlinien durch Qualitätszirkel sollte in der weiteren Entwicklung von Leitlinien, ihrer Verbreitung und besonders ihrer Umsetzung berück- sichtigt werden. Die Qualitätszirkel können auf diese Weise eine Eva- luierung der Leitlinien in der Routi- neversorgung unterstützen. Eine kon- tinuierliche Evaluierung durch Befra- gungen und durch Beurteilung der Er- gebnisse konkreter Qualitätssiche- rungsmaßnahmen ist Grundvoraus- setzung erfolgreicher Qualitätssiche- rung. Allen Qualitätszirkeln kann die- se Form der Evaluierung, die einfach durchführbar ist, empfohlen werden.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Berndt Birkner Internist – Gastroenterologie – Medizinische Informatik
Stellvetretender Vorsitzender der ge- meinsamen Kommission Qualitätssi- cherung der Bayerischen Landesärz- tekammer und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns
Leiter des Qualitätszirkels Gastroen- terologie München
Einsteinstraße 1 81675 München Literatur
1. Richtlinien der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung für Verfahren zur Qualitätssi- cherung (Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV) gemäß §135, Abs. 3 SGB V. Kas- senärztliche Bundesvereinigung, Köln, Mai 1993
2. Ottmann K, Birkner B: Einführung und Förderung der Qualitätszirkel in Bayern.
Bayer Ärztebl 1994: 372
3. Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Grundsätze des Vorstandes der KVB zur Förderung von Qualitätszirkeln.
Bayer Ärztebl 1994: 373
4. Häussler B: Vom Qualitätszirkel niederge- lassener Ärzte zum Qualitätsmanagement in der Arztpraxis. Zur Entwicklung der Qualitätssicherung in der ambulanten medi- zinischen Versorgung. Arbeit und Sozialpo- litik 1995: 36
5. Birkner B: Qualitätsmanagement in der Ga- stroenterologie. Erfahrungen des Quali- tätszirkels Gastroenterologie München.
München Med Wschr 137; 1995: 588 6. Bader L, Ruckdeschel G: QZGE: Hygiene-
kontrollen flexibler Endoskope als Qua- litätssicherungsmaßnahme der Gastroente- rologie in Klinik und Praxis. 47. Kongreß DGHM, Immun Infekt 1995, 23 (suppl 1): 95 7. Schubert M: Praxis der Qualitätszirkel-Ar- beit. DGQ-Schrift Nr. 14-12. Beuth Verlag, Berlin; 1989
Grafik
Prozentuale Antwortenverteilung auf Aussagen 4 und 5.
Aussage 4: Die Tätigkeit im Qualitätszirkel verstärkt das Ver- ständnis der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements.
Aussage 5: Der Qualitätszirkel in der Zusammensetzung aus Kli- nikärzten und Vertragsärzten unterstützt den Dialog zwischen beiden Gruppen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1953–1954 [Heft 30]
