D
er Anstoß zur Formulierung ei- nes „Kodex Me- dizinprodukte“kam ursprünglich von den Krankenkassen, die unter Federführung des Verbandes der Ange- stellten-Krankenkassen e.V. (VdAK) einen Ent- wurf zusammen mit der Deutschen Kranken- hausgesellschaft e.V. un- ter Einschaltung des Verbandes der leiten- den Krankenhausärzte
Deutschlands e.V. (VLK) erarbeite- ten, ohne zugleich die ebenso direkt betroffenen ärztlichen Spitzenorgani- sationen (Bundesärztekammer/Kas- senärztliche Bundesvereinigung) so- wie die Bundesvereinigung Verband- mittel und Medicalprodukte e.V., Wiesbaden, von Anfang an fair in die Beratungen einzuschalten. Nament- lich die Deutsche Krankenhausgesell- schaft hat von Anfang an darauf be- standen, daß auch die Medicalpro- dukte-Hersteller und die Ärzteschaft in die Beratungen einbezogen wer- den, zumal wesentliche Bestimmun- gen der Berufsordnung der Ärzte tan- giert werden und der letztjährige (98.) Deutsche Ärztetag in Stuttgart we- sentliche Empfehlungen zur Drittmit- telfinanzierung durch die Industrie beschlossen hat. Andererseits wer- den durch den Kodex die Vorschriften des Sozialgesetzbuches V (SGB V), des Krankenhausfinanzierungsgeset- zes, der Bundespflegesatzverordnung 1995 und des Gesetzes gegen den un- lauteren Wettbewerb (UWG) sowie die hierzu ergangene höchstrichterli- che Rechtsprechung tangiert. Auslö- ser des aktuellen Agreements waren vor allem die Vorkommnisse im Zu- sammenhang mit der publizitätsträch- tigen Herzklappen-„Affäre“ und die
Vorermittlungen der Staatsanwalt- schaft in Wuppertal. Der Abschluß- bericht ist im Juni 1996 fertiggestellt und an die regionalen Staatsanwalt- schaften übermittelt worden.
Strenge Spielregeln Der Entwurf verpflichtet die Her- steller und Vertreiber von Medizin- produkten (nach Maßgabe und defini- torischer Abgrenzung des Medizin- produkte-Gesetzes), strenge Spielre- geln beim Vertrieb und beim Marke- ting mit Erzeugnissen zu beachten, die zu Lasten der gesetzlichen Kranken- versicherung beschafft und abgerech- net werden. Danach sollen die Be- schaffungspreise einschließlich aller direkt oder indirekt gewährten Geld- und Naturalrabatte und nach Aus- schöpfung aller Möglichkeiten einer möglichst günstigen Preisgestaltung offengelegt werden. Den Herstellern und Vertreibern ist es dem Kodex zu- folge untersagt, an Ärzte, Techniker, Mitarbeiter der Verwaltung von Klini- ken, in Arztpraxen und anderen medi- zinischen Einrichtungen unmittelbar oder mittelbar Geldzahlungen oder Geldwerte nur deswegen anzubieten oder zu leisten, um die Auftrags-
bücher zu füllen, Au- ßenstände zu regulieren oder um sonstige Vor- teile zu erzielen.
Insbesondere soll es den Herstellern und Vertreibern untersagt werden, über über- höhte Produktpreise die Beschaffung pfle- gesatzrelevanter Gü- ter oder Leistungen im nicht-pflegesatzrele- vanten Sektor der Kli- niken zu subventionie- ren, also Investitions- in Betriebskosten contra legem um- zuwandeln.
Nach dem Entwurf wäre es un- zulässig, den Wettbewerb und die Beschaffung von Medicalprodukten dadurch zu beeinflussen, daß die be- günstigten Produkteabnehmer be- sonders zuwendungsfreudige Her- steller und Vertreiber bevorzugt berücksichtigen. Das Reglement po- stuliert, die Finanzierung für For- schung und Entwicklung dürfe nicht in erster Linie auch als Instrument der Absatzförderung eingespannt werden. So darf es keinen direkten Zusammenhang von Vergabe von Aufträgen und dem Volumen von Forschungs- und Entwicklungsauf- trägen geben. Die Krankenkassen le- gen Wert auf die Feststellung, daß die Kosten zur Forschung und Lehre gemäß § 17 Abs. 3 Satz 2 des Kran- kenhausfinanzierungsgesetzes nicht zu den pflegesatzfähigen Aufwen- dungen zählen. Für Forschungspro- jekte müßten Drittmittel verwandt werden, die sich aus Spenden und Fördervereinen refundieren. Medi- calprodukte, die sich noch in der Entwicklung befinden, getestet wer- den und noch nicht marktreif lizen- ziert sind, dürfen nicht zu Lasten der Kassenetats abgerechnet werden. ! A-2595
P O L I T I K LEITARTIKEL
Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 41, 11. Oktober 1996 (19)
Medicalprodukte
Reglement per Verhaltens-Kodex
Mit einem „Kodex Medizinprodukte“, der in der Entwurfsfas-
sung bereits seit Anfang 1995 intern zirkuliert und der im Sep-
tember erneut beraten wurde, wollen die Spitzenverbände
der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und die Deutsche
Krankenhausgesellschaft e.V. die im Zusammenhang mit dem
sogenannten Herzklappen-Komplex zutage getretenen Mißstän-
de bekämpfen und die bisher intransparente Preisgestaltung
bei der Herstellung und dem Vertrieb von Medicalprodukten
transparenter gestalten. Die Hauptbeteiligten sollen strengeren
Auflagen unterworfen werden, damit sie „sauber“ bleiben.
Die Verwendung von Drittmit- teln für Forschungszwecke muß dem Entwurf zufolge vom Krankenhaus- träger oder von einem unabhängigen Gremium verwaltet und überwacht werden. Um Interessenkollisionen zu vermeiden, sollen Projektbeauftragte nicht gleichzeitig Treuhänder und Verwalter von Drittmittelkonten sein.
Die Bundesärztekammer legt Wert darauf, ab ovo in die Beratun-
gen einbezogen zu werden. Die im Produktekodex festgeschriebenen Regeln ergeben sich aus dem ärztli- chen Berufsrecht. Für dessen Nor- mierung sind ausschließlich die Ärz- tekammern zuständig. Notwendig ist es allerdings, künftig die Rechte und Pflichten der Hersteller und Vertrei- ber auf dem Medicalproduktesektor zu kodifizieren und in geordnete Bah- nen zu lenken. Dr. Harald Clade
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P O L I T I K LEITARTIKEL/AKTUELL
(20) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 41, 11. Oktober 1996
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s müsse Schluß sein mit hek- tischen, interventionistischen Aktionen seitens des Gesetzge- bers – mit den Erfüllungsgehil- fen Leistungserbringer und Selbstver- waltung, so der Direktor des Kieler Forschungsinstituts, Prof. Dr. med.Fritz Beske, früher Staatssekretär im schleswig-holsteinischen Sozialmini- sterium und Vorsitzender des Bundes- fachausschusses für Gesundheitspoli- tik der CDU. Politik, Krankenkas- sen, Leistungserbringer ebenso wie die Bevölkerung müßten ein vitales Interesse daran haben, daß die solida- rische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fortbe- stehe, die Kassenfinanzen konsolidiert und weder bestimmte Personengrup- pen noch Großschadensrisiken ausge- grenzt oder reprivatisiert werden.
Evolution und Systemkonformität sollten Handlungsmaxime bleiben.
Beske sprach sich für das Primat der Politik bei den Zielvorgaben für
das Gesundheitswesen und für die Weiterentwicklung des Rechtes der Krankenversicherung aus. Die Politik müsse entscheiden und die Verant- wortung übernehmen, was über die Solidareinrichtungen abgedeckt und finanziert werden soll, was der einzel- ne direkt zahlen soll und welche Lei- stungen implementiert werden sollen.
Allerdings sollten die Leistungser- bringer mehr auf die Politik zugehen und ihren Sachverstand über ihre ver- faßten Interessenvertretungen und Körperschaften einbringen. Die Poli- tik benötige den externen Sachver- stand der Leistungsträger, um den fi- nanzierbaren Leistungsstandard zu definieren; die Politik müsse sich an fachlichen und praktischen Erkennt- nissen und Erfordernissen orientie- ren. Allerdings müßten der Selbstver- waltung die Kompetenzen und Ent- scheidungsmöglichkeiten eingeräumt werden, damit sie mitgestalten kann.
Nur unangenehme Aufgaben zu erle-
digen sei frustrierend; eine Politik, die so handele, werde unglaubwürdig.
Auf der Ebene der Selbstverwal- tung müsse entschieden werden, wel- che Art, welche Menge und welche Qualität an Leistungen erforderlich ist, um die politischen Vorgaben des Sozialrechts zu erfüllen. Mit vereinten Kräften müßten die noch vorhande- nen Rationalisierungsreserven mobi- lisiert werden (Bundesgesundheitsmi- nister Horst Seehofer nennt 25 Milli- arden DM, allein in der GKV, ohne ei- ne Kostenrechnung vorzulegen), um Rationierungen zu vermeiden.
Unter Beachtung konsensfähiger Vorgaben und eines Katalogs von Axiomen, die von breiten Kreisen ak- zeptierten ethischen und ordnungspo- litischen Leitbildern entsprächen, sollten die Hebel an zwei Punkten an- gesetzt werden: Durchforstung und Entlastung der GKV von Fremdlei- stungen und eine Neubestimmung des Leistungskatalogs.
Nach Berechnungen des IGSF werden die gesetzlichen Krankenkas- sen zur Zeit mit Fremdleistungen in ei- nem Volumen von mehr als vier Milli- arden DM belastet. Diese betreffen zum Beispiel die künstliche Befruch- tung, Ausgaben für Empfängnisver- hütung, den nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch und die nicht rechtswidrige Sterilisation; Mut- terschafts-, Entbindungs- und Kran- kengeld bei Versorgung eines erkrank- ten Kindes; die hauswirtschaftliche Versorgung bei häuslicher Kranken- pflege und Grundpflege; Haushaltshil- fe ohne Betriebshilfe; Sterbegeld und zum Teil auch die Fahrkosten. Aber auch andere nicht spezifisch kranken- versicherungsnahe Leistungen bedürf- ten dringend einer Überprüfung, so et- wa Fremdleistungen, die nicht aus dem Steuereinkommen oder von an- deren Versicherungsträgern refinan- ziert werden oder zu Einnahmenaus- fällen infolge nicht äquivalent berech- neter Beiträge führen.
Die beitragsfreie Mitversiche- rung nicht erwerbstätiger Familien- mitglieder zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung beansprucht ein Volumen von 50,7 Milliarden DM (1994). Die Absenkung der Bemes- sungsgrundlage bei den Beziehern von Lohnersatzleistungen hat bei den Krankenkassen im vergangenen Jahr
Strukturreform in der Krankenversicherung
Für einen schlankeren Leistungskatalog
Sowohl der Staat als auch die Sozialleistungssysteme sind wegen der begrenzten Res-
sourcen einerseits und der weitgehend uneingeschränkten Leistungszusagen durch das
Sozialrecht andererseits weithin überfordert. Damit das System nicht völlig unsteuerbar
und ineffizient wird und keine Rationierung erfolgt, sollte vorurteilsfrei über gangbare
Wege zur Weiterentwicklung unter Einbeziehung aller Beteiligten beraten werden. Eine
Durchforstung des Leistungskatalogs der Krankenversicherung und die Stärkung der
Selbstverwaltung scheinen der einzige Ausweg aus dem Dilemma. Dies ist das Fazit von
brandaktuellen gutachterlichen Äußerungen des Instituts für Gesundheits-System-For-
schung (IGSF), Kiel, die Mitte September vor der Fachpresse in Bonn präsentiert wurden.
zu Mindereinnahmen von rund 4,5 Milliarden DM geführt. Die nicht ko- stendeckende Krankenversicherung der Rentner veranlasse die aktiv Ver- sicherten zu einem Transfer von wei- teren 53 Milliarden DM zugunsten der Rentner-Krankenversicherung.
Mithin mehr als 110 Milliarden DM machen Fremdleistungen und über- wiegend sozial- und familienpolitisch begründete Auftragsleistungen der Krankenkassen aus.
Dagegen sei die Lösung der seit langem politisch diskutierten struktu- rellen Probleme weniger ergiebig, so die engere Verzahnung des ambulan- ten mit dem stationären Sektor und die Mobilisierung von kaum noch vor- handenen Sparreserven. Ein Defizit bestehe bei der Entwicklung prioritä- rer Zielvorgaben im Gesundheitswe- sen, um darauf den Leistungskatalog abzustellen. Die Grundsatzfrage, die sich daran anschließt, sei ebenso kon- fliktreich: Wer soll entscheiden, die Politik oder die Selbstverwaltung?
Notwendig seien auch mehr Transparenz und Aufklärung und In- formation darüber, wofür die Finanz- mittel eingesetzt werden, und dar- über, was der einzelne beitragen muß (und kann). Schließlich: Die Einnah- mensituation müsse verbessert wer- den. Es könne nicht angehen, die Fi- nanzvolumina zu budgetieren und die Kasseneinnahmen an die Einkom- mensentwicklung zu koppeln, auf der anderen Seite die Leistungsansprüche unbegrenzt zu garantieren.
Strukturreform bedeutet für die Kieler Politikberater auch eine un- voreingenommene Überprüfung der Selbstverwaltungsstrukturen und der Umsetzungsbefugnisse auf den drei Ebenen: Staat, Körperschaften/Ver- bände und Versicherte/Patienten.
Wer die Losung „Vorfahrt für die Selbstverwaltung“ ausgebe, müsse die rechtlichen Kompetenzen der Selbst- verwaltung („Meso-Ebene“) neu de- finieren. An diesem Projekt arbeitet IGSF intensiv, hat sich allerdings auf eine Option bereits festgelegt: Auf der mittleren Ebene seien verbindli- che Entscheidungskompetenzen de- mokratisch legitimierter Körper- schaften und Organisationen vorzu- geben. Anders als die mehr unver- bindliche Konzertierte Aktion im Ge- sundheitswesen sollen künftig auf
Verbandsebene zusätzlich zu den be- reits etablierten Gruppen und Ver- bänden (Krankenkassen, Vertrags- ärzten und -zahnärzten) auch die Krankenhausträger, nichtärztliche Gesundheitsberufe, die pharmazeuti-
sche Industrie, die Medizinprodukte- Hersteller, andere Sozialleistungsträ- ger, der öffentliche Gesundheits- dienst, die Versichertenvertreter und Wohlfahrtsverbände sowie die priva- te Krankenversicherung in ein korpo- ratives System eingebunden werden.
Selbstbeteiligung Würden die Körperschaften und Verbände über die Reform-Optionen entscheiden können, wäre die Ziel- richtung eindeutig: Das IGSF hat durch eine Befragung herausgefun- den, daß rund 78 Prozent der Verbän- de einer verschärften Selbstbeteili- gung Steuerungswirkung zumessen.
85 Prozent halten höhere Selbstbetei- ligungsbeträge für vertretbar. 50 Pro-
zent der Verbände befürworten die Erweiterung der Selbstbeteiligung auf weitere Gruppen.
Mehr als 90 Prozent der Verbän- de drängen darauf, die gesetzliche Krankenversicherung von versiche- rungsfremden Leistungen zu entla- sten. 80 Prozent meinen, daß darüber hinaus Leistungen aus dem Leistungs- katalog eliminiert werden könnten.
Die Organisation des Zusatzversiche- rungsschutzes sei hauptsächlich von der privaten Krankenversicherung zu erledigen. 45 Prozent befürworten, daß die Krankenkassen Zusatzlei- stungen anbieten. 60 Prozent der Ver- bände meinen, daß schon bald die Ra- tionierungen unausweichlich seien.
Fast konträr ist das Meinungs- spektrum der Versicherten: Die gel- tenden Selbstbeteiligungsregelungen werden notgedrungen akzeptiert. Die Ausweitung auf andere Leistungsbe- träge oder höhere Zuzahlungen wer- den mehrheitlich abgelehnt. Mehr als die Hälfte der Versicherten (54,2 Pro- zent) meint, niedrigere Zuzahlungs- beträge beim Zahnersatz seien erfor- derlich. Von 91 Prozent der Befragten wird gefordert, daß Arztbesuche ge- nerell zuzahlungsfrei bleiben müßten.
Rund drei Viertel der Versicherten fordern zuzahlungsfreie Hilfsmittel.
Zwei Drittel halten Zuzahlungen bei Bagatellarzneimitteln für zumutbar.
Die größte Bereitschaft, eine Zubuße zu tragen, besteht bei Massagen (von 30 Prozent) und krankengymnasti- schen Leistungen (rund 26 Prozent).
Die Begrenzung von Leistungen auf „medizinisch unverzichtbare Maßnahmen“ wird von zwei Dritteln der Befragten (67,5 Prozent) abge- lehnt. 90 Prozent lehnen den Aus- schluß bestimmter Behandlungsko- sten von über 60jährigen Versicherten ab. Stärkerer Wettbewerb zwischen den Krankenkassen wird von mehr als der Hälfte der Befragten für sinnvoll erachtet. Weitere Beitragserhöhun- gen lehnen 94 Prozent der Bevölke- rung ab. 61 Prozent der Befragten sprachen sich dafür aus, zunächst den Hausarzt zu konsultieren, den Fach- arzt dagegen nur auf Überweisung.
65,2 Prozent wünschen sich einen Bo- nus bei gesundheitsbewußtem Ver- halten und der regelmäßigen Inan- spruchnahme von Früherkennungs- maßnahmen. Dr. Harald Clade A-2597
P O L I T I K AKTUELL
Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 41, 11. Oktober 1996 (21) Tabelle
Fremdleistungen in der gesetzlichen Kran- kenversicherung
Leistungsart Leistungs- ausgaben in Mio. DM
Künstliche keine
Befruchtung Angaben
Empfängnis- verhütung
Nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch und nicht rechts-
widrige Sterilisation 315 Mutterschaftsgeld 1057
Entbindungsgeld 34
Krankengeld bei Erkrankung eines
Kindes 78
Hauswirtschaftliche
Versorgung bei häus- nicht licher Krankenpflege zu spezi- und Grundpflege fizieren Haushaltshilfe ohne
Betriebshilfe 330
Sterbegeld 1268
Insgesamt 3082
