Archiv "Anhaltende neurotoxische Schäden durch Ecstasy: Wenig hilfreiche Informationen" (17.05.2002)

Schlusswort

Wir berichteten über unsere Beobach- tungen bei der Entstehung einer Skapho- idpseudarthrose und das in unserer Ab- teilung seit Jahren mit Erfolg angewand- te diagnostische und therapeutische Vor- gehen. Ein Leser wies darauf hin, dass die Szintigraphie wertvolle Hinweise für das Vorliegen einer Skaphoidfraktur lie- fere. Dies war bis zur Einführung der Kernspintomographie (MRT) auch un- sere Auffassung. Zum Stellenwert der Szintigraphie bei der Darstellung okkul- ter Skaphoidfrakturen im Vergleich zur MRT kann Folgendes angemerkt wer- den: Durch die Knochenszintigraphie kann eine Region erhöhten Knochen- stoffwechsels beziehungsweise erhöhter Durchblutung im Bereich des Handge- lenks dargestellt werden. Bayer et al. be- richten hierzu jedoch, dass in 12 Prozent der Fälle kein eindeutiges Bild erzielt werden kann. Zur Klärung der Diagnose wurde eine zusätzliche MRT erforderlich (1). Deshalb bevorzugen wir das zuletzt genannte Verfahren vor allem aus zwei Gründen: Eine Exposition mit Radionu- kliden wirkt als alternatives Untersu- chungsverfahren für den Patienten oft- mals bedrohlich. Hierbei spielt das Aus- maß der Strahlenbelastung subjektiv kaum eine Rolle. Daneben liefert die MRT bei einer erforderlichen Operati- onsplanung mehr genaue Aussagen über die Lokalisation und den Verlauf der Frakturlinie.

Die Frage nach der absoluten Häufig- keit der Skaphoidpseudarthrose nach Ausschöpfen aller diagnostischen Mög- lichkeiten erscheint uns philosophisch.

Unser Ziel sollte es sein, möglichst alle betroffenen Patienten, schnell und sicher zu diagnostizieren und zu therapieren.

Damit ist der überwiegende Anteil al- lein schon durch eine exakte klinische Untersuchung sowie korrekt angefertig- te konventionelle Röntgenaufnahmen richtig zu diagnostizieren. Bei begründe- ten Zweifeln sollte jedoch frühzeitig auf die etwas aufwendigeren diagnostischen Möglichkeiten zurückgegriffen werden.

Allen Bemühungen zum Trotz ist die Entstehung einer Pseudarthrose nie si- cher auszuschließen.

Gerade im proximalen Anteil kann es zur Nekrotisierung des Polfragmentes kommen. In dieser Situation sind die the-

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rapeutischen Optionen eingeschränkt und müssen an die individuelle Situation des einzelnen Patienten angepasst wer- den. Bei sehr kleinen proximalen Frag- menten und mäßiger körperlicher Bela- stung besteht die Möglichkeit der Pol- resektion gegebenenfalls in Kombina- tion mit einer Skapho-Capitatumfusion.

Gerade bei jungen Patienten mit einer minimalen Restvitalität in einem ausrei- chend großen Polfragment bevorzugen wir die Implantation eines gefäßgestiel- ten Beckenkammspans, welcher in bis zu 80 Prozent der Fälle einen Durchbau be- wirken kann (2). Für Patienten mit fort- geschrittenen arthrotischen Veränderun- gen im Bereich des Prozessus styloideus radii sowie des radiokarpalen Gelenk- spalts bietet sich die proximale Karpek- tomie an. Ein intakter Capitatumpol und eine intakte Fovea lunata bilden hierbei die neuen Artikulationsflächen. In der Regel ist mit guten funktionellen Ergeb- nissen zu rechnen (3). Die Handgelenks- arthrodese als Ultima Ratio wenden wir lediglich bei massiven arthrotischen Ver- änderungen im Bereich des Radiokar- palgelenkes und somit fehlenden alter- nativen Operationsmethoden an.

Bei der Behandlung der Skaphoid- pseudarthrose handelt es sich stets um ein hoch differenziertes und komplizier- tes Verfahren. Die einzelnen Vorgehens- weisen sind gut untersucht und bekannt.

Eine letzte Frage bleibt jedoch unbeant- wortet. Gemäß dem § 115 b SGB V (GO- 2343) wird verlangt, dass diese Operatio- nen regelhaft ambulant durchgeführt werden sollen. Wie sich diese Auffassung in Einklang mit einem verantwortungs- vollen chirurgischen Vorgehen bringen lassen soll, wirft heute noch viele Fragen auf.

Literatur

1. Bayer LR, Widding A, Diemer H: Fifteen minutes bone scintigraphy in patients with clinically suspected scapho- id fractures and normal x-rays. Injury 2000; 31: 243–248.

2. Gabl M et al.: Vascularized bone graft from the iliac crest for the treatments of nonunion of the proximal part of the scaphoid with an avascular fragment. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 1414–1428.

3. Culp RW, Williams CS: Proximal row carpectomy for the treatment of scaphoid nonunion. Hand Clin 2001; 17:

663–669.

Dr. med. Michael Strassmair Kreiskrankenhaus Starnberg Zentrum für Handchirurgie Oßwaldstraße 1 82319 Starnberg

Wenig hilfreiche Informationen

Die Literatur zur Neurotoxizität von MDMA (Ecstasy) steckt voller Wider- sprüche. Dies hat viele Gründe: Die ein- zelnen Spezies sind unterschiedlich emp- findlich: Maus < Ratte < Affe ? Mensch.

Des Weiteren werden pharmakologische Regeln nicht beachtet, zum Beispiel die Dosisabhängigkeit der Effekte, oder dem Autor ist bei mehreren Bezeichnun- gen unklar, dass es sich um Synonyme handelt, wovon es gerade bei Suchtstof- fen in der Regel mehrere gibt. Außer- dem werden tierexperimentelle Befunde ohne möglichst genaue Analyse auf den Menschen übertragen. Das heißt die Übertragbarkeit von solchen Befunden ist durchaus möglich, es müssen aber die etablierten toxikologischen Regeln an- gewendet und auf frühere Erfahrungen muss zurückgegriffen werden. Eine skeptische Haltung bezüglich der Über- tragbarkeit kann also auch Ausdruck von schierer Unkenntnis sein. Darüber hin- aus sind Ecstasy-Konsumenten fast aus- nahmslos polytoxikoman. Die Höhe des

„Beikonsums“ variiert intra- und interin- dividuell stark.

Die Nichtbeachtung dieser Grund- sätze führt zu Artikeln wie diesem, die eher desinformierend sind und durch die zahlreichen Widersprüche der Aufklä- rung der Ärzteschaft, eher schaden. Es wird beispielsweise mehrfach formuliert:

zu dem Beitrag

Anhaltende

neurotoxische Schäden durch Ecstasy

von

Dr. med. Jost Obrocki Priv.-Doz. Dr. phil. Burghard Andresen

Prof. Dr. med. Achim Schmoldt Priv.-Doz. Dr. med. Rainer Thomasius

in Heft 47/2001

DISKUSSION

„Ecstasy beziehungsweise der Haupt- wirkstoff Methylendioxymethamphe- tamin“. Tatsächlich sind die Termini sy- nonym. Wahrscheinlich sind mit „Ecsta- sy“ Ecstasy-Pillen gemeint. Zur Neuro- toxizität steht für die Ratte, dass sero- tonerge Axone im Hippocampus im Ge- gensatz zum Vorderhirn nur teilweise be- troffen waren. Später heißt es, dass nach 52 Wochen die Serotoninwerte und die Serotonintransporter im Hippocampus und in mehreren Cortexregionen noch signifikant erniedrigt waren. Beim Men- schen wurden im Liquor angeblich in zwei von drei Studien Konzentrations- unterschiede von 5-HIAA gefunden mit fraglicher Aussagekraft. Tatsächlich wurden zwischen 1987 und 1999 in vier von fünf Studien erniedrigte 5-HIAA- Konzentrationen im Liquor nachgewie- sen. Die MDMA-Konsumenten waren 4 bis 18 Wochen vor Liquorabnahme dro- genfrei (n = 115 Konsumenten). Trotz teilweise angreifbarer Kontrollgruppen ist dies doch ein harter Befund!

Als neurotoxischer Mechanismus wird die selektive Hemmung der MAO A her- ausgestellt. Zwar ist die Affinität von MDMA zur MAO A Isoform höher als zur B Isoform, aber auch die MAO A wird unter In-vivo-Bedingungen nicht gehemmt (IC₅₀:30 µM, Scorza et al. 1997).

Diese Darstellung ist paradigmatisch für die mangelnde Wichtung von wissen- schaftlichen Befunden durch die Auto- ren. Schlussfolgerungen wie „Die neuro- toxischen Effekte sind als eine konzer- tierte Aktion multipler Transmittersy- steme anzusehen, die noch nicht vollstän- dig aufgeklärt ist“ wirken antiinformativ da der Leser sich fragt, warum solche Studien überhaupt durchgeführt werden sollen, wenn doch nichts herauskommt.

Für die Praxis wichtig sind die neurologi- schen Ausfälle.

Die Autoren stellen fest, dass „über- zeugende direkte Zusammenhänge der relevanten neuropsychologischen Para- meter mit den untersuchten biologischen Variablen beim Menschen bisher nicht berichtet“ wurden. Später ziehen sie aus den neurotoxischen und neuropsycho- logischen Befunden die Schlussfolge- rung, dass „dosisabhängige Minderun- gen neurokognitiver Leistungen als Aus- druck neurotoxischer Läsionen“ anzuse- hen sind. Waren also alle bisherigen neu- rotoxischen Untersuchungen im Hin-

blick auf kausale Zusammenhänge mit neuropsychologischen Ausfällen erfolg- los oder doch nicht?

Prof. Dr. med. Hans Rommelspacher Abteilung Klinische Neurobiologie Psychiatrische Klinik und Poliklinik FUB Ulmenallee 32, 14050 Berlin

Schlusswort

Die von Herrn Rommelspacher formu- lierten „Grundsätze“ für den Umgang mit Befunden zur Neurotoxizität von MDMA sind völlig korrekt – allerdings möchten wir der Behauptung, diese in unserem Beitrag nicht hinreichend be- achtet zu haben, widersprechen: Ein wichtiger Grund für unseren Artikel war, der irrigen und in Fachkreisen durchaus weitläufigen Meinung entgegen zu wir- ken, die an Affen durchgeführten Expe- rimente, welche das hohe neurotoxische Potenzial von Ecstasy belegen, seien auf den Menschen nicht übertragbar. Kürz- lich haben sich auch in anderen For- schungsbereichen Evidenzen für anhal- tende neurotoxische Schäden durch Ecstasy ergeben. Die Ärzteschaft über diese interessanten und gesundheitspoli- tisch wichtigen Befunde zu informieren war unser Ziel. Auf die unterschiedliche Empfindlichkeit der verschiedenen Spe- zies für den neurotoxischen Effekt des MDMA haben wir ausdrücklich hinge- wiesen. Vor dem Hintergrund des derzei- tigen Forschungsstandes bleibt es nicht aus, dass sich Befunde widersprechen können und eine abschließende Bewer- tung nicht in jedem Einzelfall vorgenom- men werden kann. Der am Beispiel der Ratte unterstellte Widerspruch hingegen ist nicht evident, da eine partielle Läsion serotonerger Axone im Hippokampus eine signifikante Erniedrigung seroto- nerger Marker in dieser Region nicht ausschließt. Weiterhin ist die als „harter Befund“ bezeichnete erniedrigte 5- HIAA-Konzentration im Liquor der Ec- stasykonsumenten für sich genommen wenig aussagekräftig. Ähnliche Befunde können auch nach einer Reserpinbe- handlung erhoben werden. Da die neu- ronale Serotoninproduktion nur etwa 10 Prozent der gesamten körpereigenen Synthese ausmacht, können die Kon- zentrationsschwankungen an 5-HIAA durchaus auch andere Ursachen haben.

Was die Hemmung von MAO-A anbe- langt, wurde diese nicht besonders „her- ausgestellt“, zumal sie für die Axondege- neration eher nicht verantwortlich ist. Im Unterschied zu Scorza et al. haben wir es vorgezogen, die Hemmung der humanen MAO zu untersuchen und zwar der MAO-B, da nur diese Enzymform in serotonergen Nervenendigungen vor- kommt (IC 50: < 50 µmol/L).

Eine Gleichsetzung von „Ecstasy“

und MDMA ist deshalb problematisch, weil die in den Tabletten enthaltenen Substanzen stark variieren. Das bewei- sen die Analysen der sichergestellten Ecstasy-Tabletten durch das Bundeskri- minalamt (BKA: Rauschgift-Jahresbe- richt Bundesrepublik Deutschland, Wiesbaden 1999). Die 248 042 im Jahre 1999 aufgegriffenen Monopräparate ent- hielten zu 86 Prozent MDMA, 11 Pro- zent Amphetamin, 2 Prozent DA und zu 1 Prozent Methamphetamin, MDE, BD- MPEA und Ephedrin. Bis Mitte der 90er-Jahre war der Anteil an Kombina- tionspräparaten der auf dem illegalen Markt als „Ecstasy“ vertriebenen Tablet- ten zahlenmäßig höher als der Anteil an Monopräparaten. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegen zwar zahlreiche Evi- denzen für das hohe neurotoxische Po- tenzial von Ecstasy vor – ein überzeugen- des pathogenetisches Modell, das die verschiedenen Einzelbefunde zu inte- grieren vermag, steht noch aus. Deshalb ist eine nachhaltige Intensivierung der experimentellen und klinischen Ecstasy- Forschung mit Nachdruck zu befürwor- ten. Die Aufklärung der Ärzteschaft über den akutellen Stand der Forschung sollte offene Fragen nicht aussparen.

Durch Übergehung von Wissenslücken und übermäßige Bewertung von Einzel- befunden haben sich weiterführende Forschungsansätze in der Vergangenheit nur selten entwickelt. In diesem Feld ei- nen substanziellen Beitrag zu leisten, ist weiterhin ein wichtiges Ziel der interdis- ziplinären Forschungsgruppe „Ecstasy“

im Universitätsklinikum Hamburg-Ep- pendorf.

Dr. med. Jost Obrocki

Priv.-Doz. Dr. phil. Burghard Andresen Prof. Dr. med. Achim Schmold Prof. Dr. med. Rainer Thomasius Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße 52, 20246 Hamburg M E D I Z I N

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