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ls erste der fünf Schweizer Uni- versitätskliniken akzeptiert das Universitätsspital Lausanne ab Jahresbeginn Sterbehilfe. Wenn die rechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, können Patienten mithilfe der Sterbehilfeorganisation „Exit“ oder von Ärzten ihrem Leben ein Ende machen, berichtet die Katholische Nachrichten- Agentur. Die Sterbehilfeorganisation„Exit“ war Presseberichten zufolge bis-
lang nur in Privathäusern tätig. Nun dür- fe sie auch in der Klinik von Lausanne tätig werden, wenn ein Patient nicht mehr in der Lage sei, nach Hause zurückzukehren. Weitere Voraussetzun- gen seien der eindeutig und wiederholt geäußerte Wille des Patienten sterben zu wollen, eine unheilbare Krankheit oder der unmittelbar bevorstehende Tod. Dem Patienten müssten außerdem Alternativen, wie zum Beispiel die Pal- liativmedizin, angeboten werden.
Legalisiert ist die Sterbehilfe bereits in den Niederlanden und in Belgien. In Deutschland ist aktive Euthanasie ver- boten, aber auch hierzulande wird die Forderung nach Sterbehilfe und Eu-
thanasie immer häufiger erhoben. Ge- gen solche Bestrebungen wendet sich die Hospizbewegung. Die vor zehn Jah- ren gegründete Deutsche Hospiz Stif- tung (DHS) fordert, „das Anliegen der Hospizarbeit mutig und selbstbewusst zu vertreten“. In ihrer Geschichte spie- gelt sich auch die Entwicklung in der Einstellung der Gesellschaft zu Sterben und Tod, die Rechtsprechung in diesen Fragen und nicht zuletzt die Gesetzge-
bung wider.
Der Begriff „hospice“ wurde erstmals Ende des 19. Jahrhun- derts für die Betreuung unheil- bar kranker Patienten verwen- det. 1967 wurde das erste Hospiz in England gegründet. Seitdem verbreitete sich die Hospizbe- wegung zunächst in England und bald auch in Deutschland.
Am 1. November 1995 geneh- migte die Stiftungsaufsicht in Düsseldorf die Deutsche Hospiz Stiftung. Am 23. Mai 1996 wur- de die Deutsche Hospiz Stiftung unter der Schirmherrschaft von Karin Stoiber, Ehefrau des bayerischen Ministerpräsiden- ten, in München gegründet. Später ging die Schirmherrschaft an die Schauspie- lerin Uschi Glas über. Die DHS richtete noch im selben Jahr ein „Schmerz- und Hospiztelefon“ ein, mit dem Interes- senten und Hilfesuchende Informatio- nen zur Hospizarbeit, Anschriften von Hospizdiensten und von Schmerzthera- peuten abfragen konnten. Im Juli 1997 stellte die Stiftung ihr Modell einer so genannten Medizinischen Patientenan- waltschaft vor. Diese weiterentwickelte, juristisch geprüfte Patientenverfügung sollte die Selbstbestimmung am Lebens- ende gewährleisten.
Im September 1998 veröffentlichte die Bundesärztekammer Grundsätze
zur ärztlichen Sterbebegleitung. Darin wurde festgehalten, dass eine ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung nicht unter allen Umständen bestehe. Es gebe Situationen, in denen sonst ange- messene Diagnostik und Therapiever- fahren nicht mehr indiziert sein könnten.
Dann trete palliativmedizinische Versor- gung in den Vordergrund. Unabhängig von dem Ziel der medizinischen Be- handlung habe der Arzt in jedem Fall für eine Basisbetreuung zu sorgen. Dazu gehörten menschenwürdige Unterbrin- gung, Zuwendung, Körperpflege, Lin- dern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst. Art und Ausmaß einer Behand- lung seien vom Arzt zu verantworten. Er müsse dabei den Willen des Patienten beachten. Aktive Sterbehilfe sei un- zulässig.
Patientenautonomie
Die Deutsche Hospiz Stiftung forderte den Vorstand der Bundesärztekammer auf, den rechtlichen Klärungsprozess in Regierung und Parlament abzuwarten, bevor mit der Richtlinie zur ärztlichen Sterbebegleitung Vorgaben für die Ärz- teschaft fixiert würden, die dem Wort- laut des Bürgerlichen Gesetzbuches und dem Willen des Gesetzgebers wider- sprächen. Der damals amtierende Bun- desgesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) betonte dagegen, dass sich die Grundsätze im Rahmen des geltenden Rechts und der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur zulässigen Ster- bebegleitung hielten. Der Gesetzgeber sei gut beraten, in diesem Bereich der Gesundheitspolitik die Grundsätze der Subsidiarität staatlichen Handelns und der primären Verantwortung der ärztli- chen Selbstverwaltung zu beachten. Die DHS begrüßte, dass erstmals palliativ- medizinische Maßnahmen ausdrücklich als eine Option für ärztliches Handeln benannt worden seien.
Einig waren sich die Deutsche Hospiz Stiftung und die Bundesärztekammer in der Ablehnung der niederländischen Sterbehilferegelung. Im Jahr 2001 trat in den Niederlanden das Euthanasie-Ge- setz in Kraft, mit dem die seit 1994 gel- tende Sterbehilferichtlinie neu gefasst wurde. Danach bleiben aktive Euthana- P O L I T I K
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Deutsche Hospiz Stiftung
Menschliche Zuwendung
Die Patientenschutzorganisation wendet sich seit rund zehn Jahren gegen eine Legalisierung der aktiven Euthanasie und engagiert sich für eine Förderung der Palliativmedizin.
Die Schirmherrin der Deutschen Hospiz Stiftung, Uschi Glas, am Schmerz- und Hospiztelefon in Dortmund
Foto:KNA
sie und ärztliche Beihilfe zum Suizid un- ter bestimmten Voraussetzungen von ei- ner Strafverfolgung befreit. Auch Min- derjährige dürfen um „Lebensbeendi- gung oder Hilfe bei Selbsttötung“ bitten, Jugendliche unter 16 Jahren benötigen das Einverständnis der Eltern.
In Deutschland stieß das Gesetz auf breite Ablehnung. „Die Entscheidung des niederländischen Parlaments, das Tötungsverbot in bestimmten Fällen aufzuheben und ärztlich gestützte Eu- thanasie zuzulassen, rührt an den Grundfesten einer humanen Gesell- schaft“, sagte der Präsident der Bundes- ärztekammer, Prof. Dr. med. Jörg-Diet- rich Hoppe. Die Deutsche Hospiz Stif- tung war „entsetzt“ über die Entwick- lung in den Niederlanden. Sie forderte, daraus Lehren für die deutsche Gesetz- gebung zu ziehen: „Wenn die Alternati- ven menschliche Zuwendung durch Hospizarbeit und der Einsatz einer um- fassenden Schmerztherapie bekannt sind, entscheiden sich die meisten Men- schen gegen aktive Sterbehilfe.“
Im Mai 2002 hat auch Belgien ein Euthanasie-Gesetz verabschiedet. Da- nach darf ein Arzt dann Sterbehilfe lei- sten, wenn sein Patient „infolge eines Unfalls oder einer unheilbaren Krank- heit ein dauerndes und unerträgliches physisches oder psychisches Leiden“
ertragen muss und sich in einer „medi- zinisch ausweglosen Situation“ befin-
det. Der Patient muss
„freiwillig, überlegt und wiederholt“ um Sterbe- hilfe bitten.Auch in die- sem Fall warnt die DHS davor, „Schwerstkran- ke in den Tod zu drän- gen – ganz gleich in wel- chem Land“.
Die Bundesärztekam- mer sah inzwischen Be- darf für eine Neufassung ihrer Grundsätze zur Sterbebegleitung. Grund
dafür waren neben den Entwicklungen in den Nachbarländern zunehmende Be- strebungen zur Stärkung der Patienten- autonomie. Auslöser war unter anderem ein Beschluss des 12.Zivilsenats des Bun- desgerichtshofs (BGH) vom 17. März 2003. Darin wurde festgestellt, dass, wenn der Patient einwilligungsunfähig ist und sein Grundleiden einen irreversi- blen,tödlichen Verlauf angenommen hat,
„lebenserhaltende oder -verlängernde Maßnahmen unterbleiben müssen, wenn dies seinem zuvor – etwa in Form einer so genannten Patientenverfügung – geäu- ßerten Willen entspricht“. Nur beim Fehlen einer solchen Willensbekundung müsse der mutmaßliche Patientenwille ermittelt werden. Die DHS forderte den Gesetzgeber auf, „die Verwirrung, die aus dem BGH-Beschluss entstand“ zu korri- gieren. An der Entwicklung eines sol- chen Gesetzes müssten alle ge- sellschaftlich relevanten Grup- pen beteiligt werden. Zudem sei es notwendig, endlich Qualitäts- kriterien für Patientenverfügun- gen zu schaffen, die bei Ent- scheidungen als Grundlage die- nen könnten.
In den überarbeiteten „Grund- sätzen der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung“ aus dem Jahr 2004 erhalten Patienten- verfügungen ein deutlich stär- keres Gewicht. Die in einer Patientenverfügung zum Aus- druck gebrachte Ablehnung ei- ner Behandlung ist für den Arzt bindend, „sofern die konkrete Situation derjenigen entspricht, die der Patient in der Verfügung beschrieben hat, und keine An- haltspunkte für eine nachträgli- che Willensänderung erkennbar
sind“. Wenn ein Vertreter des Patienten eine ärztlich indizierte lebenserhaltende Maßnahme ablehne, solle der Arzt sich an das Vormundschaftsgericht wenden und bis zur Entscheidung die Behand- lung durchführen. Bei Patienten mit in- fauster Prognose könne eine Änderung des Behandlungszieles indiziert sein, wenn lebenserhaltende Maßnahmen nur Leiden verlängern würden und die Än- derung des Therapieziels dem Willen des Patienten entspreche.Aktive Sterbehilfe wird in den neu gefassten Grundsätzen nach wie vor strikt abgelehnt.
Schriftliche Verfügungen
Nach Auffassung der DHS herrscht in den Grundsätzen, eine „schwammige Begrifflichkeit vor, die sich einer deutli- chen Positionierung entzieht“. So fragt die Hospiz Stiftung: „Wieso spricht die Bundesärztekammer bei der künstlichen Ernährung von ,Behandlung‘, wo es doch Grundrecht jedes Menschen ist, ange- messen ernährt zu werden?“ Der Vorsit- zende des Ausschusses für medizinisch- ethische und juristische Grundsatzfra- gen, Prof. Dr. med. Eggert Beleites, mein- te dagegen: Die differenzierende Dar- stellung der Begriffe „Stillen von Hunger und Durst“ gegenüber „Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr“ werde ebenso wie die deutlichen Hinweise, dass die Anlage einer PEG gegen den Willen, auch gegen den mutmaßlichen Willen eines Patien- ten nicht statthaft ist, von vielen Seiten sehr begrüßt.Von der DHS positiv aufge- nommen wurde „das Einbeziehen der Funktion des Bevollmächtigten und das Ernstnehmen des Patientenwillens“.
Im Juli 2004 legte Bundesjustizmini- sterin Brigitte Zypries ihren Gesetz- P O L I T I K
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Entwicklung von Palliativmedizin und Hospizarbeit in Deutschland
400 300 200 100 0
1986 1992 1998 2005
Ambulante Palliativdienste Palliativstationen Stationäre Hospize Ambulante Hospizdienste
0 1 1 10 0 14 9 50
20 43 58 40
114
500 1 100
129
Quelle:Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (Stand 1.10.2005)
Die Deutsche Hospiz Stiftung (DHS) ist nach eigenen Anga- ben „eine unabhängige und überparteiliche Stiftung bürger- lichen Rechts“. Die Organisation wurde durch den Malteser- orden gestiftet, der eine Anschubfinanzierung geleistet hat.
Heute finanziert sich die DHS ausschließlich durch Spenden und Beiträge der rund 55 000 Mitglieder und Förderer. Or- gane sind der siebenköpfige Stiftungsrat, der Vorstand und die Geschäftsstellen in Dortmund, München und Berlin. Die Arbeit wird, so die DHS, durch einen externen und unabhän- gigen Wirtschaftsprüfer geprüft und durch die staatliche Stiftungsaufsicht kontrolliert. Zusätzlich würden die Zahlen beim Deutschen Zentralinstitut für soziale Fragen, das der Stiftung sein Spendensiegel verliehen hat, in Berlin vorge- legt. Die Stiftung „kämpft in Deutschland als Patienten- schutzorganisation für die Interessen der Schwerstkranken und Sterbenden. Sie ist nicht Dachverband oder Interessen- vertretung der Hospizbewegung, sondern verfolgt mit der Thematisierung von Sterben und Tod in Deutschland einen noch weiter gefassten Zweck.“ Weitere Informationen:
www.hospize.de. EB
Die Deutsche Hospiz Stiftung
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er Paradigmenwandel im System der Krankenhausfinanzierung und im mehr leistungsorientierten, dia- gnosebasierten Abrechnungssystem ist inzwischen in der Krankenhauspraxis weithin akzeptiert und fast abgeschlos- sen. Die Umstellung des Krankenhaus- finanzierungssystems von tagesgleichen Pflegesätzen auf diagnosebasierte Fall- pauschalen (Diagnosis Related Groups;DRGs), die aus dem australischen Bun- desstaat Victoria importiert wurden, schreitet planmäßig und nahezu rei- bungslos voran – so jedenfalls das Fachreferat „Wirtschaftliche Fragen der Krankenhäuser; Krankenhausfor- schung“ des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG).
In der Tat: Das bundesdeutsche System der Krankenhausfinanzierung wurde im Vergleich zu anderen auslän- dischen Klinikfinanzierungssystemen relativ spät auf das neue Leistungsab- rechnungssystem umgestellt, gab es doch zahlreiche Widerstände aus der Krankenhauspraxis und vor allem der Kliniklobby.
Doch der Paradigmenwandel und die Umstellung auf ein mehr leistungs- orientiertes, politisch administriertes Pauschalpreissystem war notwendig und längst überfällig. Die Suspendie- rung des Selbstkostendeckungsprinzips erfolgte bereits 1995. Der Weg ist un- umkehrbar. Die ursprünglich befürch- tete Kostenexpansion im stationären Sektor ist nicht eingetreten, wie die Ausgabenstatistik der Kostenträger ausweist.
Der Leiter des zuständigen BMG- Referates, Ministerialrat Karl Heinz Tuschen, konstatierte vor der „f&w- Kompass-Konferenz“ am 6. Dezember 2005 in Kassel: „Die verstärkte Wettbe- werbs- und Leistungsorientierung ist spürbar und wird durch weitere Gesetz- gebungsverfahren verstärkt.“ Aller-
dings müssten Transparenz und mehr Planungssicherheit für die Kranken- hausträger auch durch geeignete politi- sche Rahmenbedingungen garantiert werden. Das Aufsicht führende Bun- desministerium ist mit dem Umset- zungsprozess und der Kärrnerarbeit auf Selbstverwaltungsebene zufrieden. Die bereits in der Gesundheitsreform 2000 vorgegebenen rechtlichen Rahmenbe- dingungen seien flexibel und nach den politischen Weichenstellungen ausge- schöpft worden. Auch seien die Grund- strukturen und rechtlichen Instrumente für eine zielführende Weiterentwick- lung des Systems schon frühzeitig im- plementiert und im „lernenden Sy- stem“ verfeinert worden. Deshalb gibt es aus der Sicht des Bundesgesund- heitsministeriums zurzeit keinen Grund für eine kurzfristige gesetzliche Ände- rung im DRG-Bereich.
Tuschen nannte Daten und Fakten zum derzeitigen Stand der Umsetzung:
Ende 2005 rechneten bereits 1 740 Akutkrankenhäuser nach diagnosebe- zogenen Fallpauschalen ab. Dies ent- spricht einer Quote von mehr als 95 Prozent aller DRG-umsetzungs- pflichtigen Akutkrankenhäuser. Ledig- lich 80 Krankenhäuser seien noch da- mit befasst, kurzfristig in das neue System umzusteigen. Auch sei ein Fast- 100-Prozent-Ansatz in der Start- und Anpassungsphase vermieden worden.
Andererseits kritisieren Kranken- hauspraktiker und Verbände, dass kein vergleichbares Industrieland mit ähnli- chen Gesundheitsversorgungsstruktu- ren wie Deutschland einen so perfek- ten, verwaltungsaufwendigen Totalum- stellungsansatz gewagt habe.
Hinter den DRG-anwendenden Krankenhäusern stehen ein Jahresum- satz von derzeit 45 Milliarden Euro, 15,3 Millionen stationäre Behandlungsfälle und rund 494 000 Klinikbetten. Mithin P O L I T I K
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entwurf zur Änderung des Betreuungs- rechts vor. Diesen zog sie jedoch Ende Februar 2005 wieder zurück. Kritisiert wurde daran, unter anderem von der Deutschen Hospiz Stiftung, dass auch mündliche Verfügungen uneinge- schränkt gelten sollten. Die DHS for- derte als „Qualitätsmerkmal für Pati- entenverfügungen, dass sie schriftlich verfasst werden. Denn nur so kann Missbrauch verhindert werden.“ Ein überarbeiteter Entwurf eines „3. Ge- setzes zur Änderung des Betreuungs- rechtes“ von der SPD-Fraktion sah dann zwar vor, dass Patientenverfügun- gen schriftlich verfasst werden müssen.
Wenn allerdings keine schriftliche Er- klärung vorliegt oder diese nicht auf die konkrete Situation zutrifft, sollte es ausreichen, wenn der Betreuer den
„mutmaßlichen Willen des Patienten“
ermittelt oder sich auf mündliche Äußerungen bezieht.
Palliativversorgung
Die Deutsche Hospiz Stiftung geht da- von aus, dass das längst fällige Gesetz zur Patientenverfügung in greifbare Nähe gerückt sei. Eugen Brysch, Ge- schäftsführender Vorstand der DHS, be- dauerte jedoch, dass im Koalitionsver- trag über die inhaltlichen Positionen keine Aussagen gemacht worden seien.
So bleibe beispielsweise ungeklärt, ob eine Beratungspflicht und eine zeitliche Begrenzung in das Gesetz einfließen sollten.Völlig unklar scheine die Umset- zung einer verbesserten Palliativversor- gung. Die DHS fordert, das Konzept flächendeckender, vernetzter und am- bulant arbeitender Palliative-Care- Dienste Wirklichkeit werden zu lassen.
„Die Deutsche Hospiz Stiftung hat die- sen Gedanken angestoßen, Bundesge- sundheitsministerin Schmidt hat ihn aufgegriffen – jetzt muss er für alle ver- bindlich umgesetzt werden. Wir brau- chen als Zwischenschritt für mindestens zehn Prozent der Sterbenden in Deutschland ein hochprofessionelles Angebot“, so Brysch.
Informationen zur Thematik Sterbe- begleitung und Sterbehilfe sind in ei- nem Dossier des Deutschen Ärzteblat- tes abrufbar: www.aerzteblatt.de/v4/dos siers/sterbehilfe. Gisela Klinkhammer
