Die antivirale Therapie der Varicella-zoster-Virus-Infekti- on bei immunkompetenten Patienten hat mehrere Ziele:
Die Abkürzung der akuten Krankheitsphase mit Linde- rung des akuten Zoster- schmerzes, den Stopp der Bläscheneruption sowie die schnelle Abheilung der Haut- läsionen und Verhinderung von Narben.
Das zweite Behandlungs- ziel ist die Verhinderung oder zumindest Abkürzung der postzosterischen Neuralgie.
Darüber hinaus soll die anti- virale Therapie möglichen Komplikationen vorbeugen.
Das sind insbesondere bei im- munsupprimierten Patienten kutane und viszerale Disse- minierung und bei immun- kompetenten Patienten mit Zoster im Kopfbereich der Befall von ZNS, kranialen Nerven und der Augen.
Der Erfolg einer Zoster- therapie hängt ab vom Zeit- punkt des Therapiebeginns.
Es sollte sofort, aber höch- stens drei Tage nach Erschei- nen der Hautsymptome mit der antiviralen Behandlung begonnen werden. Ein sehr erfolgreiches und gut verträg- liches Virustatikum ist Brivu- din (Zostex®), das in einer Dosierung von einmal täglich 125 mg oral sieben Tage lang verabreicht werden muss, er- läuterte Dr. Robert Brink- mann (Berlin).
Differenzialdiagnose kann schwierig sein
Kann die Therapie erst später einsetzen, ist ein Virustatikum so lange noch sinnvoll, wie fri- sche Bläschen erkennbar sind, aber auch dann noch, wenn Anzeichen einer viszeralen Ausbreitung bestehen, wenn ein florider Zoster ophthalmi- cus oder Zoster oticus vorlie- gen, sowie generell bei im-
munsupprimierten Patienten.
Gerade in der frühen Phase der Erkrankung ist die Diffe- renzialdiagnose schwierig, be- sonders bei Zoster im Kopfbe- reich. Differenzialdignostisch müssen Herpes simplex, Vari- zellen, Kontaktallergien und auch Tinea corporis abgegrenzt werden. Dabei helfe die Symptomentrias des Zosters:
Bläschenausschlag, segmenta- le Ausbreitung und neuralgi- forme Schmerzen, erklärte Dr.
Volker Kunzelmann (Wuster- witz bei Potsdam). Sehr hilf- reich bei der Diagnosestellung sei eine gründliche Anamnese.
Im kranialen Bereich sind
„Wundrose“ (Erysipel) und superinfizierte Neurodermi- tis wichtige Differenzialdia- gnosen. Ebenso Impetigo contagiosa. Zoster ophthal- micus und Zoster oticus ge- fährden die Sinnesorgane; es können wichtige Hirnnerven wie N. facialis oder N. stato- acusticus durch das die Ent- zündung begleitende Ödem (Ramsay-Hunt-Syndrom) ge- schädigt werden. Kunzel- mann empfiehlt, die virustati- sche Behandlung mit Predni- solon (1 mg/kg KG) oder ei- ner Äquivalanzdosis Dexa- methason zu kombinieren.
Sinnvoll ist auch die zusätzli- che Gabe eines Diuretikums zur Ausschwemmung des Ödems.
Kann nicht sofort eine si- chere Diagnose gestellt wer- den, empfiehlt Kunzelmann eine kalkulierte Kombinati- onstherapie aus einem Viru- statikum und einem Antibioti- kum beziehungsweise einem Antimykotikum. Im Verlauf dieser Behandlung wird die Diagnose durch engmaschige Kontrollen verifiziert und das therapeutische Vorgehen an- gepasst.
Einen hohen Stellenwert in der Zostertherapie besitzt die Behandlung der Schmerzen.
Sie begleiten die Akutphase, können sich aber auch le- benslang als „postzosterische Neuralgie“ (PZN) manife- stieren, bei der meistens die thorakalen Segmente und der N. trigeminus betroffen sind.
Mit einer PZN ist zu rechnen, wenn eine kraniale oder thorakale Lokalisation oder ein Befall des Plexus brachia- lis vorliegt. Frühe, starke Schmerzen und hämorrhagi- sche Verlaufsformen erhöhen das Risiko. Besonders gefähr- det für eine PZN sind Patien- ten älter als 70 Jahre.
Um einer PZN vorzubeu- gen, bedürfe es neben der anti- viralen Therapie einer konse- quenten Gabe von Analgeti- ka, betonte Dr. Uwe Kern (Wiesbaden). Zum Einstieg können NSAR oder auch Metamizol im regelmäßigen Intervall gegeben werden.
Die nächste Stufe bilden zen- tral wirkende Analgetika wie Tilidin oder Tramadol. Reicht
auch ihre Wirkung nicht aus, sind Opioide wie Oxycodon erforderlich.
Die konsequente Analge- sie hat neben der Schmerzlin- derung das Ziel, eine Sensibi- lisierung peripherer und zen- traler Neuronen und damit eine Allodynie zu verhindern, bei der Berührungsreize als schmerzhaft empfunden wer- den. „Die Patienten können dann ihr Hemd am Leib nicht mehr ertragen“, erläuterte Kern. Unterstützt wird der Analgetika-Effekt durch die zusätzliche Gabe von Anti- konvulsiva wie Gabapentin und besonders seiner Weiter- entwicklung Pregabalin oder durch trizyklische Antide- pressiva, die insbesondere bei
„brennenden Missempfin- dungen“ angebracht sind.
Siegfried Hoc
Fachpressegespräch „Komplikationen und Risiken bei Herpes zoster“ der Firma Berlin- Chemie in München
V A R I A
Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1515. April 2005 AA1079
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