ie angeborene Hüftgelenklu- xation und -dysplasie sind häu- fig (10, 20) und nach wie vor die wesentliche Ursache für die Entste- hung sekundärer Koxarthrosen (12, 13, 19). Der Behandlungsaufwand im Kin- desalter, die Frühinvalidität beim Er- wachsenen und der häufig notwendige Hüftgelenkersatz erklären die große sozialmedizinische Bedeutung (3, 14).
In vielen Ländern werden daher Vor- sorgekonzepte durch Früherkennung angeboten (10).
Im angloamerikanischen und skandinavischen Raum wird die allei- nige klinische Untersuchung als Screeningverfahren der Neugebore- nenhüfte propagiert. In Ergänzung zu diesen Techniken soll die Hüftsono- graphie nach Graf (8) als nicht strah- lenbelastendes bildgebendes Verfah- ren eine wesentliche Verbesserung des Screening auf Hüftgelenkluxatio- nen hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität erzielen. In der BRD ist da- her seit dem 1. Januar 1996 ein hüft- sonographisches Screening etabliert (1, 15).
Anders als in Österreich, wo zwei Untersuchungen üblich waren, wurde in Deutschland eine einmalige sono- graphische und klinische Untersu-
chung als fester Bestandteil des Früherkennungsprogramms im Kin- desalter bei der U3 als Kompromiss etabliert. Klinisch oder anamnestisch auffällige Risikokinder sollten aber be- reits spätestens bei der U2 einer Ultra- schalluntersuchung unterzogen wer- den. Dies wurde ebenso wie die emp- fohlenen Konsequenzen in Abhängig- keit von Alter und Ausgangsbefund in Leitlinien festgelegt (1, 15, 16). An der Entwicklung dieser Leitlinien, die un- ter der Moderation des Zentralinsti- tuts für die kassenärztliche Versorgung im Jahr 1996 stattfand, waren Reprä- sentanten nahezu aller einschlägig mit dem Gesundheitsproblem befassten ärztlichen Berufsverbände und Fach-
gesellschaften beteiligt. Das hierbei entwickelte Verfahren eines klinischen und sonographischen Hüftdysplasie- screening mit einem in der Regel nicht bereits im Neugeborenenalter erfol- genden und dezentral durchgeführten hüftsonographischen Screening ist neuartig und noch nicht umfassend evaluiert. Dem Programm wurde da- her teilweise mit großer Skepsis begeg- net. Wesentliche Kritikpunkte sind, dass auf die generelle Ultraschallun- tersuchung unmittelbar nach der Ge- burt nicht verzichtet werden könne und dass eine Kontrolluntersuchung bei allen gescreenten Kindern, unab- hängig vom Ausgangsbefund, notwen- dig sei. Ein weiterer nachgeordneter Kritikpunkt wurde darin gesehen, dass mit einer Verlagerung des hüftsono- graphischen Screening in den ver- tragsärztlichen Bereich (Praxen von Kinderärzten und Orthopäden) nega- tive Auswirkungen auf die Ausbil- dungsmöglichkeiten hinsichtlich hüft- sonographischer Techniken der Klini- ken zu befürchten sind (16). Dement- sprechend wäre längerfristig eine Ver- schlechterung des Kenntnisstands der ärztlichen Untersucher und der Qua- lität sonographischer Untersuchungen zu befürchten.
Klinisches und
sonographisches Screening der Säuglingshüfte
Fritz U. Niethard
1Klaus-Peter Günther
2Rüdiger von Kries
3Peter Allhoff
4Lutz Altenhofen
5Angeborene Hüftgelenkluxationen und -dysplasien sind häufig für die Entwicklung sekundärer Koxarthrosen ver- antwortlich. Unter der Moderation des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung wurden 1996 klinische und sonographische Leitlinien definiert. Die Evaluation zeigt, dass die Leitlinien in 27 Prozent der untersuchten Kinder nicht eingehalten wurden. Darüber hinaus wurde eine Ab- nahme der Behandlungsfälle registriert. Es besteht weiter-
hin Behandlungsbedarf, weil sich ein primär unauffälliger klinischer und
sonographischer Befund im Verlauf verschlechtert oder die Primärtherapie ineffektiv ist. Die Gruppe der prognostisch ungünstigen Hüftgelenkluxationen erfordert eine längerfri- stige Beobachtung.
Schlüsselwörter: Hüftsonographie, Hüftgelenkluxation, Hüftgelenkdysplasie, Screening, Evaluation
ZUSAMMENFASSUNG
Evaluation of Ultrasound Examination of Hip Screening
Congenital luxations and dysplasias of the hip are often re- sponsible for the development of secondary coxarthrosis.
Clinical and sonographical guidelines have been defined in Germany in 1996. In 27 per cent of all children these guide- lines are not applied properly. There has also been a decline
in the treatment of this disorder. Treatment is necessary, as normal clinical and sonographical
findings may change with time and sometimes first line treatment is ineffective. The group of hip luxations with a poor prognosis requires a long follow-up.
Key words: Sonographical hip examination, hip luxation, hip dysplasia, screening, evaluation
SUMMARY
D
1 Orthopädische Universitätsklinik (Direktor:
Prof. Dr. med. Fritz U. Niethard) der Rhei- nisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen
2 Orthopädische Universitätsklinik (Direktor:
Prof. Dr. med. Wolfhart Puhl), Ulm
3 Institut für Soziale Pädiatrie und Jugend- medizin (Vorstand: Prof. Dr. med. Dr. h.c Hu- bertus von Voss) der Ludwig-Maximilians-Uni- versität, München
4Institut für Medizinische Forschungsberatung (Leiter: Dr. phil. Peter Allhoff), Werther
5Zentralinstitut für die kassenärztliche Versor- gung in der Bundesrepublik Deutschland, Köln
Ist einmalige Untersuchung ausreichend?
Ob eine einmalige Untersu- chung für Kinder, bei denen auf- grund fehlender anamnestischer und klinischer Risikomerkmale eine Un- tersuchung erst im Rahmen der U3 erfolgt, ausreichend ist, kann nur durch flächendeckende Untersu- chungen zur Effektivität (Ergebnis- qualität) ermittelt werden. Diese Auf- fassung vertraten bereits die Reprä- sentanten der ärztlichen Berufsver- bände und der wissenschaftlich-me- dizinischen Fachgesellschaften, die an der Erarbeitung der Leitlinie zum hüftsonographischen Screening be- teiligt waren.
Nachdem das Zentralinstitut ei- ne solche Erhebung für die Bundes- republik im Zeitraum von 1997 bis 1998 finanziert hatte, verständigte sich die Kassenärztliche Bundesver- einigung mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen auf die Fortsetzung eines solchen Pro- jekts bis zum Jahr 2002. Die Erhe- bung wird über die Orthopädische Universitätsklinik Aachen in Zu- sammenarbeit mit dem Kinderzen- trum der Universität München durchgeführt. Ziel ist es, gesicherte Aussagen über die Ergebnisqualität des hüftsonographischen Screening in der Bundesrepublik Deutschland zu generieren.
Als Indikator der Ergebnis- qualität wurde die Behandlungsbe- dürftigkeit von Hüftdysplasien und -luxationen durch geschlossene be- ziehungsweise offene Repositionen und Osteotomien bei in allen deut-
schen Krankenhäusern versorgten Kleinkindern herangezogen. Hierbei geht man von der Erwartung aus, dass bei rechtzeitiger Diagnosestel- lung und sofort eingeleiteter konser- vativer Therapie die Häufigkeit wei- terführender operativer Maßnahmen verringert wird. Die Zu- und Ab- nahme weiterführender Maßnahmen ist folglich ein geeigneter Indikator zur Beurteilung der Effektivität des
Screeningprogramms. Da diese Fälle meist eine stationäre Behandlung erfordern, wurde durch die Erhe- bung der Inzidenz stationär repo- sitions- oder operationspflichtiger Hüftdysplasien und -luxationen bei Kindern vor dem fünften Lebensjahr den folgenden Fragen nachgegan- gen:❃ Kommt es seit dem 1. Januar 1996 zu einer Abnahme der Behand- lungsfälle?
❃ In welchem Umfang besteht auch trotz eines regelrechten Scree- ning weiterhin Behandlungsbedarf?
❃Welches sind die Ursachen für möglicherweise weiterhin auftreten- de repositions- oder operations- pflichtige Hüftdysplasien und -luxa- tionen?
In unmittelbarem Zusammen- hang hiermit steht die Frage, ob die seinerzeit formulierten Leitlinien ausreichende Akzeptanz finden. Die Bereitschaft der hüftsonographie- renden Ärzte, den hierin enthalte- nen Empfehlungen zu folgen, lässt sich als Indikator der Prozessqualität des Ultraschallscreening beschrei- ben.
Mit der Einführung der Hüftso- nographie als Screeningmaßnahme im Jahr 1996 wurde allen an dieser Maßnahme beteiligten Vertragsärz- ten eine Dokumentationspflicht zur Auflage gemacht. Hierbei sollte für jeden Abrechnungsfall dargelegt werden, ob und welche anamnesti- schen oder klinischen Risiken einer Hüftdysplasie und -luxation bereits bestehen, ob schon in den ersten Lebenstagen eine Hüftsonographie durchgeführt worden ist und wie der aktuelle hüftsonographische Befund lautet.
Ferner sind die entsprechenden Ärzte gehalten darzulegen, welche unmittelbaren Maßnahmen aus den aktuellen Befunden zu ziehen sind.
Die Dokumentation der Befunde er- folgt auf einem Einlegeblatt in das gelbe Früherkennungsheft, dessen Durchschlag ärztlicherseits den Kas- senärztlichen Vereinigungen zuzu- stellen ist.
Aussendung und Rücklauf der Befragungsaktion Meldekarten
(1. Mai 1997 bis 30. April 1998)
Aussendung 2 747
Rücklauf* 2 497 (91%)
Fallmeldungen 667
Fragebögen
Aussendungen 667
Rücklauf* 601 (90%)
Auswertbar 478
* Gesamtrücklauf mit zweimaliger Erinnerung
Tabelle 1
Akzeptanz der Leitlinien: ärztlicherseits tatsächlich empfohlene Maßnahmen
Keine Kontrollen Überweisungen Behandlungen Gesamt
Keine 152 035 32 858 177 3 411 188 481
Maßnahmen 80,6% 17,4% 0,1% 1,8% 100%
Kontrollen 12 518 23 426 1 054 10 372 47 370
26,4% 49,5% 2,2% 21,9% 100%
Behandlungen 349 339 438 2 153 3 279
10,6% 10,3% 13,4% 65,7% 100%
Gesamt 164 902 56 623 1 669 15 936 239 130
69,0% 23,7% 0,7% 6,7% 100%
Leitlinien- Empfehlungen
Material und Methodik
Struktur- und Prozessqualität des Programms werden seit dem Jahr 1997 durch ein unabhängiges Forschungsinstitut auf dem Weg ei- ner Vollerhebung über alle Einlege- bögen zur U3 aus dem Vorsorgeheft untersucht. Für die Evaluation der Ergebnisqualität wurde in Anleh- nung an eine vergleichbare Studie in Großbritannien (7) eine bundeswei- te Erhebung konzipiert, deren Me- thodik (Active Surveillance) aus dem ESPED-Modell (Erhebungs- einheit für seltene pädiatrische Er- krankungen in Deutschland) basiert.
Dabei wurden an alle (kinder-) orthopädischen Kliniken in der BRD, die Kinder mit Hüftreifungs- störungen und Hüftdysplasie behan- deln, ab dem 1. Mai 1997 monatliche Meldekarten versandt. Auf diesen sollte die Zahl der im jeweiligen Mo- nat in der betreffenden Klinik zur ge- schlossenen Reposition, offenen Re- position und Osteotomie stationär aufgenommenen Patienten eingetra- gen werden. Von der Erfassung aus- geschlossen waren Säuglinge bis zur zehnten Lebenswoche mit Erfassung im planmäßigen Screening und zeit- gerechter Behandlung sowie Kinder nach dem fünften Lebensjahr. Nach Rücksendung der verschickten Mel- dekarten wurden den Kliniken anschließend detaillierte Fragebögen zugesandt, die verschlüsselte Anga- ben zu Alter, Geburtsland, Aufnah- mezeitpunkt, Erstdiagnose sowie eventuell vorliegenden Grunder- krankungen erhoben.
Die Auswertung der eingegan- genen Fragebögen erfolgte durch ei- nen für die Hüftdysplasie und -sono- graphie spezialisierten Facharzt für Orthopädie, der den Einschluss in die Zielgruppe überprüfte und eine Zuordnung von Gründen für das Versagen des Ultraschallscreening vornahm. Patienten mit teratologi- scher Hüftgelenkluxation sowie mit neuromuskulären Erkrankungen wurden ausgeschlossen. Neben der bereits genannten Altersbeschrän- kung erfolgte ein Ausschluss gemel- deter Patienten, wenn sie nicht in Deutschland geboren waren, die sta- tionäre Aufnahme vor dem 1. Mai 1997 lag oder eine nicht den oben ge-
nannten Zielmaßnahmen entspre- chende Therapie durchgeführt wor- den war.
Die deskriptive Datenanalyse erfolgte im Institut für Sozialpädia- trie und Jugendmedizin der LMU München (Pädiatrische Epidemiolo- gie) unter Verwendung des Stati- stikprogramms SPSS. Die Kalkulati- on einer nicht adjustierten Inzidenz durchgeführter Maßnahmen basiert auf der Berechnung von behandel- ten Fällen pro 1 000 Lebendgebur- ten im Jahr 1997.
Darstellung der Struktur- und Prozessqualität
Im ersten Jahr nach Einführung des Programms wurden 262 200 hüft- sonographische Screeningleistungen (EBM-Ziffer 152) von Vertragsärz- ten abgerechnet. Im Jahr 1997 stieg diese Zahl auf 394 148 Abrechnungs- fälle. Von den im Jahr 1997 ausrei- chend dokumentierten 249 604 Ein-
legebögen wurden 80,7 Prozent von Kinderärzten, 16,8 Prozent von Or- thopäden und 2,5 Prozent von ande- ren Fachgruppen erstellt. Bei der Untersuchung waren die Kinder durchschnittlich 5,5 Wochen alt (Kinderärzte 36 Tage, Orthopäden 39 Tage). Ein Viertel der Kinder war bereits vorausgehend untersucht worden. Die klinische Untersuchung zum Zeitpunkt der dritten Früher- kennungsuntersuchung erbrachte bei Orthopäden doppelt so häufig positive Instabilitätsbefunde wie bei Pädiatern (0,6 Prozent beziehungs- weise 0,3 Prozent).
Auffällige Unterschiede zwi- schen Pädiatern und Orthopäden be- standen ferner hinsichtlich der hüft- sonographischen Befunde sowie der empfohlenen Konsequenzen. Nur
bei 74,7 Prozent aller untersuchten Kinder entsprechen die aufgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen den Empfehlungen der Leitlinie zum hüftsonographischen Screening. In 5,7 Prozent wird zu we- nig und immerhin in 19,6 Prozent zu viel an Kontrolluntersuchungen und Therapie vorgesehen (Tabelle 1).
Die häufigste Abweichung von der Leitlinie ist begründet durch die Empfehlung einer Kontrollsonogra- phie bei Kindern mit einem alpha- Winkel von mehr als 56 Grad. Her- vorzuheben sind insgesamt zwei Gruppen: Einerseits die vermutlich übertherapierten Kinder, bei denen gemäß den Leitlinien lediglich eine Kontrolluntersuchung, jedoch keine Therapie vorgesehen ist. Anderer- seits die 5,5 Prozent der vermutlich unterbehandelten Kinder, bei denen leitliniengemäß eine Behandlung vorgesehen ist, die aber offenbar kei- ner Maßnahme zugeführt werden.
Bemerkenswert sind die fachspezifi- schen Differenzen in der Befolgung
der Leitlinien. Während die Pädiater bei jedem fünften Untersuchungsfall über die Leitlinien hinausgehende Kontroll- und Therapieempfehlun- gen abgeben, sprechen sich die Or- thopäden bei jedem dritten Fall für Maßnahmen aus, die von der Leitli- nie nicht vorgesehen sind (Tabelle 2).
Im Jahr 1997 wurde eine leichte Verbesserung der Befolgung der Leitlinien im Vergleich zum Vorjahr festgestellt.
Auswertung der Ergebnisqualität
Auf die Aussendung von insge- samt 2 747 Meldekarten im Zeit- raum vom 1. 5. 1996 bis 30. 4. 1998 (91 Prozent Rücklauf) gingen 478 Tabelle 2
Akzeptanz der Leitlinien: Verhalten von Kinderärzten und Orthopäden
Kinderärzte (%) Orthopäden (%) Andere (%)
Korrekt 77,5 61,1 78,4
Zu wenig 5,7 6,1 4,6
Zu viel 16,9 32,8 17,1
letztlich auswertbare Fallmeldungen ein (Textkasten). Davon waren je- doch insgesamt 157 Patienten nicht als „Fall“ klassifizierbar und mus- sten ausgeschlossen werden (23-mal im Ausland geboren, 104-mal fal- sches Alter, 34-mal lagen andere Grunderkrankungen vorlagen, 52 Fälle ohne Reposition/Osteotomie, 54 Fälle mit falschem Meldezeit- raum). Es verblieben 211 „Fälle“, bei denen Repositionen
oder Osteotomien im Er- hebungszeitraum durchge- führt wurden (Grafik 1), wobei bei 161 Kindern die operative Maßnahme die erste Intervention seit der Geburt darstellte.
Bei mehr als einem Drittel der ersten operati- ven Eingriffe waren offene Repositionen oder Osteo- tomien durchgeführt wor- den. Extensionsbehandlun- gen und Fixation und/oder Arthrographien waren mit jeweils einem weiteren Drittel am Gesamtaufkom- men der ersten operativen Eingriffe beteiligt. Bezogen auf die schwersten operati- ven Eingriffe sind offene Reposition und Osteotomi- en deutlich häufiger aufge- treten und machten fast die Hälfte der Fälle aus. Die Höhe der Fallmeldungen entspricht einer nicht adju- stierten Inzidenz von 0,2 Maßnahmen („first operati- ve procedure“) pro 1 000 Lebendgeburten im Jahr 1997.
102 (79,1 Prozent) der behandelten 129 Fälle wa-
ren Mädchen und 25 (19,1 Prozent) waren Jungen. Bei zwei Kindern (1,6 Prozent) ist das Geschlecht nicht do- kumentiert. Obwohl die stationäre Aufnahme bei den meisten Kindern (52,6 Prozent) zwischen dem vierten und zwölften Lebensmonat erfolgte (Grafik 2),zeigt die Altersverteilung einen Median von 15,9 Monaten (1,1 bis 57,1 Monate). In Grafik 3 und 4 sind Screeningverhalten und die beim Screening erhobenen Befunde dargestellt. Während bei der Mehr- zahl der Fälle (51,2 Prozent) zeit-
gerecht – spätestens im Rahmen der U3 – ein sonographisches Hüftscree- ning erfolgte, ist in 35,1 Prozent der Fälle die Sonographie verspätet oder gar nicht durchgeführt worden. Von 24 Kindern ohne Screeningmaßnah- me sind zehn (41,6 Prozent) vor Ein- führung des Hüftscreening (1. Janu- ar 1996) geboren und 14 (58,4 Pro- zent) danach. In neun Fällen (13,4 Prozent) mit termingemäß durchge-
führter Sonographie ist ein unauffäl- liger Screeningbefund (Hüfttyp 1a/b oder 2a+ nach Graf, [9] beziehungs- weise Alpha-Winkel ✞55°) angege- ben.
Bei Kindern mit auffälligem Screeningbefund (Hüfttyp 2a- nach Graf, [9] oder schlechter beziehungs- weise Alpha-Winkel < 55°) bezie- hungsweise bei nicht bekanntem Screeningbefund (n = 57) erfolgte in drei Fällen (5,2 Prozent) keine The- rapie. In 45 Fällen (79,3 Prozent) wurde eine Therapiemaßnahme zeit-
gerecht eingeleitet, war jedoch nicht ausreichend effektiv, um eine später notwendige stationäre Aufnahme zu verhindern. Bei insgesamt neun Fäl- len (15,5 Prozent) ist aufgrund der vorliegenden Angaben nicht mehr beurteilbar, ob eine Therapie kor- rekt eingeleitet oder unterlassen wurde.
Weniger spät erkannte Hüftgelenkluxationen
Über die Vorteile des sono- graphischen Hüftdysplasiescreening wird international immer noch heftig diskutiert. Vor allem im angloameri- kanischen Sprachraum wird die Effi- zienz der sonographischen Untersu- chung in Zweifel gestellt. Catterall (1994) hält das „unidentifizierba- re Rauschen“ des sonographischen Bildes für wenig aussagekräftig und die klinischen Screeningprogramme nach wie vor für überlegen.
Dem stehen tägliche klinische Erfahrungen im deutschsprachigen Raum gegenüber. Es besteht kein Zweifel daran, dass seit der Ein- führung der Ultraschalluntersu- chung ein deutlicher Rückgang der spät erkannten Hüftgelenkluxatio- nen zu verzeichnen ist (6). Wel- chen Anteil das hüftsonographische Screening an dieser Entwicklung präzise hat, ist nicht geklärt. Scree- ningprogramme aus Österreich bele- gen einen Rückgang der Behand- lungsrate für Kinder mit konservati- ven Maßnahmen von circa 13 Pro- zent vor Einführung der sonographi- schen Untersuchung auf circa 6,5 Prozent für 1994 (11). Gleichzeitig ging auch die Anzahl operativer Ein- griffe zurück. Um eine unnötig hohe Anzahl an Kontrolluntersuchungen zu vermeiden, haben Grill und Mül- ler ein Routinescreening im Alter von vier bis sechs Wochen (und nur bei Kindern mit Risikofaktoren auch unmittelbar nach Geburt) empfoh- len.
Vor dem Hintergrund der Ko- stensituation ist in Deutschland die- se Regelung als Kompromisslösung zustande gekommen. Da dieses Ver- fahren noch nicht umfassend eva- luiert ist, wurde das klinische und so- nographische Screening der Säug- 40
20
0 Anzahl
0–3Mon. 4–6 Mon. 7–12
Mon. 2. LJ 3. LJ 4. LJ 5. LJ Median 15,9 Monate (1,1 – 57,1 Monate) Grafik 2
Altersverteilung der stationär behandelten Hüftgelenkdysplasie und -luxationen.
Offene Reposition
(n =40)
Osteotomie (n =38)
Geschlosssene Reposition (n = 51)
• mit Gips-/Schienenfixation n =14
• mit Adduktoren-Tenotomie n = 2
• mit Arthrographie n =17
• mit Extension n =18 Grafik 1
Anzahl der stationär behandlungswürdigen Hüftgelenkluxationen aus dem Untersuchungsjahr 1996.
lingshüfte durch interdisziplinär ent- wickelte Leitlinien straff reguliert und das Programm mit aufwendigen Studien begleitet.
Werden die Leitlinien akzeptiert?
Die Untersuchungen zur Struk- tur- und Prozessqualität des Pro- gramms unter Hinzuziehung der Do- kumentationsbögen zeigen, dass die Leitlinien bei 27 Prozent der unter- suchten Kinder nicht eingehalten wurden. Die Unsicherheiten bei der Therapieempfehlung erklären sich offensichtlich aus der Diskrepanz zwischen der sonographischen Klas- sifikation der Säuglingshüfte nach Graf und der altersabhängigen Ent- wicklung des Alpha-Winkels, wie er von Tschauner et al. beschrieben wurde (18).
Handelt es sich beispielsweise um Kinder mit Hüften des Typs 2b, das heißt besteht im dritten Lebens- monat eine Reifungsverzögerung und liegt zugleich ein anamnestisches oder klinisches Risikomerkmal vor, so legt Graf eine vorübergehende Therapie nahe (9). Diese Empfeh- lung steht allerdings nicht im Ein- klang mit der von Tschauner vorge- legten so genannten Reifungskurve, die entsprechende Alpha-Winkel le- diglich als kontrollbedürftig aus- weist. Auch andere Untersuchungen zeigen (2, 6), dass keine einheitlichen Vorstellungen hinsichtlich der Hüft- reifung innerhalb der wichtigen er- sten vier bis sechs Lebenswochen be- stehen. Es ist daher unerlässlich, dass die teilweise widersprüchlichen Empfehlungen verschiedener Auto- ren nochmals von den Fachgesell- schaften überprüft werden.
Da die ausgewerteten Bögen le- diglich die zum Zeitpunkt der hüft- sonographischen Untersuchungen vorgesehenen weiteren Maßnahmen reflektieren und keiner längsschnitt- lichen Beobachtung der tatsächlich durchgeführten Diagnostik und The- rapie entstammen, werden die hier ausgewiesenen Anteile der Fälle mit über die Leitlinienempfehlungen hinausgehenden Maßnahmen eher Unterschätzungen der Fälle von
„Überdiagnostik“ und „Überthera- pie“ darstellen.
Abschließende Bewertung noch nicht möglich
Das seit dem 1. Januar 1996 ein- geführte klinische und sonographi- sche Screeningprogramm hat eine Reduktion repositions- und operati- onspflichtiger Hüftdysplasie- und -luxationsfälle zum Ziel. Die Frage, ob das Screeningprogramm effektiv ist, kann noch nicht abschließend be-
antwortet werden. Die Auswertung des ersten Ein-Jahres-Erhebungs- zeitraums zeigt, dass weiterhin ope- rationsbedürftige Erkrankungsfälle auftreten. Derzeit lässt sich eine Zahl von 0,22 Behandlungsmaßnah- men pro 1 000 Lebendgeburten er- rechnen.
Dies liegt geringfügig unter der von Godward et al. (7) in Großbri- tannien ermittelten Inzidenz von 0,39 Behandlungsmaßnahmen pro 1 000 Lebendgeburten. Das Scree- ning in Großbritannien beruht inter-
essanterweise ausschließlich auf ei- ner klinischen Untersuchung.
Die Ergebnisse aus Deutschland müssen als vorläufig angesehen wer- den, da der überwiegende Anteil der erfassten Kinder vor dem 1. Januar 1996 geboren wurde. Erst eine Fort- führung unserer Erhebung über meh- rere Jahre kann zeigen, ob durch das Screening in der vierten bis fünften Lebenswoche eine Reduktion der Häufigkeit stationärer Be- handlungsmaßnahmen er- reichbar ist. Die Vertreter der Evaluationsgruppe sind der Meinung, dass diese Zahl bei den Kliniken valide erhoben werden kann, um den Erfolg des Screening- programms beurteilen zu können. Die Ermittlung der Prävalenz aller, also auch konservativ behandelter Hüftdysplasien und -luxatio- nen ist derzeit nicht beab- sichtigt und wäre bei den Schwierigkeiten der Daten- erhebung in allen kinder- ärztlichen, orthopädischen und anderen Praxen auch kaum zu realisieren.
Weiterhin
Behandlungsbedarf Die Behandlungshäu- figkeit ist trotz eines regel- recht durchgeführten Scree- ning nur geringfügig gesun- ken, dies ist auf zwei Ursa- chen zurückzuführen.
❃Spätere Verschlechte- rung des Befunds: Ein primär unauffälliger klini- scher und sonographischer Befund kann sich im Verlauf verschlechtern. Dies trifft immerhin für 13 Prozent der termingerecht un- tersuchten Kinder zu. Es muss zunächst offen bleiben, ob es sich hier- bei um Unerfahrenheit der Erstunter- sucher handelt oder ob sich Hüftge- lenke entwicklungsbedingt auch nach der vierten bis sechsten Lebenswoche noch verschlechtern können. Diese Frage ist letztlich ohne Vorlage von so- nographischem Bildmaterial der Erst- untersuchung nicht beantwortbar.
❃Ineffektive Primärtherapie: Bei der überwiegenden Mehrzahl dieser keine
Angabe verspätet nicht
gemacht termingemäß Sonographie-Screening
(n=129)
18 21 24
66 Grafik 3
„Screeningverhalten“ bei den zur stationären Behandlung führenden Hüftgelenksdysplasien und -luxationen im Jahr 1996.
Befund unauffällig
(n =9) Befund
nicht bekannt (n =10)
Befund auffällig (n = 47) Grafik 4
Screeningbefunde bei den operativ behandlungswürdigen Hüftge- lenkluxationen und -dysplasien im Erhebungszeitraum 1996. Bei unbekanntem oder auffälligem Befund erfolgte in 3 Fällen keine Therapie; in 45 Fällen war die Therapie nicht effektiv, in 9 Fällen nicht beurteilbar.
Kinder (79 Prozent) war möglicher- weise die eingeleitete Therapie letzt- lich nicht ausreichend effektiv. Auch hier ist zunächst nicht zu klären, ob die ärztlicherseits eingeleiteten Be- handlungsmaßnahmen nicht adäquat waren oder ob es etwa eine Gruppe von prognostisch ungünstigen Hüft- gelenkdysplasien und -luxationen gibt, die auch mit der Frühdiagnostik nicht vermeidbar sind. Entsprechende Hinweise auf so genannte „neurologi- sche Hüften“ wurden bereits von Niethard und Kempf 1987 (17) und kürzlich von Exner und Schams (5) gegeben. Eine sich daraus ergebende Forderung nach lückenloser Falldo- kumentation und Versagensanalyse (unter Zusammenführung der Ergeb- nisse individueller Qualitätskontroll- maßnahmen, mit den im Rahmen der Fragebogenaktion erhobenen In- formationen) ist mit dem derzeitigen Design nicht durchführbar und zudem aus datenschutzrechtlicher Sicht pro- blematisch. Demnach muss in Anbe- tracht einer möglich scheinenden Fehleinschätzung sonographischer Screeningbefunde und ineffektiver Therapiemaßnahmen zunächst eine Intensivierung von Kontrollmaßnah- men der Struktur- und Prozessqualität in der Diagnostik und Behandlung von Hüftreifungsstörungen gefordert werden.
Zusammenfassend kann aus den Ergebnissen der vorliegenden Un- tersuchung gefolgert werden, dass Bedarf für eine längerfristige Fort- führung der initiierten Evaluations- studie besteht und sich zukünftig weiterhin verwertbare Informatio- nen über die Effektivität des der- zeitigen sonographischen Hüftscree- ning gewinnen lassen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1593–1599 [Heft 23]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über das Inter- net (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Fritz U. Niethard Orthopädische Universitätsklinik der RWTH
Pauwelsstraße 30 · 52074 Aachen
Ein gastroösophagealer Reflux wird bei Asthmapatienten in 32 bis 80 Prozent gefunden. Unklar ist, ob diese Assoziation zu einer Verschlimmerung der Lungenfunktion führt.
Die Autoren berichten über ei- ne doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie, in der bei Asthma- patienten eine Paralleltherapie mit 40 mg Omeprazol durchgeführt wurde.
Ein pathologischer gastroösophagea- ler Reflux war bei 53 Prozent der Asth- mapatienten nachweisbar, ein Drittel dieser Patienten bot keine typischen Refluxsymptome. Unter der Omepra- zolbehandlung war insbesondere eine Reduktion der nächtlichen Asthma- symptome zu erzielen. Bei Patienten mit Intrinsic-Asthma war darüber hin- aus eine Verbesserung der Ein-Sekun- den-Kapazität zu registrieren. Insge- samt sprachen 36 Prozent der Patien- ten auf die Protonenpumpenblocker- therapie an, während in der Phase der Placebomedikation wieder eine Ver- schlechterung eintrat. In einer zwei- ten Studie wurde eine Kosten-Nutzen-
Analyse der zusätzlichen antisekreto- rischen Therapie vorgenommen. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass eine dreimonatige Behandlung mit 20 mg Omeprazol und eine anschließende 24-Stunden-pH-Metrie bei Nonres- pondern das kostengünstigste Verfah- ren ist, um herauszufinden, ob durch gastroösophagealen Reflux Asthma- symptome eines Patienten verschlim-
mert werden. w
Kilander TO, Salomaa ERM, Hietanen EK, Terho EO: Gastroesophageal reflux in asthmatics. A double-blind, placebo- controlled crossover study with Omepra- zole. Chest 1999; 116: 1257–1264.
Departments of Respiratory Medicine and Clinical Allergology, Turku Universi- ty Central Hospital, Avlar Aallon tie 275, 21540 Preitila, Finland
O’Connor JFB, Singer ME, Richter JE:
The cost-effectiveness of strategies to as- sess gastroesophageal reflux as an exacer- bating factor in asthma. Am J Gastroen- terol 1999; 94: 1472–1480.
Department of Gastroenterology, Desk S40, Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, USA.
Gastroösophagealer Reflux bei Asthmatikern
Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) wird bisher normalerweise mit Mastektomie behandelt, um das Risiko der unvollständigen Entfernung und daraus folgenden Lokalrezidiven, mög- licherweise sogar invasiven Mamma- karzinomen, zu minimieren. Eine Stu- diengruppe des EORTC in Frankreich hat nun in einer randomisierten Studie Ergebnisse der alleinigen lokalen Exzi- sion und der brusterhaltenden Operati- on mit anschließender Radiotherapie der gesamten Brust (50 Gray innerhalb von fünf Wochen) verglichen. In der Zeit zwischen 1986 und 1996 wurden Frauen mit einem DCIS von höchstens fünf Zentimetern Durchmesser nach einem Zufallsverfahren einer der Be- handlungen zugeteilt. Von den 502 nicht bestrahlten Frauen erlitten im Be- obachtungszeitraum von durchschnitt- lich 4,25 Jahren 83 Frauen ein Lokalre- zidiv (43 davon ein DCIS; 40 ein inva- sives Mammakarzinom). Bei den 500 mit Radiotherapie waren es 53 (29 mit
DCIS; 24 mit invasivem Mammakarzi- nom). 84 Prozent der ausschließlich operierten Frauen erlebten eine Zeit von vier Jahren ohne Lokalrezidiv; in der bestrahlten Gruppe lag der Anteil bei 91 Prozent. Daher gehe es nun dar- um, Kriterien zu finden, um Frauen mit einem hohen Risiko eines Lokalrezi- divs nach DCIS von denen mit einem geringen Risiko zu unterscheiden, da- mit die erste Gruppe aggressiver – zum Beispiel mit Mastektomie oder Strah- lentherapie und Tamoxifen nach brust- erhaltenden Operationen – behandelt werden kann; der zweiten aber aus- schließlich die brusterhaltende Thera- pie angeboten werden kann. silk
Julien, Jean-Pierre et al.: Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. Lancet 2000; 355: 528–533.
Dr. Jean-Pierre Julien, Department of surgery, Centre Henri Becquerel, Rue d’Amiens 1, 76038 Rouen, Frankreich.
