Lebens- alter
Anmerkungen zu den Zahlenangaben
mit*
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
BEKANNTMACHUNG DER BUNDESÄRZTEKAMMER
DIE ARZNEIMITTELKOMMISSION
DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT GIBT BEKANNT:
lassung sozial-medizinischer Faktoren zur Kritik herausfor- dern.
Weibliche Sexualhormone und Endometriumkarzinom
Die „Ständige Kommission Ste- roidtoxikologie" der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie erarbeitete die folgende Stel- lungnahme „Weibliche Sexual- hormone und Endometriumkarzi- nom" in Abstimmung mit der Arz- neimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft. Diese veröf- fentlicht die Stellungnahme, weil sie insbesondere den niederge- lassenen Arzt berät, wie er mögli- che Risiken einer erforderlichen Hormonsubstitution klimakteri- scher Ausfallserscheinungen nach dem Stand unserer heuti- gen Kenntnisse so weit wie mög- lich vermeiden kann:
„Seit 1975 ist in mehreren ameri- kanischen Veröffentlichungen auf einen Möglichen Zusammen- hang zwischen langfristiger Östrogeneinnahme und dem Auf- treten von Endometriumkarzino- men sowohl bei der Anwendung von Sequenzpräparaten zur Empfängnisverhütung als auch bei der reinen Östrogentherapie zur Behebung klimakterischer Ausfallserscheinungen hingewie- sen worden.
Es handelt sich um retrospektive Studien, die wegen unzureichen- der Randomisierung der Patien- tinnengruppen und Außeracht-
Die bisher beschriebenen Fälle von Endometriumkarzinomen während mehrjähriger hormona- ler Kontrazeption (Tabelle 1) be- zogen sich — von vier Ausnahmen abgesehen — ausschließlich auf das amerikanische Sequenzprä- parat Oracone für das es am deutschen Arzneimittelmarkt kein Gegenstück gibt. Das inzwi- schen aus dem Handel gezogene Mittel enthielt pro Tablette 100 p.g Äthinylöstradiol und zusätzlich während der letzten 5 Einnahme- tage 25 mg Dimethisteron, ein äußerst schwaches, in Deutsch- land nicht verwendetes Gesta- gen. Weder bei den beiden ande- ren auf dem amerikanischen Markt befindlichen Sequenzprä- paraten noch bei den entspre- chenden deutschen hormonalen Kontrazeptiva ist bisher eine Zu- nahme von Endometriumkarzi-
Tabelle 1: Synopsis über 27 Endometriumkarzinome (während oder nach der Zweiphasenmethode aufgetreten)
Autor Jahr
davon Ein-
Alle gerei- Sequenz- davon nahme- Fälle nigt präparat Oracon® dauer
Jahre
Silverberg u. 7 x Sequenzpräparate
Makowski 1975 21 13 11* 10 6-10 21-39 8 Monate bis 6 Jahre vorher abgesetzt In 2 Fällen auch
Lyon 1975 4 4 4 4* 4-8 42-46 C-Quens® und Ortho-
Novum®
Kelley u. a. 1976 3 3 3 3 5-10 30-48
Kaufmann u. a. 1976 8 7 7 7 4-8* 37-44 6 x ohne Pausen genommen
Cohen u. 1977 7 5 5 4* 5-18 41-48 1 x Premarin + MPA —
Deppe Medroxyprogesteron-
azetat 21-48
zusammen: 43 32 30 28 4-18
1306 Heft 22 vom 1. Juni 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Sexualhormone und Endometriumkarzinom
Tabelle 2: Retrospektive Untersuchungen') aus den USA 2) über die Häufigkeit von östrogenein- nahme bei Patientinnen mit Korpuskarzinom, verglichen mit Kontrollgruppen. Deutliche Risiko- minderung bei zyklischer Verabreichung niedriger Dosen und bei Gestagenzusatz
Verfasser Anzahl der Patientinnen Östrogene genommen Relatives Ri-
Literatur-Stelle Diagnose siko gegen- Bemerkungen
Corpus- Vergleichs- über Patien- Ca Patientinnen tinnen, die keine Östro- gene nehmen
Smith et al. 317 Corpus-Ca
New Engl. J. Med. 317 Vergleichs-Patientinnen 47,9% 17,1%
293 (1975) 1164 266 Collum-Ca 88 Ovarial-Ca 23 Vulva-Ca
Vergleichsgrup- 4,5 pen ungeeignet.
Keine Angaben über Dosis, Behandlungs- dauer, Präparate
Ziel u. Finkle 94 Corpus-Ca Meldungen an
New Engl. J. Med. 188 Vergleichs-Patientinnen 57% 15% 7,6 Tumor-
293 (1975) 1167 = Gesunde Frauen Register
unsicher.
Risikoanstieg mit
Einnahmedauer
Mack et al. 63 Corpus-Ca 9,4 hohe Dosen kontinuierlich
New Engl. J. Med. 8937 Vergleichs-Patientinnen 90% 34% 5,6 niedrige Dosen kontinuierlich
294 (1976) 1262 3,3 hohe Dosen zyklisch
0,8 niedrige Dosen zyklisch Weitere Risikosenkung durch Ge- stagenzusatz
Gray et al. 205 Corpus-Ca 3,1 konjugierte Östrogene p = 0,5
J. Am. Coll. Obstet. 205 Vergleichs-Patientinnen 27% 15% 2,9 andere Östrogene n.s.*
Gynec. 49 (1977) 385 1,5 andere orale Hormone n.s.
2,3 i.m. Östrogene n.s.
Mc Donald et al. 145 Corpus-Ca
Am. J. Obst. Gynec. 580 Vergleichs-Patientinnen 11%
127 (1977) 572
0,9 alle Östrogene 2,1% 2,0 konjugierte Östrogene
7,9 konjugierte Östrogene über 3 Jahre
Ganibrell Häufigkeit Corpus-Ca
Consensus an 131 Corpus-Ca 9% 2,0/1000 Frauen unbehandelt
Menopause 4,7/1000 Östrogenbenutzerinnen
Research 0,8/1000 Östrogen und Gestagen
MTP 1977
1) Retrospektive Studien erlauben keine sicheren Rückschlüsse auf ursächliche Zusammenhänge. Es wurden nur diejenigen Arbeiten zusammengestellt, die eine positive Korrelation aufzeigten.
2) Zahlreiche ältere und neuere Untersucher konnten die Korrelation zwischen Ostrogeneinnahme und Korpuskarzinom mit anderen, teilweise verbesserten statistischen Verfahren für die USA (Dunn u. Bradbury 1967, Kempson u. Pokorny 1968, Shanklin 1976, Graham 1976, Horwitz u. Feinstein 1977, Nachtigall 1977) und Europa (Lauritzen et al. 1977, Pfleider 1977, Rauramo 1977, Uyttenbroeck u. Wauters 1977 u. a.) nicht bestätigen. * n.s. = nicht signifikant
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 22 vom 1. Juni 1978 1307
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Sexualhormone und Endometriumkarzinom
Tabelle 3: Indikationen zur Östrogenbehandlung von Östrogenmangelerscheinungen
Voraussetzungen:
~ Berücksichtigung von Kontraindikationen und Risikofaktoren*)
~ Ausreichende Beratung
~ Zustimmung und Kooperation der Patientin
~ Vorsorgeuntersuchungen in halbjährlichen Abständen
Absolute Indikationen: bei vorzeitig ausgefallener Ovarialfunktion
~ Climax praecox
~ Kastration vor dem 45. Lebensjahr
Relative Indikationen: bei allen Wechseljahrsbeschwerden. cliA rbc: eoohöov+öuo Cofö'lden und die Leistungsfähigkeit negativ beeinflussen.
~ Vegetative Symptome, insbesondere Hitzewallungen und Schweißausbrüche
~ Psychische Symptome, insbesondere depressive Verstimmung und emotionale Labilität
~ Organische Symptome, insbesondere Osteoporose und atrophische Rückbildungserscheinun- gen im Urogenitalbereich
•) siehe Ch. Lauritzen, Dtsch. Ärzteblatt 73 (1975) 1826
nomen bekannt geworden. Die in der Bundesrepublik gegenwärtig zur Kontrazeption empfohlenen Zweiphasen- und Stufenpräpara- te enthalten mit 50 JJ.g Äthinyl- östradiol pro Tablette nur die Hälfte der Östrogendosis im Ora- con®; ferner ist die östrogenbe- tonte erste Phase auf 7 bis 11 Tage begrenzt. Eine übermäßige Östrogendominanz wie beim Oracon® liegt also bei keinem dEfr deutschen Präparate vor. AuCh aus diesen Gründen sind die amerikanischen Statistiken - un- abhängig von ihrer sonstigen Dignität- auf die deutschen Ver- hältnisse nicht übertragbar.
Für eine Rücknahme von Zwei- phasen- beziehungsweise Stu- fenpräparaten vom Markt - ähn- lich wie in den USA - gibt es daher zur Zeit keine Grundlage.
Bei der Hormonbehandlung kli- makterischer Beschwerden erge- ben sich gegenwärtig ebenfalls keine bewiesenen Zusammen- hänge zwischen östrogenein-
nahme und dem Auftreten von Endometriumkarzinomen (Tabel- le 2). Anders als bei den Se- quenzkontrazeptiva sind aber die in den USA in Verdacht gerate- nen Östrogenpräparate- vorwie- gend konjugierte Östrogene - auch in der Bundesrepublik weit verbreitet. Um jedem möglichen Risiko vorzubeugen, sollte daher . eine Östrogensubstitution bis zur Klärung der Sachlage nur bei entsprechend klarer Indikation erfolgen (Tabelle 3). Dabei ist empfehlenswert, individuell vor- zugehen, jeweils die kleinstwirk- same Dosis zu verwenden und nicht länger als erforderlich zu behandeln. Praktische Erfahrun- gen und theoretische Überlegun- gen lassen es darüber hinaus ratsam erscheinen, die Östrogen- substitution im Klimakterium nach Möglichkeit zyklisch und mit einer Gastagenkomponente am Schluß einer monatlichen bis mehrmonatlichen Einnahmepha-
•) getrennte Materialgewinnung aus Cer- vix und Corpus uteri
1308 Heft 22 vom 1. Juni 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT
se dv -=:: ; uführen (Abstoßung des Endometriums und antiproli- ferativer Effekt der Gestagene).
Irreguläre uterine Blutungen, die während der Therapie mit Östro- genen beziehungsweise Zwei- phasenpräparaten auftreten, soll- ten grundsätzlich zur diagnosti- schen fraktionierten*) Abrasio Anlaß geben.
Auch bei der Östrogenbehand- lung hochwüchsiger Mädchen sollten zyklisch Gestagene zur Abstoßung des Endometriums verabfolgt werden.
Begründbare, weiterreichende Empfehlungen sind beim gegen- wärtigen Wissensstand nicht möglich."
Prof. Dr. J. Hammerstein Vorsitzender der "Ständigen Kommission Steroidtoxikologie"
der deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
Klinikum Steglitz der
Freien Universität, 1000 Berlin 45
