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beginn). Bei allen nichbnfekbösen Entzündungen des Auges, die mit einer Erhöhung der Prostaglandin- konzentrabonen im Gewebe oder Kammerwasser verbunden sind, zur entzündungshemmenden, abschwel­

lenden und schmerzhemmenden Behandlung. Bei chronischen, nichbnfekbösen Entzündungen des vorderen Augenabschnittes, wie z.B. der Bindehaut (Koniunkbvibs), der Horn- und Bindehaut (Keratokoniunktivibs) und der Lederhaut (Episklenbs). Gegenanzeigen: Nicht anwenden bei Pabenten, bei denen nach Acetylsalicylsäure oder ähnlichen entzündungshemmenden Medi­

kamenten ein Asthmaanfall. Nesselsucht oder akute Schwellung der Nasen­

schleimhaute aufgetreten ist. Uberempfindlichkeit gegenüber den Inhaltsstoffen der Augentropfen Sbllzeit, Schwangerschaft und Kinder, da noch keine Erfahrungen

über die Sicherheit der Anwendung von Diclogrün* ophtha vorliegen Nebenwirkungen: Häufig kann leichtes bis mäßiges, vorübergehendes Augenbrennen und/oder gelegentlich verschwommenes Sehen direkt nach der Anwendung der Augentropfen auftreten. Selten Uberempfindlichkeitsreakbonen mit Juckreiz. Rötung.

Lichtempfindlichkeit sowie Kerabbs punctata. Unmittelbar nach der Anwendung von Diclogrün* ophtha Augentropfen kann durch Schleiersehen die

Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen­

verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeintrachbgt sein. Hinweis: Bei 2 - B°C auf­

bewahren Kann nach dem ersten Offnen bei Raumtemperatur (unter 25°C) aufbewahrt

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Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus Med. Abteilung

Krankenhaus St. Raphael 49179 Ostercappeln (Landkreis Osnabrück)

Salz und Brot macht Wangen rot

Im vorliegenden Heft der ZFA - Zeitschrift ftir Allgemeinmedizin geht es im Hauptteil um Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten von Gewichts- und Ernährungsproble­

men. Dabei wirkt es beinahe ko­

misch, wenn wir bedenken, daß sich die Menschen in fniheren Zeiten trotz bzw. wegen ihrer Armut in ver­

schiedenen Epochen eigentlich ge­

sünder ernährten als heute. Mehr oder weniger unbewußt bevorzugten sie noch vor 100 Jahren Kohlenhy­

drate, was der heutigen wissen­

schaftlichen Empfehlung entspricht.

Kohlenhydrate heißt nicht zuletzt Brot.

Über dem Brot liegt seit jeher et­

was Mystisches, Lebensspendendes.

So wurden wir in der Kindheit erzo­

gen, auch die Reste und Krumen zu achten. Mutter segnete den Laib noch, bevor sie ihn anschnitt. Heute noch sagen wir:

I Wir verdienen unser (Zu-) Brot.

I Kunst kann brotlos sein.

I Salz und Brot macht die Wangen rot.

I Brot und Salz schenken wir dem neuen Hausnachbarn zum Einzug.

I Müßig, das Bild vom Abendmahl Jesu und dem Brot-brechen oder auch die Bitte des Vaterunser »Un­

ser täglich Brot gib uns heute« zu erwähnen.

Über Jahrhunderte wurden große und kleine Brote sjmibolisch in ver­

schiedenen Formen und Gestalten gebacken.

Schon zur römischen Kaiserzeit kreiste des Volkes Begehren um pa- nem et circenses - Brot und Spiele.

Doch zu dieser Zeit schon eine Par­

allele zur heutigen Zivilisation: Auch bei den Römern schließlich, wie Sie

wissen, bereicherte sich der Küchen­

zettel mit steigender Lebenshaltung und Luxus. Zu Brot gesellte sich Wein, die Tafelff euden wurden sünd­

haft übertrieben und in wohlhaben­

den Kreisen kehrte man den Sinn des Essens in einen Widersinn, so daß es hieß »vomunt et edant, edunt ut vo- mant« - »sie übergeben sich, um zu essen und sie essen, um sich zu über­

geben«.

Heute würde man sagen: wir leben um zu essen und wir essen nicht mehr um zu leben (wie auch von S.

Leferink in ihrem Übersichtsbeitrag zur Adipositas zitiert). Schade, dabei gibt es doch so viele gute und schö­

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75. Jahrgang • Heft 9/99

INHALT

424

424

426

Lebensqualität am Lebensende - die Sicht der Betroffenen In pneumologischen Kliniken wird heftig gequalmt!

Leserbriefe

I Spätestens im Jugendalter be­

steht oft eine Calcium-Unter­

versorgung, Phosphor dage­

gen wird zuviel aufgenom­

men. Der erste Schritt in Rich­

tung Osteoporose? Seite 442

AKTUELL

430 Maligne Lymphome H.-j. Grupp

mm

ÜBERERNÄHRUNG 437

442

446

Adipositas: »Realistische Aspekte für die Praxis«

S. Leferink

Osteoporose durch ein Überangebot an Phosphor und zuviel Eiweiß?

W. Bitter

Gastric-banding: Operative Behandlung pathologischer Adipositas

U. Kunath, M. Susewind

I Die Welt der Non-Hodgkin-Lympho- me hat sich bewegt. Kennen Sie die neue Klassifikation? Seite 430

PRAXIS MAGAZIN

459

DEUTSCHE AKUPUNKTUR GESELLSCHAFT DÜSSELDORF Informationen der Gesellschaft

■■i PHARMANEWS 460 Aktuelle Nachrichten

aus der Pharmaindustrie 1^ KONGRESSBERICHTE

461 Lipasehemmung bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern

461 Neuer Trend in der Rheumatherapie:

Zytokinhemmung

465 Adipositas: Gewicht runter mit Reductil'^ und ReducTeam 466 Neue Erkenntnisse über das

Restless-Legs-Syndrom

466 Depression und Panikstörung auch in der Allgemeinpraxis behandelbar 469 All-Antagonisten: Ein stärkeres

Geschütz gegen die Herzinsuffizienz?

mm THERAPIESTUDIE

470 Möglichkeiten und Grenzen von Drogenschnelltests

B. Hofbauer, B. Kottenhahn, L. von Meyer

452 EDV: Wie bearbeitet man eine Verknüpfung?

453 Röntgenaufnahmen als Körper­

verletzung

453 Der Kommentar: Kratzer im Lack oder grundlegender Wandel?

456 Hausärzte machen Bereitschaftsdienst in der Klinik

Kranhenwagen - Sncfgencles Chirurgische Endoskopie Stat. lntBnsi>^taiionen 4- Medizinische Nothilfe

<- Institut f. Röntgendiagnostik Orthopäd. Klinik u. ftMikfanik

<- Bereitschaftspraxis Milnchrier Ärzte

<- HaKMginifc. Direktion Chirurgische Klinitc.~Blutdepot Chirurg.Klinilt EigenbltiVAmb.

4- Tagesklinik 2/10 fi^

]

I Eine Praxis in der Klinik? Warum nicht?

In München gibt es damit schon eini­

ge Erfahrung! Seite 456

Titelbild:

Klemann

Impressum & Vorschau auf der letzten Seite

ZEA. 423

AKTUELL

I Lebensqualität am Lebensende - die Sicht der Betroffenen

Jeder stirbt seinen eigenen Tod, aber das Befinden am Lebensende wird entscheidend mitbestimmt vom Verhalten der Umgebung. In ethischer Verpflichtung stehend, haben Ärzte- und Pflegeinstitutio­

nen Grundsätze für »eine wohltuen­

de Versorgung am Lebensende«

(quality end-of-life care) erarbeitet.

Aber nicht nur diese Expertenre­

geln, sondern vielmehr die Kennt­

nis der Sichtweisen der Betroffenen und ihrer Angehörigen können Le­

bensqualität am Lebensende bewir­

ken.

Deshalb befragten drei Wissen­

schaftler als Ärzte und Philosophen 126 betroffene Patienten aus drei Gruppen: 48 Dialyse-Patienten, 40 HrV-infizierte Patienten und 38 Pa­

tienten einer Langzeit-Pflegeein­

richtung. Aus den Gesprächen ent­

standen aus Sicht der Betroffenen fünf Kernpunkte für eine wohltu­

ende Versorgung am Lebensende:

I Zufriedenstellende Schmerzbe­

handlung und Symptomkontrolle I Vermeiden unangemessener Ver­

längerung des Sterbens I Aufrechterhalten des Gefühls

selbstbestimmten Handelns I Entlastung der Angehörigen in

der Sterbezeit

I Vertiefung der Beziehung zu den Angehörigen

Diese Kernpunkte könnten die Grundlage offizieller Leitlinien für eine wohltuende Versorgung am Le­

bensende bilden.

Die Schwerpunktlisten der Exper­

ten stimmen in Teilen durchaus

b ln pneumologischen Kliniken wird heftig gequalmt!

Es ist hinreichend bekannt, daß Tabakrauch zur Entstehung und Progression der chronischen Bronchitis beiträgt und die wesentliche Ursache für die Entwicklung eines Bronchialkarzinoms ist. Also sollte man eigentlich annehmen, daß das Rauchen gerade in pneumologischen Fachkli­

niken unterbunden wird. Die Wirklichkeit sieht leider anders ________________

aus.

Alle 222 pneumologischen Einrichtungen, die auf der Klinikli­

ste der Atemwegsliga erfaßt sind, erhielten einen Fragebogen.

Gefragt wurde nach generellem oder räumlich begrenztem Rauchverbot, nach Zigarettenautomaten und Raucherent­

wöhnungskursen. Von 149 Kliniken (67,1%) wurde der Frage­

bogen zurückgeschickt.

Das Ergebnis: Rauchen ist in der Mehrzahl der internistisch­

pneumologischen und/oder thoraxchirurgischen Kliniken er­

laubt, ebenso in 38% der Reha-Kliniken. In den meisten Kliniken war bereits über Rauchverbote diskutiert worden, z.T. mit dem Ergebnis, daß spezielle Raucherzonen eingerichtet wurden.

Probleme mit dem »Nachschub« an Zigaretten dürfte es am ehesten in Reha-Kliniken geben: hier gibt es keine Zigarettenautomaten, auch an Kiosken werden keine Tabakwaren verkauft. Anders sieht die Sache bei den internistisch/pneumologischen und/oder thoraxchirurgischen Kliniken aus: Hier ist der Weg zum Automaten kürzer und auch etwa die Hälfte der Kioske verkauft Ta­

bakwaren.

Überraschend ist vielleicht das Rauchverhalten von Ärzten und Pflegepersonal: In 45% der Reha- Kliniken gibt es rauchende Ärzte (thoraxchirurgische Kliniken: 85%). Raucher unter den Pflege­

kräften sind in mehr als 3/4 der gesamten befragten Kliniken anzutreffen. »Trotz des täglichen Umgangs mit den Folgen des Rauchens scheinen die gesundheitsschädigenden Wirkungen des Tabakrauchens nicht in das Bewußtsein gedrungen zu sein.« (au) Butt U. Worth H, Wettengel R:

Rauchgewohnheiten in deutschen Kliniken mit pneumologischem Schwerpunkt Pneumologie 1999:53: 18-19.

mit den Kernpunkten der Betroffe­

nen überein. Die Patienten formu­

lieren Jedoch weniger Punkte und richten sie ohne Umschweife auf die Verwirklichung ihrer Vorstel­

lungen. Ihre Kriterien entziehen sich der Meßbarkeit, die vielleicht für Ethikkommissionen zu stark in den Vordergrund gerückt ist.

Hinter den Kernpunkten lassen sich tieferliegende Probleme erken­

nen. So sollten einheitliche Richtli­

nien für die Schmerzbehandlung vorgegeben werden, um den Behan­

delnden die furcht vor dem Grenz­

bereich Schmerzhilfe/Euthanasie zu nehmen.

Die Diskussionen um Einwilli­

gung in besondere Therapien kön­

nen ein Ausweichen vor der Kon­

frontation mit der Endgültigkeit des Geschehens überdecken. Sie dürfen nicht unerfüllbare Hoffnun­

gen wecken, die zu vergeblichen Aktionen motivieren.

Das Problem des selbstbestimm­

ten Handelns berührt nicht allein das Problem der Therapieentschei­

dung. Die Patienten wollen, daß ih­

re Stimme bei allen Vorgängen ih­

rer Versorgung wahrgenommen wird. Sie versuchen aktiv, den eige­

nen Widerstand und den der An­

gehörigen vor der Benennung des Geschehens aufzuheben und damit die Last der letzten gemeinsamen Zeit zu erleichtern. Keiner muß schwere Entscheidungen alleine fal­

len. Mit wachsendem Zusammen­

gehörigkeitsgefühl wachsen innere Reife, menschliche Nähe und Ver­

trautheit und die Fähigkeit zur Ver­

söhnung.

Am Lebensende stehen nicht die individuellen Rechte des Patienten und das Arzt-Patienten-Verhältnis im Vordergrund, wie in bioethi­

schen Grundsätzen dargestellt. Ent­

scheidend für das Lebensgefühl durch die wohltuende Versorgung ist das Verhältnis der Sterbenden und ihrer Angehörigen zueinander.

(Feh) Singer P et al:

Quality end-of-life care, JAMA 1999; 281:163-168.

424 ZEA

I Wie sicher diagnostizieren Sie dermatologische Probleme?

Dermatologische Probleme führen zu etwa 6% al­

ler ambulanten Arztbesuche, und rund 60% dieser Patienten werden von Nichtdermatologen behan­

delt. Angesichts dieser Zahlen lassen die dermatolo­

gischen Kenntnisse von Hausärzten deutlich zu wün­

schen übrig - zumindest in den USA.

Zwischen 1980 und 1997 wurden acht dort durch­

geführte Studien veröffentlicht, die anhand der Dia­

gnostik von Farbdias einen Vergleich des dermatolo­

gischen Wissens von Nichtdermatologen und Der­

matologen gestatten. Zusammengefaßt erkannten die 599 Spezialisten die photographierten Krank­

heitsbilder erheblich besser als die 1269 Hausärzte (93 bzw. 52% richtige Diagnosen).

Praktizierende fertig ausgebildete Allgemeinärzte diagnostizierten häufiger richtig als entsprechende Internisten (70 bzw. 52%), aber schlechter als sich noch in der Facharztausbildung befindliche oder ausgebildete Dermatologen (91 bzw. 96%).

Nicht untersucht wurde, ob die unterschiedlichen diagnostischen Fähigkeiten Konsequenzen für die Patienten haben. Ein intensiveres dermatologisches Training von Hausärzten erscheint aber als sinnvoll.

Wie fielen solche Untersuchungen wohl bei uns aus?

(ChR) Federman D et al:

Comparison of dermatologic diagnoses by pri­

mary care practitioners and dermatologists.

Arch Fam Med 1999; 8:170-172.

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DKI’T. OK DKKM VIOl.OON

THE UNIVERSITY OF IOWA Iowa City, Iowa S2242

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ZEA. 425

^

LESERBRIEFE

Raum- und Zeit-Cestalt der Krankheit

Zuschrifl zum Editorial aus ZFA 3/99 (Mähringer W: Ist

•Zustand nach...t eigentlich eine Diagnose? Z Allg Med

1999; 75: 61.)

In Anlehnung an Prof. W. Doerr

möchte ich Sie auf das Konzept der Raum- und Zeit- Gestalt der Krankheit des Hei­

delberger Pathologen hinweisen (1).

Der Mensch leidet an seiner Krankheit.

^—I—(—»—»-

■ Diachronie

Der Raum seines Körpers wird verän­

dert. Der Mensch wird wieder gesund.

Der Raum seines Körpers ist wieder nor­

mal. Dann aber kommt es nach hären zu einem Rezidiv. Wieder wird der Raum seines Körpers verändert. Viel­

leicht kommen andere Krankheiten im Laufe der Zeit dazu. Der räumliche und zeitliche Ablauf der ersten Krankheit verändert sich durch Alter und andere Krankheiten (Abb. 1 und 2 zeigen mögli­

che grafische Darstellung des Krank­

heitsverlaufes in der Zeit).

Will man das Ganze in Anlehung an die moderne Physik mathematisch formu­

lieren, so kann man als alter Göttinger von einem Raum-Zeit-Kontinuum des Krankheitsverlaufs sprechen. Entspre­

chend unserem Mathematiker Riemann handelt es sich um eine mathematische Funktion mit realen (schon eingetroffe- nen) und imaginären (möglichen) Antei­

len. Die gesamte moderne Physik hat

■ Synchronie

dieses mathematische Konzept zur Be­

schreibung der Realität übernommen.

Warum sollten wir Ärzte das nicht auch tun!?

1. Doerr W, Schaefer H, Schipperges H;

Der Mensch in seiner Eigenwelt. Springer Ver­

lag Berlin 1991

Friedrich Flachsbart

Eisenacher Straße 6 37085 Cöttingen

El Risikobasierte Primärintervention:

endgültige Verabschiedung vom monokausaiem Denken?

Zum Artikel Borgers D: KHK- Prävention: Rationalität ei­

ner risikobasierten Behand­

lungsstrategie. Z Allg Med 1999; 75; 185-88.

Der Artikel von D.

Borgers kommt zur rechten Zeit.

Hausärztlicher- seits wurde immer auf eine umfassende Reflexi­

on der Patientenpersönlichkeit und der ihn umgebenden Einflüsse starker Wert gelegt. Entscheidend ist dabei, die führenden Gesundheitsrisiken für eine Einzelperson zu erkennen und einver­

nehmlich mit dem Betroffenen anzuge­

hen. Insbesondere die Einengung einer subtilen und diffizilen Risikoanalyse auf das »LDL-Cholesterin als den Haupt­

verursacher« ist eine unzulässige Sim- plifizierung. Insbesondere ist es der be­

quemste Weg, alle Patienten mit einem LDL über 130mg/dl mit Steatinen zu be­

handeln, der aber mit Sicherheit von den anderen wichtigen Risikofaktoren ablenkt und sie aus dem Auge verliert.

Hausärzte, die nicht ohne weiteres be­

reit sind, dem >Simpel-Cholesterin-Mo- dell« zu folgen, werden öffentlich im Fernsehen etc. als ahnungslose Geldhor- ter diffamiert. Insoweit sind die Schef- field-Tabellen ein wichtiger Schritt, das Cholesterin in eine komplexe und wirk­

lichkeitsnahe multidimensionale und zugleich anschauliche Risikolandschaft einzubinden. Dennoch hat sich die Ar­

beit in meiner Präventionssprechstunde nicht vollständig bewährt. (...)

Eine Risikoberechnung hatte eine Ver- dreieinhalbfachung des Herz-Kreislauf- Risikos einer Dame (54 Jahre) von 5%

auf knapp 18%. trotz Einhaltung einer strengen antiarteriosklerotischen Diät ergeben. Eine hormonelle Ersatzthera­

pie mit Östrogenen hatte sie mehrfach nicht vertragen. Infolge des Nichterrei- chens der 20%-Interventionsgrenze war formal eine weitere medikamentöse In­

tervention rechnerisch nicht zu begrün­

den. Die Patientin entwickelte aber we­

gen des dreieinhalbfach erhöhten Risi­

kos einen Infarkt zu erleiden starke Be­

strebungen, zusätzlich eine medika­

mentöse Risikominderung zu erhalten, da ihr ein dreifach erhöhtes Sterberisi­

ko »einfach zu hoch« sei. (...) In meinen Augen ist es schon aus psychologischen Gründen wichtig, eine etwa 10-25%ige Risikoerhöhung aktiv zu beraten und auch verschiedene Lösungsmöglichkei­

ten anzubieten. Interessant ist für mich der Konflikt zwischen »Vorgaben einer Expertenleitlinie« und »die sich selbst zugebilligte individuelle Risikobereit­

schaft von Patienten«. Offensichtlich sind Patienten viel weniger bereit Risi­

ken zu tragen, als bisher von den Leitli­

nienexperten vermutet wurde. (...) In dem sehr guten EDV-Programm Car- dular-lO-Jahres-Risiko-Berechnungspro- gramm (Firma Pfizer) wird zusätzlich auch das HDL-Cholesterin, Diabetes und das Vorhandensein einer

linksventrikulären Hypertrophie einbe­

zogen. Die Daten beruhen auf der Fra- mingstudie. Der Computerausdruck ist ein sehr gutes Instrument für Patient und Arzt mit einer gut verständlichen Risikoberechnung. (...) Wer nicht mit ei-

426 ZIfA.

ERNÄHRUNGSBERATÜNG IN DE

des MEDIZII^ERS

^ 1 __

'■ . -ft ■>-

_

Ut

Ihre Situation

weniger erfolgsbezogene Vergütung

mehr Arbeit

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LESERBRIEFE

nem EDV-Programm arbeiten möchte, kann mit einem Rechenschieber (Firma Bayer) ebenfalls nach dem Framingham- modell sowohl das 5-Jahres- als auch 10- Jahres-Risiko eines Herzinfarktes, ge­

trennt nach Geschlechtern, kalkulieren.

Mit diesem Schieber kann man auch das Standardrisiko berechnen und Abwei­

chungen nach oben und unten erken­

nen, und damit möchte ich auf den zen­

tralen Punkt jedwelcher individualisier­

ter Risikoberatung kommen. Entschei­

dend ist die individuelle Gewichtung der bei einer Person vorhandenen Risiken.

Optimal dafür ist nach wie vor der Risi- kokalkulatur nach W.G.H. Schmidt auf­

grund von Risikopunkten nach Prof Heyden. Neben den vorgenannten Fakto­

ren werden noch Bewegung in Beruf und Sport, Gewicht sowie Herzerkran­

kungen in der Vorgeschichte gewertet.

Das Interessante an diesem Modell ist, daß die verschiedenen Risiken punkt­

mäßig gewichtet werden, so daß man mit dem Patienten besprechen kann, welche der vorgegebenen Risiken am be­

deutsamsten sind und eine gemeinsame Strategie entwickelt werden kann, wie man die persönlich beeinflußbaren Risi­

ken mit verschiedenen Methoden an­

geht. Wünschenswert wäre, wenn auch der Framinghamkalkulatur eine solche Gewichtung zulassen würde. Über dieses Problem würde ich gerne anderer Stelle berichten.

Ganz zufrieden bin ich mit diesen Mo­

dellen für die praktische Beratung­

stätigkeit noch nicht, da die modernen, gewichtigen Faktoren wie: Homocy­

stein. CRP, Fibrinogen, Hb, Chlamydien, etc. in keines der vorliegenden Modelle eingebunden sind. Sinnvoll wäre für uns Hausärzte eine Erweiterung solch einer Risikokalkulation auf die Krebs­

prävention und psychische Erkrankung einschließlich Suizid. (...)

Es fehlt allerdings die Einsicht vieler Herzspezialisten, daß eine Nichtmedi­

kation zur Primärintervention eines Pa­

tienten, mit hohem HDL und ohne we­

sentliche Begleitrisiken, auch bei einem LDL über 130 mg/dl beim Hausarzt, kei­

ne fehlerhafte Unterlassung darstellt.

Vielleicht hat der Hausarzt infolge ei­

ner komplexen Risikokenntnis ganz an­

dere lebensbestimmende Faktoren er­

kannt, die er gerade mit dem Patienten auf andere Weise lösen will. Insofern geben vorliegende Risikokalkulatoren und die Vorgabe der Europäischen Arte­

riosklerosegesellschaft dem Hausarzt Si­

cherheit, wenn er einmal eine Primär­

prävention ohne Medikation durch­

führen möchte. (...)

Dr. med. Manfred Hechler Facharzt für Allgemeinmedizin Schloßwall 8

49080 Osnabrück

I Haben Sie Lust, uns zu schreiben?

^ »Zweifel ist keine angenehme Voraussetzung, aber Gewißheit ist eine absurde«

Erwiderung zum Leserbrief von Dr. Manfred Hechler

Mit der in der Alltagspraxis explizit bis­

her kaum verbreiteten risikobasierten Indikationsstellung sind natürlich neue Probleme verbunden, die in meinem Beitrag nicht abgehandelt wurden. Über diese wird eine aktuelle Debatte ge­

führt, weil verschiedene Richtlinien und Formeln zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen führen (1). So variierten in einer Patientengruppe die potentiell zu Behandelnden zwischen 5% (Sheffield- Tabelle) und 65% (NCEP-Richtlinie [2]).

Für Deutschland müßte notwendiger­

weise eine hier relevante Risikotabelle erstellt werden. Eine europäische Richt­

linie verdeckt wesentliche Unterschiede

zwischen einzelnen Ländern, die bis zum Sfachen bei gleicher Ausprägung von Standard-Risikofaktoren betragen.

Die aktuelle Relevanz einer risikoba­

sierten (statt einer grenzwertorientier­

ten) Handlungsorientierung wird an den beiden aktuellsten Studien zur Cholesterinsenkung (Lipid-Studie, n=9014 und AFCAPS, n=6605 [3. 4]) be­

sonders deutlich. Sowohl die sekundär­

präventive Lipid-Studie als auch die primärpräventive AFCAPS-Studei »be- handeltent identische Cholesterinwerte mit einem Ausgangswert von 220mg%

Gesamtcholesterin und 150mg% LDL- Cholesterin. Beide erreichten eine 30%ige relative Risikoreduktion. Eine mechanische Übertragung dieser Ergeb-

PerPost: Ruth Auschra Redaktion derZFA-

Zeitschrift für Allgemeinmedizin Steiermärker Straße 3-5 70469 Stuttgart PerFox;07 11 / 89 31-706

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nisse auf die deutsche Situation würde fast die gesamte erwachsene Bevölke­

rung umfassen, weil der Bereich (180-260mg%) als Einschlußkriterium für die AFCAPS-Studie sich bis zu einem

»Grenzwert« von 180mg% erstreckt: ein Wert, der keinen Patienten einer Praxis bzw. Bewohner einer Stadt mehr auslas- sen würde.

Eine gleiche Problematik hat eine vor einigen Wochen veröffentlichte WHO- Intemational Society for Hypertension- Richtlinie ausgelöst, die ein historisch neues Blutdrucksenkungsziel von dia­

stolisch 80mmHg (statt bisher 90mm- Hg) fordert; dieses Ziel wurde in einem gemeinsamen Brief von 500 Ärzten an die WHO kritisiert (5, 6). Wenn sich mit diesen beiden Entwicklungen eine Risi­

kofaktormedizin selbst ad absurdum führt, weil die Grenzen dieser Grenz­

werte von niemandem mehr unter­

schritten werden, zeigt sich deutlich das unausgesprochene Ziel einer allge­

meinen Chemoprophylaxe-Strategie, die anders und umfassender zu bewer­

ten wäre. Sie wird auf diese Weise der praktischen Medizin klammheimlich untergeschoben.

Eine risikobasierte Indikationsstellung in der Allgemeinmedizin muß als Praxis des gesamten Menschen selbstverständ­

lich weitere Risikofaktoren einbezie­

hen, die quantitativ genauso relevant sind. Diese im Sozialen und Psychi­

schen verankerten Risikofaktoren sind der Epidemiologie wohlbekannt: sub­

jektiver Gesundheitszustand, psychoso­

ziale Lage, Persönlichkeit, Beruf usw.

Die Prädiktionskraft ist hier genauso groß wie für medizinische Standardrisi­

kofaktoren. Es ist daher nur realitätsge­

recht und zu berücksichtigen, daß die medizinischen Risikofaktoren für eine Primärprävention nicht mehr Prädikti­

on hervorgebracht haben als diese Uni­

versalien des Gesundheitsmotivs (7, 8).

So bleibt dem Praktiker legitimerweise eine Autonomie der individuellen Ent-

428 XFA

LESERBRIEFE

scheidungsfindung, die den epidemiolo­

gischen Erkenntnissen nicht wider­

spricht, sondern ein umfassendes »Risi­

kokonzept« zu seiner vollen Anwen­

dung bringt. Der potentielle Patient entscheidet darüber auch deshalb mit, weil er bei primärpräventiver Absicht im echten Sinne ja gar keiner ist.

Literatur

1. Grover S: GAmbling with cardiovascular risk:

picking the winners and the losers. Lancet 1999; 353: 254.

2. Durrington PN, Prais H, Bhatangar D et al: In­

dications for cholesterol-lowering medication:

comparison of risk asessment methods. Lancet 1999; 353: 278-81.

3. The Lipid Study Group: Prevention of cardio­

vascular events an death with Pravastatin in pa­

tients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349-57.

4. Downs JR et al: Primary prevention of acute coronary events with average cholesterol levels:

results of the AFCAPSJTEXCAPS coronary athe­

rosclerosis prevention study. lAMA 1998:

1615-22.

5. Zu finden im Internet:

http://www.who.int/ncd/cvd/HAT.html 6. Woodman R: Open letter disputes WHO hy­

pertension guidelines. Brit Med] 1999; 318:

893. Nachzulesen im Internet:

www.uib.no/isf/letter/

7. Ebrahim S, Davey Smith G: Systematic re­

view of randomised controlles trials of multiple risk factor interventions for preventing coro­

nary heart disease. B Med J 1997; 314:1666-74.

8. Möller C, Kristensen TS, Hollnagel H: Selffa- ted health as a predictor of coronary heart di­

sease. Scand J Soc Med 1991; 19:116-26.

9. Winkleby MA, Feldman HH, Murray DM:

Joint analysis of three US community trials for the reduction of cardiovascular disease risk. J Clin Epidemiol 1997; 50: 645-58.

PD Dr. med. Dieter Borgers Schulstraße 17

48149 Münster

Hausärzte, Fachärzte und Chipkarten

Das letzte Editorial von Prof.

Abholz (Primärarzt und Chipkarte: ein nie endender

Eiertanz? Z Allg Med 1999; 75:249) hat fir ei­

nige Gegenstimmen ge­

sorgt. Hier Auszüge aus zwei Beiträgen,

Prof. Abholz bezieht in seinem Editorial in der nächsten Aus­

gabe der ZFA noch einmal Stellung zum Thema.

In seinem Artikel ist Herr Abholz der Meinung, durch das Primärarztsystem werden in der Solidargemeinschaft Ko­

sten eingespart.

Die Begriffsbestimmung von Herrn Ab­

holz ist nicht klar definiert. Denn im Gesetz steht: »Die ärztliche Versorgung gliedert sich in hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung. Herr Abholz spricht jedoch von einer spezialärztli­

chen Versorgung. Er scheint hier aus­

schließlich die Spezialisten zu meinen, die »mit Laserinstrumenten die Gefäße reinigen«. (...)

Sicher bestehen zum Teil große Koordi­

nationsprobleme. Wenn ein Patient hochspezialisierte Fachärzte primär aufsucht und seinem Hausarzt davon nichts mitteilt, ist dieser natürlich in weiten Bereichen von der Gesundheit

bzw. der Krankheit seines Patienten nicht informiert. Eine Lösung in der Zu­

zahlung beim Facharzt zu sehen, halte ich für unausgewogen. Damit hätten wir direkt eine Zweiklassenmedizin ge­

schaffen.

Die Behauptung, daß die Behandlung durch den Facharzt, ohne Einschaltung des Hausarztes gefährlicher sei, ist äußerst gewagt. (...) Das beste jedoch ist, daß in Zukunft der Patient zwei Primärärzte aussuchen kann, jedoch nur einmal im Jahr zum Gynäkologen oder Augenarzt darf. Gerade die beiden Fächer sind völlig ungeeignet, hier für das Spezialistentum herangezogen zu werden. Denn für viele Frauen ist der Gynäkologe der Hausarzt und für viele Augenpatienten, z.B. Glaukomkranke und Diabetiker, ist der Augenarzt we­

nigstens genauso wichtig wie der Haus­

arzt.

Prof. Dr. med. P.-D. Steinbach Marienhospital

Chefarzt der Abt. für Augenheilkunde Rochusstraße 2

40479 Düsseldorf

(...) 1. Die Versorgung der Bevölkerung mit entsprechenden Fachärzten hat we­

sentliche zum hohen Niveau unserer ambulanten Versorgung beigetragen.

(...) Die Rolle des Hausarztes will keiner

schmälern, doch zu unterstellen, die Werbung würde die Patienten zum Spe­

zialisten bringen, trifft insofern nicht, als das von Ihnen angesprochene »La­

serreinigen von Gefäßen« und andere Verfahren z.B. aus der Laserchirurgie gar nicht zum Katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehören und so­

mit das gemeinsame Gesundheitsbud­

get auch nicht belasten.

Bitte denken Sie hier auch an viele so­

genannte Hausärzte, die über Ozonthe­

rapie, Frischzellen und Lichtbehand­

lung heftig bemüht sind, auch leistun- gen außerhalb der GKV zu erbringen.

(...)

4. Wenn Sie für einen weiteren Abzug von 10% vom Honorar des Facharztes plädieren, sofern er direkt vom Patien­

ten aufgesucht wird, so darf ich Ihnen mitteilen, daß ich als Augenarzt für rund 42,-DM im Quartal hochqualifi­

zierte Arbeit mit erheblicher Vorinvesti­

tion in die Praxis einbringe. Dies ist (...) gerade noch kostendeckend und bringt keinen Gewinn. Ein Hausarzt erzielt hier, mit wenig Investment, erheblich mehr. (...)

5. Widersprechen muß ich Ihrer An­

merkung, das Hausarztsystem sei billi­

ger: Wenn z.B. die Glaukompatienten mit gesperrter Chipkarte einmal im jahr einen Augenarzt aufsuchen kön­

nen, so ist bei den erforderlichen acht­

wöchigen Kontrollen mehrmals im Jahr eine Überweisung durch den Hausarzt notwendig. Dieser wird, obwohl er in dem Quartal vielleicht gar nicht ge­

braucht wird, mit erweitertem Hände­

druck die 1 und die Hausarztpauschale mitnehmen, fürwahr nicht kosten­

dämpfend. (...)

6. Den Boden der Ihnen aufzuerlegen­

den Neutralität und Ausgewogenheit des Verhaltens eines Direktors und Lehrstuhlinhabers haben Sie jedoch mit der Formulierung »Ein Hausarztsystem ist preisgünstiger und zumeist auch in der Ver­

sorgung ßr den Patienten ungefährlicher*

endgültig verlassen. Mit dieser Unter­

stellung verunglimpfen Sie den Fach­

arzt pauschal und stellen ihn als Pfu­

scher hin, vor dem Sie und Ihre Haus­

arztkollegen den Patienten vorgeblich schützen müssen.

Dr. med. Georg E. Palme Augenarzt

Louise Dumont Straße 1 40211 Düsseldorf

ZEy\. 429

AKTUELL

Maligne Lymphome

Ist die REAL-Klassifikation für den Hausarzt bedeutsam?

Hans-joachim Grupp REHA-Klinik »Ob der Tauber«

(LVA Württ.), Bad Mergentheim

In den letzten Jahren hat sich die Welt der Non-Hodgkin-Lymphome bewegt;

Das Grundlagenwissen hat erheblich zugenommen, ein vom bisherigen ab­

weichendes therapeutisches Prozedere kann bewertet werden, eine neue Ein­

teilung maligner Lymphome etabliert sich international einheitlich. Letztere ist das Thema dieser Übersicht; vor ihrem geschichtlichen Hintergrund werden die von der REAL definierten Lymphom-Entitäten unter praktischen Gesichts­

punkten erläutert.

Die International Lymphoma Stu­

dy Group ILSG stellte nach mehr­

jährigen Vorarbeiten ihre Einteilung maligner Lymphome vor; REAL = Re­

vised European American Lympho­

ma. Zielvorstellungen waren die De­

finition sogenannter biologischer Krankheitsentitäten, eine höhere Be­

fundreproduzierbarkeit als mit den bisherigen Klassifikationen sowie eine verbesserte transatlantische wissenschaftliche Kommunikation.

Nach Einschätzung von Gruppen­

mitgliedern (Stein et al. in 2) ist eine kompromißhafte Integration bisher differierender Vorstellungen auf der Grundlage der Morphologie und neu­

ester immunphänomenologischer sowie molekulargenetischer Er­

kenntnisse unter Einbeziehung der klinischen Präsentation der Lym­

phome erreicht worden. In diesem Rahmen konnten einige Entitäten erstmalig abgegrenzt, andere neu de­

finiert und bereits bekannte in eine gemeinsame Klassifikation aufge­

nommen werden. Beidseits des At­

lantik ist REAL bisher nicht durch­

gängig akzeptiert: in Deutschland wird von einigen die als zu wenig dif­

ferenzierend empfundene Darstel­

lung gleichermaßen der hochmalig­

nen Lymphome wie der T-Zell-Er- krankungen kritisiert. Allerdings konnte möglicherweise aus genann­

tem Grunde bei einem Expertentref­

fen unter Zugrundelegung der REAL-

430

Klasifikation eine nie dagewesene Befimd-Reproduzierbarkeit von 90%

erreicht werden (Studie von J. Armi- tage, vorgestellt auf dem Treffen der American Society of Hematology 12/1996, zit. n. Stein et al. in 2). Die WHO hat bei der Ausarbeitung ihres für 1999 erwarteten Klassifikations- Handbuches weite Anteile von REAL

übernommen. Abb. 1: Beispiel eines klinisch indolen­

ten malignen Lymphoms

Tab. 1: Klinische Gruppierung der REAL-Klassifikation (vorläufige Form nach 1,2 modifiziert)

B-Zell-Reihe

I. Indolente Lymphome:

Chronische lymphatische Leukämie Immunozytom (M. Waldenstroem) Haarzell-Leukämie

Marginalzonen-B-Zell-Lymphom - extranodal (MALT)

- nodal (monozytoid) -splenisch

Follikuläre Keimzentrumslymphome Grad l/ll II. Aggressive Lymphome:

Plasmozytom/multiples Myelom Mantelzell-Lymphom

Follikuläres Keimzentrumslymphom Grad III Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom Mediastinales B-Zell-Lymphom Burkittähnliches B-Zell-Lymphom III. Sehr aggressive Lymphome

Vorläufer B-Zell-lymphoblastisches Lymphom Burkitt-Lymphom

IV. M. Hodgkin

T-Zell-Reihe

Mycosis fungoides

Chronische adulte T-Zell-Leukämie/Lymphom

Unspezifizierte T-Zell-Lymphome Angioimmunoblastisches Lymphom Angiozentrisches Lymphom Intestinales T-Zell-Lymphom

Anaplast. großzelliges T-/Null-Zell-Lymphom

Vorläufer T-Zell-lymphoblastisches Lymphom Adultes T-Zell-Lymphom/Leukämie

Z. Allg. Med. 1999; 75: 430 - 434. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1999

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I Klinische Dignitätskriterien der REAL- Klassifikation (nach 2)

/. Indolente Lymphome

Langsam progredienter Verlauf mit spontanen Regressionen, Lebenserwartung mehrere Jahre, mäßige Empfindlichkeit gegenüber konventio­

neller Chemotherapie ohne signifikante Aussicht auf Heilung, gute Empfindlichkeit gegenüber Strahlentherapie in lokalisierten Stadien ff. Aggressive Lymphome

Rasch progredienter Verlauf, Lebenserwartung ohne Behandlung mehrere Monate, mäßige bis gute Empfindlichkeit gegenüber konventioneller Chemotherapie mit begrenzter kurativer Perspek­

tive, gute Empfindlichkeit gegenüber Strahlen­

therapie als adjuvante Therapiemaßnahme fff. Sehr aggressive Lymphome

Akut lebensbedrohlicher Verlauf, Lebenserwar­

tung ohne Behandlung wenige Wochen, gute bis sehr gute Empfindlichkeit gegenüber konventio­

neller Chemotherapie mit guten Aussichten auf Heilung, gute Empfindlichkeit gegenüber Strah­

lentherapie als adjuvante Therapiemaßnahme

I Lymphom-Entitäten

Die Klassifikation unterscheidet in funktioneller Hinsicht die B- und T- Zell-Reihe und innerhalb dieser je­

weils lymphoblastische Vorläufer- Lymphome von Differenzierungs-

bzw. Funktionsformen. Im Gegen­

satz zur Kieler Klassifikation (8) ist der vom Pathologen definierte Mali­

gnitätsgrad, unter anderem wegen verlaufsimmanent möglicher Di­

gnitätsänderung individueller Lym­

phome, kein vordergründiges Ord­

nungsprinzip mehr. Folgende weite­

re Unterschiede (Müller-Hermelink u. Ott in 1) müssen beachtet werden;

■ das lymphoplasmozytoide Immu­

nozytom gilt nun als plasmazel­

lulär differenzierte Variante der B- CLL:

■ das lymphoplasmozytische Immu­

nozytom behält nach anfänglicher Diskussion diesen Namen und be­

inhaltet im wesentlichen den M.

Waldenstroem;

■ das polymorphe Immunozytom wird wegen Heterogenität nicht mehr definiert und geht in Keim­

zentrums-, Marginalzonen- und großzelligen B-Zell-Lymphomen auf;

■ das Mantelzell-Lymphom ent­

spricht dem zentrozytischen NHL;

■ das CB/CC- sowie die follikulären CB-NHL werden nun als Follikel- zentrumstumore Grad 1-3 be­

zeichnet;

■ ein diffuses großzelliges B-Zell- Lymphom beschreibt mit Ausnah­

me des weiterhin bestehenden

r

Abb. 2: Beispiel eines klinisch aggressiven malignen Lymphoms

Burkitt-Lymphoms sowie Einbe­

ziehung des neu definierten T-zell- reichen B-Zell-Lymphoms sämt­

liche anderen peripheren hochma­

lignen B-NHL (eine fakultative Sub­

typisierung ist erlaubt);

■ gleichermaßen ersetzt ein unspe- zifiziertes peripheres T-Zell-Lym- phom die Kieler T-Zonen-, lym­

phoepitheliale Lennert- sowie pleomorphe HTLVl neg. Lympho­

me;

■ eine klinisch und molekulargene­

tisch neu definierte Erkrankung ist das primär mediastinale/thymi- sche B-Zell-Lymphom;

■ der Terminus »großzellig anapla- stisch« beschreibt nur noch Lym­

phome mit O- oder T-Zell-Phäno- typ-

In bisherigen Klassifikationen nicht gemeinsam und nun zusam­

men geführt sind:

■ die Marginalzonen-B-Zell-Lympho- me (MZBL) vom splenischen und MALT-iyp;

■ die angiozentrischen T-Zell-Lym- phome der fazialen Mittellinie (Lethal midline granuloma; nasale T-/NK-Lymphome) sowie das in­

testinale T-Zell-Lymphom mit/oh­

ne Enteropathie;

■ der M. Hodgkin mit bekannten Subtypisierungen.

Als vorläufige Entitäten gelten

■ ein nodales Marginalzonen-B-Lym- phom;

■ ein diffuses Keimzentrumslym­

phom;

■ das lymphozytenreiche Paragra­

nulom im Bezug zum M. Hodgkin;

■ ein plasmoblastisches Lymphom, welches vorzugsweise bei HlV-In- fizierten oropharyngeal auftritt;

■ ein burkittähnliches B-Zell-Lym- phom;

■ ein intravaskuläres endotheliotro- pes B-Zell-Lymphom.

Übrige Erkrankungen entsprechen im wesentlichen der Kiel-Klassifika­

tion.

433