I Schutz vor medizinischer ^ Überversorgung

ZEITSCHRIFT FUR ALLGEMEINMEDIZIN

GE^UNDHEIlbBILUUniii

I ...mehr als nur Flickwerk

I Aufgaben des Allgemeinarztes

I Schutz vor medizinischer ^ Überversorgung

FORUM QUALITÄT

I Dokumentationsbogen Herzinfarkt

I Atemtherapie

•lacTi

30 Jahre Deutsche Gesellschaft für J Allgemeinmedjzfn

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart Postvertriebsstück Ausgabe A E 4402 D

Hippokrates Verlag GmbH • Postfach 300504 • 70445 Stuttgart ZFAISSN 0341-9835

Nagelmykosen - mit dem Pinsel gegen Pilze

✓ ^.

Penetriert

durch Nagelkeratin Wirkt fungizid von Anfang an

Trifft die Pilze

selbst unter dem Nagel

Nagel Batrafeif Wirkstoff: Ciclopirox ■ Apothekenpflichtig. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 g Lösung enthält 80 mg " ’,' Sonstige Bestandteile:

Polyfbutylhydrogenmaleat, methoxyethylen) (1:1), Ethylacetat, 2-Propanol. Anwendungsgebiete: Pilzerkrankungen der Nägel. Dosierung; Soweit nicht anders verordnet, wird Nagel Batrafen im ersten Monot jeden zweiten Tag in dünner Schicht auf den erkrankten Nagel aufgetragen. Damit wird erreicht, daß der Nagel mit dem Wirkstoff oufgesättigt wird.

Im zweiten Behondlungsmonat kann die Anwendung dann auf mindestens 2 x wöchentlich, ab dem dritten Behandlungsmonat auf 1 x wöchentlich verringert werden.

Gegenanzeigen: Wegen fehlender klinischer Erfahrungen ist die Anwendung von Nagel Batrafen bei Kindern, in der Schwangerschaft und Stillperiode nicht angezeigt.

Nebenwirkungen: In sehr seltenen Fällen wurde bei Kontakt der um den Nagel liegenden Haut mit Nagel Batrafen Rötung und Schuppung beobachtet. Handelsformen und Preise:

Nagel Batrafen: Flasche mit 3 g Lösung (NI) DM 43,42; Flasche mit 6 g Lösung (NI) DM 82,90. Stand April 1996. Angaben gekürzt. Vollständige Information siehe Fach- und Gebrnuchsinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gerne zur Verfügung stellen.

Hoechst AG • 65926 Frankfurt am Main

Hoechst

3517

Praxisbudgets abJanuar 1997 - wir können wieder unge­

stört arbeiten

»'•ÄJS-*-**

\.T-

Dr. med.

Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39

10823 Berlin

Ich glaube, daß wir dem Ziel unge­

störter Arbeit mit der Einführung von Praxisbudgets deutlich näher gekom­

men sind. Zudem gibt es keine wirk­

lich bessere Lösung.

Was sind die Alternativen?

Da ist das System freier Einzellei­

stungshonorierung. Dies wird - und das hat die Ärzteschaft, niemand sonst(!), unter Beweis gestellt - zum Bankrott des GKV-Systems fuhren.

Dann gibt es noch die Kostenerstat­

tung, die - breit angelegt - zu eben dem gleichem Ergebnis fuhrt, näm­

lich der Nicht-Bezahlbarkeit und da­

mit dem Untergang der GKV.

Es bleibt also - neben den Praxis­

budgets - nur noch die Privatisierung der Krankenversorgung. Dies ginge über eine reine Privatversorgung, ge­

deckt durch private Versicherungen.

Diese wären dann allerdings erstens deutlich teurer für die Versicherten und würden zweitens auch deutlich weniger an uns zahlen. Die Erklärung hierfür ist, daß dann auch die

»schlechten Risiken« von der PKV übernommen werden müßten und damit wäre diese Versicherungsform ihren Vorteil los.

Privatisierung könnte aber auch in der Weise erfolgen, daß es eine Grund­

versorgung nach dem Muster der GKV weiterhin gibt. Alles darüber hinaus­

gehende wäre durch - privat getrage­

ne - Zusatzversicherungen abzusi­

chern. Wären hierbei die Grenzen - so schwierig das ist - zwischen »Nut­

zenbringender Versorgung« und »Ver­

sorgung ohne Nutzennachweis« zu ziehen, dann könnte man damit noch leben. Nur wird dies so nicht der Fall sein; Dann stünden wir als Ärzte wirk­

lich wieder vor der Situation, Patien­

ten nach ihrem Einkommen unter­

schiedlich gut zu behandeln. Diejeni­

gen, die mit einem solchen System

»gut umgehen« können, dürften nicht unbedingt zu den besten Ärzten ge­

hören.

Andere Lösungen sehe ich nicht - au­

ßer den Praxisbudgets. Nach den ab Januar 1997 geltenden Bedingungen wird es die feste Bezahlung von Ko­

sten, Impfungen und eine hausärzt­

liche Grundvergütung sowie das schon bekannte Laborbudget geben.

Dieser Bereich wird für Hausärzte im Schnitt etwa 10% des Umsatzes aus­

machen. Daneben wird es ein fallzahl­

abhängiges und arztgruppenspezi­

fisches Praxisbudget geben, das bei uns Hausärzten im Schnitt etwa 75%

unseres Umsatzes ausmachen wird.

Hierunter werden die Leistungen fal­

len, die wir alle in der Regel erbrin­

gen; wir müssen sie wie bisher nach Einzelleistung notieren, denn es han­

delt sich hier um ein Budget, nicht um eine Pauschale. Für einige Leistungen, die in der Regel besondere Qualifika­

tionsnachweise erfordern und die nicht von der Mehrheit erbracht wer­

den, gibt es differenzierte Teilbudgets, die zusätzlich und bei nicht voller Nut­

zung des Praxisbudgets auch in die­

sem in Anspruch genommen werden können. Hierunter fallen für einen Großteil von uns die Sonographie und die Psychosomatik. Nach Einzellei­

stung honorierte Bereiche bleiben nur für hochspezialisierte Tätigkeiten. Al­

le Budgetbereiche sind unter den fol­

genden Prämissen:

a) Am Schluß soll jeder »durchschnitt­

liche Arzt« einer Fachgruppe mit ei­

ner »durchschnittlichen Fallzahl«

sowie nach Abzug der »durch­

schnittlichen« Unkosten das gleiche verdienen. Dies beinhaltet für die Hausärzte eine deutliche Anhe­

bung, für Orthopäden z.B. drasti­

sche Absenkungen.

b) Der Punktwert soll um die 9 Pfg. sta­

bil gehalten werden. Da die Masse der Leistungen in Budgets nach oben limitiert ist, muß dies gelin­

gen.

Fazit: Wir werden etwas mehr ver­

dienen, mit kalkulierbaren Umsätzen rechnen können. Wir haben dann wie­

der Zeit für die ärztliche Tätigkeit.

Ihr

r

D

Eunerpan Liquidum

lüi

unerpan

Mildes Neuroleptikum

Eunerpan^. Wirkstoff: Melperonhydrochlorid.

Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung:

Eunerpan 25 bzw. Eunerpan 100 Dragees enthal­

ten 25 bzw. 100 mg Melperon-HCl, andere Elestandteile: Farbstoffe E 171, E 172, Carnauba- wachs, hochdisperses Siliciumdioxid, Lactose, mikrokristalline Cellulose, Polyvidon, Saccharose, Stearinsäure, Talkum, Eunerpan 25 zusätzlich Magnesiumstearat, Eunerpan 100 zusätzlich Calciumcarbonat. 5 ml Eunerpan Liquidum ent­

halten 25 mg Melperon-HCl, andere Bestandteile:

4 mg Methyl-4-hydroxybenzoat, 1 mg Propyl-4 hydroxybenzoat (Parabene), 1,5 g Saccharose (entspr. 1,8 BE), Aromastoffe, Carboxymethylcellulose-Natrium, Citronensäure, gereinigtes Wasser. 1 Ampulle Eunerpan zu 2 ml enthält 50 mg Melperon-HCl, andere Bestandteile: 40 mg Benzylalkohol (Konservierungsmittel), Edetinsäure Dinatriumsalz, Natriumchlorid, Natriumdihydrogenphosphat, Natriumhy­

droxid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Schlafstärungen, Verwirrtheitszustände, Dämpfung von psychomotorischer Unruhe und Erregungszuständen bei Psychosen, Oligophrenie, organisch bedingter Demenz und Alkoholismus; Eunerpan Liquidum und Ampullen: zusätzlich Psychoneurosen (wenn Tranquilizer wegen Unverträglichkeit oder Abhängigkeit nicht gegeben werden können). Gegenanzeigen: Eunerpan darf nicht angewendet werden bei: Überempfindlichkeit auf Butyrophenone, akuten Vergiftungen und komatösen Zuständen durch Alkohol, Opiate, Schlafmittel oder zentral dämpfende Psychopharmaka, hochgradiger Leberinsuffizienz. Kinder unter 12 Jahren. Anwendung unter beson - derer Vorsicht bei: kardialer Vorschädigung, prolaktinabhängigen Tumoren, schwerer Hypotonie bzw. orthostatischer Dysregulation, nicht pharmakogenen Parkinson-Syndromen, Ver - önderungen des Blutbildes. Eunerpan sollte in der Schwangerschaft und während der Stillzeit nicht angewendet werden. Strenge Indikationsstellung bei: bestehenden Blutbildverände­

rungen, Therapie nur unter häufigen Blutbildkontrollen; anamnestisch bekanntem malignem neuroleptischen Syndrom. Anfallskranke nur unter Beibehaltung der antiepileptischen The­

rapie mit Eunerpan behandeln. Nebenwirkungen: Kein oder nur geringer Einfluß auf Atmung, Kreislauf, Verdauung, Harnausscheidung und Leberfunktion. Müdigkeit kann zu Therapiebeginn auftreten. Sellen Hypotonie, orthostatisehe Dysregulation und reflektorische Beschleunigung der Herzfrequenz, Einzelfälle von Herzrhythmusstörungen. Bei hoher Dosierung oder besonderer Reaktionsbereitschaft Auftreten von extrapyramidalmotorischen Störungen. Spätdyskinesien unter alleiniger Therapie bisher nicht beobachtet. Sehr selten passagere Erhöhung der Leberenzymaktivität, Abflußstörungen der Galle, Ikterus, allergische Hautreaktionen. In Ausnahmefällen Blutzellschäden. Einzelfälle eines malignen neuro­

leptischen Syndroms sind nicht auszuschließen. Einzelfälle von Menstruationsstörungen, Galaktorrhoe, Gynäkomastie, sexuellen Funktionsstörungen und Gewichtszunahme möglich.

Nicht ausgeschlossen werden können: Regulationsstörungen der Körpertemperatur, Akkommodationsstörungen, Mundtrockenheit, Gefühl der verstopften Nase, Erhöhung des Augen- innendruckes, Obstipation, Miktionsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe und Appetitverlust. Wie bei allen sedierenden Psychopharmaka bei Bettlögerigkeit, Immo­

bilisierung und Prädisposition Thrombosegefahr beachten. Bei anamnestisch bekannten Nieren-, Leber- und Kreislauffunktionsstörungen vorsichtig dosieren und Funktionen regelmäßig überwachen. Einschränkung des Reaktionsvermögens beachten!

Besondere Hinweise: Bei gleichzeitiger Einnahme von Alkohol und Eunerpan mögliche Verstärkung der Alkoholwirkung. Verstärkte Sedierung oder Atem­

depression bei gleichzeitiger Anwendung mit dämpfenden Pharmaka; gegenseitige Wirkungsverstärkung bei gleichzeitiger Gabe mit trizyklischen Antidepressiva;

Wirkungsverstärkung von Antihypertonika und Dopaminantagonisten; Wirkungsverminderung von Dopaminagonisten, Prolaktinhemmern, Stimulantien vom Amphetamin-Typ. Verstärkung der anticholinergen Wirkung entsprechender Medikamente. Dosierung: Im allgemeinen 25-150 mg/d, maximal bis 600 mg/d.

Packungsgrößen und Preise (einschl. MwSt.): Eunerpan 25: 20 Dragees (NI) DM 12,22, 50 Dragees (N2) DM 26,20, 100 Dragees (N3) DM 46,69;

Klinikpackungen. Eunerpan 100: 20 Dragees (NI) DM 32,22, 50 Dragees (N2) DM 69,14; Klinikpackungen. Eunerpan Liquidum: O.P.Fl. mit 200 ml (N2) DM 23,91; Klinikpackung. Eunerpan Ampullen: 5 Ampullen zu 2 ml (NI) DM 15,96; Klinikpackung.

(Stand: 1.8.1995). Knoll Deutschland GmbH, 67006 Ludwigshafen

knoll ö

BASF Pharma

989

lEine wichtige Aufgabe des Hausarztes ist es, seine Pa­

tienten vor medizinischer Überversorgung zu schützen.

Im Zeitalter des »Praxis-Hop- ping« und »Doktor-Shopping«

wahrlich keine einfache Auf­

gabe !

Seite 1016

Abbildungsnachweise Titel: H.-J. Klemann

S. 989 oben, Mitte und unten: ©PhotoDisc

¥

wm Aktuell

990 Neueste Studien für Sie referiert

■■ Fortbildung

mm Schwerpunkt

Cesundheitsbildungsfunktion der 999

Allgemeinärzte K. jork

1005 Die Rolle des Allgemeinarztes in der Gesundheitsbildung

S. Wilm

1012 Allgemeinmedizin ist Familien­

medizin H. Sandholzer

1016 Schutzvor medizinischer Über­

versorgung G. Fischer

■■ Forum Qualität

1023 Erstbehandlung bei Verdacht auf Myokardinfarkt

Th. Ledig

■■ Praxis-EDV

1027 Wann gehen Sie Online?

mm DECAM

1029 30 Jahre DEGAM - eine Jubiläums- schrift

991 Termine 1041 Magazin

1011 Buchbesprechungen

mm Medikament und Praxis

mM Therapiestudie

1048 Eradikation von Helicobacter pylori durch eine verkürzte Tripeltherapie A. Sieg

^ Kongreß Aktuell

1046 Carvedilol bei der Hypertonie

1044 Kongreßberichte 1043 Pharma News 1042 Impressum

I Einevordergründig banale Beratungs­

ursache kann sich in der Praxis unter der familienmedizinischen Lupe schnell als komplexes Problem erwei­

sen, das professioneller hausarztspe­

zifischer Interventionen bedarf. Wer Familienmedizin betreiben wil, muß darauf achten!

Seite 1012

IZur Stärkung des Hausarzt-Prinzips braucht es gut ausgebildete All­

gemein- und Familienmediziner. Eine reine »Lehrveranstaltung« ist dafür zu wenig - notwendig ist auch all­

gemeinmedizinische Forschung. Um diese Aufgabe kümmertsich die Deut­

sche Gesellschaft für Allgemeinmedi­

zin (DEGAM), die in diesen Tagen 30 Jahre alt wird. Gratulation !

Seite 1029

990

AKTUELL

Fortbildung

*1x1 Tbl. Novodisal N3

Novodigal

|Ptiarfra Beieredorf-ülly GmbH Hamburg

Herzinfarkt: welche Patienten bekommen keine Thrombolyse?

Inwieweit klappt der Transfer wis­

senschaftlich abgesicherten Wissens in die tägliche Praxis? Die Thrombo­

lyse bei akutem Myokardinfarkt gilt seit sieben Jahren als weithin akzep­

tierte Standardmaßnahme. Aus 11 europäischen Regionen mit jeweils städtischer und ländlicher Infra­

struktur wurde aus allen Patienten, die 1993/94 mit der Diagnose »Aku­

ter Herzinfarkt« hospitalisiert wor­

denwaren, eine Stichprobe von 4.035 Patienten gebildet. Durchschnittlich 36 (13-52)% der Patienten hatten ei­

ne Lysetherapie, meist mit Streptoki­

nase (78%) oder Alteplase (16%) erhal­

ten, allerdings nur zu 2,5% außerhalb des Krankenhauses.

Die nicht thrombolytisch behan­

delten Patienten teilten sich in drei etwa gleich große Gruppe: Diejeni­

gen, die erst später als 12h nach Be­

ginn der Symptomatik behandelt werden konnten: die, bei denen zu­

nächst diagnostische Unklarheiten bestanden: und die Patienten, bei de­

nen keine plausiblen Gründe Vor­

lagen, eine Thrombolyse nicht durch- zufuhren. Kontraindikationen lagen

nur bei 2% vor. Nur 62% der für eine Thrombolyse geeigneten Patienten erhielten diese Therapie auch. Beson­

ders Frauen und älteren Patienten wurde sie vorenthalten, obwohl kei­

ne Kontraindikationen Vorlagen.

Daß ältere Patienten seltener thrombolytisch behandelt werden, mag daran liegen, daß sie auch in kli­

nischen Studien unterrepräsentiert sind. Weshalb Frauen seltener als Männer behandelt wurden, ist un­

klar (auch Bypass-Operationen oder Koronarangioplastien werden bei Frauen seltener durchgeführt, ohne daß das wissenschaftlich begründbar wäre). Die Studie zeigt, daß der An­

teil der Patienten mit akutem Herz­

infarkt, die thrombolytisch behan­

delt werden könnten, auf rund 55%

gesteigert werden könnte. (ChR) European Secondary Prevention Study Group:

Translation of clinical trials into practice.

lancet 1996; 347:1203-07.

Erst schwanger, dann depressiv:

Östradiol hilft!

Etwa 10% aller Frauen werden wäh­

rend der ersten Monate nach Geburt eines Kindes depressiv. Da die müt­

terliche Depression die kognitive und soziale Entwicklung des Kindes beeinträchtigen kann, ist eine rasch wirksame Therapie erforderlich.

In einer randomisierten Doppel­

blindstudie wurden Frauen, bei de­

nen während drei Monaten nach Ge­

burt ihres Kindes andauernde schwe­

re Depressionen auftraten, mit Östro­

gen- (200pg/d 17ß-Östradiol) bzw. Pla­

zebopflastern (n = 34 bzw. 27) behan­

delt. Nach drei Monaten bekamen die aktiv behandelten Frauen zusätzlich jeden Monat 12 Tage lang Dydro- gesteron (lOmg/d). Zu Behandlungs­

beginn war der Schweregrad der De­

pression in beiden Gruppen ähnlich (21,8 bzw. 21,3 von maximal 30 Punk­

ten eines 10 Symptome umfassenden Tests).Während des ersten Behand­

lungsmonats besserte sich die Sym-

■ Jede zehnte Frau bekommt nach der Geburt eines Kindes Depressionen! (® PhotoDisc)

ptomatik unter Östradiol rasch und signifikant stärker als unter Plazebo (13,3 bzw. 16,5 Punkte). Der Schwel­

lenwert für eine schwere Depression (14 Punkte) wurde in der Plazebo­

gruppe auch nach 4 Monaten im Durchschnitt nicht unterschritten.

Der Östradioleffekt wurde auf 4,4 Punkte eingeschätzt.

Die transdermale Östrogenap­

plikation kann offenbar eine Depres­

sion nach Schwangerschaft wirksam beeinflussen. Minimale Dosis und kürzest notwendige Behandlungs­

zeit sind noch abzuklären. (ChR) Gregoire A et al:

Transdermal oestrogen for treat­

ment of severe postnatal depres­

sion.

Lancet 1996; 347: 930-33.

Kolorektale Karzinome:

sind Gene oder Fleisch­

konsum schuld?

Bei der Pathogenese der meisten Krebsarten interagieren genetische und Umweltfaktoren. Licht auf die in­

terindividuellen Unterschiede bei der Entstehung kolorektaler Karzino­

me wirft eine australische Fall-Kon- troll-Studie.

N-Acetyltransferase (NAT2) ist ein Enzym, das u.a. die Bildung mutage­

ner Produkte aus heterozyklischen Aminen, die beim Kochen von Fleisch und Fisch entstehen, katalysiert. Für das Enzym besteht ein Poljonorphis- mus: aufgrund der Geschwindigkeit der Umsetzung von Sulphametazin

991

AKTUELL

Fortbildung

4. bis 6. Oktober 1996 in Lienz 8. Jahrestagung der

Österreichischen Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin

IS Themen u.a. Trecking- und Expeditionsmedizin,

immunologische Veränderungen durch extreme körperliche Belastungen in mitt­

leren Höhen,

« der plötzliche Herztod im Alpinsport.

Auskunft:

Univ.-Prof. Dr. G. Flora Höhenstraße 54 A-6020 Innsbruck

26. Oktober bis 1. November 1996 in Baden-Baden

30. Medizinische Woche Baden-Baden

Leitthema: Qualitätssicherung in der Erfah­

rungsheilkunde.

Es werden Weiterbildungskurse für die Zu­

satzbezeichnungen Naturheilverfahren, Ho­

möopathie, Chirotherapie, Psychotherapie und Psychoanalyse sowie Umweltmedizin angeboten. Außerdem gibt es 100 Lehrgän­

ge, Kurse und Fortbildungsseminare, zahl­

reiche Vorträge und 12 Workshops.

Auskunft:

Ärztegesellschaft für Erfahrungsheilkunde e. V.

Postfach 102840 69018 Heidelberg Tel.: 0 62 21/40 62-22

6. bis 9. November 1996 in Aachen

20. Tagung der Sektion Wissenschaft der Hochdruckliga

Themenschwerpunkt: Hochdruckbedingte Organschäden..

Auskunft:

PD Dr. med. B. Heintz Med. Klinik II, RWTH Aachen Pauwelstraße 30

52057 Aachen Tel.: 02 41/8 089532 Fax: 02 41/8 88 84 46

SOLIDAGOREN' N

normalisiert die Kapillarpermea­

bilität, erhöht die Kapillar­

resistenz, fördert Diurese und Ödemausschwemmung, hemmt Entzündungen und Spasmen der Harnwege.

Zusammensetzung: 100 g Solidagoren N enthal­

ten: Extr. fl.aus Herb.Solidag.50g (stand.auf 1 mg Quercitrin pro ml), Herb. Potentill. anserin. 17 g, Herb. Equiset. arv. 12 g. Enth. 45 Vol.-% Alkohol.

Anwendungsgebiete: Glomeruläre Nephropa­

thien, renale Hypertonie und Ödeme, Schwanger­

schaftsnephropathien, Entzündungen und Spas­

men der Harnwege, ungenügende Diurese, Pro­

teinurie.

Dosierung: 3 x täglich 20-30 Tropfen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Handeisformen und Preise incl. MwSt.:

Solidagoren N-Tropfen: 20 ml (NI) DM 7,92 50 ml (N2) DM 15,89 100 ml (N3) DM 26,94

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwaid

992

Fortbildung

AKTUELL

II

zu Acetylsulphametazin lassen sich zwei Phänotypen (langsame und schnelle Azetylierung) unterschei­

den, denen unterschiedliche Geno­

typen entsprechen. Bei 110 Patienten mit kolorektalem Karzinom, 89 Pa­

tienten mit kolorektalen Adenomen und 110 Kontrollpersonen wurden der NAT2-Phänotyp und die Ernäh­

rungsgewohnheiten bestimmt. Bei schneller Azetylierung bestand ein erhöhtes Risiko für Adenome (relati­

ves Risiko 1,1; 95% CI 0,6-2,1) und Karzinome (1,8; 1,0-3,3). Das höch­

ste Risiko bestand bei Patienten im Alter unter 64 Jahren. Mit zunehmen­

dem Fleischkonsum nahm auch das Tumorrisiko zu, aber nur bei den Pa­

tienten mit schneller Azetylierung:

Das Drittel der Patienten mit dem höchsten Fleischkonsum hatte ge­

genüber den übrigen Patienten ein verdoppeltes Tumorrisiko. Bei gerin­

gem oder mäßigem Fleischkonsum unterschied sich die Tumorhäufig­

keit bei langsamer und schneller Aze­

tylierung dagegen nicht. (ChR) Roberts-Thomson 1 et al:

Diet, acetylator phenotype, and risk of colorectal neoplasia.

Lancet 1996; 347:1372-74.

Rationelles Vorgehen nach einer IMadelstich- verletzung

Das durchschnittliche Risiko, sich als im Gesundheitswesen Tätiger beim Umgang mit HlV-infizierten Pa­

tienten eine HlV-lnfektion zuzuzie­

hen, beträgt 0,3%. Das Risiko erhöht sich bei hohen HlV-Titern im Blut und/oder wenn mit größeren Blut­

mengen umgegangen wird. Da die meisten beruflichen Kontakte mit HlV-haltigem Blut nicht zur Erreger­

übertragung führen, muß das Infek­

tionsrisiko gegenüber der Toxizität einer medikamentösen Postexpositi­

onsprophylaxe (PEP) abgewogen wer­

den. Zur Prophylaxe Gesunder nach dem Kontakt mit HlV-infizierten Pa­

tienten liegen lediglich für Zidovudin Studienergebnisse vor; bei allgemein guter Verträglichkeit scheint das Ri­

siko einer Serokonversion um etwa 79% zu sinken.

Eine Arbeitsgruppe des US-ame­

rikanischen Public Health Service hat Empfehlungen zur Prophylaxe nach Kontakt mit HlV-infizierten Patien­

ten erarbeitet:

Wann ist eine Chemoprophylaxe sinnvoll?

l.Bei hohem Infektionsrisiko sollte eine Chemoprophylaxe erfolgen.

Bei niedrigem, aber nicht vemach- lässigbarem Risiko sollte sie ange- boten werden. Betroffene sollten über das begrenzte Wissen um Nut-

Machen Sie den Turbulenzen

Hyperglykämie

Hypoglykämie

Hypoglykämie

993

Fortbildüng

AKTUELL

II m

zen und Toxizität einer Chemopro- pbylaxe aufgeklärt werden.

2. Die Chemoprophylaxe sollte in je­

dem Fall Zidovudin beinhalten, möglichst auch Lamivudin (3TC), das gegen viele Zidovudin-resisten- te HlV-Stämme wirksam ist. Ein Protease-Inhibitor, vorzugsweise Indinavir, sollte nur bei sehr ho­

hem Infektionsrisiko und eventu­

ell bei Zidovudin-Resistenz hin­

zugefugt werden.

3. Die Prophylaxe sollte prompt erfol­

gen, innerhalb von 1-2 Stunden nach der Exposition. Unklar ist, ab wann eine PEP sinnlos ist. Bei ho­

hem Risiko sollte sie auch noch nach 1-2 Wochen erwogen wer­

den.

4. Die optimale Dauer der Prophyla­

xe ist unbekannt; empfohlen wer­

den vier Wochen. Blutbild sowie Nieren-und Leberfunktion müssen überwacht werden.

5. Bei unbekanntem HW-Status des Patienten muß von Fall zu Fall ent­

schieden werden.

6. HIV-Antikörper-Tests sollten zu Be­

ginn und dann periodisch minde­

stens sechs Monate lang durch­

geführt werden. (ChR) Update: Provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupa­

tional exposure to HIV.

JAMA 1996; 276; 90-92.

Amoxicillin plus Clavu­

lansäure: wie hoch ist das Risiko für die Leber?

I

den aber zahlreiche Falldarstellun­

gen von akuten Leberschäden auf­

grund einer Kombinationstherapie

Erkenntnisse für die Praxis

Durch die Kombination erhöht sich das Risiko für eine akute Leberkomplikation gegenüber der Monotherapie auf das 6,3fache, bleibt aber in der Regel < 1%.

Nach wiederholter Behandlung ist das Risiko dreimal größer; es erhöht sich auch durch höheres Alter. Bei älteren Pa­

tienten und wiederholter Verschreibung kann das Risiko > 1 % sein.

mit Clavulansäure veröffentlicht. Die vorliegende Studie schätzt das Risi­

ko für eine Leberkomplikation durch Kombination mit Clavulansäure im Vergleich zur Monotherapie mit Amoxicillin ein.

In Großbritannien hatten im Zeit­

raum 1991/92 über 62.000 Patienten die Kombination Amoxicillin/Clavu­

lansäure erhalten, über 360.000 Pa­

tienten Amoxicillin allein; das Alter lag zwischen 10 und 79 Jahren. Von den ca 420.000 geprüften Fällen er-

Glucobay”.

Kontrolliert senken - langfristig lenken

Glucobay’ 50 Das Acarbose Prinzip.

Wirksamkeit. Für effektive, kontrollierte Senkung des Blutzuckerspiegels. In Mono-und Kombinations­

therapie. Sicherheit. Keine Hypoglykämie. Keine Hyperinsulinämie. Verbessert die Insulinresistenz.

Wenig Kontraindikationen. Senkt erhöhte Triglyzeride. Reduziert kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Fortschritt. Der Diabetes-Therapie modernster Stand.

Glucobay* 100

Glucobay* 50/Glucobay* 100. Wirkstoff: Acarbose. Zusammensetzung: 1 Tbl. Glucobay* 50/100 enthält 50/100 mg Acarbose; weitere Bestandteile:

T mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, , 1 1 Maisstärke. Anwendungsgebiete:/Ms Zusatztherapie bei Patienten mit Diabetes T3ö©T©Sri3US Verbindung mit Diät. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen r, —T——^ --- Acarbose und/ oder weitere Bestandteile; Patienten unter 18 Jahren; chronische Verdauungs- und Resorptionsstörungen; Zustände, die sich durch eine vennehrte verschlechtern können (z.B. Roemheldscher Symptomenkomplex, größere Hernien, Verengungen una Geschwüre des Danns); schwere Niereninsuffizienz; Schwangerschaft und Stillzeit. Nebenwirkungen: Häufig öianurigen, Danmgeräusche, gelegentlich Durchfall, Bauchschmerzen; in Einzelfällen Verstopfung. Insbesondere bei Whteinhaltung der vorgeschriebenen Diabetesdiät verstärktes Auftreten intestinaler Nebenwirkungen. Gegebenenfalls wsis vorübergeherid oder dauerhaft herabsetzen. In Einzelfällen: schwenwiegende und ausgeprägte gastrointestinale ö^ptme (Entscheidung über Fortsetzung der Therapie mit Glucobay). In Einzelfällen besonders bei höheren Dosierungen:

^mptoniatischer Leberenzymanstieg, nach Absetzen reversibel. Daher sollte insbesondere bei Patienten, die eine Liosis von 600 mg /\carbose pro Tag erhalten, in den ersten 6-12 Monaten der Behandlung eine Kontrolle der Leberenzyme

erfolgen. In Einzelfällen: Qberempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Erythem, Exanthem, Urticaria), Hepatitis und/oder Gelbsucht.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Haushaltszucker (Rohrzucker), haushaltszucker-haltige Nahrungsmittel können während der Glucobay-Behandlung leicht zu Darmbeschwerden, Durchfall führen. Glucobay wirkt antihyperglykämisch, verursacht selbst keine Hypoglykämie. Bei Verschreibung zusätzlich zu Sulfonylharnstoff-bzw.

Metformin-Präparaten oder Insulin: Sulfonylharnstoff- bzw. Metfonnin- bzw. Insulindosis bei /\bsinken der Blutzuckerwerte in hypoglykämischen Beräch entsprechend herabsetzen. Bei Auftreten von akuten Hypoglykämien Traubenzucker, nicht Rohrzucker verwenden. Vermeidurig einer gleichzeitigen /Viwendung von /tntacida, Colestyramin, Darmadsorbenzien, Verdauungsenzympräparaten. Dosierung: Soweit nicht anders verordnet, in der /Vifangszeit 3 x 1 Tbl. Glucobay 50 pro Tag oder 3 x 1 /2 Tbl. Glucobay 100 pro Tag. Dosissteigerung bis zu 3 x 1 Tbl. Glucobay 100 pro Tag möglich; in seltenen Fällen bis zu 3 x 2 TW. Glucobay 100 pro Tag. Mit dem ersten Bissen der Mahlzeit bzw. mit etwas Rüssigkeit unmittelbar vor der Mahlzeit einnehmen. Eine zeitliche Begrenzung der /Viwendung von Glucobay ist nicht _

vorgesehen. Handelsformen und Preise: Glucobay 50:30/120 Tabl. (N1/N2): 19,55 DM/ 63,50 RQ\/Or (baJe^ DM; Glucobay 100: 30/120 Tabl. (N1/N2): 25,40 DM/ 79,55 DM; Anstaltspackungen mit 240

Tbl. zu 50 mg und 100 mg Acarbose. Verschreibungspflichtig. Bayer AG, Pharma Deutschland,

51368 Leverkusen Stand:D/16; August 1996 Pharma Deutschland

994

AKTUELL

Fortbildung

gaben sich 177 Verdachtsdiagnosen für Lebererkrankungen. Aber nur 35 von ihnen wurden als »idiopathisch«

eingestuft, keine verlief tödlich; sie lieferten die statistischen Ergebnis­

se. Unter Amoxicillin gab es 14 Fälle von akutem Leberschaden, zu 50%

hepatozellulär (Alaninaminotrans- ferase erhöht), zu 50% mit Ikterus.

Unter Amoxicillin/Clavulansäure gab es 21 akute Leberschäden, zu ca. 75%

cholestatisch (alkalische Phosphata­

se erhöht), zu 75% mit Ikterus. Für

die Entwicklung der Komplikationen betrugen auf je 10.000 Verschreibun­

gen bei der Monotherapie die Häu­

figkeit und das 95%-Konfidenzinter- vall 0,3 (0,2-0,5), bei der Kombinati­

on 1,7 (1,1-2,7).

(Feh)

Garcia L et al:

Risk of acute liver injuiy associa­

ted with the combination of amo­

xicillin and clavulanic acid.

Arch Intern Med. 1996; 156:1327-1332

Langzeitmedikation zwischen Praxis und Krankenhaus

Während 15 Monaten wurde am Medikamentenregime von 130 chro­

nisch kranken Patienten einer Göt­

tinger Allgemeinpraxis das »Schick­

sal« der hausärztlichen Verordnun­

gen nach stationärer Aufnahme und umgekehrt nach Entlassung das Ma­

nagement der Krankenhausempfeh­

lungen durch den Hausarzt unter­

sucht.

Vor der Krankenhauseinweisung erhielten die Patienten 420 Langzeit­

medikamente, davon 14% Generika.

Die Krankenhausärzte übernahmen davon 47%; sie strichen 28% vollstän­

dig, ersetzten 11% durch einen ande­

ren Herstellerund 7% der Markenprä­

parate durch Generika. Nur 6% der Medikamente wurde durch eine an­

dere chemische Substanz ersetzt.

Im Krankenhaus werden Langzeitmedikamente abgesetzt, der Hausarzt verändert die Kranken­

hausmedikation: Zusammenarbeit tut not!

(Foto: Gorski)

Die einzelnen Krankenhäuser zeig­

ten besondere Medikamentenprofi- le, z.B. wurden Generika vollständig durch Handelsnamen ersetzt oder ausschließlich besondere Zuberei­

tungen unabhängig von der haus­

ärztlichen Vorgabe angesetzt. Nur in fünfvon 130 Entlassungsbriefen wur­

de über die geänderte Pharmakothe­

rapie detailliert informiert.

Nach der Entlassung übernahm der Allgemeinmediziner 66% der Krankenhausmedikation, er strich 13% vollständig, ersetzte 21% durch andere (fast die Hälfte davon durch Generika), davon nur 4% durch eine andere chemische Substanz.

Es läßt sich ablesen, daß 50% des Medikamentenwechsels nicht nur aus medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis oder wegen inadäquater Verordnung vorgenommen wurde und in dieser Größenordnung unnö­

tig erscheint; Vertrauen und Compli­

ance der Patienten werden belastet.

Kooperation sollte selbstverständlich werden; schnelle und genaue Infor­

mation im Entlassungsbericht, Ein­

beziehung der einweisenden Kolle­

ginnen und Kollegen durch Telefon­

kontakt, vielleicht sogar Besuche, und - nach einem von schwedischen Kollegen erprobten Vorgehen - in (re­

gionalen) Arbeitsgruppen Aufstel­

lung einer Liste häufig verordneter Arzneimittelgruppen. (Feh)

Himmel W et al;

What happens to long-term medi­

cation when general practice pa­

tients are referred to hospital?

Eur J Gin Pharmacol 1996; 50:253-257.

Didronel® Wirkstoff: Etidronsäure, Dinatriumsalz. Zusammenset­

zung: 1 Tablette Didronel enthält: arzneilich wirksame Bestandtei­

le: 200 mg Etidronsäure, Dinatriumsalz; sonstige Bestandteile: Mi­

krokristalline Cellulose, Maisquellstärke, Magnesiumstearat. Eine Ta­

blette Didronel enthält 36,8 mg Natrium, entsprechend 0,8 mÄqui- valente. Anwendungsgebiete: Manifeste postmenopausale Osteo­

porose; Morbus Paget des Skeletts (Ostitis deformans). Gegenan­

zeigen: Didronel darf nicht eingenommen werden bei klinisch mani­

fester Osteomalazie, bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Eti­

dronsäure, Dinatriumsalz, sowie in der Schwangerschaft. Der in Di­

dronel enthaltene Wirkstoff Etidronsäure, Dinatriumsalz, kann auf­

grund seiner pharmakologischen Wirkung und seiner Wirkung auf den Calciumhaushalt ein Risiko für den Fötus und/oder das Neu­

geborene beinhalten. Tierstudien an Ratten, die während des Zeit­

raums der Organbildung und des Heranwachsens des Fötus Etidron­

säure, Dinatriumsalz, erhielten, haben Störungen bei der Knochen­

bildung gezeigt, deren Bedeutung für den Menschen nicht klar ist.

In der Schwangerschaft darf Didronel daher nicht eingenommen werden. Es ist nicht bekannt, ob Etidronsäure, Dinatriumsalz, in die Muttermilch übergeht, daher sollte eine Einnahme in der Stillzeit unterbleiben. Die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit bei Kindern und Jugendlichen im Wachstumsalter ist nicht geprüft. Nebenwir­

kungen: Die am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen von Didronel, insbesondere nach hohen Dosen, sind Nausea und Diar­

rhoe. Weniger häufig wurden folgende Nebenwirkungen beobachtet:

Haut: Urticaria, Pruritus, follikuläre und makulös/makulopapulöse Exantheme, Quincke-Ödem. Andere: erhöhte Neigung zu Frakturen bei kontinuierlicher, hoher Dosierung wie sie bei Patienten mit Morbus Paget benutzt wird. Andere, selten berichtete Nebenwirkun­

gen: Körper ab Ganzes: Alopezie, Parästhesien, Kopfschmerzen, Beinkrämpfe, ß/ut: Agranulozytose, Leukopenie, Panzytopenie.

Gastrointestinaltrakt: Perforation eines vorbestehenden peptischen Ulkus, Gastritis. Haut: Erythema exsudativum multiforme. Atemwe­

ge: Exacerbation von Asthma, Glossitis. Muskutoskelettäres System:

Arthralgie. Neurologisch: periphere Neuropathie. Psychiatrisch: psy­

chiatrische Störungen wie z.B. Konfusion. Dosierung: Osteoporose:

Die empfohlene Dosierung ist 2 Tabletten (400 mg) pro Tag für 14 Ta­

ge. Im Anschluß daran (ab dem 15. Tag) wird 76 Tage lang ein Cal­

ciumpräparat eingenommen, das die tägliche Zufuhr von 500 mg Caldum gewährleistet. Dieser Therapiezyklus wird alle 90 Tage wie­

derholt. Calciumtabletten und Didronel dürfen nicht zusammen ein­

genommen werden. Didronel sollte mindestens zwei Stunden vor oder nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Die Einnahme kann mit Wasser erfolgen. Bei guter Verträglichkeit sollte die gesamte Tagesdosis auf einmal eingenommen werden. Die Behandlung mit Didronel bei manifester Osteoporose ist in der Reget eine Langzeit­

therapie, bei der immer abwechselnd eine 14tägige Einnahme von Didronel und eine anschließende 76tägige Einnahme eines Calcium­

präparats erfolgt. Weitere Informationen siehe in der Gebrauchs­

und Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Handelsform und Preis:* Didronel 28 Tbl. (N2) DM 145,92. * Stand: März 1996 Procter & Gamble Pharmaceuticals - Germany GmbH, Dr.-Otto-Röhm-Str. 2-4, 64331 Weiterstadt.

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ciummangels bei Tetanie und Osteoporose. Prophylaxe bei erhöhtem Caldumbedarf in der Schwangerschaft und während der Stillzeit sowie im Wachstumsalter. Gegenanzeigen: Nierenkalksteine, Ne­

phrokalzinose, Immobilisations-Osteoporose im akuten Schub, Hyperkalziämie, primärer Hyperparathyreoidismus, Vitamin D-Über- dosierung, diffuses Plasmozytom, Knochenmetastasen, schwere Hyperkalziurie, Niereninsuffizienz, metabolische Alkalose, chroni­

sche Harnwegsinfekte mit harnstoffspaltenden Bakterien (Gefahr einer Struvitsteinbildung). Nebenwirkungen: Hyperkalziämie, Hy­

perkalziurie. Eine regelmäßige Überwachung des Calcium-Blut­

spiegels und der Calcium-Ausscheidung durch den Urin ist daher erforderlich. In seltenen Fällen können leichte Magen- und Darm­

störungen z.B. Verstopfung auftreten. Dosierung: Soweit nicht an­

ders verordnet, nehmen Erwachsene täglich 2-4 Brausetabletten Vi- vural500 ein. Kinder nehmen je nach Alter 1-2 Brausetabletten Vi- vuralSOO ein. Vivural ist für Diabetiker geeignet. Es enthält keinen Zucker. Eine Brausetablette Vivural enthält 5,35 mg Natrium.

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*ournal of Medicine, ^2^. 73''79<

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999

Fortbildung

ÜBERSICHT

Gesundheitsbildungsfunk­

tion der Allgemeinärzte*

Klaus Jork

Institut für Allgemeinmedizin Johann-Wolfgang-Coethe-Universität

Frankfurt/M.

Das Individuum steht im Mittelpunkt der Betrachtung und nicht das Problem. Das Ziel ist nicht, ein bestimmtes Problem zu lösen, sondern dem Individuum zu helfen, sich zu entwickeln, so daß es mit dem gegenwärtigen Problem und mit späteren Problemen auf bessere und integriertere

Weise fertig wird.

(C. R. Rogers 1972) n der Literatur wird Gesund­

heitsbildung als Oberbegriff für Gesundheitserziehung, Gesundheitsaufklärung und Gesund­

heitsberatung vorgeschlagen (5). Ge­

sundheitsberatung bezeichnet alle

Maßnahmen, mit

denen sich Ärzte an ihre Patienten richten, um deren Gesundheitswis­

sen und Gesundheitsverhalten ins­

gesamt oder in Teilbereichen durch eingehendes Gespräch, Motivation, Anleitung und Begleitung zu ändern und zu fördern (3). Ich möchte das Verständnis der Begriffe Gesundheit und Gesundheitsbildung erweitern.

Was sind Gesundheit und Cesundheitsbiidung?

Gesundheit bildet und erhält sich im Patienten, in uns allen selbst. Wir als Hausärzte können den Patienten beraten, was wir unter Gesundheit verstehen und wie er sie durch seine Lebensweise, sein Denken, Fühlen, Entscheiden und Handeln erreichen bzw. erhalten kann.

Gesundheitsbildung wird definiert als der interaktive, partnerschaftli­

che Prozeß zwischen den im Gesund­

heitsbereich tätigen Personen und dem Patienten, der sich zum Ziel setzt, Bewußtsein und Achtsamkeit

’Festvortrag zum 30. Jahrestag der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (Zeitschrif­

tenversion) 18.-21. 9. 1996 in Bremen

für Lebensprozesse zu üben, die pa­

thogenetische ebenso wie salutoge- netische Interaktionen des Individu­

ums beeinflussen.

Das bedeutet auch, daß bei einem erforderlichen interdisziplinären Ar­

beitsansatz die Patient-Arzt-Bezie- hung für den Allgemeinarzt im Vor­

dergrund steht.

Vorteile der Allgemein­

praxis

Die Allgemeinpraxis weist für die Durchführung primärpräventiver Maßnahmen - und hierzu zählt auch die Gesundheitsbildung - gegenüber anderen Einrichtungen eine Reihe struktureller Vorteile auf (12), die bis­

her aber in Aus-, Weiter- und Fortbil­

dung von Hausärzten entsprechend der Bedeutung dieser Funktion nur unzureichend berücksichtigt wer­

den (siehe Kasten 1).

Cesundheitsbiidung mit Patienten

Wenn Gesundheitsbildung ein in­

teraktiver Prozeß ist, der sich zum Ziel setzt, Bewußtsein und Achtsam­

keit für Lebensprozesse zu üben, dann müssen wir etwas hinzulernen, das bisher vielleicht kaum All­

gemeingut war.

These 1: »Lernen wird gefördert, wenn der Lernende den Lernprozeß verant­

wortlich mitbestimmt« (nach 7) Unser Praxisalltag bestätigt das.

Bei sogenannten Risikopatienten zeigt Überreden, Raten und Empfeh­

len nur unzureichende Erfolge. Hier wird das Interesse eines dominieren-

1 Die Vorteile des Hausarztes

■ Es müssen keine psychologischen Barrieren über­

wunden werden.

■ Durch erhobene Untersuchungsbefunde kann in­

dividuelle Betroffenheit vermittelt und Motivati­

on zur Verhaltensänderung genutzt werden.

■ Erst die Feststellung eines individuellen Risiko­

profils erlaubt bei Kenntnis diagnostischer Maß­

nahmen und epidemiologischen Wissens beim Arzt das Festlegen der verhaltensmedizinischen Interventionen.

■ Die Kenntnis von Patientenbesonderheiten und des sozialen Umfeldes des Menschen erlaubt die Einschätzung von individuellen und familiären Belastungen, Copingstrukturen und der Compli­

ance, die bei Interventionen zu berücksichtigen sind.

■ Zu Prävention, Kuration und Rehabilitation kann beim Hausarzt - ohne deutliche Trennung in die­

sen Phasen - kontinuierlich in der Verlaufsbeob­

achtung gearbeitet werden.

■ Da 30% der Patientenanliegen präventiver Art sind, ist der interventive Zugang erleichtert.

...und die Nachteile?

Erschwert hingegen wird die gesundheitsbildende Funktion des Hausarztes oft durch mangelndes Pro­

blembewußtsein, die Unkenntnis über angemesse­

ne Methoden, die fehlende Definition von Zielen und den Mangel an kritischer Einschätzung eigener Mög­

lichkeiten (4). Es soll deswegen versucht werden, auf der Basis einer Bestandsaufnahme neue Wege auf­

zuzeigen und umzusetzen.

den Kommunikators, des Arztes, über Prozeßinhalte gegenüber ei­

nem Rezipienten, dem Patienten, durchgesetzt. Dieser ändert sein Ver­

halten, wenn überhaupt, nur kurzfri­

stig, d.h. er paßt sich dem Geforder­

ten an. Eine gewünschte schrittwei­

se und überdauernde Verhaltens­

änderung als Ergebnis des Lernpro­

zesses bleibt jedoch meist aus.

Lernen setzt Bereitschaft zum Ler­

nen - Lernmotivation - voraus. Man versteht darunter die momentane Bereitschaft eines Individuums, sen-

Z. Allg. Med. 1996; 72:999-1002. ® Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

1000

Fortbildung

CE5UNDHEITSBILDUNC

Die Lemmotivati- on wirkt auf Auf­

merksamkeit und Konzentration

sorische, kognitive und motorische Funktionen in einer Lernsituation darauf zu richten und derart zu ko­

ordinieren, daß ein gegebenes Lern­

ziel erreicht wird. Wichtige Auswir­

kungen der Lernmotivation sind der Grad der Aufmerksamkeit, Konzen­

tration, Ausdauer und die Senkung der Wahrnehmungs­

schwelle für bestimmte Inhalte. Die Autoren der in der Literatur bekann­

ten Motivationskonzep­

te stimmen darin über- ein, daß der Lernprozeß seinen Ausgang von dem Erlebnis ei­

nes Konflikts mit der Umwelt nimmt, wodurch ein Bedürfnis ent­

steht, die gestörte Harmonie mit der Umgebung wiederherzustellen.

So ist es z.B. meist wenig effizient, Patienten nur anzuraten, Kochsalz in der Ernährung zu reduzieren oder sich mehr körperlich zu bewegen. Es muß ein Sinnzusammenhang, ein Motiv mit dem Patienten gefunden werden. Gleichzeitig muß von ihm die Notwendigkeit einer Verhaltens­

änderung eingesehen, d.h. akzep-

2 Voraussetzung: Ziele, Inhalte I

und Kenntnisse! ^

Bei der praktischen Durchführung von Maßnahmen zur Cesundheitsbildung und von Cesundheitsberatung ist es er­

forderlich, drei Begriffe klar abzugren­

zen und zu definieren:

1. Es ist das Ziel der Gesundheitsbera­

tung festzulegen, wie z.B. die Redu­

zierung von Übergewicht oder die Verhaltensmodifikation bei Hyper­

tonie.

2. Es werden Inhalte festgelegt, die dem Verständnis und bei der Durchfüh­

rung der Cesundheitsberatung zum Erreichen des Ziels notwendig sind.

Der Arzt muß in der Lage sein, dem Patienten in verständlicher Weise die Notwendigkeit seiner Verhaltens­

änderung an anatomischen und phy­

siologischen Gegebenheiten des Kör­

pers zu verdeutlichen.

3. Derdie Cesundheitsberatung Durch­

führende muß Kenntnisse und Fertig­

keiten im Umgang mit Methoden der Cesundheitsberatung besitzen, die vor allem die Motivation und Verhal­

tensänderung betreffen.

tiert werden. Zusätzlich sind auch Hilfen zu organisieren, das Ziel schrittweise zu erreichen.

These 2: Gesundheitsbildung setzt voraus, daß ein Ziel definiert wird, schrittweise zu erreichende Inhalte festgelegt werden und Methoden be­

kannt sind, wie Motivation entsteht und Verhaltensänderung durch­

geführt werden kann (Kasten 2).

Bei der Durchsicht von Materialien zur Gesundheitsbildung stellt Schip- perges (8) fest:

■ Maßnahmen zur Gesundheitsstei­

gerung der Bevölkerung gehen in der Regel von einer akuten Situa­

tion aus, ohne deren dynamische Entwicklung zu berücksichtigen.

■ Die größte Anzahl von Aktivitäten zur Gesundheitsbildung beziehen sich nur auf einzelne Bereiche der Lebensführung wie Atemtherapie, Diät, Bewegungstraining und Fit­

neßprogramme.

■ Fast allen Maßnahmen fehlt ein für die Praxis umfassendes theo­

retisches Konzept. Dieses Konzept sollte nicht nur Teilbereiche unse­

res Lebens, sondern alle Bereiche der Lebensführung im Denken, der Einstellungen und des Handelns umfassen.

Unser Kontakt mit dem Patienten schließt bisher z.B. bei der Anamne­

se-Erhebung Überlegungen zur Sinn- und Zielorientierung des Lebens aus.

Wir fragen selten: »Füh- len Sie sich ausgegli­

chen? Nach welcher weltanschaulichen Ori­

entierung leben Sie?«

Selbst das bio-psycho­

soziale Modell der Medi- ""

zin spart Fragen nach Konflikten und Lebenssituationen wohl auch deswe­

gen aus, weil unser kuratives Thera­

piekonzept für solche Störungen des Gleichgewichts menschlicher Exi­

stenz keine therapeutischen Kon­

sequenzen aufzeigen kann.

Wir fragen selten:

»Fühlen Sie sich eigentlich ausge­

glichen?«

Möglichkeiten einer Neu­

orientierung

Aaron Antonovsky, ein israelischer Medizinsoziologe, wertete 1970 eine Erhebung über die Adaptation von Frauen verschiedener ethnischer Gruppen an die Menopause aus. Ei­

ne Gruppe von ihnen war 1939 zwi­

schen 16 und 25 Jahren alt und be­

fand sich in dieser Zeit in einem Kon­

zentrationslager. Ihr emotionaler Status war gegenüber einer Kontroll- gruppe untersucht. Der Anteil der in ihrer Gesundheit nicht beeinträch­

tigten Frauen betrug in der Kontroll- gruppe 51%, im Vergleich zu 29% der KZ-Überlebenden.

Warum bleiben Menschen gesund?

Nicht der Unterschied an sich, son­

dern die Tatsache, daß in der Grup­

pe der KZ-Überlebenden 29% der Frauen trotz der unvorstellbaren Qualen eines Lagerlebens mit an­

schließendem Flüchtlingsdasein als

»gesund« beurteilt werden, bedeutet für Antonovsky 1979 ein unerwarte­

tes Ergebnis. Er formuliert aufgrund dessen sein salutogenetisches Mo­

dell. Während eine pathogenetische Orientierung danach trachtet zu er­

klären, warum Menschen krank wer­

den, konzentriert sich eine salutoge- netische Betrachtungsweise auf die Ursprünge der Gesundheit und stellt eine radikal andere Frage: Warum be­

finden sich Menschen in der Nähe des positiven Endes des

»Gesundsein-Kranksein- Kontinuums« trotz schwerer gesundheits­

schädigender Einflüsse?

Die Studie der Faktoren, die diesen Prozeß deter­

minieren, erweist sich somit als Schlüssel zu den Gesundheitswissen­

schaften.

Die Antwort auf die salutogeneti- sche Frage findet Antonovsky (1, 2) im Konzept des Kohärenzsinns (sen­

se of coherence; »sense« engl.: Sinn, Gefühl, Verständnis, Bedeutung).

Dieser ist: »Eine globale Orientie­

rung, die das Ausmaß ausdrückt, in dem jemand ein durchdringendes.