Az.: 01564/19 / 227852.1
Anlage NV1
Beitrittserklärung zum Vertrag über die
Zusammenarbeit und Nutzung der digitalen Fallakte sowie zum Vertrag zwischen gemeinsam Datenverantwortlichen
im Rahmen des Innovationsfondsprojekts ACHT – Adipositas Care & Health Therapy
Hiermit erklärt
Vorname ………
Name ………..
Persönliche E-Mailadresse
(nicht allgemeine Praxis-E-Mails ………...
LANR ………..
- teilnehmender Projektpartner -
Oder
Name Klinik ………...
gesetzlicher Vertreter ………..
Anschrift ……….
- teilnehmender Projektpartner -
den Beitritt zum Vertrag über die Zusammenarbeit und Nutzung der digitalen Fallakte vom 2.4.2020 sowie zum Vertrag zwischen gemeinsam Datenverantwortlichen im Rahmen des Inno- vationsfondsprojekts ACHT vom 2.4.2020 mit Wirkung zum 7.4.2020.
Eine Ausfertigung des Vertrages über die Zusammenarbeit und Nutzung der digitalen Fallakte und der Adipositas-App sowie des Vertrages zwischen gemeinsam Datenverantwortlichen im Rahmen des Innovationsfondsprojekts ACHT liegen dem Unterzeichner / der Unterzeichnerin vor.
………, den …………..……. ………
teilnehmender Projektpartner