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 FORM-Beitrittserklaerung-ACHT

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Academic year: 2022

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Az.: 01564/19 / 227852.1

Anlage NV1

Beitrittserklärung zum Vertrag über die

Zusammenarbeit und Nutzung der digitalen Fallakte sowie zum Vertrag zwischen gemeinsam Datenverantwortlichen

im Rahmen des Innovationsfondsprojekts ACHT – Adipositas Care & Health Therapy

Hiermit erklärt

Vorname ………

Name ………..

Persönliche E-Mailadresse

(nicht allgemeine Praxis-E-Mails ………...

LANR ………..

- teilnehmender Projektpartner -

Oder

Name Klinik ………...

gesetzlicher Vertreter ………..

Anschrift ……….

- teilnehmender Projektpartner -

den Beitritt zum Vertrag über die Zusammenarbeit und Nutzung der digitalen Fallakte vom 2.4.2020 sowie zum Vertrag zwischen gemeinsam Datenverantwortlichen im Rahmen des Inno- vationsfondsprojekts ACHT vom 2.4.2020 mit Wirkung zum 7.4.2020.

Eine Ausfertigung des Vertrages über die Zusammenarbeit und Nutzung der digitalen Fallakte und der Adipositas-App sowie des Vertrages zwischen gemeinsam Datenverantwortlichen im Rahmen des Innovationsfondsprojekts ACHT liegen dem Unterzeichner / der Unterzeichnerin vor.

………, den …………..……. ………

teilnehmender Projektpartner

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