Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe. (Direktor Prof. Dr. med. Marek Zygmunt)

(1)

Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Direktor Prof. Dr. med. Marek Zygmunt)

der Universitätsmedizin der Universität Greifswald

Einfluss der Strahlentherapie auf die Ergebnisse materialunterstützter implantatbasierter subpektoraler Brustrekonstruktionen

Eine retrospektive Analyse von 362 Mammae

Inaugural - Dissertation zur

Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.)

der

Universitätsmedizin der

Universität Greifswald 2020

vorgelegt von:

Florian Nawroth geb. am: 14.7.1994 in: Stralsund

(2)

Dekan: Prof. Dr. med. Karlhans Endlich Gutachter: 1. Prof. Dr. med. Ralf Ohlinger 2. Prof Dr. med. Mathias Warm

Ort, Raum: Hörsaal des Institutes für Pathologie, Friedrich-Loeffler-Straße 23e, Greifswald Tag der Disputation: 04.11.2021

(3)

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung ...5

1.1 Operative Behandlung des Mammakarzinoms ...7

1.2 Rekonstruktive Brustchirurgie ...9

1.3 Zeitpunkt der Rekonstruktion ...11

1.3.1 Sofortrekonstruktion ...13

1.3.2 Intervallrekonstruktion ...13

1.3.3 Verzögerte Sofortrekonstruktion ...13

2. Material ...14

2.1 Die porcine azelluläre Dermis StratticeTM der Firma LifeCell ...14

2.2 Das Zweikomponentennetz SERAGYN® BR der Firma SERAG-WIESSNER ...15

2.3 Das Titannetz TiLOOP® Bra der Firma pfm medical ...16

3. Zielsetzung ...17

4. Methodik und Patientinnenkollektiv ...17

4.1 Dokumentation ...17

4.2 Statistik ...18

4.3 Methodenkritik ...19

5. Ergebnisse ...19

5.1 Beschreibung des untersuchten Kollektivs ...19

5.2 Rekonstruktionsintervalle ...26

5.3 Risikofaktoren ...28

5.4 Radiotherapie ...31

5.5 Komplikationen ...32

5.5.1 Serome ...34

5.5.2 Nahtdehiszenzen ...35

5.5.3 Wundheilungsstörungen ...36

5.5.4 Hämatome ...38

5.5.5 Wundinfektionen ...39

5.5.6 Nekrosen ...41

5.5.7 Kapselfibrosen ...43

5.5.8 Implantatverluste ...44

(4)

5.5.8.1 Gründe für Implantatverluste ...45

6. Diskussion ...52

7. Konklusion ...62

8. Zusammenfassung ...64

9. Literaturverzeichnis ...66

10. Abbildungsverzeichnis ...75

11. Tabellenverzeichnis ...77

12. Abkürzungsverzeichnis ...78

13. Danksagung ...79

(5)

1. Einleitung

Jährlich ist das Mammakarzinom mit 70000 neuen Diagnosen die häufigste maligne Erkrankung der Frau in Deutschland. Die Todesfälle belaufen sich im Jahr auf ungefähr 17000. Da die Diagnosestellung bei ca. 30 % der Betroffenen unter 55 Jahren erfolgt, ist es außerdem die am frühesten auftretende maligne Erkrankung der Frau. Während das Risiko im jungen Alter gering ist, steigt es ab dem 40. und vor allem ab dem 50. Lebensjahr, bevor es dann ab ca. 70 Jahren wieder sinkt. Statistisch gesehen erkrankt jede achte Frau in ihrem Leben an einem Mammakarzinom. Trotz der Häufigkeit des Auftretens dieser Erkrankung beträgt die relative 5-Jahres-bzw. 10-Jahres Überlebensrate 88 % bzw. 82 % [1, 2].

Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, welche die Entstehung des Mammakarzinoms begünstigen [3]. Zu den hormonellen Faktoren zählen eine lange reproduktive Phase (frühe Menarche und späte Menopause), wenige bzw. keine Schwangerschaften, eine kurze bzw.

keine Stillzeit sowie eine Hormonersatztherapie in der Postmenopause. Orale Kontrazeptiva beeinflussen das Risiko hingegen nur gering (attributales Risiko: 3 %) und verringern zum Teil das Risiko für andere Karzinomentitäten [4]. Ein weiterer wichtiger Faktor ist der Lebensstil. Adipositas, Bewegungsmangel und ein hoher Alkoholkonsum begünstigen das Auftreten des Mammakarzinoms.Während der Zusammenhang zwischen Rauchen und Brustkrebs noch nicht klar bewiesen ist, hat Alkohol einen relativ großen Einfluss. Bereits ein Konsum von 5-14,9 g pro Tag steigert das Erkrankungsrisiko [5]. Eine Betrachtung der Familienanamnese sollte ebenfalls erfolgen. Hierbei spielen verschiedene Kriterien wie zum Beispiel zwei Fälle von Brustkrebs von Verwandten unter 51 Jahren oder ein Fall von Mamma- und Ovarialkarzinom eine große Rolle. Mit Hilfe der anamnsetischen Daten kann das Risiko einer genetischen Disposition abgeschätzt und eine genetische Beratung veranlasst werden. Eine wichtige Rolle bei den hereditären Faktoren spielen die Mutationen im BRCA1- und BRCA2-Gen, welche bei 5-10 % aller Mammakarzinome nachweisbar ist. Etwa 0,1 % der Patientinnen weisen diese genetische Disposition auf. Bei diesem autosomal - dominanten Erbgang mit hoher Penetranz liegt eine Mutation auf Chromosom 17q21 bzw.

13q12-13 vor, welche für bestimmte Tumorsuppressorgene kodieren. Sie folgt der Two-Hit- Hypothese, bei der erst der Ausfall des zweiten Allels zur fehlerhaften Translation führt.

Trägerinnen haben ein 65-75 % höheres Risiko an Brustkrebs zu erkranken als Frauen ohne familiäres Risiko während das durchschnittliche Erkrankungsalter ca. 15-20 Jahre früher liegt.

(6)

Familienanamnese eine 1,5- bis 6-fach höhere Erkrankungswahrscheinlichkeit. Hierbei spielen meistens mehrere Gene mit geringer Penetranz im Zusammenspiel mit Umwelteinflüssen eine Rolle [3, 6, 7].Die diagnostischen Methoden des Mammakarzinoms sind vielfältig und reichen von der Palpation, der Sonographie, der Duktuskopie, der Feinnadelbiopsie und der Mammographie bis zum MRT. Zur Senkung der Mortalität spielt die Früherkennung eine essentielle Rolle. Hierzu wurde 2005 in Deutschland das Mammographiescreening eingeführt. Das alle zwei Jahre stattfindende Screening richtet sich bundesweit an alle Frauen von 50 - 69 Jahren, welche keine Symptome aufweisen. Hierbei können kleine Herdbefunde bereits früher erkannt und die Prognose so deutlich verbessert werden. Durch die radiologische Untersuchung beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate zum Zeitpunkt der Diagnose 90 % für Herde, die sich nur auf die Brust beschränken, 68 % bei zusätzlicher Infiltration der axillären Lymphknoten und 18 % mit zusätzlichen peripheren Metastasen. Laut der Kooperationsgemeinschaft Mammographie lag die Einladungsrate 2014 bei 90 %, die Teilnahmerate bei 54 %. Bei 6 von 1000 Frauen erfolgte die Diagnose eines

Mammakarzinoms [8].

Des Weiteren haben Frauen ab dem 30. Lebensjahr die Möglichkeit sich einmal im Jahr einer Tastuntersuchung bei ihrer/m Gynäkologin/en zu unterziehen. Der optimale Zeitpunkt dafür liegt bei der prämenopausalen Frau in der frühen Follikelphase (ca. 5.-7. Zyklustag), da zu diesem Zeitpunkt die hormonelle Stimulation der Brust am geringsten ist [9]. Die Therapie des Mammakarzinoms hängt von vielen Faktoren wie zum Beispiel der Größe und Lokalisation des Primärtumors, der Anzahl befallener Lymphknoten, dem Alter und Gewicht der Patientin, Nebenerkrankungen, der familiären Vorbelastung oder histologischen Merkmalen des Tumors ab.

Indikationen für eine BET (brusterhaltende Therapie) sind lokal begrenzte nichtinvasive Karzinome, invasive Karzinome mit günstiger Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen und invasive Karzinome mit intradukataler Begleitkomponente, solange die Resektionsränder im Gesunden verlaufen [10]. Häufig werden diese operativen Maßnahmen noch zusätzlich mit systemischen Therapien kombiniert. Hierzu zählen die Hormontherapie, die Chemotherapie , die Radiotherapie oder die Antikörpertherapie, welche adjuvant oder neoadjuvant angewendet werden können. Die optimale Therapie sollte in Zusammenarbeit mit den Patienten getroffen werden, da eine hohe Compliance essentiell für die erfolgreiche Behandlung ist.

(7)

1.1 Operative Behandlung des Mammakarzinoms

Durch die Verbesserung der diagnostischen und therapeutischen Methoden gewinnt die BET an Bedeutung. Psychische und ästhetische Gesichtspunkte werden relevanter, solange onkologisch notwendige Behandlungen dadurch nicht beeinträchtigt werden. Heutzutage profitieren zwei Drittel der Patientinnen von der BET, während bei einem Drittel weiterhin eine Mastektomie durchgeführt werden muss. Um diesen Standard zu erhalten, bedarf es einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Radiologie, Onkologie und Pathologie [11].

Ausschlusskriterien für eine BET sind:

• ein multizentrisches Wachstum

• eine nicht mögliche R0-Resektion

• eine nicht mögliche oder abgelehnte Radiotherapie

• der Wunsch der Patientin

• ein inflammatorisches Mammakarzinom

• eine progressive Tumorerkrankung (größer als 3 cm) nach neoadjuvanter Chemotherapie oder die Tumor-Brust-Relation oder Tumorlokalisation bedingen ein inadäquates kosmetisches Ergebnis. [10, 12]

Als wichtige prognostische Faktoren wird der pTNM-Status, der Resektionsstatus, die Tumorhistologie, das histologische Grading, die peritumorale Lymphgefäßinvasion, der Hormonrezeptorstatus und der Ki-67-Proliferationsmarker [10, 13]. Die Definition einer R0- Resektion zeigt eine hohe Varianz zwischen verschiedenen Ländern und Arbeitsgruppen.

Taghian et al. stellten in einer Umfrage fest, dass resektionsfreie Ränder von 1-5mm bereits ausreichend sind [14]. Smitt et al. hingegen wiesen nach, dass sich ein knapper Resektionsrand (1-2 mm) negativ auf das Rezidivrisiko auswirkt, während die S3-Leitlinien und die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) tumorfreie Resektionsränder für ausreichend halten [10, 12, 15].Ein großer Tumor stellt, in Abhängigkeit

(8)

brusterhaltende Therapie dar. Auch die T3/T4- Tumoren wiesen nach BET eine Rezidivrisiko von 8% und ein Gesamtüberleben von 76 % auf [16]. Verglichen mit einer radikalen Mastektomie bei Tumoren mit einem Durchmesser > 3 cm, sind keine Unterschiede im Outcome zu finden [17, 18]. Die auch hier steigenden Anforderungen an die kosmetischen Resultate führen zu einer höheren Rate an lokalen Fehlern wie zum Beispiel befallenen Resektionsrändern. Es existiert also ein Konflikt zwischen dem Wunsch, so viel Volumen wie möglich zu entfernen, um tumorfreie Ränder zu erhalten und dem Bedürfnis, genug Gewebe zu erhalten um einen optimalen Wundverschluss zu ermöglichen [19] Trotzdem liegt die Zufriedenheit mit dem ästhetischen Ergebnis bei Patientinnen nach BET bei 60 %-90 % [19]

Ist eine BET nicht möglich, rücken ablative Verfahren in den Vordergrund. Hierbei ist ebenfalls eine R0-Resektion notwendig. Es wird zwischen einer modifiziert radikalen-, einer hautsparenden- und einer Nippel- bzw. Areola- sparenden Mastektomie unterschieden. Die modifiziert radikale Mastektomie beinhaltet die Entfernung der Haut, des MAK, der Brustdrüse und der Pectoralisfaszie inklusive Level-1-und-2-Dissektion der Axilla.

Indikationen hierfür sind:

• inkomplette Entfernung des Tumors, auch nach Nachresektion

• inflammatorisches Mammakarzinom

• die Kontraindikation zur Nachbestrahlung nach BET bei absoluter Indikation zur Bestrahlung

• Wunsch der aufgeklärten Patientin [10].

Eine Mitnahme des Pektoralismuskels bringt keinen Überlebensvorteil und ist deshalb nicht indiziert. Ist eine vollständige Entfernung des Tumors nicht möglich, sollte eine neoadjuvante Therapie erfolgen [20-23] Bei der hautsparenden Mastektomie werden ebenfalls die Brustdrüse, der MAK und die Pektoralisfaszie -unter Erhalt des Hautmantels- entfernt. Dies führt in Verbindung mit einem Implantat zu einem verbesserten kosmetischen Ergebnis, da die Form der Brust hauptsächlich durch den Hautmantel bestimmt wird. Bei einem Abstand des Tumors zum Mamillen-Areola- Komplex (MAK) von mindestens einem cm, ist eine Nippel- sparende Mastektomie (NSM) möglich, welche ebenfalls zu einem besseren ästhetischen Ergebnis führt [11]. Gerber et al. bezeichnete außerdem das Outcome von Patientinnen mit

(9)

SSM und NSM gegenüber modifiziert radikalen Mastektomien als onkologisch gleich sicher [24].

1.2 Rekonstruktive Brustchirurgie

Aufgrund der hohen psychischen Belastungen der Patientinnen nach Mastektomie steht die Rekonstruktion der Brust zunehmend im Mittelpunkt. Diese sollte allerdings laut der AGO vorher mit den betroffenen Frauen besprochen werden. Inhalte sollten sein:

• die Aufklärung über alle möglichen OP-Methoden inklusive deren Vor-und Nachteile

• die Möglichkeit zum Einholen einer Zweitmeinung

• die eventuelle Notwendigkeit einer neoadjuvanten Systemtherapie bei ungünstiger Tumor- Brust-Relation

• die möglichen Folgeoperationen zur Symmetrieherstellung

• die Festlegung einer die Patientin wenig belastenden OP-Methode mit einem langfristig stabilen Ergebnis.

Durch die Rekonstruktion sollte es allerdings nicht zu einer Verzögerung der adjuvanten Therapie kommen [25].

Zur Verfügung stehen eine Vielzahl rekonstruktiver Verfahren, die eine individualisierte Behandlung der Patientin ermöglichen. Seit 2011 wird in den Leitlinien der AGO für die implantatbasierte Brustrekonstruktion nach (NSM/SSM) die Verwendung von synthetischen Netzen (SN) und azellulären dermalen Matrices (ADM) als gleichwertig empfehlenswert (AGO Empfehlungsgrad +) angesehen.

Da prospektive Vergleiche der in ihren Eigenschaften sehr unterschiedlichen Materialien fehlen, werden materialspezifische Anwendungsempfehlungen nicht gegeben. Die Teilnahme an Studien und Registraturen wird empfohlen [25].

Die Einlage erfolgte bisher meist subpektoral [26-29]. Der Vorteil der subpektoralen Einlage besteht in einer besseren Fixierung des Implantates. Postoperative Komplikationen in Form von Mobilitätsstörungen bei Bewegungen des Arms, Durchblutungsstörungen nach

(10)

Durchtrennen des Pektoralismuskels, Schmerzen und der „Jumping Breast“, sind bei subpektoraler Implantateinlage aber nicht zu vernachlässigen. Erst mit neuen Materialformen z.B. Pocketformen von ADMs und SN und in Reaktion auf die intensiv geführte Diskussion um die BIA-LCAL-Problematik (Brust-Implantat-assoziiertes großzellig-anaplastisches Lymphom) [25] sowie dem damit verbundenen Wechsel zu glattwandigen oder mikrotexturierten Implantaten ist national und international ein Wechsel zu präpektoralen Implantateinlagen zu verzeichnen [30, 31]. Alle bisher auf dem Markt angebotenen Implantate besitzen eine Silikonhülle, können allerdings verschiedene Füllstoffe enthalten.

Eine Füllung mit Silikon ist heute Mittel der ersten Wahl, da die Haptik des Gels am ehesten der des Drüsengewebes entspricht. Unabhängig vom Implantattyp kann es zu typischen Komplikationen bei Brustoperationen kommen. Hierzu zählen Infektionen, Hämatom- oder Serombildung, Wundheilungsstörungen aber auch mechanische Komplikationen wie z.B.

Implantatdefekte oder -dislokationen. Etwa 20 % der Patientinnen benötigen einen erneuten Eingriff, häufig auch mehr als einen. Da jedes Implantat innerhalb von ca. 4-6 Wochen nach der Operation die Bildung einer körpereigenen Bindegewebsschicht induziert, wird ein Austreten von Flüssigkeit normalerweise verhindert. Kommt es dennoch zu einem Aufsprengen dieser Kapsel (z.B. iatrogen), tritt Silikon in das umliegende Gewebe aus und Fremdkörpergranulome entstehen. Diese imponieren dann als tastbare Veränderungen. Die Kapselfibrose ist eine der häufigsten Komplikationen. Bei Patientinnen nach Rekonstruktion muss schon in den ersten 2 Jahren postoperativ von einer Verhärtungstendenz von 30-35 % ausgegangen werden. Normalerweise ist die körpereigene Hüllschicht um das Implantat sehr dünn und nicht tastbar. Allerdings kann es durch ein multifaktorielles Geschehen (z.B.

Radiotherapie, Beschaffenheit der Brustimplantate, genetische Neigung zur Narbenbildung) zu einer Schrumpfung und somit zu einer Verhärtung kommen. Diese kann verschiedene Grade nach Baker annehmen:

• Grad 1: Die Brust fühlt sich so weich wie eine gesunde Brust an. Die Kapsel ist nicht palpabel

• Grad 2: Eine Kapsel ist schwach palpabel.

• Grad 3: Es ist eine deutlich fühl-und sichtbare Verhärtung vorhanden .

• Grad 4: Die Kapselfibrose ist deutlich fühl-und sichtbar. Es treten zusätzlich Schmerzen auf [32]

(11)

Implantatgestütze Brustrekonstruktionen haben gegenüber den in den AGO-Leitlinien ebenfalls empfohlenen Verschiebelappentechniken, wie zum Beispiel TRAM-Lappen (Transversus-rectus-abdominis-Myokutan-Lappen), LADO-Lappen (Latissimus-dorsi- Lappen) oder DIEP-Lappen (tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen), den Vorteil der wesentlich geringeren Belastung durch kürzere Operationszeiten, deutlich weniger Narben, eine niedrigere postoperative Liegezeit und günstigere Behandlungskosten. Außerdem besteht der Vorteil, dass bei postoperativen Komplikationen bezüglich der Implantatverwendung immer noch die Alternative einer Lappenplastik besteht [25].

1.3 Zeitpunkt der Rekonstruktion

Da die Rekonstruktion nach AGO-Empfehlungen die Therapie nicht behindern sollte, ist der Zeitpunkt der Rekonstruktion genau zu planen. Ein wichtiges Kriterium hierfür ist die

Notwendigkeit einer Postmastektomiebestrahlung (PMRT).

Diese ist in folgenden Fällen indiziert:

- > 3 befallene axilläre Lymphknoten oder 1 - 3 befallene axilläre Lymphknoten bei - erhöhtem Rezidivrisiko - inflammatorisches Karzinom - R1- oder R2-Resektion

- T3-Stadium mit den Risikofaktoren Lymphangiosis, G3, knappe Resektion, < 50 Jahre, prämenopausal

- T4-Stadium [10, 33].

Hieraus entstehen verschiedene Operationsmethoden mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen. (Abb. 1).

(12)

Abbildung 1: Flussschema der Brustrekonstruktion modifiziert nach den Algorithmen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) (Empfehlung 02.03.2020)

Bei autologen Rekonstruktionen mit Hilfe des DIEP oder TRAM und einer darauf folgenden Radiotherapie sind signifikante Unterschiede zur Kontrollgruppe ohne darauf folgende Radiotherapie zu finden. Beim TRAM liegt der Anteil an Komplikationen bei 31,5 % (mit Bestrahlung) im Gegensatz zu 17,1 % (ohne Bestrahlung) ein. Findet die Radiotherapie vor der Rekonstruktion statt, beträgt die Komplikationsrate beim TRAM 25 % [34, 35]. Bei einer Rekonstruktion der Brust mit Hilfe einer ADM oder eines SN und einer danach bzw. davor stattfindenden Radiotherapie verhält es sich ähnlich. Beschrieben werden eine Steigerung von Implantatdislokationen, Kapselkontraktionen, Nahtdeshiszenzen, Wundheilungsstörungen, Infektionen und Nekrosen. Durch die histologische Ähnlichkeit zu körpereigenem Gewebe soll jedoch die porcine azelluläre Dermis „Strattice^TM“ laut der Firma LifeCell gegenüber anderen Interponaten im Bezug auf eine Bestrahlung im Vorteil sein. Einzig eine verminderte Makrophagenmigration und ein verringerter Elastin- sowie Alpha-Smooth-Actin-Gehalt sollen zu beobachten sein. Eine Erhöhung der letzteren beiden Werte führt zu einer Steigerung des Risikos einer Kapselkontraktion. Durch diese Studien lässt sich also ein verringertes Risiko für Kapselkontraktionen durch Verwendung einer ADM vor einer Radiotherapie vermuten. Trotzdem ist - im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Bestrahlung - eine Erhöhung der Komplikationsrate zu beobachten. Vor allem Serome treten in den bestrahlten signifikant häufiger auf als in den unbestrahlten Mammae auf. Kapselkontraktionen werden sogar 6,1- fach häufiger beschrieben [36-40].

(13)

1.3.1 Sofortrekonstruktion

Hierbei findet die Rekonstruktion direkt nach der Mastektomie statt. Eine Umfrage unter US- amerikanischen plastischen Chirurgen ergab, dass 80 % der Operationen als Sofortrekonstruktionen erfolgen [41]. Prospektive kontrollierte Studien zeigen, dass Patientinnen mit Sofortrekonstruktion im Vergleich zu Kontrollgruppen keine Unterschiede hinsichtlich der Überlebenszeiten oder der Lokalrezidivrate aufweisen [10]. Dies bietet einige Vorteile gegenüber der Intervall- oder verzögerten Rekonstruktion. Ein großer Vorteil sind die Erhaltung des Hautmantels sowie der unteren Umschlagsfalte und somit der natürlichen Brustform. Die Vermeidung des Postmastektomie-Syndroms und der geringe Kostenfaktor sprechen ebenfalls für diese Behandlungsmethode. Allerdings kann es in Einzelfällen zu einer Verzögerung der onkologisch notwendigen Therapie kommen, was laut der AGO zu vermeiden ist [25].

1.3.2 Intervallrekonstruktion

Bei dieser Methode findet die Rekonstruktion erst zu einem späteren Zeitpunkt statt. Dies bietet den Vorteil, dass eventuell notwendige adjuvante Therapien nicht behindert werden.

Der Nachteil besteht allerdings im Verlust des Hautmantels, was zu einem schlechten kosmetischen Ergebnis führen kann. Im Falle einer indizierten Postmastektomiebestrahlung wird diese Methode von US-amerikanischen plastischen Chirurgen in 81% der Fälle durchgeführt [41].

1.3.3 Verzögerte Sofortrekonstruktion

Hierbei soll durch eine 2-Phasen-Rekonstruktion mit vorübergehender Implantation eines Expanders ein besseres kosmetisches Ergebnis erzielt werden. Besonders geeignet sind Frauen mit einem normalen Körpergewicht, kleiner bis moderater Brustgröße und ohne Ptosis. Die ex-Situ entleerte Expanderprothese wird hierbei unter den Pektoralismuskel gebracht. Es besteht die Möglichkeit einer Vorfüllung mit 100-600 ccm Kochsalzlösung. Die weitere Füllung bis zum gewünschten Ergebnis kann 1-2 Wochen postoperativ beginnen. Eine Überdehnung des Muskels sollte hierbei vermieden werden. Die in den 1980er-Jahren entwickelten Expander führten durch ihre glatte Oberfläche häufig zu Dislokationen und somit zu einer unzureichenden Gewebedehnung. Erst die Entwicklung einer rauhen

(14)

beobachtete kraniale Dislokation. Der Vorteil besteht in einem oft besseren ästhetischen Ergebnis. Eine Postmastektomiebestrahlung vor der endgültigen Rekonstruktion ist hierbei möglich. Studien bewiesen außerdem, dass eine verzögerte Rekonstruktion das Risiko einer Ischämie oder einer Wundheilungsstörung reduziert [42, 43].

2. Material

Zur Vermeidung einer Implantatdislokation nach kaudo-lateral, findet die ADM bzw. das SN gehäuft Anwendung in der rekonstruktiven Brustchirurgie. Dies bewirkt eine Stabilisierung der gesamten Implantatloge, kranial durch den M. pectoralis major und kaudo-lateral durch das am Muskel fixierte SN bzw. die ADM.

2.1 Die porcine azelluläre Dermis Strattice^TM der Firma LifeCell

Die seit 2008 zugelassene rekonstruktive Gewebematrix Strattice der Firma LifeCell (ADM) (je nach Größe 2370 - 3950 Euro) besteht aus porcinen Ausgangszellverbänden. Hierbei wurden zelluläre Elemente wie das alpha-Galaktose-Antigen minimiert sowie DNA- Bestandteile entfernt. Unter Erhalt einer intakten Matrix führt dies zu einer Verminderung der Wahrscheinlichkeit xenogener Abstoßungsreaktionen. Histologische Untersuchungen beschrieben bereits nach 10 Tagen die Migration von Leukozyten und nach 20 Tagen reife Gefäßstrukturen [44 - 46]. Eine vollständige Gewebeintegration und Revaskularisierung sollen nach ca. 4 1/2 Monaten zu beobachten sein. Intraoperativ muss dazu das Strattice engen Kontakt an die mobilisierten Muskelkanten des Pectoralis aufweisen, um eine optimale Vaskularisierung zu gewährleisten. Durch endogen induzierte Gewebsumstrukturierung soll so ein besser Halt erreicht werden können. Durch die zügige Zellrepopularisierung sollen Narbenbildungen und die Entstehung von Kapselgewebevermindert werden können [44 - 47].

Abbildung 2: Nahtfixation der ADM Abbildung 3: Bildung der subpektoralen Implantatloge

(15)

2.2 Das Zweikomponentennetz SERAGYN® BR der Firma SERAG-WIESSNER

Das partiell-resorbierbare synthetische Netz (p.-r. SN) (2010) (je nach Größe 172 - 300 Euro) ist ein weiches Interponat zur Unterstützung und Überbrückung von insuffizientem Körpergewebe.

Das Zweikomponentennetz besteht aus einem nicht-resorbierbaren Polypropylen- und einem resorbierbaren Polyglykolsäure-Caprolacton-Anteil. Mit der Auflösung des resorbierbaren Anteils nach ca. 90 - 120 Tagen bleibt ein minimaler Teil zurück, welcher weiterhin für Stabilität sorgen soll. Das Gewicht vermindert sich dabei um ein Drittel. Des Weiteren soll eine höhere Zufriedenheit der Patientinnen durch eine weichere Implantatloge resultieren.

Eine gleichbleibende Porengröße soll die vollständige Umhüllung des Interponats mit Narbengewebe verhindern [48].

Abbildung 4: Fertige Implantation der ADM Abbildung 5: Ergebnis postoperativ

Abbildung 6: Bildung der subpektoralen

Implantatloge Abbildung 7: Kontrolle der Implantatloge

Abbildung 9: Ergebnis postoperativ

(16)

2.3 Das Titannetz TiLOOP® Bra der Firma pfm medical

Das seit 2008 in der Brustchirurgie verwendete nicht-resorbierbare synthetische Netz (n.-r.

SN) (ca. 307 Euro je nach Größe), besteht aus monofilen Polypropylenfäden und wird mit einer 30 - 50 nm Schicht aus Titanoxid kovalent beschichtet. Dies soll die Biokompatibilität verbessern, Abstoßungsreaktionen reduzieren und die Wundheilung beschleunigen. Außerdem soll die ultraleichte Netzkonfiguration zu einer erhöhten Flexibilität führen. Durch eine Porengröße von ca. 1mm soll das Risiko einer Kapselfibrose verringert und die Migration von Zellen gefördert werden. Das Interponat ist in den Gewichtsklassen light und extralight sowie in den Größen small, medium und large erhältlich [49, 50].

Abbildung 10: Nahtfixation am M.

pectoralis major Abbildung 11: Größenabschätzung der

Implantatloge

Abbildung 12: Bildung der Implantatloge Abbildung 13: Fertige Implantation des n.-r. SN

(17)

3. Zielsetzung

Als Risikofaktor für postoperative Komplikationen im Zusammenhang mit einer Brustrekonstruktion nach Mastektomie wird in der Literatur die Radiotherapie beschrieben [51]. Diese Analyse dient der Herausarbeitung relevanter materialbedingter Unterschiede bei ansonsten identischen Operationstechniken mit dem Ziel, die Verfahren der rekonstruktiven Mammachirurgie schrittweise zu verbessern. Bisher gibt es nur wenige vergleichende Studien bezüglich der auftretenden Komplikationen nach Einsatz von Netzen und ADM (Potter et al.

und Eichler et al.) [61, 73], jedoch keine vergleichenden Studien, die speziell den Einfluss der Thoraxwandbestrahlung auf postoperative Komplikationen betrachten. Ziel dieser Arbeit soll es sein einen eventuellen Zusammenhang zu eruieren.

Dafür werden die Inzidenzen der Komplikationen (Serome, Hämatome, Nahtdehiszenzen, Wundheilungsstörungen, Kapselfibrosen, Implantatverluste, Wundinfektionen, Nekrosen) in der Bestrahlungsgruppe mit denen in der Kontrollgruppe (ohne Radiotherapie) und anschließend zwischen den Interponaten verglichen. Eine genauere Analyse des Einflusses des Bestrahlungszeitpunktes (präoperativ gegen postoperativ) auf postoperative Komplikationen soll ebenfalls ein Ziel dieser Studie.

4. Methodik und Patientinnenkollektiv 4.1 Dokumentation

Im Zeitraum vom November 2010 bis Juli 2017 unterzogen sich 281 Patientinnen (362 Mammae) mit onkologischem Hintergrund im Brustzentrum der Universitätsmedizin Greifswald einer NSM bzw. SSM mit anschließender subpectoraler Implantateinlage unter Zuhilfenahme einer ADM oder eines SN. Rekonstruktionen, die ein- bzw. gleichzeitig zur Mastektomie durchgeführt wurden, wurden der Gruppe der Primärrekonstruktionen zugeteilt.

Erfolgte die Rekonstruktion zweizeitig bzw. erst zu einem späteren Zeitpunkt, so zählte diese zur Gruppe der Sekundärrekonstruktionen. Die Sekundärrekonstruktionen wurden noch einmal in Intervallrekonstruktionen und verzögerte Sofortrekonstruktionen unterteilt (siehe Seite 13/14). Alle relevanten Daten der o.g. Patientinnen einschließlich Anamnese, klinische Befunde, OP-Berichte und postoperative Kontrolle wurden retrospektiv, pseudonymisiert und nach der Durchführung eines Ethikvotums (BB148/19) bearbeitet. Betrachtet wurden das

(18)

Follow-up, eventuelle Voroperationen an der betroffenen Brust, die Art der Rekonstruktion, die Schnittführung, eine eventuelle Expandereinlage, das Abladatgewicht, die Implantatmarke und -größe, die Dermis- oder Netzgröße, die Liegedauer, die Drainagemenge und -liegedauer, die verabreichte Antibiose und deren Dauer, der Alkoholkonsum, eventueller Nikotinabusus sowie Nebenerkrankungen wie Diabetes mellitus oder Hypertonie. Erfolgte eine neoadjuvante bzw. adjuvante Chemotherapie, wurde dies ebenfalls dokumentiert. Ein besonderes Augenmerk wurde hierbei auf das verwendete SN oder die verwendete ADM gelegt, um diese hinsichtlich ihrer Komplikationen miteinander vergleichen zu können. Diese werden in der Literatur in major und minor complications eingeteilt [51]. Während die nicht mehr auf konservativem Wege zu behandelnden Folgen zu den major complications gezählt werden, können minor complications mit Hilfe von Punktionen oder Antibiotika therapiert werden. Als Komplikationen wurden Serome (konservativ und operativ therapiert), Hämatome, Wundheilungsstörungen, Implantatverluste, Nahtdehiszenzen, Wundinfektionen, Kapselfibrosen und Nekrosen erfasst. Die Patientinnen, welche eine Radiotherapie erhielten, wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Die erste Gruppe erhielt keine Radiotherapie der Thoraxwand, die zweite Gruppe aber vor (ADM 1-15 Jahre, p.-r. SN 1-14 Jahre, n.-r. SN 1-18 Jahre) oder nach der Brustrekonstruktion. Eine präoperative Radiotherapie wurde hier als eine Radiatio definiert, die vor der endgültigen Rekonstruktion der Brust (z.B. nach einer BET oder Ablatio) erfolgte. Hierbei wurden die Fraktionierung, die Strahlenart, die Einzel- und Gesamtdosis, eine eventuelle durchgeführte BOOST-Bestrahlung, die Sitzungs- und die Behandlungsdauer erfasst. Eine BOOST-Bestrahlung von postmenopausalen Frauen ist notwendig sofern der Tumor mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt: >T1, G3, HER2 positiv, triple-negativ, EIC (extensiv intraduktale Komponente) [33].

Anschließend wurden die Kontrollgruppe (ohne Radiotherapie) und die Gruppe mit erfolgter Radiotherapie hinsichtlich akuter (Erytheme, Ödeme, trockene Desquamationen), subakuter (Lungenfibrose) und Langzeitfolgen (Kapselfibrosen, Teleangiektasien) miteinander verglichen [51 - 53].

4.2 Statistik

Die statistische Auswertung der Daten erfolgte im Institut für Community Medicine in Greifswald.

(19)

In der beschreibenden Statistik wurden im Falle kategorieller Merkmale absolute und relative Häufigkeiten (Prozentwerte) und im Falle stetiger Merkmale Mittelwerte berechnet. Je nach Fragestellung erfolgten diese Berechnungen auf der Ebene der Patientinnen bzw. der Mammae. Im Bereich der schließenden Statistik wurden bei Analysen auf Patientinnenebene Chi-Quadrat-Tests zur Analyse von Gruppenunterschieden bei kategoriellen Variablen und t- Tests oder F-Tests bzw. deren nichtparametrische Varianten (Mann-Whitney- oder Kruskal- Wallis-Test) bei der Untersuchung von Gruppenunterschieden im Hinblick auf stetige Variablen verwendet. Inferenzstatistische Analysen auf der Ebene der Mammae wurden wegen des Vorliegen abhängiger Beobachtungen mit Methoden der verallgemeinerten Schätzgleichung (GEE-Modelle) durchgeführt. Bei stetigen abhängigen Variablen wurden hierbei lineare, bei dichotomen abhängigen Variablen logistische Regressionsmodelle berechnet.

4.3 Methodenkritik

Ein Kritikpunkt besteht in den Schwächen einer retrospektiven Datenanalyse. Diese ermöglicht die Datenerfassung und Auswertung bei kalkulierbarem Zeitaufwand, aber akzeptiert das mögliche Fehlen einzelner bzw. nicht vollständig erfasster Parameter aufgrund einer unvollständigen Dokumentation. Des Weiteren ist ein Qualitätsmangel in der Sekundärdatenanalyse, aufgrund der weniger standardisierten Datenerhebung als bei einer Primärdatenerhebung, nicht auszuschließen. Außerdem erschweren heterogene Kollektive einen Vergleich der Einzelpopulationen. Kausale Zusammenhänge, vor allem postoperativer Komplikationen, lassen sich nicht definitiv klären, der Ausschluss von Confoundern oder zufälligen Fehlern kann nicht garantiert werden. Mit Hilfe komplexer statistischer Verfahren könnte der Versuch unternommen werden mögliche Confounder auszumachen. Dies würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen und ist deshalb weiteren Studien vorbehalten. Eine höhere Studienqualität würde eine prospektive Datenerfassung bzw. prospektiv randomisierte und kontrollierte Doppelblindstudie ermöglichen. Hierbei würden Zeit- und Personalaufwand steigen, aber die Datenerhebung anhand einer zuvor erstellten Hypothese erfolgen.

5. Ergebnisse

5.1 Beschreibung des untersuchten Kollektivs

(20)

Im betrachteten Zeitraum von November 2010 bis Juli 2017 unterzogen sich 281 Patientinnen einer Brustrekonstruktion. Bei 81 erfolgte diese bilateral. Hieraus ergibt sich eine chirurgische Rekonstruktion von insgesamt 362 Mammae. Es zeigt sich eine signifikant höhere Fallzahl bei den SN als bei der ADM (p < 0,001). Das nicht-resorbierbare SN wurde signifikant häufiger (p < 0,001) verwendet als das partiell-resorbierbare SN.

Die Verteilung auf die einzelnen Interponate ist in Tabelle 1 dargestellt bzw. Abbildung 14 zu finden.

Abbildung 14: Anteil der Interponate an der Gesamtpopulation

Im Mittel betrug das Alter der Patientinnen zum OP Zeitpunkt 49,1 +/- 11 Jahre (21 - 77 Jahre). Der BMI betrug im Durchschnitt 25,6 +/- 4,7 (15,2 - 46,9). Die Einteilung erfolgte folgendermaßen: < 18,5 Untergewicht, 18,5-25 Normalgewicht, 25 - 30 Übergewicht, > 30 Adipositas. Hierbei wurde die ADM häufiger bei Patientinnen mit einem BMI < 18,5 eingesetzt als die SN (p < 0,001). Das durchschnittliche Abladatgewicht betrug 383 g +/-

Tabelle 1: Aufteilung der Mammae auf die Interponate

ADM p.-r. SN n.-r. SN Gesamt p-Wert

Anzahl der

Patientinnen 43 95 143 281 < 0,001

Anzahl der

Mammae 52 115 195 362 < 0,001

Anteil aller

Patientinnen 15,3 % 33,8 % 50,9 % 100 %

Anteil aller

Mammae 14,4 % 31,8 % 53,9 % 100 %

0 % 25 % 50 % 75 % 100 %

ADM p.-r. SN n.-r. SN

(21)

226,3 g (27g - 1290 g). Es wurden Implantate der Firmen Allergan (91), Mentor (31), Polytech (14) und Sebbin (226) verwendet. Die Größe der für die Brustrekonstruktion verwendeten Netze, hing sowohl von dem Abladatgewicht, als auch von der Implantatgröße ab. Hierbei wurde für ADM 16 x die Größe 8 x 16 cm und 36 mal die Größe 10 x 16 cm verwendet. In der Patientinnengruppe, welcher das partiell-resorbierbare SN eingesetzt wurde, erhielten 8 Patientinnen die Größe 17,5 x 11,5 cm und 107 die Größe 22,5 x 14,5 cm. Bei den brustchirurgischen Rekonstruktionen im Zusammenhang mit dem nicht-resorbierbaren SN wurden alle erhältlichen Größen verwendet. Diese verteilten sich folgendermaßen: 4 x die Größe small (195 x 95 x 120 mm), 9 x die Größe medium (215 x 115 x 140 mm) und 182 x die Größe large (235 x 135 x 160 mm).

Die genauen Aufteilungen der Merkmale auf die untersuchten Kollektive sind in Tabelle 2 zu finden. Im Vergleich der Interponate finden sich signifikante Unterschiede in der Verteilung des Patientinnenalters (Vergleich aller 3 Interponate p = 0,037), des BMI (Vergleich aller 3 Interponate p < 0,001) und bei der Implantatgröße (Vergleich aller 3 Interponate p = 0,001).

Diese signifikanten Unterschiede finden sich beim Patientinnenalter zwischen dem partiell- resorbierbaren SN und dem nicht-resorbierbaren SN (p = 0,011), beim BMI jeweils zwischen den SN und der ADM ( p < 0,001) und bei der Implantatgröße zwischen der ADM und dem partiell-resorbierbaren SN (p < 0,001) sowie zwischen der ADM und dem nicht- resorbierbaren SN (p = 0,003).

Tabelle 2: Allgemeine Patientinnenmerkmale (Alter, BMI, Abladatgewicht, Implantatgröße)

ADM p.-r. SN n.-r. SN Gesamt p-Wert

mittleres Alter 49,9 51,6 47,4 49,1 0,037

mittlerer BMI 23,4 26,5 25,7 25,6 < 0,001

mittleres

Abladatgewicht 332,5 g 407,1 g 381,3 g 383 g 0,652

mittlere

Implantatgröße 309,8 ml 384,1 ml 381 ml 371,6 ml 0,001

(22)

Die Abbildung 15 zeigt die Verteilung der Abladatgewichte über alle Interponate. Ein signifikanter Unterschied konnte hier nicht festgestellt werden ( Vergleich aller 3 Interponate p = 0,652).

Die Abbildung 16 stellt die Verteilung der Abladatgewichte bei der ADM dar. Es zeigt sich eine Häufung der Abladatgewichte in den Intervallen von 1 - 200g, 200 - 400g und 400 - 600g.

Die Abbildung 17 stellt die Verteilung der Abladatgewichte beim partiell-resorbierbaren SN dar. Es zeigt sich eine Häufung der Abladatgewichte in den Intervallen von 200 - 400g bzw.

400 - 600g.

Häufigkeit

0 40 80 120 160

Abladatgewicht in g

1-200 200-400 400-600 600-800 800-1000 > 1000 Abbildung 15: Verteilung der Abladatgewichte in der Gesamtpopulation

Häufigkeit

0 15 30

Abladatgewicht in g

1-200 200-400 400-600 600-800 800-1000 > 1000 Abbildung 16: Verteilung der Abladatgewichte bei der ADM

(23)

Die Abbildung 18 stellt die Verteilung der Abladatgewichte beim nicht-resorbierbaren SN dar.

Es zeigt sich eine Häufung der Abladatgewichte im Intervall von 200 - 400g.

Die Abbildung 19 stellt die Verteilung der BMI-Intervalle über alle Interponate dar. In der Abweichung vom physiologischen BMI (18,5 - 25) ist eine Häufung im Intervall 25 - 30 zu beobachten.

Häufigkeit

0 12,5 25 37,5 50

Abladatgewicht in g

1-200 200-400 400-600 600-800 800-1000 > 1000 Abbildung 17: Verteilung der Abladatgewichte beim p.-r. SN

Anzahl

0 25 50 75 100

Abladatgewicht in g

1-200 200-400 400-600 600-800 800-1000 > 1000 Abbildung 18: Verteilung der Abladatgewichte beim n.-r. SN

(24)

Die Abbildung 20 stellt die Verteilung der BMI-Intervalle bei der ADM dar. In Abweichung vom physiologischen BMI (18,5 - 25) ist eine Häufung im Intervall < 18,5 zu beobachten.

Die Abbildung 21 stellt die Verteilung der BMI-Intervalle beim partiell-resorbierbaren SN dar.

In Abweichung vom physiologischen BMI (18,5 - 25) ist eine Häufung im Intervall 25 - 30 zu beobachten.

Häufigkeit

0 55 110 165 220

BMI

< 18,5 18,5-25 25-30 > 30

Abbildung 19: Verteilung der BMI-Intervalle in der Gesamtpopulation

Häufigkeit

0 10 20 30 40

BMI

< 18,5 18,5-25 25-30 > 30

Abbildung 20: Verteilung der BMI-Intervalle bei der ADM

(25)

Die Abbildung 22 stellt die Verteilung der BMI-Intervalle beim nicht-resorbierbaren SN dar.

In Abweichung vom physiologischen BMI (18,5 - 25) ist eine Häufung im Intervall 25 - 30 zu beobachten.

Im Mittel betrug die Liegedauer der Patientinnen 7,2 Tage +/- 1,9 Tage (3 - 15 Tage). Die Drainageliegedauer betrug im Mittel 7 +/- 2 Tage (3 - 15 Tage), bei einer durchschnittlichen Drainagegesamtmenge von 504,7 ml +/- 288,7 ml (40 ml - 1840 ml). Das Follow-up aller Patientinnen betrug im Mittel 29,3 +/- 18,1 Monate (0,5 - 80 Monate).

Im Vergleich der Interponate finden sich signifikante Unterschiede in der Verteilung der

Häufigkeit

0 18 35 53 70

BMI

< 18,5 18,5-25 25-30 > 30

Abbildung 21: Verteilung der BMI-Intervalle beim p.-r. SN

Häufigkeit

0 28 55 83 110

BMI

< 18,5 18,5-25 25-30 > 30

Abbildung 22: Verteilung der BMI-Intervalle Beim n.-r. SN

(26)

(Vergleich aller 3 Interponate p < 0,001), bei der Drainagegesamtmenge (Vergleich aller 3 Interponate p < 0,001) und bei der Dauer des Follow-up (Vergleich aller 3 Interponate 0,005).

Diese signifikanten Unterschiede finden sich bei der Patientinnenliegedauer zwischen der ADM und den SN (ADM vs. partiell-resorbierbaren SN p < 0,001, ADM vs. nicht- resorbierbaren SN p = 0,001), bei der Drainageliegedauer zwischen der ADM und den SN (ADM vs. partiell-resorbierbaren SN p < 0,001, ADM vs. nicht-resorbierbaren SN p = 0,001), bei der Drainagegesamtmenge jeweils zwischen der ADM und den SN ( p < 0,001) und bei der Dauer des Follow-up jeweils zwischen der ADM und den SN (p = 0,002).

Die genaue Verteilung auf die untersuchten Kollektive ist in Tabelle 3 zu finden.

5.2 Rekonstruktionsintervalle

Während sich bei der ADM kein signifikanter Unterschied Unterschied in der Verteilung der Primär- und Sekundärrekonstruktionen zeigte (p = 0,213), wurden die SN signifikant häufiger bei Primärrekonstruktionen verwendet (p < 0,001). Dies zeigt sich auch im Vergleich zwischen den Interponaten. Hier wurden die SN signifikant häufiger bei Primärrekonstruktionen (im Vergleich zur ADM) verwendet (p < 0,001). Zwischen den SN zeigte sich kein signifikanter Unterschied ind er Verteilung auf die Rekonstruktionsintervalle.

Die Verteilung auf die Rekonstruktionsintervalle ist in Tabelle 4 zu finden.

Tabelle 3: Postoperative Patientinnenmerkmale (Patientinnenliegedauer, Drainageliegedauer, Drainagegesamtmenge, Follow-up)

ADM p.-r. SN n.-r. SN Gesamtpopulation p-Wert mittlere

Patientinnenliegdauer 6,3 Tage 7,5 Tage 7,2 Tage 7,2 Tage 0,001 mittlere

Drainageliegedauer 6,1 Tage 7,4 Tage 7,1 Tage 7 Tage < 0,001 mittlere

Drainagegesamtmenge 371,3 ml 523,3 ml 530,7 ml 504,7 ml < 0,001 Dauer des Follow-up

(min - max) 42,8 (3-80)

Monate 27 (0,5-61,5)

Monate 27 (0,5-61)

Monate 29,3 (0,5-80)

Monate 0,005

(27)

Bei der Unterteilung der Primär- und Sekundärrekonstruktionen in Sofort-, Intervall- und verzögerte Sofortrekonstruktion, bildeten die Sofortrekonstruktionen mit 264 (72,9 %) Mammae die größte Gruppe.

Die Verteilung auf die untersuchten Kollektive ist in Tabelle 5 dargestellt.

Die Intervallrekonstruktion wurde bei insgesamt 50 (13,8 %) Mammae durchgeführt.Die

Verteilung auf die untersuchten Kollektive ist in Tabelle 6 dargestellt.

Die verzögerte Sofortrekonstruktion, bei der in der Vorgeschichte zunächst ein Expander

Tabelle 4: Aufteilung Primär- und Sekundärrekonstruktionen

ADM (n = 52) p.-r. SN (n = 115) n.-r. SN (n = 195)

Primärrekonstruktion 23 (44,2 %) 87 (75,7 %) 154 (79 %)

Sekundärrekonstruktion 29 (55,8 %) 28 (24,3 %) 41 (21 %)

p-Wert 0,213 < 0,001 < 0,001

Tabelle 5: Aufteilung der Sofortrekonstruktionen auf die Interponate Sofortrekonstruktion Anteil an

Sofortrekonstruktion Anteil ADM = 52, p.-r. SN = 115, n.-r. SN = 195

ADM 23 8,7 % 44,2 %

p.-r. SN 87 33 % 75,7 %

n.-r. SN 154 58,3 % 79 %

Gesamt 264 100 % -

Tabelle 6: Aufteilung der Intervallrekonstruktionen auf die Interponate Intervallrekonstruktion Anteil an

Intervallrekonstruktion Anteil ADM = 52, p.-r. SN = 115, n.-r. SN = 195

ADM 16 32 % 30,8 %

p.-r. SN 11 22 % 9,6 %

n.-r. SN 23 46 % 11,8 %

Gesamt 50 100 % -

(28)

endgültige subpektorale implantatgestütze Brustrekonstruktion durchgeführt wurde, erfolgte in 48 Fällen (13,3 %).

Die Verteilung auf die untersuchten Kollektive ist in Tabelle 7 und Abbildung 23 dargestellt.

Abbildung 23: Verteilung der Rekonstruktionsintervalle

5.3 Risikofaktoren

Im Rahmen dieser Studie erfolgte die Analyse von Risikofaktoren.

Der Zeitpunkt der Radiotherapie erfolgte in enger Absprache mit den Patientinnen und durch ein interdisziplinäres Tumorboard. Die Bestrahlung wurde daraufhin leitliniengerecht durchgeführt. Indikationen hierfür wurden am Anfang der Arbeit genannt. Insgesamt erhielten

Tabelle 7: Aufteilung der verzögerten Sofortrekonstruktionen auf die Interponate Verzögerte

Sofortrekontruktion Anteil an verzögerter

Sofortrekonstruktion Anteil ADM = 52, p.-r. SN = 115, n.-r. SN = 195

ADM 13 27,1 % 25 %

p.-r. SN 17 35,4 % 14,8 %

n.-r. SN 18 37,5 % 9,2 %

Gesamt 48 100 % -

0 % 50 % 100 %

Sofortrekonstruktion Intervallrekonstruktion

Verzögerte Sofortrekonstruktion

(29)

42 von 362 Mammae (11,6 %) eine präoperative und 35 von 362 Mammae (9,7 %) eine postoperative Radiotherapie.

In interdisziplinären Tumorkonferenzen wurde außerdem eine eventuell erforderliche neoadjuvanten bzw. adjuvanten Chemotherapie indiziert. In 93 Fällen (25,7 %) erfolgte eine neoadjuvante- und in 67 Fällen (18,5 %) eine adjuvante Chemotherapie.

Der Risikofaktor „Nikotinabusus“ trat ingesamt 100 x (27,6 %) auf.

Abweichungen vom BMI wurden ebenfalls dokumentiert. Der Faktor „Untergewicht“ trat insgesamt 27 x (7,5 %) auf. Bei 101 Fällen musste die Einteilung in die Gruppe

„Übergewicht“ erfolgen. In die „Adipositas“ Gruppe wurden 29 Fälle (8 %) eingeordnet.

Die Tabelle 8 zeigt die Verteilung der Risikofaktoren in der Gesamtpopulation. Hier weisen die Patientinnen am häufigsten die neoadjuvante Chemotherapie (25,7 %), den Nikotinabusus (27,6 %) und das Übergewicht (27,9 %) als Risikofaktoren auf.

Die Tabelle 9 zeigt die Verteilung der Risikofaktoren bei der ADM. Hier treten die neoadjuvante Chemotherapie (21,2 %), die adjuvante Chemotherapie (30,8 %), der Nikotinabusus (28,8 %) und das Untergewicht (23,1 %) am häufigsten auf.

Tabelle 8: Risikofaktoren der Gesamtpopulation

Risikofaktor Gesamtpopulation (n = 362) Anteil

RTX vor OP 42 11,6 %

RTX nach OP 35 9,7 %

Neoadjuvante Chemotherapie 93 25,7 %

Adjuvante Chemotherapie 67 18,5 %

Nikotinabusus 100 27,6 %

Untergewicht 27 7,5 %

Übergewicht 101 27,9 %

Adipositas 29 8 %

(30)

Die Tabelle 10 zeigt die Verteilung der Risikofaktoren beim partiell-resorbierbaren SN. Es zeigt sich eine Häufung der neoadjuvanten Chemotherapie (33,9 %), Nikotinabusus (26,1 %) und Übergewicht (37,4 %).

Die Tabelle 11 und die Abbildung 27 zeigen die Verteilung der Risikofaktoren beim nicht- resorbierbaren SN. Hier sind eine Häufung des Auftretens einer neoadjuvanten

Chemotherapie (22,1 %), eines Nikotinabusus (28,2 %) und eines Übergewichtes (26,2 %) zu beobachten.

Tabelle 9: Risikofaktoren in der ADM-Population

Risikofaktor ADM (n = 52) Anteil ADM-Population

Adipositas 2 3,8 %

Tabelle 10: Risikofaktoren in der p.-r. SN-Population

Risikofaktor p.-r. SN (n = 115) Anteil p.r. SN-Population

RTX vor OP 12 9,6 %

Adipositas 6 5,2 %

(31)

5.4 Radiotherapie

Bei der Datenerfassung der Radiotherapie wurden die Fraktionierung, die Einzeldosis, die Gesamtdosis, eine eventuelle BOOST-Bestrahlung, ein eventueller Expander zum Zeitpunkt der Bestrahlung, akute und subakute Komplikationen sowie Langzeitfolgen eruiert. Die Radiotherapie erfolgte bei allen Mammae (77) in 28 Fraktionen. Die Einzeldosis betrug hierbei 180 cGy, bei einer Gesamtdosis von 5040 cGy. Insgesamt erhielten 18/77 Mammae (23,4 %) eine zusätzliche BOOST-Bestrahlung. In 10/77 Fällen (13,0 %) wurde diese in 8 Fraktionen mit je 200 cGy, (Gesamtdosis 1600 cGy) eingeteilt. In 9/77 Fällen (11,7 %) erhielten die Patientinnen 5 Fraktionierungen mit je 200 cGy (Gesamtdosis 1000 cGy).

Nachfolgend wurden die durch die Radiotherapie verursachten, in der Literatur aufgeführten Komplikationen eruiert und in akute -, subakute -und Langzeitfolgen eingeteilt. Diese wurden im Rahmen der Bestrahlung bei den Patientinnen festgestellt. In der Gruppe der akuten Komplikationen wurden insgesamt 32 (41,6 %) Erytheme beobachtet. Des Weiteren wurden insgesamt 24 (31,2 %) Ödeme eruiert. Allen Patientinnen wurde außerdem die Durchführung einer Lymphdrainage empfohlen. Bei einer Patientin, welche eine Radiotherapie vor der chirurgischen Brustrekonstruktion erhielt, wurde eine trockene Desquamation der Haut beobachtet. Hyperpigmentierungen traten insgesamt in 8 Fällen (10,4 %) auf. Die in der Literatur in die Kategorie „subakute Komplikationen“ eingeordneten Lungenfibrosen wurden

Tabelle 11: Risikofaktoren in der n.-r. SN-Population

Risikofaktor n.-r. SN (n = 195) Anteil n.r. SN-Population

Adipositas 21 10,8 %

(32)

bei keiner Patientin beobachtet. Bei den Langzeitfolgen wurden keine Teleangiektasien eruiert. Kapselfibrosen traten jedoch bei 7 Patientinnen (9,1 %) auf.

Die genaue Verteilung der auf die Bestrahlungsintervalle ist in Tabelle 12 dargestellt.

5.5 Komplikationen

Im Brustzentrum der Universitätsmedizin Greifswald wurden im betrachteten Zeitraum Komplikationen ausgewertet, welche nach den chirurgischen Rekonstruktionen der Mammae auftraten. Diese werden im Folgenden einzeln gezählt und aufgeführt, in der Gesamtbetrachtung der Komplikationen allerdings nur einer Gruppe zugeordnet.

Insgesamt wiesen 62/362 (17,1 %) Fälle mindestens eine major complication und 55/362 (15,2 %) mindestens eine minor complication auf. Hierbei wies die ADM 15/52 (28,8 %) major und 14/52 (26,9 %) minor complications, das partiell-resorbierbare SN 17/115 (14,8 %) major und 18/115 (15,7 %) minor complications und das nicht-resorbierbare SN 30/195 (15,4

%) major und 23/195 (11,8 %) minor complications auf. Die Tabellen 13 und 14 zeigen die Verteilung der major und minor complications bei Patientinnen mit einer erfolgten Radiotherapie im Vergleich zu den Patientinnen ohne eine erfolgte Radiotherapie. Eine signifikant höhere Inzidenz an major (p = 0,032) und minor complications (p = 0,003) konnte für die ADM bei Patientinnen mit einer Radiotherapie beobachtet werden. Bei den SN konnte hier kein signifikanter Einfluss der Radiotherapie auf major und minor complications eruiert werden.

Tabelle 12: Komplikationen nach Bestrahlung RTX vor OP

n = 42 Anteil RTX vor

OP RTX nach OP

n = 35 Anteil RTX nach OP

Erytheme 14 33,3 % 18 51,4 %

Ödeme 10 23,8 % 14 40 %

trockene Desquamation 1 2,4 % 0 -

Hyperpigmentierung 5 11,9 % 3 8,6 %

Lungenfibrose 0 - 0 -

Teleangiektasien 0 - 0 -

Kapselfibrosen 5 11,9 % 2 5,7 %

(33)

Im Vergleich der Interponate konnte ein signifikant häufigeres Auftreten von major und minor complications in der Bestrahlungsgruppe bei der ADM im Vergleich zu den SN (ADM vs. p.- r. SN p < 0,001, ADM vs. n.-r. SN p < 0,001) gezeigt werden. Zwischen den SN konnte kein signifikanter Unterschied im Auftreten der Bestrahlungsgruppe eruiert werden.

Die Tabellen 15 und 16 zeigen die Verteilung der major und minor complications innerhalb der Bestrahlungsgruppe. Ein Unterschied des Einflusses der präoperativen Radiotherapie auf die Komplikationen im Vergleich zur postoperativen Radiotherapie konnte nur bei der ADM eruiert werden (p = 0,050). Ein signifikanter Unterschied der major und minor complications bei der Verteilung auf die Bestrahlungsintervalle konnte bei den SN nicht gezeigt werden.

Tabelle 13: Verteilung der major complications auf „Radiotherapie“ und „keine Radiotherapie“

n ohne RTX Anteil ohne

RTX n mit RTX Anteil RTX p-Wert

ADM 7/36 19,4 % 8/16 50 % 0,032

p.-r. SN 12/92 13,0 % 5/23 21,7 % 0,303

n.-r. SN 21/157 13,4 % 9/38 23,7 % 0,146

Tabelle 14: Verteilung der minor complications auf „Radiotherapie“ und „keine Radiotherapie“

n ohne RTX Anteil ohne

RTX n mit RTX Anteil RTX p-Wert

ADM 5/36 13,9 % 9/16 56,3 % 0,003

p.-r. SN 13/92 14,1 % 5/23 21,7 % 0,341

n.-r. SN 17/157 10,8 % 6/38 15,8 % 0,399

Tabelle 15: Verteilung der major complications auf die Bestrahlungsintervalle n* mit RTX vor

OP Anteil an RTX

vor OP n mit RTX

nach OP Anteil an RTX

nach OP p-Wert

ADM 7/10 70 % 1/6 16,7 % 0,050

p.-r. SN 3/12 25 % 2/11 18,2 % 0,693

n.-r. SN 6/20 30 % 3/18 16,7 % 0,340

* n = major complications

** RTX vor OP vs. RTX nach OP

(34)

5.5.1 Serome

Bei der Betrachtung der Komplikationen der Einzelpopulationen der Interponate im Bezug zur Radiotherapie wurden folgende Beobachtungen gemacht. Ein Serom trat bei der ADM 11 x (21,2 %) und bei den SN jeweils 6 x (5,2 % bzw. 3,1 %) auf. Bei der ADM wiesen 40 % bei präoperativer und 50% bei postoperativer Radiotherapie ein Serom auf. Im Gegensatz dazu stehen das partiell-resorbierbare SN (8,3 % bei präoperativer und 0% bei postoperativer Radiotherapie) und das nicht-resorbierbare SN (10 % bei präoperativer und 5,6 % bei postoperativer Radiotherapie).

Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) konnte hier bei der ADM auf die Serome gezeigt werden (p = 0,014). Beim partiell-resorbierbaren SN (p = 0,834) und beim nicht-resorbierbaren SN (p = 0,076) konnte dieser Einfluss nicht eruiert werden (Tab. 17, Abb. 24-25).

Tabelle 16: Verteilung der minor complications auf die Bestrahlungsintervalle n* mit RTX vor

OP Anteil an RTX

vor OP n mit RTX

nach OP Anteil an RTX

nach OP p-Wert

ADM 6/10 60 % 3/6 50 % 0,697

p.-r. SN 4/12 33,3 % 1/11 9,1 % 0,185

n.-r. SN 4/20 20 % 2/18 11,1 % 0,459

Tabelle 17: Aufteilung der Serome auf die Bestrahlungsintervalle Serome

(n*) Anteil

an n n mit RTX vor OP

Anteil RTX vor OP

n mit RTX nach OP

Anteil RTX nach OP

n ohne

RTX Anteil ohne RTX

p-Wert

**

ADM 11 47,8 % 4/10 40 % 3/6 50 % 4/36 11,1 % 0,014

p.-r. SN 6 26,1 % 1/12 8,3 % 0/11 - 5/92 5,4 % 0,834

n.-r. SN 6 26,1 % 2/20 10 % 1/18 5,6 % 3/157 1,9 % 0,076

* n = Serome

** Radiotherapie vs. keine Radiotherapie

* n = minor complications

** RTX vor OP vs. RTX nach OP

(35)

Abbildung 24: Anteil der Serome an allen Seromen (links) und an „RTX vor OP“ (rechts)

Abbildung 25: Anteil der Serome an „RTX nach OP“ (links) und an „keine RTX“ (rechts)

5.5.2 Nahtdehiszenzen

Nahtdehiszenzen traten bei der ADM 9 x (17,3 %), beim partiell-resorbierbaren SN 11 x (9,6

%) und beim nicht-resorbierbaren SN 10 x (5,1 %) auf. Eine Häufung in den Bestrahlungsgruppen ist hier nicht zu verzeichnen.

Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) ergab sich bei keinem Interponat (p

= ADM: p = 0,334, p.-r. SN: p = 0,417, n.-r. SN: p = 0,962) (Tab. 18, Abb. 26-27).

0%

25%

50%

75%

100%

ADM p.-r. SN n.-r. SN 0%

25%

50%

75%

100%

0%

25%

50%

75%

100%

25%

50%

75%

100%

* n = Nahtdehiszenzen

** Radiotherapie vs. keine Radiotherapie

Tabelle 18: Aufteilung der Nahtdehiszenzen auf die Bestrahlungsintervalle Anzahl

Nahtdehiszenzen (n*)

Anteil

an n n mit RTX vor OP

Anteil RTX vor OP

Anzahl n mit RTX nach OP

Anteil RTX nach OP

n ohne

RTX Anteil ohne RTX

p-Wert

**

ADM 9 30 % 3/10 30 % 1/6 16,7 % 5/36 13,9 % 0,334

p.-r. SN 11 36,7 % 2/12 16,7 % 1/11 9,1 % 8/92 8,7 % 0,417

n.-r. SN 10 33,3 % 1/20 5 % 1/18 5,6 % 8/157 5,1 % 0,962

(36)

Abbildung 26: Anteil der Nahtdehiszenzen an allen Nahtdehiszenzen (links) und an „RTX vor OP" (rechts)

Abbildung 27: Anteil der Nahtdehiszenzen an „RTX nach OP“ (links) und „keine RTX“ (rechts)

5.5.3 Wundheilungsstörungen

Wundheilungsstörungen traten bei der ADM 7 x (13,5 %), beim partiell-resorbierbaren SN 6 x (5,2 %) und beim nicht-resorbierbaren SN 7 x (3,6 %) auf. Patientinnen, welche eine präoperative Radiotherapie erhielten wiesen bei der ADM in 30 % der Fälle, dem partiell- resorbierbaren SN 16,7 % der Fälle und beim nicht-resorbierbaren SN in 10 % der Fälle eine Wundheilungsstörung auf. Diese Häufung ließ sich bei einer postoperativ durchgeführten Radiotherapie nicht beobachten.

Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) konnte hier bei keinem Interponat eruiert werden (ADM: p = 0,134, p.-r. SN: p = 0,410, n.-r. SN: p = 0,134) (Tab. 19, Abb.

28-29).

0%

25%

50%

75%

100%

25%

50%

75%

100%

0%

25%

50%

75%

100%

25%

50%

75%

100%