5. Ergebnisse
5.5 Komplikationen
5.5.1 Serome
Bei der Betrachtung der Komplikationen der Einzelpopulationen der Interponate im Bezug zur Radiotherapie wurden folgende Beobachtungen gemacht. Ein Serom trat bei der ADM 11 x (21,2 %) und bei den SN jeweils 6 x (5,2 % bzw. 3,1 %) auf. Bei der ADM wiesen 40 % bei
Tabelle 16: Verteilung der minor complications auf die Bestrahlungsintervalle n* mit RTX vor
Tabelle 17: Aufteilung der Serome auf die Bestrahlungsintervalle Serome
Abbildung 24: Anteil der Serome an allen Seromen (links) und an „RTX vor OP“ (rechts)
Abbildung 25: Anteil der Serome an „RTX nach OP“ (links) und an „keine RTX“ (rechts)
5.5.2 Nahtdehiszenzen
Nahtdehiszenzen traten bei der ADM 9 x (17,3 %), beim partiell-resorbierbaren SN 11 x (9,6
%) und beim nicht-resorbierbaren SN 10 x (5,1 %) auf. Eine Häufung in den Bestrahlungsgruppen ist hier nicht zu verzeichnen.
Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) ergab sich bei keinem Interponat (p
= ADM: p = 0,334, p.-r. SN: p = 0,417, n.-r. SN: p = 0,962) (Tab. 18, Abb. 26-27).
Tabelle 18: Aufteilung der Nahtdehiszenzen auf die Bestrahlungsintervalle Anzahl
Abbildung 26: Anteil der Nahtdehiszenzen an allen Nahtdehiszenzen (links) und an „RTX vor OP" (rechts)
Abbildung 27: Anteil der Nahtdehiszenzen an „RTX nach OP“ (links) und „keine RTX“ (rechts)
5.5.3 Wundheilungsstörungen
Wundheilungsstörungen traten bei der ADM 7 x (13,5 %), beim partiell-resorbierbaren SN 6 x (5,2 %) und beim nicht-resorbierbaren SN 7 x (3,6 %) auf. Patientinnen, welche eine präoperative Radiotherapie erhielten wiesen bei der ADM in 30 % der Fälle, dem partiell-resorbierbaren SN 16,7 % der Fälle und beim nicht-partiell-resorbierbaren SN in 10 % der Fälle eine Wundheilungsstörung auf. Diese Häufung ließ sich bei einer postoperativ durchgeführten Radiotherapie nicht beobachten.
Abbildung 28: Anteil der Wundheilungsstörungen an allen Wundheilungsstörungen (links) und an „RTX vor OP“ (rechts)
Abbildung 29: Anteil der Wundheilungsstörungen an "RTX nach OP“ (links) und an „keine RTX“ (rechts)
* n = Wundheilungsstörungen
** Radiotherapie vs. keine Radiotherapie
Tabelle 19: Aufteilung der Wundheilungsstörungen auf die Bestrahlungsintervalle Anzahl
Die Abbildung 30 zeigt eine Patientin vor der Rekonstruktion der Mamma. Auf Abbildung 31 zeigt sich postoperativ eine Wundheilungsstörung links in der Submammarfalte.
5.5.4 Hämatome
Hämatome traten bei der ADM 3 x (5,8 %), beim partiell-resorbierbaren SN 5 x (4,3 %) und beim nicht-resorbierbaren SN 7 x (3,6 %) auf. Eine Häufung von Hämatomen in den Bestrahlungsgruppen ist hier nicht zu beobachten.
Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) auf postoperative Hämatome konnte hier bei keinem Interponat eruiert werden (ADM: p = 0,208, p.-r. SN: p = 0,991, n.-r. SN: p = 0,740) (Tab. 20, Abb. 32-33).
Abbildung 30: Patientin 1 präoperativ Abbildung 31: postoperative Wundheilungsstörung
* n = Hämatome
** Radiotherapie vs. keine Radiotherapie
Tabelle 20: Aufteilung der Hämatome auf die Einzelpopulationen Anzahl
Abbildung 32: Anteil der Hämatome an allen Hämatomen (links) und an „RTX vor OP“ (rechts)
Abbildung 33: Anteil der Hämatome an „RTX nach OP“ (links) und an „keine RTX“ (rechts)
5.5.5 Wundinfektionen
Wundinfektionen traten bei der ADM 5 x (9,6 %), dem partiell-resorbierbaren SN 6 x (5,2 %) und dem nicht-resorbierbaren SN 11 x (5,6 %) auf. Bei präoperativer Radiotherapie wiesen 50% der ADM-Patientinnen eine Wundinfektion auf. Beim partiell-resorbierbaren SN waren es 8,3 % und beim nicht-resorbierbaren SN 20 %.
Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) auf postoperative Wundinfektionen konnte hier bei der ADM (p < 0,001) und dem nicht-resorbierbaren SN (p = 0,003) eruiert werden. Beim partiell-resorbierbaren SN konnte dieser Einfluss nicht nachgewiesen werden (p = 0,810) (Tab. 21, Abb. 34-35).
Abbildung 34: Anteil der Wundinfektionen an allen Wundinfektionen (links) und an „RTX vor OP“ (rechts)
Abbildung 35: Anteil der Wundinfektionen an „RTX nach OP“ (links) und an „keine RTX“ (rechts)
* n = Wundinfektionen
** Radiotherapie vs. keine Radiotherapie
Tabelle 21: Aufteilung der Wundinfektionen auf die Bestrahlungsintervalle Anzahl
Die Abbildung 36 zeigt eine Patientin vor der Rekonstruktion der Mamma. Auf Abbildung 37 zeigt sich postoperativ eine Wundinfektion rechts in der Submammarfalte.
5.5.6 Nekrosen
Nekrosen traten bei der ADM 5 x (9,6 %), dem partiell-resorbierbaren SN 4 x (3,5 %) und beim nicht-resorbierbaren SN 7 x (3,6 %) auf. Bei präoperativer Radiotherapie wiesen 20 % der ADM-Patientinnen eine Nekrose auf. Bei den SN waren es 8,3 % bzw. 10 %. Nach postoperativer Radiotherapie traten bei der ADM in 16 % der Fälle eine Nekrose auf. Bei den SN konnte hier keine Nekrose eruiert werden.
Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) auf postoperative Nekrosen konnte bei keinem Interponat eruiert werden (ADM: p = 0,168, p.-r. SN: p = 0,818, n.-r. SN: p = 0,497) (Tab. 22, Abb. 38-39).
Abbildung 36: Patientin 2 präoperativ Abbildung 37: postoperative Wundinfektion
* n = Nekrosen
** Radiotherapie vs. keine Radiotherapie
Tabelle 22: Aufteilung der Nekrosen auf die Einzelpopulationen Anzahl
Abbildung 38: Anteil der Nekrosen an allen Nekrosen (links) und an „RTX vor OP“ (rechts)
Abbildung 39: Anteil der Nekrosen an „RTX nach OP“ (links) und an „keine RTX“ (rechts)
Die Abbildung 40 zeigt eine Patientin vor der Rekonstruktion der Mamma. Auf Abbildung 41 zeigt sich postoperativ eine MAK-Nekrose rechts.
0%
25%
50%
75%
100%
ADM p.-r. SN n.-r. SN 0%
25%
50%
75%
100%
ADM p.-r. SN n.-r. SN
0%
25%
50%
75%
100%
ADM p.-r. SN n.-r. SN 0%
25%
50%
75%
100%
ADM p.-r. SN n.-r. SN
Abbildung 40: Patientin 3 präoperativ Abbildung 41: postoperative MAK-Nekrose
5.5.7 Kapselfibrosen
Eine häufig in der Literatur beschriebene Komplikation im Zusammenhang mit der Radiotherapie ist die Kapselfibrose [33, 37]. Bei den ADM-Patientinnen trat diese 4 x (7,7 %) auf. Nach Baker entsprachen die Kapselfibrosen 1 x einem Grad 2 und in 3 Fällen einem Grad 3. Beim partiell-resorbierbaren SN wurden 4 Kapselfibrosen (3,5 %) registriert. Nach Baker entsprachen die Kapselfibrosen 1 x einem Grad 2, 2 x einem Grad 3 und 1 x einem Grad 4.
Patientinnen mit einem nicht-resorbierbaren SN wiesen 7 Kapselfibrosen (3,6 %) auf. Nach Baker lagen 2 x ein Grad 2, 3 x ein Grad 3 und 2 x ein Grad 4 vor.
Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) auf postoperative Kapselfibrosen konnte hier bei keinem Interponat nachgewiesen werden (ADM: p = 0,093, p.-r. SN: p = 0,800, n.-r. SN: p = 0,052) (Tab. 23, Abb. 42-43).
Abbildung 42: Anteil der Kapselfibrosen an allen Kapselfibrosen (links) und an „RTX vor OP“ (rechts)
* n = Kapselfibrosen
** Radiotherapie vs. keine Radiotherapie
Tabelle 23: Aufteilung der Kapselfibrosen auf die Einzelpopulationen Anzahl
Abbildung 43: Anteil der Kapselfibrosen an „RTX nach OP“ (links) und an „keine RTX“ (rechts)
5.5.8 Implantatverluste
Im Zeitraum von November 2010 bis Juli 2017 wurden 31 Implantatverluste in Folge von Komplikationen verzeichnet. Aus der Auswertung ausgeschlossen wurden Verluste des Implantats aufgrund eines Rezidivs. In der ADM-Population wurden insgesamt 12/52 Implantatverluste (23,1 %) detektiert. Patientinnen, mit Implantation des partiell resorbierbaren SN, wiesen 8/115 Implantatverluste (7 %) auf. Beim nicht-resorbierbaren SN wurden 11/195 Implantatverluste (5,6 %) beobachtet.
Bei präoperativer Radiotherapie wiesen 70 % der ADM-Patientinnen und jeweils 25 % der SN-Patientinnen einen Implantatverlust auf. Bei postoperativer Radiotherapie waren es bei der ADM 33,3 % und bei den SN jeweils 0 %.
Ein signifikanter Einfluss der Radiotherapie (ja vs. nein) auf postoperative Implantatverluste konnte hier für die ADM (p = 0,001) und das nicht-resorbierbare SN (p = 0,037) eruiert werden. Beim partiell-resorbierbaren SN lag dieser Einfluss nicht vor (p = 0,213) (Tab. 24, Abb. 44-45).
Im Vergleich der Interponate konnten signifikant mehr Implantatverluste in der Bestrahlungsgruppe bei der ADM im Vergleich zu den SN gezeigt werden (ADM vs. p.-r. SN und ADM vs. n.-r. SN jeweils p < 0,001 ).
0%
25%
50%
75%
100%
ADM p.-r. SN n.-r. SN 0%
25%
50%
75%
100%
ADM p.-r. SN n.-r. SN
Abbildung 44: Anteil der Implantatverluste an allen Implantatverlusten (links) und an „RTX vor OP“ (rechts)
Abbildung 45: Anteil der Implantatverluste an „RTX nach OP“ (links) und an „keine RTX“ (rechts)
5.5.8.1 Gründe für Implantatverluste
Patientinnen, mit einem Implantatverlust im Verlauf wiesen verschiedene Komplikationen auf, die im Folgenden gewichtet werden.
Bei mit der ADM versorgten Patientinnen trat bei insgesamt 12 Mammae ein Implantatverlust auf.
Im ersten Fall entwickelte die Patientin innerhalb eines Monats eine komplette Nekrose des MAK. Diese wurde operativ versorgt, woraufhin jedoch wiederholt Nahtdehiszenzen und Wundheilungsstörungen auftraten. Diese wurden mit einem VAC-Verband versorgt. Nach 2
* n = Implantatverluste
** Radiotherapie vs. keine Radiotherapie
Tabelle 24: Aufteilung der Implantatverluste auf die Einzelpopulationen Anzahl
Monaten entschied man sich aufgrund nicht zufriedenstellender Wundverhältnisse zu einer Entfernung des Implantates. Eine Radiotherapie erfolgte zu keinem Zeitpunkt.
Im zweiten Fall erlitt die Patientin 6 Monate nach der Brustrekonstruktion eine Drucknekrose, aufgrund derer im Verlauf eine Implantatentfernung indiziert wurde. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion.
Bei der dritten Patientin entschied man sich aufgrund von innerhalb eines Monats nach der Operation auftretender rezidivierender Nahtdehiszenzen zu einer Entfernung des Implantates.
Nebenbefundlich zeigte sich in der Nachsorge ein Serom, welches jedoch konservativ behandelt werden konnte. Eine Radiotherapie erfolgte nach der Rekonstruktion der Brust.
Im vierten Fall erfolgte der Implantatverlust ein Jahr postoperativ aufgrund eines Abszesses im äußeren oberen Quadranten. Als Erreger wurde Streptococcus agalactiae detektiert, welcher zu Beginn konservativ antibiotisch für 7 Tage behandelt wurde. Nebenbefundlich zeigte sich in der Nachsorge ein Serom, welches durch eine Punktion (13 ml) beseitigt wurde.
Eine Radiotherapie erfolgte präoperativ.
Die fünfte Patientin wies einen Monat nach der OP eine Rötung und ein Spannungsgefühl der Mamma auf. Sonografisch zeigte sich ein Serom, welches sich durch eine Punktion jedoch nur mäßig entleerte. Nach zunehmenden Wundheilungsstörungen entschied man sich für eine Implantatentfernung. Als potenzieller Erreger wurde Staphylococcus aureus nachgewiesen, welcher peri- und postoperativ mit Ampicillin/Sulbactam behandelt wurde. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion.
Im sechsten Fall entwickelte die Patientin postoperativ eine Haut- und MAK-Nekrose mit einem Hautmanteldefekt bis auf die Prothese. Nach einem VAC-Verband entschied man sich zu einer Implantatentfernung. Eine Radiotherapie erfolgte nach der Rekonstruktion der Mamma.
Die siebte Patientin wies zwei Wochen nach der Rekonstruktion der Brust eine ausgeprägte Wundinfektion mit einer Rötung des kompletten Thorax auf. Im Ultraschall zeigte sich eine Abszedierung mit Spontanperforation. Als potenzieller Erreger wurden Enterobacter cloacae complex und Koagulasenegative Staphylokokken nachgewiesen. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion.
Beim achten Fall entwickelten sich 2 Monate postoperativ starke Schmerzen und Rötungen im Thoraxbereich. Es kam zur Pusentleerung. Beim Verdacht auf eine Wundinfektion
entschied man sich zur Implantatexzision. Als potenzieller Erreger wurde Klebsiella oxytoca nachgewiesen. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Rekonstruktion der Mamma.
Die neunte Patientin entwickelte im Verlauf von 3 Monaten postoperativ rezidivierende Wundheilungsstörungen. Infektionszeichen wurden nicht beobachtet. Nach mehrmaliger operativer Wundrevision entschied man sich zur Entfernung des Implantates. Es erfolgte keine Radiotherapie.
Im zehnten Fall traten postoperativ im Verlauf eines Jahres eine Wundinfektion (die konservativ mit Ampicillin/Sulbactam behandelt wurde), eine Nahtdehiszenz und rezidivierende Wundheilungsstörungen auf, wobei das Implantat sichtbar wurde. Man entschied sich zu einer Implantatexzision. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion.
Die elfte Patientin wies einen Monat postoperativ eine Spontanperforation im Narbenbereich auf. Nach versuchter konservativer Therapie entschied man sich zur Entfernung des Implantates. Es erfolgte keine Radiotherapie.
Im zwölften Fall entwickelte die Patientin innerhalb von zwei Wochen ein Serom, das punktiert wurde (190 ml). Außerdem konnte eine MAK-Nekrose detektiert werden. Nach einem Gespräch mit der Patientin entschied man sich zur Implantatexzision (Tab. 25).
Tabelle 25: Gründe Implantatverlust ADM
RTX* Serom Nahtdehiszenz Wundheilu
ngsstörung Hämatom Wundin
fektion Nekrose Kapselfibrose
Pat 1 3 2 1 1 2 2 1 2
Pat 2 1 2 2 2 2 2 1 2
Pat 3 2 1 1 2 2 2 2 2
Pat 4 1 1 2 2 2 1 2 2
Pat 5 1 1 2 2 2 1 2 2
Pat 6 2 2 2 1 2 2 1 2
Pat 7 1 2 2 2 2 1 2 2
Pat 8 1 2 2 2 2 1 2 2
Pat 9 3 2 2 1 2 2 2 2
Pat 10 1 2 1 1 2 1 2 2
Pat 11 3 2 1 1 2 2 2 2
Pat 12 1 1 2 2 2 2 1 2
Bei den Patientinnen, die mit dem partiell-resorbierbaren SN versorgt wurden, erlitten insgesamt 8 Mammae einen Implantatverlust. Im ersten Fall wies die Patientin einen Monat nach der Brustrekonstruktion eine Wundheilungsstörung von 1-2 cm im Durchmesser und eine Rötung im Bereich der Submammarfalte auf. Im Verlauf wurde Antibiose mit Ampicillin/
Sulbactam i.v. appliziert. Nach ausbleibender Besserung der Wundverhältnisse entschied man sich zur Implantatexzision. Als potenzielle Erreger wurden gramnegative Stäbchen nachgewiesen. Eine Radiotherapie erfolgte nicht. Die zweite Patientin entwickelte nach einem Monat Fieber und eine Wundheilungsstörung. Eine konservative Behandlung mit Ampicillin/
Sulbactam über 10 Tage bewirkte keine Besserung, so dass man sich zur Entfernung des Implantates entschied. Intraoperativ konnten keine Erreger nachgewiesen werden. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion. Beim dritten Fall entwickelte die Patientin postoperativ ein sonografisch ca. 2 cm großes Serom, welches durch eine Punktion (250 ml) beseitigt wurde. Des Weiteren zeigten sich eine Wundheilungsstörung und im Verlauf eine Wundinfektion. Man entschied sich zur Implantatexzision. Intraoperativ wurde der Erreger Staphylococcus aureus nachgewiesen. Es erfolgte zu keinem Zeitpunkt eine Radiotherapie.
Die vierte Patientin zeigte nach einem Monat postoperativ eine 10 x 10 cm große flächige Rötung der Mamma auf. Es wurde eine konservative Therapie mit Ampicillin/Sulbactam über 7 Tage eingeleitet. Im Verlauf entwickelte sich eine 1 x 1 cm große Nahtdehiszenz in der Submammarfalte mit einem sichtbaren Netzanteil. Man entschied sich zur Implantatexzision.
Beim intraoperativen Wundabstrich konnten Koagulase-negative Staphylokokken als potenzielle Erreger nachgewiesen werden. Es erfolgte zu keinem Zeitpunkt eine
Radiotherapie.
Beim fünften Fall entwickelte die Patientin innerhalb von 3 Monaten postoperativ eine Wundheilungsstörung und eine Nekrose medial. Diese wurde zunächst konservativ mit 2 x 600 mg Clindamycin behandelt. Nach keiner ausbleibender Besserung der Wundverhältnisse wurde die Indikation zur Implantatentfernung gestellt. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion. Die sechste Patientin entwickelte innerhalb eines Monats postoperativ eine druckdolente und derbe Thoraxwand sowie einen komplett nekrotischen MAK. Es wurde eine konservative Therapie mit Clindamycin 600 mg 2 x tägl. i.v., Ciprofloxacin 600 mg 2 x tägl. und Moxifloxacin 400 mg 1 x tägl. begonnen. Nach der Indikationsstellung zur
Implantatexzision mit VAC-Einlage wurden beim intraoperativen Wundabstrich MRSA nachgewiesen. Es folgte eine Sanierung durch eine resistenzgerechte Antibiose.
Nebenbefundlich zeigte sich ein Serom, das durch eine Punktion (30 ml) beseitigt wurde. Es erfolgte zu keinem Zeitpunkt eine Radiotherapie.
Beim siebten Fall zeigte die Patientin 4 Monate postoperativ eine ausgedehnte Wundinfektion der gesamten Brust mit Fieber, Schmerzen und Spannungsgefühl. Im Ultraschall zeigte sich der Verdacht auf einen Abszess. Nach einer Entleerung von 50 ml Pus entschied man sich trotz antibiotischer Therapie zur Exzision des Implantates. Als potenzieller Erreger wurde beim intraoperativen Wundabstrich Staphylococcus aureus nachgeweisen. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion. Die achte Patientin entwickelte 6 Monate postoperativ eine 1 x 1,5 cm große Nahtdehiszenz, die durch eine Sekundärnaht versorgt wurde. Daraufhin zeigte sich eine Wundheilungsstörung, welche sich im Verlauf nicht besserte, so dass gemeinsam die Indikation zur Implantatexzision gestellt wurde. Eine Radiotherapie erfolgte zu keinem Zeitpunkt (Tab. 26).
*1= RTX vor Op, 2= RTX nach OP, 3= keine RTX 1=ja; 2= nein
Bei den Patientinnen, die mit dem nicht-resorbierbaren SN versorgt wurden, erlitten
insgesamt 11 Mammae einen Implantatverlust.
Beim ersten Fall entwickelte die Patientin innerhalb von zwei Monaten postoperativ eine 3 x 1 cm große Wundheilungsstörung, sowie eine MAK-Nekrose. Weiterhin zeigte sich eine putride Wundinfektion., welche mit 3 x 1,5 g Ampicillin/Sulbactam behandelt wurde. Nach
Tabelle 26: Gründe für Implantatverlust partiell-resorbierbares SN RTX * Serom Nahtdehiszenz Wundheilun
gsstörung Hämatom Wundin
fektion Nekrose Kapselfibrose
Pat 1 3 2 2 1 2 1 2 2
Pat 2 1 2 1 1 2 2 2 2
Pat 3 3 1 2 1 2 1 2 2
Pat 4 3 2 1 2 2 1 2 2
Pat 5 1 2 2 1 2 2 1 2
Pat 6 3 1 2 1 2 2 1 2
Pat 7 1 2 2 2 2 1 2 2
Pat 8 3 2 1 1 2 2 2 1
gestellt. Als potenzieller Erreger wurde im intraoperativen Abstrich Staphylococcus aureus nachgewiesen. Nebenbefundlich zeigte sich postoperativ ein 5 cm großes Serom, welches durch eine Punktion (50 ml) beseitigt wurde Eine Radiotherapie erfolgte zu keinem Zeitpunkt.
Die zweite Patientin zeigte 3 Monate postoperativ eine 1,5 x 1,5 cm große Nahtdehiszenz und Wundheilungsstörung. Außerdem wurde ein 1,5 cm großes Serom durch eine Punktion (100 ml) beseitigt. Eine Ausbreitung der Wunheilungsstörung auf 8-10 cm, mit einem sichtbaren Implantat führte 5 Monate postoperativ zur Indikationsstellung der Entfernung des Implantates und Implantation eines Expanders. Es erfolgte zu keinem Zeitpunkt eine
Radiotherapie.
Beim dritten Fall konnten in der postoperativen Nachsorge 2 Monate postoperativ eine Wundheilungsstörung und eine 50%-ige MAK-Nekrose detektiert werden. Nach ausbleibender Besserung der Wundverhältnisse entschied man sich zur Entfernung des Implantates. Es erfolgte eine Radiotherapie vor der Brustrekonstruktion.
Die vierte Patientin entwickelte 2 Monate postoperativ eine Nekrose in der Submammarfalte und eine Nahtdehiszenz im Areolabereich mit sichtbarem Netz. Es wurde die Indikation zur Implantatexzision gestellt. Es erfolgte zu keinem Zeitpunkt eine Radiotherapie.
Beim fünften Fall zeigte sich postoperativ nach einem Monat eine MAK-Teilnekrose (80%).
Nebenbefundlich wurde eine Serom durch eine Punktion (20 ml) beseitigt. Nach ambulanter Entfernung der Nekrose und ausbleibender Besserung der Wundverhältnisse entschied man sich zur Entfernung des Implantates. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion.
Die sechste Patientin entwickelte im Verlauf von 3 Monaten postoperativ Schmerzen, eine Kapselfibrose und ein Serom. Weiterhin zeigte sich eine Wundinfektion ohne Restitution nach Antibiotikagabe. Man entschied sich zur Explantation des Implantates und Fokussanierung.
Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion. Beim siebten Fall zeigte sich einen Monat postoperativ eine Nahtdehiszenz im Bereich der Areola, die operativ mit einer Sekundärnaht und einem Gentamycinschwamm versorgt wurde. Infektionszeichen waren nicht vorhanden. Zwei Monate postoperativ zeigten sich Infektionszeichen, so dass die Indikation zur Implantatexzision gestellt wurde. Als potenzieller Erreger wurde beim intraoperativen Wundabstrich Staphylococcus aureus nachgewiesen. Es erfolgte zu keinem Zeitpunkt eine Radiotherapie. Die achte Patientin zeigte 10 Tage nach der Fädenentfernung einen im Durchmesser 0,5 cm großen Hautdefekt mit sichtbarem Netz. Außerdem wurde eine Kapselfibrose mit 3 mm dicker Kapsel festgestellt. Zwei Monate postoperativ entschied man
sich für eine Implantat- und Kapselexzision entschieden. Eine Radiotherapie erfolgte vor der Brustrekonstruktion. Beim neunten Fall zeigte sich 1 1/2 Monate postoperativ eine oberflächliche MAK-Nekrose von einem cm Durchmesser sowie eine Nahtdehiszenz mit sichtbarem Netz in der Submammarfalte. Es erfolgte eine konservative Behandlung mit Ampicillin/Sulbactam i.v. und einer Sekundärnaht. Nach 2 Monaten entwickelte sich eine Wundinfektion mit ausgedehnter Nahtdehiszenz über den gesamten oberen äußeren Quadranten mit sichtbarem Netz. Es erfolgte die Indikationsstellung zur Implantatexzision.
Als potenzieller Erreger wurde Staphylococcus aureus nachgewiesen. Eine Radiotherapie erfolgte zu keinem Zeitpunkt. Die zehnte Patientin zeigte im Verlauf eines Monats postoperativ eine Rötung und ein Spannungsgefühl der Brust. Im Verlauf entwickelte sich eine Nahtdehiszenz von 2-3 mm im Durchmesser mit Entleerung eines trüben Sekrets. Eine konservative Behandlung mit Ampicillin/Sulbactam i.v. zeigte keine Besserung, so dass eine operative Sanierung mit Implantatexzision entschieden wurde. Ein Erreger konnte nicht nachgewiesen werden. Eine Radiotherapie erfolgte zu keinem Zeitpunkt.
Beim elften Fall wies die Patientin im Verlauf von 5 Monaten rezidivierende Serome auf, die mehrfach punktiert wurden (500 ml, 150 ml, 290 ml). Weiterhin wurden eine Rötung und Hyperthermie der Brust beobachtet. Im Wundabstrich wurde der Erreger Staphylococcus aureus nachgewiesen. In den Punktaten konnte kein Erreger nachgewiesen werden. Nach 5 Monaten entschied man sich für eine Entfernung des Implantates. Eine Radiotherapie erfolgte nach der Brustrekonstruktion (Tab. 27).
*1= RTX vor Op, 2= RTX nach OP, 3= keine RTX 1=ja; 2= nein
6. Diskussion
Ziel dieser Arbeit sollte es sein, den Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Komplikationen bei implantat- und netzgestützten Brustrekonstruktionen und der onkologisch notwendigen Radiotherapie zu untersuchen. Trotz der großen Bedeutung der Brustrekonstruktion in der gynäkologischen Onkologie und der in den letzten Jahren steigenden Anzahl an Publikationen, gibt es zur ADM 8-, zum partiell-resorbierbaren SN eine- und zum nicht-resorbierbaren SN 2 Studien in denen der Einfluss einer Radiotherapie auf die postoperative Komplikationsrate ausgewertet wurde. Die steigende Studienzahl zeigt das Interesse an der Evaluierung des optimalen Zeitpunktes der Integration der Brustrekonstruktion in das Behandlungsintervall. In diesem Zusammenhang steht ebenfalls die Akzeptanz und Zufriedenheit der Patientinnen. Besonders eine vergleichende Studie zwischen der ADM und den SN existiert derzeit nicht. Diese Daten sind aufgrund der wachsenden Bedeutung der rekonstruktiven Mammachirurgie in den letzten Jahren aber erforderlich, um das geeignete Interponat auszuwählen und eine individuelle Therapie der Patientinnen zu gewährleisten. Erste Anhaltspunkte könnte diese retrospektive Studie liefern.
Tabelle 27: Gründe für Implantatverlust nicht-resorbierbares SN RTX* Serom Nahtdehiszenz Wundheilun
gsstörung Hämatom Wundin
fektion Nekrose Kapselfibrose
Pat 1 3 1 2 1 2 1 1 2
Pat 2 3 1 1 2 2 2 2 2
Pat 3 1 2 2 1 2 2 1 2
Pat 4 3 2 1 2 2 2 1 2
Pat 5 1 1 2 2 2 2 1 2
Pat 6 1 1 2 2 2 1 2 1
Pat 7 3 2 1 2 2 1 2 2
Pat 8 1 2 1 1 2 2 2 1
Pat 9 3 2 1 2 2 1 1 2
Pat 10 3 1 2 1 2 1 2 2
Pat 11 2 1 2 2 2 1 2 2
Die bisherigen Indikationen für eine Rekonstruktion der Brust mit Hilfe eines der drei Interponate sind bei den Primärrekonstruktionen die subkutane MAK-erhaltende Mastektomie mit Sicherung des Hautmantels. Weitere Indikationen sind die primär prophylaktische subkutane Mastektomie (44 Mammae bzw. 12,2 % in diesem Patientinnenkollektiv), unter Erhalt des MAK sowie der Brusthaut mit submuskulärer Expander- bzw.
Implantatrekonstruktion, eine BRCA1- oder BRCA2-Mutation, eine respektiv hoch belastete Familienanamnese sowie ein bestehender Wunsch der Patientin. Unter den Sekundärrekonstruktionen ist der Brustwiederaufbau mit Hilfe der ADM, dem partiell-resorbierbaren SN oder dem nicht-partiell-resorbierbaren SN nach vorausgegangener Mastektomie und gefolgt von einer subpectoralen Expandereinlage und nun nachfolgendem Wechsel auf ein Implantat indiziert [54]. Nach Erstanwendung der ADM „StratticeTM“ im Jahr 2008 ging man ohne detaillierte Datenlage davon aus, dass dieses Interponat aufgrund der körperähnlichen Struktur für Patientinnen mit dünnem Hautmantel, nach Voroperationen oder einer Radiotherapie im Zusammenhang mit einer Sekundärrekonstruktion besonders geeignet sei.
2015 veröffentlichte die Firma LifeCell allerdings eine „dringende Sicherheitsmitteilung“, in der genaue Indikationen für den Einsatz des Interponates „StratticeTM“ festgelegt wurden.
Anlass hierfür war ein vermehrtes Auftreten an postoperativen Komplikationen wie zum Beispiel Infektionen, Wunddehiszenzen, Serombildungen oder lokalen entzündlichen Reaktionen. LifeCell engte den Kreis der auszuwählenden Patienten ein und verwies auf ein sorgfältiges Abwägen des Risiko/Nutzen-Verhältnisses. Hiernach bestehe ein erhöhtes Risiko postoperativer Wundheilungsstörungen im Zusammenhang mit COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung), Adipositas, Nikotinabusus, Mangelernährung, Immunsuppression, Diabetes sowie prä- oder postoperativer Radiotherapie. Insbesondere bei einer Sekundärrekonstruktion mit vorbelastetem Hautmantel sei vermehrt mit Komplikationen zu rechnen. Die optimalen Bedingungen biete also eine Patientin ohne die oben genannten Risikofaktoren, mit einer nichtptotischen Brust, mit kräftigem Hautmantel und mittlerem Volumen. Aufgrund der individuellen Behandlung der Patientin und der zum Teil nicht vorhandenen Möglichkeiten die endgültige Brusthauttdicke präoperativ vorauszusagen, ist die perfekte Umsetzung dieser Kriterien nicht immer zu gewährleisten [55] Das partiell-resorbierbare SN und das nicht-partiell-resorbierbare SN dienen ebenfalls zur Überbrückung und