Archiv "Labordiagnostische Werte: Keine eindeutige Vergleichbarkeit" (06.06.2003)

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ie wissenschaftlichen Erkenntnisse über die biochemischen und phy- siologischen Veränderungen bei Erkrankungen führten in den vergange- nen Jahrzehnten zu einer wesentlichen Verbesserung der frühzeitigen Diagno- stik. Für die Umsetzung dieser Erkennt- nisse in die medizinische Praxis sind zum Teil hochwertige labordiagnostische Un- tersuchungen erforderlich. Die Qualität der medizinischen Betreuung wird entscheidend von der Qualität der labordiagnostischen Untersuchungen mitbestimmt. Dennoch muss festgestellt werden, dass trotz intensiver Bemühungen von nationalen und internationalen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen in Deutschland bis heute keine eindeutige Vergleichbarkeit von Untersuchungser- gebnissen verschiedener Laboratorien und damit keine eindeutige Aussage über ihre Wertigkeit möglich ist.

Die Ursachen hierfür sind:

>eine uneinheitliche Benutzung von Maßeinheiten,

>das Nebeneinander verschiedener analytischer Verfahren für eine be- stimmte Aufgabe,

>das Fehlen von einheitlichen Refe- renzbereichen (1) und

>die ungenügende Beachtung der präanalytischen Fehlermöglichkeiten (2, 3).

Bereits Anfang der 60er-Jahre for- mierten sich an deutschen Hochschulen und Universitäten Arbeitsgruppen zur Standardisierung labordiagnostischer Methoden und zur Vorbereitung der An- passung des Internationalen Einheiten- systems (SI) an die Bedürfnisse der Me- dizin. Als Ergebnis dieser Arbeiten wurde von einer gemeinsamen Kommission

der Schweizerischen, Österreichischen und Deutschen Gesellschaft für Klini- sche Chemie 1974 eine Zusammenstel- lung von Einheiten für die Einführung des SI im deutschen Sprachraum erarbeitet (4). Diese Empfehlungen beruh- ten auf einem Beschluss der internationalen Gesellschaften International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, International Committee for Standardization in Hae- matology und World Association of Pa- thology Societies (5). Aufgrund dieser gemeinsamen Arbeit wurde von der WHO-Vollversammlung 1977 eine gemeinsame Resolution aller Mitglieds- staaten verabschiedet, mit der die Ein- führung einer auf die medizinischen Be- dürfnisse abgestimmten Modifikation des Internationalen Einheitensystems (SI-WHO) erreicht werden sollte.

Festlegung

des Bezugsvolumens

Bis heute fehlen hierzulande die not- wendigen Ausführungsverordnungen für die von der WHO vorgeschlagenen Präzisierungen, obwohl Deutschland die WHO-Resolution mit unterzeich- ner hat (6).

Eine der entscheidendsten Festle- gungen des SI-WHO ist die Benutzung der Mengenkonzentrationen für alle Stoffwechselprodukte und Metabolite, deren Molekularmasse bekannt ist, und darüber hinaus die Festlegung des Be- zugsvolumens auf einen Liter. Die Be- nutzung dieser Einheiten wurde bereits in den Jahren vor dem Beschluss der WHO-Vollversammlung eingeführt,

insbesondere zur Charakterisierung des Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichge- wichts (7, 8, 9, 10).

Darüber hinaus sind Mengenkon- zentrationen für die eindeutige Herstel- lung von Stoffwechselbeziehungen von entscheidender Bedeutung. So wurde zum Beispiel noch vor wenigen Wochen bei einem Vortrag über die präoperati- ve Transfusionstherapie innerhalb von 30 Minuten die Hämoglobinkonzentra- tion in fünf verschiedenen Einheiten und darüber hinaus die Sauerstofftrans- portfähigkeit von Hämoglobin mit 1,39 ml/g Hämoglobin angegeben. Gemeint war, dass ein Mol Hb (Fe) ein Mol O₂ bindet, wenn gleichzeitig ein Mol 2,3- bis-Phosphorglycerat am Hämoglobin- Molekül gebunden ist.

Die Aussage in dem Vortrag, dass man bei den derzeitigen Stabilisatoren die Sauerstofftransportleistung für 42 Tage aus dem Hämoglobingehalt allein berechnen kann, war falsch, da diese Transportleistung entscheidend durch den Quotienten zwischen der Mengen- konzentration des 2,3-bis-PG und des Hämoglobins abhängig ist (11, 12).

Darüber hinaus lässt die Benutzung der Mengenkonzentration für Hämo- globin bei hämolytischen Vorgängen und anderen traumatischen Einflüssen die bei einer Hämolyse entstehenden Mengen an Bilirubin und Eisen direkt ablesen, da aus einem Mol Hb (Fe) ein Mol Bilirubin und ein Mol freies Eisen gebildet werden (13, 14).

Weitere Beispiele sind die Interpre- tation des Arzneimitteltransports und der Arzneimittelbindung, die nach dem Massenwirkungsgesetz alle in Men- genkonzentrationen angegeben werden T H E M E N D E R Z E I T

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Labordiagnostische Werte

Keine eindeutige Vergleichbarkeit

Die Qualität der medizinischen Betreuung wird entscheidend von der Qualität der labordiagnostischen Untersuchungen mitbestimmt.

In Deutschland gibt es bis heute keine eindeutige Vergleichbarkeit von Untersuchungsergebnissen verschiedener Laboratorien.

Hans-Joachim Raderecht

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(15). Ebenfalls spielt dies bei der Inter- pretation der potenziellen Toxizität eine wesentliche Rolle. So konnte Drasch in umfangreichem Sektionsmaterial die gespeicherte Menge von Quecksilber, bezogen auf Frischgewebe, ermitteln.

Rechnet man diese Werte auf Mengen- konzentrationen der für die Speiche- rung entscheidenden Zellorganellen (Target) um, so erhält man Mengenkon- zentrationen, die ein Vielfaches der Werte betragen, bei denen die Enzym- aktivität von zellständigen Enzymen vollständig gehemmt werden.

Problem der Referenzwerte

Die Deutung dieser Befunde verschiebt die Erklärung der Toxizität von Metal- len in eine ganz andere Richtung: Nur

die freien Ionen üben letztlich den mo- lekularen Hemmmechanismus auf limi- tierende Stoffwechselprozesse im Or- ganismus aus (16).

Die Beschlüsse der WHO-Vollver- sammlung aus den Jahren 1974 und 1977 enthalten darüber hinaus auch Aufforderungen zur Durchsetzung von international standardisierten Verfah- ren. Die Arbeitsgruppen in Deutsch- land haben bis 1986 ungefähr 300 opti- mierte, auf internationalen Empfehlun- gen beruhende Verfahren als Standards erarbeitet. In der Bundesrepublik Deutschland wurden sie über den DIN- Normen-Ausschuss veröffentlicht, in der ehemaligen DDR über das Arz- neimittelgesetz (Bände „Diagnostische Laboratoriumsmethoden“ AB – D.L.).

Bis heute fehlen die gesetzlichen Verfügungen für die Verbindlichkeit der DIN-Normen im Gesundheitswe- sen – anders als zum Beispiel im Bau- wesen, wo jede DIN-Norm gesetzliche Verbindlichkeit erlangt.

Der Abteilungsleiter der Direktion Gesundheit und Verbraucherschutz der Europäischen Kommission teilte dazu mit: „Die Entschließungen der WHO er- langen erst durch eine Ratifizierung der Regierungen der einzelnen Staaten ihre rechtliche Bedeutung. Durch die Be- grenzung der Zuständigkeit der Eu- ropäischen Gemeinschaft ist eine Durchsetzung der Entschließungen der WHO durch das Europäische Parlament nicht möglich.“ Es liegt also im Zustän- digkeitsbereich der deutschen Regie- rung, den Beschluss der WHO-Vollver- sammlung zum Internationalen Einhei- tensystem (SI-WHO) zu übernehmen.

Ein weiteres Problem ist die Festlegung und Benutzung von Refe- renzwerten. Von ihnen macht der Arzt die Be- wertung eines Untersu- chungsergebnisses ab- hängig. Diese Referenz- werte werden von der analytischen Methode mitbestimmt, da der Messwert selbst von der

„Matrix“ des umgeben- den Mediums abhängig ist. Noch heute werden für ein und denselben Parameter Referenzbereiche benutzt, die auf einer unterschiedlichen Festle- gung der Verteilungsbereiche der Refe- renzpopulation beruhen (x + 2 s; x + s; x + 1,64 s; x + 1,96 s).

Auch zur Lösung dieses Problems haben internationale Arbeitsgruppen in den 70er- und 80er-Jahren Vorarbeiten geleistet, sodass bereits im Jahr 1986 ab- schließende, exakt begründete Vor- schläge vorlagen. Diese wurden in den alten Bundesländern nur vereinzelt realisiert, so zum Beispiel an der Medizini- schen Hochschule Hannover (1).

Wichtig ist auch die Sicherung der Qualität der laufenden Arbeit. Hierzu wurde von der Bundesärztekammer im August 2001 eine wichtige Richtlinie er- lassen mit der Festlegung von Program-

men zur Überwachung der Präzision und Richtigkeit analytischer Verfahren in ambulanten und stationären Labora- torien. Hierbei gibt es allerdings ein be- sonderes Problem bei der Qualitätsüber- wachung von spezialisierten und hoch spezialisierten Untersuchungen, zum Beispiel der Molekulardiagnostik und Nuklearmedizin, die umfangreiche Maß- nahmen zur Qualitätssicherung erfor- dern (17). Damit ist der finanzielle Auf- wand für die tägliche Qualitätssicherung so hoch, dass sie bei einer kleinen Zahl von täglich durchgeführten Untersu- chungen nicht mehr ökonomisch ver- tretbar realisiert werden kann. Deshalb haben Expertengruppen der WHO bereits Ende der 60er-Jahre (18, 19, 20) eine stufenweise Ordnung der labordiagnostischen Untersuchungen vorgeschlagen und empfohlen, aufwendige Untersu- chungen auch in Forschungslaboratori- en beziehungsweise Spezialabteilungen der Universitäten und Großkranken- häuser durchzuführen.

Unnötige Wiederholungen

In Deutschland findet sich diese Ord- nung der Untersuchungsparameter prinzipiell in den Abrechnungsrichtlini- en (EBM; GOÄ). Der entscheidende Punkt aber, die Empfehlung der Durch- führung seltener Untersuchungen mit hohem Kontrollaufwand in Fachabtei- lungen der Universitäten und Groß- krankenhäuser, wurde nicht realisiert.

Diese Trennung von ambulanter und stationärer Diagnostik wird mit der For- derung der „Sicherstellung“ der ambulanten medizinischen Betreuung be- gründet. Diese Sicherstellung ist aber aus ökonomischen Gründen beim derzeitigen theoretischen und praktischen Stand der Labordiagnostik, bezogen auf die spezialisierte und hoch spezialisierte Diagnostik, in Kleinstlaboratorien und Arztpraxen nicht gewährleistet. Der finanzielle und personelle Aufwand für die notwendige Qualitätssicherung (17) im Verhältnis zur Zahl der durchgeführ- ten Untersuchungen ist hier nicht zu lei- sten, insbesondere auch deshalb, weil in den Punktetabellen dieser Aufwand un- berücksichtigt bleibt. Die Folge ist eine Nichtvergleichbarkeit der zahlenmäßi- gen Ergebnisse vieler Untersuchungen.

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Die Nichtvergleichbarkeit von labordiagnostischen Untersu- chungen zwingt den Arzt zur Wiederholung der Maßnahme.

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Die Leistungsfähigkeit der Labordia- gnostik ist für die Überführung der wissenschaftlichen Erkenntnisse in die Pra- xis einer der entscheidenden Kosten be- grenzenden Faktoren. Vergleicht man die Gesamtausgaben im Gesundheits- wesen mit den Ausgaben für die Labor- diagnostik, so fällt auf, dass die Ausga- ben in diesem Bereich in den letzten acht Jahren ständig zurückgegangen sind (21). Gleichzeitig stiegen die Ge- samtausgaben um ein Vielfaches. Dar- aus wird deutlich, dass die zum Teil un- sinnigen Beschränkungen des kritischen Faktors „Labordiagnostik“ mit ursäch- lich für die Steigerung der Gesamtaus- gaben sind.Vom Bundesministerium für Gesundheit wird immer wieder betont, dass die unnötigen Wiederholungen von Laboruntersuchungen erhöhte Ausga- ben nach sich ziehen würden. Es wurde aber versäumt, auf die Ursachen dieser offenbar unnötigen Anforderungen hin- zuweisen: Die Nichtvergleichbarkeit der zahlenmäßigen Ergebnisse der gleichen labordiagnostischen Untersuchungen zwischen verschiedenen Laboratorien zwingt den Arzt bei der Überweisung des Patienten vom Praktiker zum Spe- zialisten oder vom Spezialisten zum Krankenhaus zu einer Wiederholung der diagnostischen Maßnahmen, da er nur durch den Bezug auf seine (hausei- genen) Referenzwerte eine Einschät- zung der Wertigkeit der Untersuchun- gen treffen kann.

Es ist deshalb erforderlich, durch eine gemeinsame Anstrengung aller medizinischen Fachgesellschaften mit den gesetzgebenden Organen entsprechende Ratifizierungen der Beschlüsse der WHO beziehungsweise der internationalen Gesellschaften durchzusetzen, damit eine sinnvolle, dem internationalen Stand der medizinischen Wissen- schaft entsprechende Labordiagnostik durchgeführt werden kann.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1590–1593 [Heft 23]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2303 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:

Priv.-Doz. Dr. phil. Dr. rer. nat. habil.

Hans-Joachim Raderecht Röbellweg 50

13125 Berlin

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e älter die Frauen werden, desto besser fühlen sie sich psychisch“, sagte Dr. phil. Beate Schultz-Zehden. Das hat die Psychologin in einer Studie über Frauengesundheit herausgefunden. Sie arbeitet am Zentrum für Human- und Gesundheitswissenschaften der Freien Universität und der Humboldt-Univer- sität in Berlin.

Die Untersuchung ist Teil einer groß angelegten Kohortenstudie mit 20 000 Frauen im Zeitraum von 1998 bis zunächst 2003. In den ersten drei Jahren wurde die Studie durch die Schering AG finanziert. Die Zwischenergebnisse der Studie wurden Mitte Mai in Berlin vorgestellt. Die Befragung soll bis zum Jahr 2008 fortgeführt werden, vorausge- setzt, sie werde weiterhin finanziell un- terstützt, sagte Dr. med. Michael Lewis, Direktor der Epidemiology, Pharma- coepidemiology and Systems Research GmbH, in Berlin. „Wir interessierten uns für die Gesundheit und Krankheit, Befindlichkeit und Lebensqualität der Frauen“, sagte der Leiter der Studie, Prof. Dr. med. Lothar Heinemann vom Zentrum für Epidemiologie und Ge- sundheitsforschung in Berlin. Die Frauen werden unter anderem in Frage- bögen zu Menopause, Regelblutung und Verhütung befragt.

Junge Frauen sind gestresster

Eine repräsentative Stichprobe von 1716 Frauen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren war die Grundlage für die Auswertung, mit der Schultz-Zehden die sexuellen Befindlichkeiten der Frauen herausfinden wollte. Woran liegt es, dass Frauen ab 50 Jahren mit dem Altern besser klarkommen als er- wartet? Das Resultat hat Schultz-Zeh- den überrascht. „Dass sich ältere Frau- en wohler fühlen, liegt auch an den er-

höhten Erwartungen an die jüngere Ge- neration, junge Frauen müssen Familie und Job gleichermaßen gut organisie- ren“, befand die Psychologin. Die Zahl der allein erziehenden Mütter steige.

Für Schultz-Zehden sind Frauen dank der Emanzipation und Frauenbewe- gung selbstbewusster und aktiver ge- worden. Sie könnten sich selbst behaup- ten und tolerierten nicht mehr jede partnerschaftliche oder familiäre Situa- tion, die vom Partner vorgegeben werde. Die Einstellung zum Körper habe sich auch geändert. „Viele 50-Jährige beginnen erst in diesem Alter, Sport zu treiben“, sagte Schultz-Zehden.

Nach den Ergebnissen der Studie nimmt die Bedeutung des Sex mit zu- nehmendem Alter ab. Den Ergebnissen zufolge empfindet die jüngere Genera- tion Sex häufig als Ausgleich für berufli- che oder familiäre Anstrengungen. Jun- ge Frauen seien aktiver als ältere Frau- en. Den älteren Geschlechtsgenossin- nen geht es weniger um die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs als beispiels- weise um Zärtlichkeit, so interpretiert sie die Daten.

Die Auswirkungen der Pille auf die Gesundheit war ein Schwerpunkt der Langzeitstudie. Aus den Studienergeb- nissen mit den 20 000 Frauen und nach Vergleichen mit früheren WHO-Studi- en zum Thema „Orale Verhütung“ fol- gerte Dr. med. Michael Lewis: „Orale Verhütungsmittel bieten sogar gewisse gesundheitliche Vorteile.“ „Das Risiko für einen Tumor der Gebärmutter oder der Eierstöcke ist um die Hälfte, das für einen Brustkrebs um 40 Prozent gerin- ger“, behauptete er. Die ebenfalls be- kannten Risiken der Pille, wie die Ve- nenthrombose, will Lewis beachtet wissen. Die Gefahr, an Thrombose zu er- kranken, sei bei der Einnahme der Pille etwa drei- bis viermal größer als ohne Pille, betonte er. Susanne Lenze