Archiv "Labordiagnostische Werte – Keine eindeutige Vergleichbarkeit: Schlusswort" (05.09.2003)

nischer Befunde dar. Ursache dafür sind in erster Linie unterschiedliche Re- ferenzwertpopulationen mit demogra- phischen und regionalen Besonderhei- ten. Andere Unterschiede der Refe- renzwertbereiche entstehen aufgrund von Rundungen – hierbei sollte eine medizinisch irrelevante mathematische Genauigkeit zugunsten der Praxistaug- lichkeit zurückstehen. Weiter sind heu- te bei einer Reihe von Messgrößen anstelle von Referenzwerten evidenz- basierte Zielwerte durch die Fachge- sellschaften festgelegt worden, um be- stimmte gesundheitspolitische Ziele zu erreichen. Dies betrifft insbesondere präventivmedizinische Untersuchun- gen wie zum Beispiel LDL-Cholesterin, Blutglucose, PSA oder das Neugebore- nenscreening. Die zeitnahe Anpassung dieser Zielwerte an den aktuellen Stand des medizinischen Wissens ist Aufgabe der Experten in den ärztlichen Fach- gesellschaften und gewährleistet eine angemessene Gesundheitsfürsorge un- serer Patienten.

Dr. med. Matthias Orth,Institut für Laboratoriums- medizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Universitätsklinikum Leipzig (AöR), Liebigstraße 27, 04103 Leipzig,

Prof. Dr. med. Joachim Thiery,Institut für Laborato- riumsmedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagno- stik, Universitätsklinikum Leipzig (AöR), Liebigstraße 27, 04103 Leipzig

Lösungsvorschläge

Die von Herrn Raderecht angespro- chene Problematik ist eine uralte, die jedoch unter den derzeitigen Struktur- problemen des Deutschen Gesund- heitswesens eine zunehmende Bedeu- tung erfährt. Die erste Grundvoraus- setzung für die Übernahme bereits er- stellter Laborwerte, durch die nachfol- genden Behandler (Fachärzte, Kran- kenhäuser et cetera), ist die Anwen- dung standardisierter Untersuchungs- verfahren. Die Voraussetzungen dafür sind dem Grunde nach in den meisten Fällen gegeben. Das Problem liegt in erster Linie in der Umsetzung. Wie be- reits von Herrn Raderecht geschildert, haben wir in der ehemaligen DDR mit einem relativ hohen Kraftaufwand, aber der Unterstützung durch ein zen- tralisiertes Gesundheitswesen, die von der WHO festgelegten SI-Einheiten

eingeführt, und alle in den neuen Bun- desländern tätigen Ärzte haben sich über die Jahre hinweg mit diesen Ein- heiten identifiziert. Bedauerlicherwei- se haben Chefärzte aus den alten Bun- desländern die Funktionen in Einrich- tungen der neuen Länder übernom- men und haben als Erstes, in der Regel, diese SI-Einheiten wieder abgeschafft.

Darüber hinaus war es ein sehr, sehr langer Weg, bis nunmehr auch in den al- ten Bundesländern die Enzymmessun- gen bei 37 °C nach IFCC-Standard durchgeführt werden.

Eine weitere Problematik bei der Vergleichbarkeit von Laborwerten liegt in einer nicht durchgängigen Qualitätssicherung. Solange Labordia- gnostik nicht nur von Laborfachärzten, sondern auch von Fachärzten anderer Fachgebiete (Urologen, Gynäkologen, HNO) ohne jegliche Qualitätssiche- rung durchgeführt wird, ist eine Ver- gleichbarkeit von Werten nicht ge- geben. Weiterhin ist zu vermerken, dass auch Point-of-care-Bestimmun- gen in der Regel ohne ordnungs- gemäße Qualitätssicherung durchge- führt werden.

Eine optimale Vergleichbarkeit der Werte wäre dennoch unter folgenden Voraussetzungen sehr leicht herzustellen:

Die gesamte Labordiagnostik gehört ausschließlich in die Hände qualifizier- ter Fachärzte für Labordiagnostik, de- ren Laboratorien akkreditiert bezie- hungsweise zertifiziert werden sollten.

Der Versorgungsauftrag der Kassen sollte grundsätzlich nur noch an solche Laboratorien vergeben werden. Die Pseudoselbstdurchführung von Labor- diagnostik, im Rahmen von Laborge- meinschaften, ist m. E. heute überholt.

Sie führt, durch die in der Regel anony- me Codierung der Patienten mit Arzt- Patientennummern, nur dazu, dass Vor- werte in der Regel nicht übernommen werden können, da Name, Geburtsda- tum et cetera der Patienten nicht be- kannt ist. Die derzeit weitgehend einge- führte Praxis, die so genannte Labor- gemeinschaftsdiagnostik als Überwei- sungsleistungen an den Laborfacharzt zu übergeben, gewährleistet die Über- nahme der vollständigen Patientenda- ten. Damit besteht die Möglichkeit, über entsprechende EDV-Vernetzun- gen auch Laborwerte, die im niederge-

lassenen Bereich erstellt wurden, bei Einweisung in eine Klinik problemlos übergeben zu können.

Wichtiger als in der Literatur be- schriebene Referenzwerte sind jedoch die intraindividuellen Normwerte, die sich zum Teil erheblich von den offiziel- len Referenzwerten unterscheiden. So- fern wir die derzeit noch bestehende Hürde des Bundesdatenschutzes über- winden könnten, wäre es ein Leichtes, jedem Patienten zumindest die wichtig- sten Patienten-relevanten Labordaten auf einer Chipkarte zu speichern. Die dadurch sich ergebenden Einsparungen im Gesundheitswesen wären von nicht unerheblicher Bedeutung.

Dr. Manfred Haßfeld,Medizinisches Laboratorium Kyritz, Perleberger Straße 31a, 16877 Kyritz

Schlusswort

Der Gesamteindruck aller Stellungnah- men bestätigt die hohe Dringlichkeit der Schaffung einer eindeutigen Ver- gleichbarkeit zwischen den zahlen- mäßigen Ergebnissen laboratoriums- diagnostischer Untersuchungen, die in verschiedenen Laboratorien durchge- führt werden, und darüber hinaus die dringende Notwendigkeit der Erweite- rung bestehender Qualitätskontrollen.

Ich möchte die Forderung nach re- gionalen Kooperationen von ambulan- ten und stationären Laboratorien bei dieser Aufgabe unterstützen, insbeson- dere auch deshalb, weil bereits in den 80er-Jahren in den heutigen neuen Bundesländern derartige territoriale Kooperationen bestanden (Bezirksqua- litätskontrolllaboratorien, Reagenzien- apotheken). Diese Kooperation von Laboratorien ermöglichte neben der engmaschigen Kontrolle von Eich- und Vergleichslösungen auch die verglei- chende Untersuchung von nativem Ma- terial. Dadurch war es möglich gewor- den, zumindest einen Teil der so ge- nannten präanalytischen Einflussfakto- ren zu erfassen.

Neben den Einflüssen durch langen Transport bei warmer Witterung spie- len hierbei offensichtlich auch zum Teil die kommerziellen Abnahmegefäße ei- ne Rolle. So zum Beispiel mussten wir beobachten, dass bei einer Abnahme von Blut in Gefäße mit eingetrockne- T H E M E N D E R Z E I T

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tem EDTA und NaF die Diffusion des Hemmstoffs der Glykolyse offensicht- lich so langsam vor sich geht, dass nach längerem Transport in der Wärme große Unterschiede bei der Glucose- bestimmung beobachtet wurden.

Die Festlegung von Standardmetho- den ist aufgrund der Matrix-Einflüsse auf das zahlenmäßige Ergebnis un- abdingbar. Darüber hinaus können selbstverständlich einerseits orientie- rende Tests mit begrenzter diagnosti- scher Wertigkeit und andererseits Me- thoden höchster Präzision und Richtig- keit als Referenzmethoden eingesetzt werden. Die orientierenden Tests ver- langen für ihre diagnostische Bewer- tung zusätzliche Informationen, so zum Beispiel die so genannte A-priori- Wahrscheinlichkeit. In jedem Falle muss der anfordernde Arzt bei Ver- wendung derartiger Methoden über die Begrenzung der diagnostischen Aussage informiert sein.

Die Benutzung einheitlicher Einhei- ten einerseits und standardisierter Me- thoden andererseits sind neben der Festlegung der Referenzwertpopulati- on für die Ermittlung der Referenzwer- te von entscheidender Bedeutung.

Hierüber haben nationale und interna- tionale Arbeitsgruppen viele Jahre ge- arbeitet und 1986 entsprechende Emp- fehlungen verabschiedet.

Darüber hinaus ist es als Zielvorstel- lung wünschenswert, personengebun- dene Referenzwerte zu ermitteln. Dies erfordert jedoch eine umfangreiche experimentelle Arbeit, wobei neben der Anwendung standardisierter Me- thoden, einheitlicher Maßsysteme vor allem die möglicherweise vorhande- nen Tagesschwankungen der Werte und die wichtigsten präanalytischen Faktoren zu beachten sind. Erste Erfah- rungen auf diesem Gebiet hat insbeson- dere die Arbeitsgruppe LESTIN (IfL Schwerin).

Bei der angesprochenen Problema- tik ist eine enge Zusammenarbeit zwi- schen Forschungszentren, den Arbeits- gruppen der Fachgesellschaften (Stan- dardisierung, DIN-Normen-Ausschuss) mit der Abteilung Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen des Bundesmini- steriums dringend erforderlich.

Literatur beim Verfasser

Priv.-Doz. Dr. Dr. Hans-Joachim Raderecht

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So war es zu allen Zeiten“ (Sherlock Holmes in den Mund gelegt von seinem literarischen Schöpfer, dem Autor und Arzt Arthur Conan Doyle) (2). 1989 wurden in Wien vier Krankenpflegerin-

nen des Krankenhauses Wien-Lainz verhaftet, weil sie Patienten mit subtilen Methoden getötet hatten. 1986 gab es in Deutschland einen ähnlich medienwirk- samen Fall, als die Stationsschwester ei- nes Wuppertaler Krankenhauses auf der Intensivstation Patienten Medikamente in tödlicher Dosierung verabreicht hat- te. Es waren nicht die einzigen derarti- gen Kriminalfälle (1).

Auffällig ist, dass Ärzte als Schuldige nur indirekt auftraten. In Kommenta- ren traf sie die „moralische Mitverant- wortung“ an den belastenden Verhält- nissen auf den Stationen; als Täter stan- den die Mediziner nicht im Fokus des Interesses.

Ärzte als Täter unter Ausnutzung ih- rer speziellen beruflichen Situation –

dies schien abwegig. Beinahe jedenfalls;

denn zumindest in geschichtlicher Per- spektive waren sie längst ins öffentliche Bewusstsein gedrungen: als approbierte Töter „lebensunwerten“ Lebens oder Verstümmeler zahlreicher fertiler Frau- en und Männer, die sich im Namen einer gesunden Volksgenossenschaft nicht vermehren sollten, oder als Ver-

antwortliche für grausame Menschen- experimente. Doch neben der in der Medizingeschichte breit angegangenen Aufarbeitung von Untaten aus der NS- Zeit schien dem Thema bislang ein Touch des Vergangenen anzuhaften. Hi- storische Mörder wie der Pariser Arzt Petiot, der in den Jahren der deutschen Besatzung reihenweise fluchtwillige jü- dische Mitbürger umbrachte, oder wie der Arzt Ruxton aus Lancaster, der 1935 seine Frau und das Dienst- mädchen ermordete und zur Identitäts- verschleierung zerstückelte, bilden ge- meinhin das Personal populärer Antho- logien à la „Der Hippokratische Ver- rat“ (7) oder „Mörder in Weiß“ (5).

Wenn Dürrenmatt in seinem Krimi- nalroman „Der Verdacht“ (4) einen

Rechtsmedizin

Tötungsdelikte durch Ärzte und die Hintergründe

Eine Analyse exemplarischer Fälle Klaus Püschel, Holger Lach

Verbrechen durch medizini- sches Personal:

ein Thema, das populäre wie wissenschaft- liche Autoren anregte, ganz zu schweigen von Kriminalschrift- stellern . . .