Empfehlungen zur
medikamentösen Auflösung von Gallenblasensteinen
Ludwig Demling
Die Behandlungsmöglichkeiten der Cholezystolithiasis sind durch die medikamentöse Litholyse erweitert worden. Neben dem chirurgischen Eingriff bieten sich beim Gallenblasenstein unter bestimmten Voraus- setzungen Auflösungsverfahren mit Chenodesoxy- und Ursodesoxy- cholsäure an. Die Durchführung einer solchen Lysetherapie war das Thema eines Expertengespräches in Interlaken am 3. September 1984.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KONGRESSBERICHT
E twa 15 Prozent der Bevölke- rung der Bundesrepublik, das sind etwa neun Millio- nen Menschen, haben Gallenstei- ne. Ein Drittel davon, also drei Mil- lionen, sind Gallensteinleidende.
Nach derzeitigen Kriterien erfül- len etwa 400 000 Patienten die Be- dingungen für eine medikamentö- se Litholyse mit Chenodesoxy- cholsäure (Cheno) und Ursodes- oxycholsäure (Urso). Bei etwa zwei Drittel der Behandelten ist eine Steinauflösung innerhalb von zwei Jahren zu erwarten.
Voraussetzungen zur
medikamentösen Steinauflösung Eine Lyse erscheint möglich, wenn die Gallenblase motorisch und resorptiv funktioniert, die Konkremente kalkarm und chole- sterinreich, das heißt nicht schat- tengebend (Ausnahme: Pigment- steine) sind, ihre Größe 15 Milli- meter nicht überschreitet, ihre Gesamtheit nicht mehr als die Hälfte der Blase füllt und der Duc- tus cysticus durchgängig ist. Die- se Kriterien erfordern die sono- graphische und röntgenologische (Leeraufnahme, Cholezysto- gramm) Untersuchung vor Beginn der Behandlung.
Indikationen zur
medikamentösen Steinauflösung Die medikamentöse Litholyse stellte keine grundsätzliche Alter- native zur operativen Behandlung dar, denn die Ansatzpunkte medi- kamentöser und operativer Thera- pie sind unterschiedlich. Die Li- tholyse bewirkt die Auflösung der Steine und möglicherweise bei Weiterführung der Medikation ei- ne anschließende Prophylaxe. Die Operation greift durch Entfernung der Gallenblase in den Pathome- chanismus der Steinbildung ein.
Darüber hinaus bleiben die Indi- kationen zur Cholezystektomie bei steinbedingten sekundären Veränderungen bestehen. Die medikamentöse Auflösung kann bei Patienten erwogen werden,
deren Beschwerden keinen als- baldigen operativen Eingriff erfor- dern. Dabei sollte man zu Beginn der Lysetherapie einigermaßen si- cher sein, daß der Patient nicht im Laufe der nächsten ein bis zwei Jahre aus Gründen des Alters oder zusätzlicher Leiden in den Bereich eines hohen Operations- risikos gerät. Die Möglichkeiten der Litholyse dürfen nicht da- durch gefährdet werden, daß der Zeitpunkt für eine rechtzeitige Operation versäumt wird.
Unterschiedlich wird die Indika- tion zur Litholyse bei klinisch stummen Steinen beurteilt. Man sollte alle auch zufällig entdeck- ten Steine auflösen, bevor sie Be- schwerden verursachen oder durch Kalkeinlagerung therapie- resistent werden, argumentiert die eine Seite. Die Wahrschein- lichkeit von Symptomen mit weit unter 50 Prozent und von Kompli- kationen mit 10 bis 20 Prozent sei aber zu gering, um eine langdau- ernde Kur zu rechtfertigen, wird dem entgegengehalten. Letzten Endes wird man also auch hier den Patienten nach Abwägen des Für und Wider mitentscheiden lassen.
Kontraindikation
Schwangerschaft, entzündliche ulzeröse Veränderungen des Ma- gen-Darm-Kanals, Erkrankungen
der Leber, Hypercholesterin- ämien und die Einnahme von Cho- lestyramin sowie aluminiumhy- droxydhaltigen Antazida gelten als Gegenanzeige.
Therapeutisches Vorgehen Das derzeitige therapeutische Op- timum bietet die Kombination von Cheno: 6 bis 8 mg/kg Körperge- wicht plus Urso: 6 bis 8 mg/kg Kör- pergewicht*). Die Vorteile sind das Fehlen von Nebenwirkungen, wie sie zum Beispiel in Form von Durchfällen bei der reinen Che- notherapie nicht selten sind, so- wie das verminderte Risiko einer Sekundärverkalkung, wie es bei der isolierten Ursobehandlung besteht. Das Wichtigste ist jedoch die zu erwartende höhere Effi- zienz durch die Kombination ver- schiedener Wirkungsmechanis- men (Cheno: mizellare Lösung des Cholesterins, Urso: vorwie- gend Dispersion von Cholesterin- und Flüssigkristallen).
Als Unterstützung der Therapie gelten die folgenden Empfehlun- gen: Gewichtsreduktion bei Adi- pösen, cholesterinarme Ernäh- rung und Meiden lithogener Medi- kamente (Clofibrat-Abkömmlinge, orale Kontrazeptiva).
*) Bei alleiniger Verabreichung ist die Dosie- rung von Urso 8 bis 10 mg/kg Körperge- wicht, die von Cheno 15 mg/kg Körperge- wicht
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 17 vom 24. April 1985 (49) 1247
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Gallenblasensteine
..,.. Therapiekontrollen: ln viertel- jährlichen Abständen erfolgen kli- nische und Sonographische Kon- trollen, nach einem Jahr erneut die Cholezystographie. Die soge- nannten Leberfunktionsproben sind nur bei alleiniger, höher do- sierter Chanebehandlung zu überprüfen. Die Lysetherapie soll- te abgebrochen werden, wenn die Konkremente nach einem Jahr nicht erkennbar kleiner geworden sind oder wenn operationsbedürf- tige Komplikationen auftreten.
Rezidivsteine
und deren Prophylaxe
Die Rezidivquote von ca. 50 Pro- zent innerhalb von fünf Jahren überschattet bisher die Lysethera- pie. Es bestehen noch wenig Er- fahrungen mit der Möglichkeit ei- ner wirksamen Prophylaxe. Die Empfehlung, die Therapie ein hal- bes Jahr über das sonegraphi- sche Verschwinden der Konkre- mente hinaus in voller Dosierung fortzusetzen, ist ein erster Schritt in diese Richtung. Sie erfolgt, weil kleinste, sonegraphisch nicht mehr erkennbare Restkonkre-
FÜR SIE GELESEN
Kortikosteroide
bei septischem Schock -wenig Auswirkung
Zur Feststellung, ob Kortikostero- ide bei schwerem, durch Sepsis verursachten Schock wirksam sind, wurden 59 Patienten zufällig der Methylprednisolon-, Dexame- thason- oder der Kontrollgruppe zugeordnet. Die Patienten wurden 17,5
±
5,4 Stunden (im Mittel±
Standardabweichung des Mittel- werts) nach Schockbeginn behan- delt; bei 55 Patienten waren Kreis- laufmittel erforderlich. Im frühen Verlauf der Behandlung trat eine Schock-Rückbildung eher bei Pa- tienten, die Kortikosteroid erhiel- ten, auf als bei den anderen Grup- pen. Bei 4 (19 Prozent) von 21
mente zu Kristallisationskernen neuer Gallensteine werden kön- nen. Eine längere, noch festzule- gende Nachbehandlung mit einer Kombination von Cheno und Urso in fallenden Dosen sollte sich an- schließen. Die Hoffnung auf Erfolg dieser an Nebenwirkungen armen Langzeittherapie erscheint be- rechtigt.
Wer ist zuständig für die Lysetherapie?
Nach Abwägung aller Therapie- möglichkeiten stützt sich die Indi- kation zur medikamentösen Stein- auflösung auf den klinischen, röntgenologischen und sonegra- phischen Befund. Der behandeln- de Arzt führt die Lysetherapie aus und übernimmt ihre Kontrolle. Anschriften der Verfasser:
Professor Dr. med.
Ludwig Demling
Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstraße 12
8520 Erlangen
Methylprednisolon-Patienten, 7 (32 Prozent) von 22 Dexametha- son-Patienten und keinem der 16 Kontrollpatienten bildete sich der Schock innerhalb von 24 Stunden nach Therapiebeginn zurück (Kor- tikosteroid gegenüber Kontroll- gruppe p < 0,05).
Mit Kortikosteroiden behandelte Patienten hatten vier Stunden nach Schockbeginn eine höhere Schock-Rückbildungsrate (p <
0,05). 133 Stunden nach Verabrei- chung von Arzneimitteln waren 17 (40 Prozent) von 43 Kortikostero- id-Patienten gestorben sowie 11 (69 Prozent) der Kontrollpatienten
(p < 0,05). Diese Unterschiede bei
der Schockrückbildung und der Überlebensrate verschwanden je- doch im weiteren Verlauf der Be- 1248 (50) Heft 17 vom 24. April1985 82. Jahrgang Ausgabe A
Professor Dr. med . Eduard H. Farthmann
Ärztlicher Direktor der Abteilung Allgemeine Chirurgie der Chirurgischen Universitätsklinik Hugstetter Straße 55
7800 Freiburg i. Br.
Teilnehmer an dem Expertengespräch Internisten:
Prof. Dr. P. Czygan, Heidelberg Prof. Dr. L. Demling, Erlangen Dr. H. Flügel, Erlangen
Prof. Dr. U. Leuschner, Frankfurt Prof. Dr. G. Möckel, Harnburg Priv.-Doz. Dr. H. Ruppin, Erlangen Priv.-Doz. Dr. A. Sonnenberg, · Düsseldorf
Prof. Dr. A. Stiehl, Haideiberg Prof. Dr. J. Weis, Samberg Dr. Dr. h. c. C. Wolpers, Lübeck Chirurgen:
Prof. Dr. F. W. Eigler, Essen Prof. Dr. E. H. Farthmann, Freiburg
Prof. Dr. W. Grill, Starnberg Dr. H. F. Kienzle, Karlsruhe Prof. Dr. M. Reifferscheid, Aachen Prof. Dr. K. H. Schriefers, Koblenz
handlung. Insgesamt starben 16 (76 Prozent) der 21 Methylpredni- solon-Patienten, 17 (77 Prozent) der 22 Dexamethason-Patienten und 11 (69 Prozent) der 16 Kon- trollpatienten.
Die Autoren schließen hieraus, daß Kortikosteroide die Überle- bensrate von Patienten mit schwerem septischem Schock bei spätem Behandlungsbeginn ins- gesamt nicht verbessern, im frü- hen Verlauf sowie bei bestimmten Patientengruppen jedoch durch- aus von Wert sein können. dpe
Sprung, C. L. et al.: The Effects of High-Dose Corticosteroids in Patients With Septic Shock, The New England Journal of Medicine, 311 (1984) 1137-1143, Dr. C. L. Sprung, Medicalln- tensive Gare Unit (111 ); Veterans Administra- tion Medical Center, 1201 N. W. 16th St., Mia- mi, FL 33125, U.S.A.
