Archiv "Kardiale Effekte von Amiodaron: Risiko einer Optikusneuropathie" (08.11.2002)

M E D I Z I N

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A3032 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 458. November 2002

Optikusneuropathie durch Amiodaron

Im Rahmen der okulären Nebenwirkun- gen wird von den Autoren keine detail- lierte Angabe gemacht, jedoch auf die Notwendigkeit einer Spaltlampenunter- suchung bei Therapiebeginn und bei kli- nischer Symptomatik hingewiesen.

Die Amiodaron-Keratopathie, die bei fast allen Amiodaron-Patienten in unter- schiedlichem Ausmaß zu beobachten ist, stellt die bekannteste Komplikation auf augenheilkundlichem Gebiet dar. Hier-

bei kommt es zunächst zu intrazellulären Epitheleinschlüssen vor allem im Be- reich der Basalzellschicht. Bei langfristi- ger Anwendung konnten Einlagerungen auch im komealen Stroma und im Endo- thel festgestellt werden (1). Die Horn- hauteinschlüsse (klinisch als Cornea ver- ticillata imponierend) können zwar ver- mehrtes Blendungsempfinden hervorru- fen, führen aber zu keinen ernsten oph- thalmologischen Folgeerscheinungen.

Ich möchte auf eine viel schwerwie- gendere Komplikation am Auge hin- weisen. Bei dem noch relativ wenig bekannten Krankheitsbild der Amio- daron-induzierten Optikusneuropathie handelt es sich um eine seltene, ernst- hafte Sehnervenschädigung durch die- ses Antiarrhythmikum, die gekenn- zeichnet ist durch schleichend einset- zenden, langsam progressiven ein- oder beidseitigen Visusverlust in Kombinati- on mit einem Papillenödem (2). Monate nach Absetzen von Amiodaron kann es zu einem Stillstand des Krankheitspro- zesses kommen; ein bereits bestehender Visusverlust bessert sich jedoch nicht.

Die Gesichtsfelder der betroffenen Patienten sind in unterschiedlichem Ausmaß betroffen (3, 4). Damit unter- scheidet sich die Amiodaron-assoziierte Optikopathie im klinischen Erschei- nungsbild deutlich von der akut einset- zenden, nichtarteriitischen anterioren ischämischen Optikopathie, die bei den kardiovaskulär vorbelasteten Patienten ebenfalls vermehrt vorkommen kann.

Über die Pathogenese dieser selte- nen, ernsthaften Augenkomplikation durch antiarrhythmische Medikation mit Amiodaron ist nichts bekannt. Der schleichende, irreversible Verlauf kann nur durch einen sofortigen Therapie- stopp aufgehalten werden. Bei Visusver- schlechterung von mit Amiodaron the- rapierten Patienten ist daher eine un- verzügliche augenärztliche Untersu- chung unter Einbeziehung von Visus, Spaltlampenbefund, Perimetrie und Pa- pillenbeurteilung sinnvoll. Wegen der Unumkehrbarkeit des Verlaufs und der sozialen und gesundheitsökonomischen Bedeutung eines gravierenden Visus- verlustes sollte diese fatale, wenn auch seltene, unerwünschte Wirkung von Amiodaron verordnenden Ärzten be- kannt sein.Therapeutische Alternativen sind bei betroffenen Patienten notwen- dig, um eine Erblindung zu verhindern.

Literatur

1. Ciancaglini M, Carpineto P, Zuppardi E, Nubile M, Doronzo E, Mastropasqua L: In vivo confocal microscopy of patients with amiodarone-induced keratopathy. Cornea 2001; 20: 368–373.

2. Macaluso DC, Shults WT, Fraunfelder FT: Features of amiodarone-induced optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 610–612.

3. Eryilmaz T, Atilla H, Batioglu F, Gunalp I: Amiodaro- ne-related optic neuropathy. Jpn J Ophthalmol 2000; 44: 565–568.

4. Krieg P, Schipper I: Bilaterale Optikoneuropathie nach Amiodarontherapie. Klin Monatsbl Augen- heilkd 1992; 200: 128–132.

Dr. Thomas Theelen Department of Ophthalmology University Medical Centre Nijmegen P.O. Box 9101

6500 HB Nijmegen/NL

Risiko einer

Optikusneuropathie

Wie die Autoren korrekt beschreiben, gibt es eine Reihe von okulären Neben- wirkungen von Amiodaron. Die im Text erwähnte Einlagerung in die Hornhaut (Cornea verticillata) stellt eine relativ harmlose unerwünschte Nebenwirkung dar. Eine relevante Herabsetzung der Sehschärfe oder Zunahme des Blen- dungsempfindens sind eher die Ausnah- me. Zudem sind diese nach Absetzen des Medikamentes reversibel. Eine wesent- lich gravierendere Nebenwirkung ist die zu dem Beitrag

Kardiale Effekte von Amiodaron

Unter besonderer

Berücksichtigung der QT- Verlängerung und des Torsade-de-pointes-Risikos von

Priv.-Doz. Dr. med. Thorsten Lewalter

Jan Schrickel

Dr. med. Nikolai Shlevkov Prof. Dr. med. Dr. h. c. Berndt Lüderitz

in Heft 30/2002

DISKUSSION

Die Diagnose Alkoholabhängigkeit setzt zwar eine mehr oder weniger lange Phase eines erhöhten Alkoholkonsums voraus, ist aber keineswegs mit dieser gleichzusetzen. Die Trinkmuster von Al- koholabhängigen können sich im Ver- lauf erheblich ändern. Das Eintreten des so genannten Toleranzverlustes bei ei- nem Teil der Abhängigen führt bei- spielsweise dazu, dass ein Alkohol- kranker bereits mit relativ kleinen Al- koholmengen die gleiche Wirkung er- reicht, wofür er früher sehr viel größere Alkoholmengen zu sich nehmen musste.

Viele Abhängige reduzieren zumindest teilweise oder phasenweise ihren Alko- holkonsum und trinken damit keines- wegs konstant über einen langen Zeit-

raum die gleichen Mengen. Schließlich gibt es auch eine beträchtliche Anzahl von Alkoholkranken, denen es mithilfe einer Therapie oder als Selbstaussteiger (Spontanremission) gelingt, ihren Alko- holkonsum auf Null oder zumindest drastisch zu reduzieren. Aus der durch- schnittlichen Trinkmenge kann also im Einzelfall nicht mit ausreichender Si- cherheit auf das Vorliegen einer Sucht- diagnose geschlossen werden.

Literatur im Internet (www.aerzteblatt.de) und bei den Verfassern

Dr. phil. Dipl.-Psych. Heinrich Küfner Dr. phil. Dipl.-Psych. Ludwig Kraus IFT – Institut für Therapieforschung Parzivalstraße 25, 80804 München

in Zusammenhang mit Amiodaron-Ein- nahme beschriebene Optikusneuropa- thie. Obwohl es sich insgesamt um einen seltenen Befund handeln dürfte (in der Literatur sind etwa zwei Dutzend Fälle beschrieben), kann man doch davon aus- gehen, dass er in aller Regel mit einer gravierenden Einbuße visueller Funk- tionen (Visus und Gesichtsfeld) einher- geht. Obwohl zum gegenwärtigen Zeit- punkt nicht zweifelsfrei entschieden ist, ob die beobachteten Optikusneuropathi- en lediglich auf die Toxizität des Amio- darons und nicht etwa auf die in aller Re- gel bei diesen Patienten zusätzlichen er- heblichen kardiovaskulären Allgemein- erkrankungen bestehenden Risikofak- toren zurückzuführen sind, halten wir es für unverzichtbar, dass spätestens im Fal- le einer subjektiven Visusminderung der Patient unbedingt augenärztlich mit die- ser Fragestellung vorgestellt wird.

Sicherlich wiegt die Schwere der kar- dialen Erkrankung das Risiko dieser eher seltenen Komplikation auf, trotz- dem sollte vor diesem Hintergrund eine Medikation mit Amiodaron bei relati- ver Indikation (zum Beispiel zur Thera- pie von supraventrikulären Tachykardi- en) sehr restriktiv gestellt werden.

Prof. Dr. med. Norbert Pfeiffer Dr. med. Susanne Pitz Augenklinik und Poliklinik 55101 Mainz

Schlusswort

Die Diskussionsbeiträge der Kollegen weisen zu Recht darauf hin, dass neben der häufig beobachteten Amiodaron- Keratopathie als „eher harmlose“ Be- gleiterscheinung einer Amiodaron-Be- handlung auch eine mit Erblindungs- gefahr einhergehende wahrscheinlich Amiodaron-assoziierte Optikusneuro- pathie beschrieben wurde (1, 2). Diese Ergänzungen werden daher von uns dankbar aufgenommen. Für die Anwen- der von Amiodaron ist es wichtig, diese zwar seltene, aber gravierende Neben- wirkung zu kennen und, wie von uns in der Tabelle 1 aufgeführt, bei Visus- verschlechterung unter Amiodaron-Ga- be eine augenärztliche Untersuchung durchführen zu lassen, auch um nach ei- ner Optikusneuropathie zu fahnden.

Beim Nachweis einer derartigen Verän-

derung muss unter Berücksichtigung der alternativen Therapiemöglichkeiten und der ursprünglichen Indikation für die Amiodaron-Behandlung das Medi- kament in aller Regel abgesetzt werden.

Literatur

1. Sreih AF, Schönfeld MH, Marieb MA: Optic neuropathy following amiodarone therapy. Pacing Clin Electro- physiol 1999; 22: 1108–1110.

2. Polak BC, Tutein Nolthenius PA, Rietveld E: Visual im- pairment due to optic neuropathy in 2 patients on amiodarone therapy. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;

145: 922–926.

Priv.-Doz. Dr. med. Thorsten Lewalter Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53195 Bonn

Ergänzung sinnvoll?

Den Autoren ist für die Publikation ih- rer Arbeit über maligne Nervenschei- dentumoren (MPNST) zu danken, weil sie eine Thematik aufgreifen, die durch Aufklärungsbedarf gekennzeichnet ist, und rasches und adäquates ärztliches Handeln für den Patienten lebensret- tend sein kann. Weil das Problem der MPNST insbesondere für Neurofibro- matose Typ 1 (NF1)-Betroffene beson- dere Relevanz besitzt, wurde kürzlich von einer internationalen Arbeitsgrup- pe eine entsprechende Stellungnahme erarbeitet (1). Daher sollen einige Er- gänzungen der Publikation hinzugefügt werden. MPNST sind der Hauptfaktor

für die reduzierte Lebenserwartung von NF1-Betroffenen, wobei das Risiko, ein MPNST bei NF1 zu entwickeln, neue- ren Arbeiten zu Folge lebenslang bei etwa 10 Prozent liegt.

Klinisch sollte die Diagnose eines MPNST in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient Schmerzen entwickelt, die nicht erklärt werden können, die Größe eines Neurofibroms schnell zu- nimmt und/oder sich dessen Beschaf- fenheit ändert. In einem eigenen Kollek- tiv von 38 NF1-Patienten mit einem MPNST steht konstanter Tumorschmerz (71 Prozent) als klinisches Merkmal im Vordergrund. Dem Neurofibrom, das als einzelne, abgrenzbare Läsion lokal auf die Nervenscheide begrenzt auftritt, steht das plexiforme Neurofibrom ge- genüber, das im Ausbreitungsgebiet ei- nes peripheren Nerven auftritt und zahl- reiche Faszikel und Nervenäste involvie- ren kann. Es respektiert keine Wachs- tumsgrenzen und breitet sich netzartig aus. Plexiforme Neurofibrome (PNF) treten bei mehr als 30 Prozent der NF1- Patienten auf und sind damit keineswegs äußerst selten. Der von den Autoren als lokaler Gigantismus beschriebene Wachstumstyp von Tumoren entspricht ebenfalls dem so genannten PNF.

Es gibt bisher keinen Beweis, dass Hautneurofibrome oder oberflächlich lokalisierte plexiforme Neurofibrome malignisieren. PNF im Bereich des Kör- perstamms beziehungsweise invasiv und verdrängend wachsende Tumoren mali- gnisieren häufig. Patienten mit NF1, die in früher Kindheit kutane Neurofibrome aufweisen oder eine diffuse Beteiligung spinaler Nervenwurzeln aufweisen, ha- ben ein erhöhtes Risiko, ein MPNST zu entwickeln. Patienten mit einer Deleti- on des NF1-Genlokus erfüllen nach bis- herigen Beobachtungen diese Eigen- schaften, sodass diese eine Risikogruppe darstellen dürften. In der Tat sind ma- ligne Nervenscheidentumoren schwer aufzudecken, insbesondere weil klini- sche Hinweise auf eine Entartung gleich- zeitig auch Zeichen für aktive gutartige PNF sind. Die Magnetresonanztomogra- phie stützt unseren Erfahrungen nach bei klinischer Verdachtsdiagnose auf- grund der häufig imponierenden inho- mogenen Strukturierung der Raumfor- derungen die Diagnose. Die Positronen- emissionstomographie (FDG-PET) ist M E D I Z I N

Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 458. November 2002 AA3033

zu dem Beitrag

Tumoren peripherer Nerven

von

Dr. med. Andreas M. Stark Dr. med. Heinz-Hermann Hugo Dr. med. Ralf Buhl

Prof. Dr. med. H.

Maximilian Mehdorn

in Heft 14/2002

DISKUSSION

nach bisherigen Erfahrungen eine Un- tersuchungsmethode, mit der sich die malignen Transformationen in PNF durch verstärkte Traceranreicherung sehr gut nachweisen lassen. In einer eng- lischen Studie war allerdings die Unter- scheidung zwischen histologisch weniger bösartigen MPNST und gutartigen PNF nicht immer deutlich.

Es ist immer noch nicht geklärt, ob Patienten mit NF1 oder MPNST einen anderen klinischen Verlauf oder ein an- deres Ansprechen auf die Behandlung zeigen als Patienten ohne NF1. Das ak- tuelle Vorgehen bei MPNST sollte wie bei anderen Weichteiltumoren gehand- habt werden. Für den behandelnden Chirurgen und den Patienten muss be- wusst sein, dass nur eine komplette chir- urgische Entfernung mit Sicherheitsab- stand kurativ sein kann. Die Strah- lentherapie führt zu einer lokalen Kon- trolle des Tumors und verzögert das Auftreten eines Rezidivs, hat aber kaum Einfluss auf die Überlebenszeit.

Eine zusätzliche Strahlentherapie sollte bei MPNST nach randscharfer Tumor- entfernung erfolgen. MPNST sprechen schlecht auf eine Chemotherapie an, sehr viel schlechter als beispielsweise ein Synovialsarkom; sie sind aber che- mosensibler als alveoläre Weichteiltu- moren. Das Ansprechen bei Chemothe- rapie liegt bei etwa 25 bis 30 Prozent. Es bestehen gegenteilige Meinungen über den Einsatz der ergänzenden Chemo- therapie. Eine Metaanalyse hat einen deutlichen Vorteil nach 10 Jahren pro- gressionsfreiem Überleben für lokale und sekundäre Rezidive ergeben. Der Gesamtanteil aller Überlebenden ist klein (etwa 4 Prozent und statistisch nicht signifikant). Die Chemotherapie kann dazu benutzt werden, den lokalen Prozess unter Kontrolle zu halten.

Fortschritte in der molekulargeneti- schen und biologischen Forschung ha- ben neue Perspektiven ergeben. Die ge- wonnenen chirurgischen Proben und Zelllinien von NF1-Betroffenen verlie- ren ihre NF1-Genexpression (Neurofi- bromin) und besitzen eine hohe RAS- Aktivität. Studien an gutartigen Neuro- fibromen bei NF1-Patienten haben ebenfalls gezeigt, dass der Verlust der NF1-Genexpression und erhöhte RAS- Aktivität allein nicht ausreichend für ei- ne MPNST-Entwicklung ist und eher zu-

sätzliche genetische Alterationen (p27- Kip 1, p 53 und p 16) verantwortlich für die Entartung sind. Bei der genetisch konditionierten NF1-Maus scheint der Verlust der NF1-Expression zu genü- gen, um plexiforme Neurofibrome aus- zubilden. Aus diesen entwickeln sich später MPNST, wenn p53 inaktiviert ist.

Unsere Fähigkeit, das Tumorver- halten und dessen therapeutisches An- sprechen genauer vorherzusagen, ist von Studien abhängig, die molekulare Veränderungen in Tumoren nachwei- sen. Eine Vielzahl von verschiedenen genetischen Veränderungen wurde für MPNST berichtet. Unklar ist allerdings bisher, welche genetischen Verände- rungen zur Tumorgenese und zur Ma- lignisierung führen.

Literatur

1. Ferner E and Gutmann DH. International Consensus Statement on Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors in Neurofibromatosis 1. Cancer Research 62, 1573–1577, March 1, 2002.

Priv.-Doz. Victor-Felix Mautner Für die Interdisziplinäre MPNST-Arbeitsgruppe Klinikum Nord Hamburg und

Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf 22419 Hamburg

Schlusswort

Wir danken Herrn Mautner für seine Ergänzungen zu unserer Publikation.

Dabei werden weitere Details zu der in unserem Artikel erwähnten Subgruppe von Patienten mit malignem peripheren Nervenscheidentumor und bekannter Neurofibromatose Typ I angefügt. In dem von Herrn Mautner zitierten Meeting-Report der internationalen Arbeitsgruppe zum Vorkommen von MPNST bei Neurofibromatosis Typ I wird aufgeführt, dass MPNST in etwa 2 bis 5 Prozent dieser Patientensubgrup- pe auftreten. Bei möglichen Differen- zen in statistischen Querschnitts- und Längsschnitterhebungen kann das Le- benszeitrisiko für einen Neurofibroma- tose-I-Kranken, an einem MPNST zu erkranken, bei bis zu 10 Prozent liegen.

Literatur beim Verfasser

Für die Verfasser:

Dr. med. Andreas M. Stark Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum Kiel Weimarer Straße 8 24106 Kiel M E D I Z I N

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A3034 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 458. November 2002

In dem Kriminalroman von Sir Arthur Conan Doyle „Der Hund von Basker- ville“ erleidet Charles Baskerville unter extremem psychologischen Stress einen tödlichen Herzinfarkt. Die Autoren gin- gen der Frage nach, ob kardiale Todes- fälle bei Chinesen und Japanern an Un- glückstagen häufiger vorkommen als bei Weißen.

Analysiert wurde die Todesstatistik von 209 908 in den USA lebenden Chi- nesen und Japanern. Deren Daten wur- den mit denen von 47 328 762 weißen Amerikanern verglichen. In dem asiati- schen Kulturkreis werden die Worte Tod und die Zahl vier fast identisch aus- gesprochen. Die vier gilt als Unglücks- zahl; entsprechend gibt es in den Kran- kenhäusern kein 4. Stockwerk oder ein Zimmer 4, auch bei Militärflugzeugen wird diese Zahl bei der Nummerierung ausgelassen. Einige Japaner verreisen

nicht am 4. eines Monats, chinesische und japanische Restaurants vermeiden ebenfalls diese Zahl.

In der Tat fand sich bei der Analyse eine Zunahme kardialer Todesfälle am 4. eines Monats: Tod an chronischem Herzversagen trat um 27 Prozent häufi- ger auf, unter stationären Bedingungen war eine Zunahme um 45 Prozent an diesem Tag zu registrieren.

Die Autoren glauben, dass die er- höhte Todesrate an Unglückstagen die Hypothese stützt, dass psychischer Stress die Rate an kardialen Todesfäl-

len erhöht. w

Phillips DP, Liu GC, Kwok K et al.: The hound of the baskervilles effect: natural experiment of the influence of psychological stress on timing of death. BMJ 2001;

323: 22–29.

Dr. D. P. Phillips, Sociology Department, University of California at San Diego, Ja Jolla, CA, 92093-0533, USA, E-Mail: dphillip@weber.ucsd.edu.

Kardiale Todesfälle durch psychologischen Stress

Referiert