Archiv "Stammzellentransplantation bei einer 72-Jährigen" (05.08.2013)

Deutsches Ärzteblatt

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5. August 2013 A 1525

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er Arzt plant ein neues Pro- jekt. Er will eine neue Ter- minsoftware einführen, ein Quali- tätsmanagementsystem etablieren oder die Mitarbeiter für eine neue Art und Weise der Patientenanspra- che begeistern. Kurz, er möchte et- was Neues beginnen. Dabei zeigt sich: Der erste Umsetzungsschritt ist der schwerste. Es gilt, Wider- stände zu überwinden und Beden- ken auszuräumen – beim Arzt selbst und bei den Mitarbeitern.

So mancher Arzt orientiert sich an der 72-Stunden-Regel. Sie be- sagt, dass man die ersten Aktivitä-

ten innerhalb der nächsten drei Ta- ge nach Beschlussfassung angehen sollte. Lässt der Arzt diese Frist ver- streichen, bleiben erfahrungsgemäß 80 Prozent aller Pläne auf der Stre- cke. Fasst der Arzt also den Ent- schluss, die neue Terminsoftware einzuführen, sollte er in dieser Frist zum Beispiel die ersten Prospekte bei Anbietern bestellt oder sich die ersten Informationen aus dem Inter- net besorgt haben. Aber diese Regel ist kein Allheilmittel. Die nachhalti- ge Umsetzung von Vorhaben ge- lingt, wenn der Arzt längerfristig denkt und, zumal bei größeren Pro-

jekten, ein detailliertes Umset- zungsprogramm entwickelt. Aber auch hier ist die Verknüpfung mit einem Datum sinnvoll. Eine Mög- lichkeit ist es, ein Dreimonatspro- gramm zu erstellen, etwa zur Ein- führung eines Qualitätsmanage- mentsystems. Der Arzt erstellt ei- nen Zeitplan, aus dem hervorgeht, wann welcher Schritt erfolgen soll.

Entscheidend ist, das Prinzip der Schriftlichkeit wo immer möglich zu beherzigen – denn: „Schriftlich- keit verpflichtet!“

Als motivatorischer Anschub dient die „Verbreitung der Zielset- zung“. Der Arzt teilt seinen Ent- schluss möglichst vielen Menschen mit – aus dem privaten Umfeld, aber auch den Mitarbeitern, Kollegen und Patienten. „Wir haben vor, die Pa- tientenorientierung durch die Einfüh- rung eines Qualitätsmanagementsys- tems zu erhöhen.“ Der Arzt schafft mithin „Öffentlichkeit“ – dieser Druck, den er sich selbst gegenüber aufbaut, indem er anderen seinen Entschluss mitteilt, soll den „inneren Schweinehund“ besiegen helfen.

Denn dieser flüstert dem Arzt ein, es sei doch viel bequemer, in der Kom- fortzone zu verbleiben und alles

Auch eine 72-Jährige hat Anspruch auf Kos- tenübernahme bei einer stationären Behand- lung für eine allogene Stammzellentransplanta- tion. Dies hat das Sozialgericht (SG) Hamburg entschieden. Die Versicherte litt an einer Rei- fungsstörung der Blutzellenreihen im Knochen- mark. Nachdem die Erkrankung in eine akute Leukämie überging, stellte das Krankenhaus die Indikation für eine Stammzellentransplantation.

Die Übernahme der Behandlungskosten wurde von der Krankenkasse abgelehnt mit dem Hin- weis, das Verfahren sei für eine 72-Jährige nicht ausreichend erprobt und nur im Rahmen einer klinischen Studie durchführbar.

Nach Auffassung des Gerichts ist allein ent- scheidend, ob die Krankenbehandlung im Einzel- fall medizinisch erforderlich sei. Dabei ist das Gericht dem Gutachten des medizinischen Sach- verständigen gefolgt, wonach für die Patientin eine therapeutische Alternative mit vergleichba- ren Erfolgsaussichten vorlag. Aus der Rechtspre-

chung des Bundesverfassungsgerichts, wonach sich aus dem Recht auf Leben und körperlicher Unversehrtheit ergebe, dass bei Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung auch neue Be- handlungsmethoden von den Kassen zu bezah- len seien, wenn eine allgemein anerkannte Be- handlung nicht zur Verfügung stehe und durch die neue Behandlungsmethode eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigs- tens spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe, kommt es im vorlie- genden Fall aber nicht an. Vielmehr ist die streiti- ge stationäre Behandlung medizinisch erforder- lich und entspricht dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die allogene Stammzelltherapie ist keine Behandlungs- und Untersuchungsmethode, sondern ein hochentwi- ckeltes und in allen wesentlichen Teilschritten standardisiertes Behandlungsverfahren. Dar an ändert auch der Umstand nichts, dass die Leitli- nien der Deutschen Krebsgesellschaft und der

Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und On- kologie als Korridor für eine obere Altersgrenze den Bereich von 60 bis 70 Jahren angeben und das Alter der Patientin die Empfehlung um zwei Jahre überstieg. Diese S1-Leitlinien sind nicht als verbindliche Vorgabe, sondern als systema- tisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen zu ver- stehen, die als Orientierungshilfen dienen. Von diesen kann in begründeten Fällen abgewichen werden. Dass die Überschreitung der Richtwerte hinsichtlich des Alters der Patientin kein Aus- schlusskriterium für die Knochenmarkstammzel- lentransplantation darstellt, zeigen auch vom Gutachter dargelegte Zahlen des Europäischen Krebsregisters, wonach 2011 bereits 16 Prozent aller allogenen Stammzelltherapien bei Patienten in der oben genannten Altersgruppe der Versi- cherten durchgeführt wurden. Die geplante Be- handlung entspricht demnach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse. (SG Hamburg, Urteil vom 17. Januar 2013, Az.: S 35 KR 118/10)

RAin Barbara Berner

RECHTSREPORT

Stammzellentransplantation bei einer 72-Jährigen VERÄNDERUNGEN IM PRAXISALLTAG

Aller Anfang ist schwer

Ärzte, die Neues wagen wollen, kommen oft nicht über die Planung hinaus. Der erste Umsetzungsschritt ist meist der schwierigste.

Foto: Fotolia/JiSign

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5. August 2013 beim Alten zu belassen. „Der erste

Umsetzungsschritt wird weniger durch äußere Umstände und Ent- wicklungen verhindert, sondern durch mentale Blockaden“, sagt Dr.

Ralph Köllges, Kinder- und Jugend- arzt mit Praxis in Mönchengladbach.

Und darum ist es richtig, Menschen ins Vertrauen zu ziehen, die sich

nicht scheuen, den Arzt vehement an seine Verpflichtung zu erinnern, auch mit erhobenem Zeigefinger.

Bei der Umsetzung wirken zuwei- len kleine sprachliche Tricks als Un- terstützung. Es hilft, ein Ziel so zu formulieren, als ob es schon erreicht ist, und es sich zu visualisieren. Ein konstruktiver Impuls entsteht, wenn der Arzt sich vornimmt: „Zum 31. 12. 2013 steht uns die Terminsoft- ware fehlerfrei zur Verfügung!“ Der Arzt stellt sich vor, welche Vorteile es hat, wenn mit Hilfe der Termin- software die Wartezeiten erheblich verkürzt werden und die Patientenzu- friedenheit steigt. Auch für ihn selbst bedeutet ein geregelter Terminablauf weniger Stress – indem er sich diesen Nutzen vor das geistige Auge ruft, ist der erste Umsetzungsschritt getan.

Auch die „smarte“ Formulierung von Zielen verhilft zum motivieren- den ersten Kick. Der Arzt schickt jede Zielsetzung durch den „Smart“- Filter und prüft, ob er sie als „Sollzu- stand, messbar, attraktiv, realistisch und terminorientiert“ formuliert hat.

Mit „Sollzustand“ ist gemeint, dass das Ziel, wie oben dargestellt, als „er-

reicht“ visualisiert wird. Beim Punkt

„attraktiv“ fragt sich der Arzt, ob ihm das Ziel den Aufwand und die Mühe wert ist, die es ihn kosten wird.

Durch die mentale Motivation sollen die Energieräuber bekämpft und die positiven Energiespender genutzt werden. Des Weiteren helfen aber auch objektive Argumente, mit der Umsetzung zu beginnen. Der Arzt sollte sich durchaus mit den Gefah- ren einer Veränderung beschäftigen und die Risiken benennen.

„Eine neue Terminsoftware führt zunächst zu Verzögerungen im Pra- xisalltag“, gibt Köllges ein Beispiel,

„die Mitarbeiter müssen sich mit der neuen Software beschäftigen, um sie effektiv nutzen zu können. Die Ein- führung eines Qualitätsmanagement- systems bindet in der Startphase Mit-

arbeiterenergie.“ Entscheidend sei aber, sagt der Kinder- und Jugend- arzt, die Risiken zu bewerten und ge- gen die Vorteile abzuwägen. Er emp- fiehlt, bei dieser Abwägung die Mit- arbeiter mit ins Boot zu holen und in der Teamsitzung gemeinsam darüber zu reflektieren, welcher Nutzen der Praxis daraus erwächst. Eine Vor- teilsliste, erstellt auf der Pinnwand oder dem Flipchart, dient als visuel- les Startsignal, die Kräfte zu bündeln, um in die Umsetzung zu gelangen.

Das heißt: Um den ersten Umset- zungsschritt zu forcieren, ist ein Mix aus mentaler Motivation und praktischen Erwägungen hilfreich.

All diese Aspekte fasst der Arzt dann – in Erinnerung an das Prinzip der verpflichtenden Schriftlichkeit – in einer Verpflichtungsmatrix zu- sammen, in der er in einem Ent- scheidungssatz seinen Entschluss

„smart“ zusammenfasst und die einzelnen Umsetzungsschritte mit einem Zeitplan verknüpft.

Letztlich muss der Arzt den Mut aufbringen, einfach anzufangen, auch wenn nicht jedes Detail bis ins Kleinste geplant ist. Wer so lange wartet, bis der perfekte Umset- zungsplan erstellt ist, kommt selten oder nie ins Handeln.

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In der Praxis werden häufig kleine Hämangiome der Haut, zum Beispiel senile Hämangiome, mit- tels Laser entfernt. Bei der Frage der Abrech- nung dieser Leistung stößt man in der Amtli- chen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) auch auf die Nummern 2885 („Entfernung einer klei- nen Blutadergeschwulst“) und 2886 GOÄ („Ent- fernung einer großen Blutadergeschwulst“).

Diese beiden Gebührennummern sind im Ka- pitel Venenchirurgie aufgeführt. Als operative Leistungen sind sie mit 1 110 Punkten (Nr. 2885 GOÄ) und 2 770 Punkten (Nr. 2886 GOÄ) bewer- tet und entsprechen damit im horizontalen Ver- gleich beispielsweise der Nr. 3135 GOÄ („Eröff- nung der Bauchhöhle zu diagnostischen Zwecken – gegebenenfalls einschließlich Gewebeentnah- me –“, 1 110 Punkte) beziehungsweise der Nr.

3139 GOÄ („Eröffnung des Bauchraumes bei Pe-

ritonitis mit ausgedehnter Revision, Spülung und Drainage“, 2 770 Punkte). Insofern werden über die Nrn. 2885 und 2886 GOÄ gefäßchirurgische Eingriffe abgebildet, die den beiden vorgenannten viszeralchirurgischen Operationen hinsichtlich Schwierigkeit und Zeitdauer entsprechen, bei- spielsweise die operative Entfernung eines Kapo- si-Sarkoms, eines Hämangioendothelioms oder eines Rankenangioms. Letzteres in der Regel mit Ausschaltung der arteriovenösen Fisteln.

Demgegenüber sind die Nrn. 2885 und 2886 GOÄ laut dem GOÄ-Kommentar von Hoff- mann (Kohlhammer-Verlag) nicht berechnungs- fähig, wenn es sich um einen oberflächenchirur- gischen oder dermatologischen Eingriff der Be- handlung eines Haemangioma simplex handelt.

Erfolgt wie in dem eingangs genannten Bei- spiel die Entfernung seniler Hämangiome der

Haut mittels Laser, so kann diese Leistung gemäß einem Beschluss des Ausschusses „Gebühren- ordnung“ der Bundesärztekammer, publiziert im Deutschen Ärzteblatt, Heft 3/2002, als dermato- logische Lasertherapie berechnet werden. Beträgt die Gesamtfläche der auf diese Weise behandel- ten Hämangiome weniger als sieben Quadratzen- timeter, könnte somit die Nr. 2440 GOÄ analog in Ansatz gebracht werden.

Neben diesem Analogansatz kann nach Rechtsauffassung der Bundesärztekammer die Nr. 441 GOÄ („Zuschlag für die Anwendung ei- nes Lasers bei ambulanten operativen Leistun- gen, je Sitzung“) aufgrund der Allgemeinen Be- stimmungen des Abschnitts C. VIII. Nr. 1 GOÄ nicht berechnet werden, jedoch die Nr. 444 GOÄ („Zuschlag bei ambulanter Durchführung operative Leistungen, die mit Punktzahlen von 800 bis 1 199 Punkten bewertet sind“).

Dr. med. Stefan Gorlas

GOÄ-RATGEBER

Zur Abrechnung einer Laserbehandlung von Hämangiomen

Es gilt Widerstände zu überwinden und Bedenken auszuräumen – beim Arzt selbst und bei den Mitarbeitern.

Patric P. Kutscher, MasterClass Education, Zellertal

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