Archiv "Ist Adipositas eine Krankheit? Interdisziplinäre Perspektiven" (10.09.2004)

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Ü

bergewicht, Adipositas und die In- dikationen zur Behandlung werden gemäß der Einteilung der WHO (48) über spezifische Schwellenwerte des Bodymass-Index (BMI; kg/m²) definiert (Tabelle 1). Das Vorhandensein alternati- ver Schwellenwerte zur Abgrenzung der Adipositas verdeutlicht, dass medizinisch gebräuchliche Einteilungen lediglich auf einer Übereinkunft im Hinblick auf die Bewertung des BMI-abhängigen Risikos für die Entwicklung der Folgestörungen (insbesondere Typ-2-Diabetes-mellitus und Hypertonie) beruhen.

Biomedizinische und genetische Grundlagen

Die Medizin fasst Adipositas demnach primär als einen Risikofaktor auf, weniger als eigenständige Krankheit. Bei Vorliegen einer extremen Adipositas (BMI 40 kg/m²) imponiert die Fettleibig- keit häufig schon allein aufgrund der erheblichen Einschränkung im Alltag und des Leidensdrucks für einen Arzt als krankhaft; dies gilt insbesondere für Ju- gendliche, deren Morbiditäts- und Mor- talitätsrisiken stark erhöht sind und deren weiterer psychosozialer Werdegang gefährdet ist. Andererseits wehren sich manche Betroffene dagegen, dass sie als

„krank“ angesehen werden.

Circa 50 Prozent beziehungsweise 20 Prozent der Erwachsenen in Deutsch- land haben Übergewicht beziehungsweise Adipositas (2). Die Zwillings-, Adoptions- und Familienstudien bezif- fern die Erblichkeit des Körpergewichts beziehungsweise des Bodymass-Indexes (BMI; kg/m²) auf zwischen 30 Prozent und 70 Prozent (22). Gemäß der „thrifty genotype“-Hypothese (Englisch: thrifty, Deutsch: sparsam) (33) haben sich in der Evolution bevorzugt solche Genvarian- ten ausbreiten können, die die Energie- speicherung bei Mensch und Tier begün- stigen. In modernen Industriestaaten, aber auch in Schwellenländern wirken sich diese Genvarianten ungünstig aus, da sie bei gegebenem Angebot an leicht verfügbaren, energiereichen, schmack- haften und preiswerten Nahrungsmit- teln die Fettspeicherung und somit das Zustandekommen von Übergewicht för- dern. Möglicherweise noch wichtiger im Hinblick auf die Auswirkung dieser In- teraktion des „thrifty“-Genotyps mit heutigen Umweltbedingungen ist die sich parallel vollziehende Abnahme an körperlicher Aktivität. Soziale Verände- rungen einschließlich der Urbanisation haben sich stark auf das Ess- und Bewe- gungsverhalten ausgewirkt (49). Im Zu- sammenhang mit der Zunahme der Prävalenz von Übergewicht wird von einer Adipositasepidemie gesprochen, die insbesondere auch Kinder und Jugendli- che betrifft (Grafik).

Mit der Entdeckung des Leptin- Gens im Jahre 1994 (53) hat sich die Forschung zu den bio-physiologischen Mechanismen der Gewichtsregulation explosionsartig entwickelt. Die Kör- pergewichtsregulation beruht auf der zentralen Integration peripherer Signa- le; dem Hypothalamus kommt hierbei als „Schaltzentrale“ eine wichtige Rolle zu. Einblicke in die entsprechenden Re- gelkreise bieten erstmalig die Möglich- keit zu verstehen, wie das Körperge-

Ist Adipositas eine Krankheit?

Interdisziplinäre Perspektiven

Zusammenfassung

Adipositas hat in vielen Ländern der Erde mitt- lerweile epidemische Ausmaße angenommen;

weltweit betrachtet hat Übergewicht die Unter- ernährung in seiner medizinischen Bedeutung bereits überrundet. Die multifaktoriell verur- sachte Adipositas stellt somit gegenwärtig ei- ne der zentralen Herausforderungen der mo- dernen Medizin dar. Während die Folgestörun- gen der Adipositas als Krankheiten eingestuft werden, wird in diesem Beitrag der Frage nach- gegangen, ob nicht auch schon die Adipositas selbst eine Krankheit ist. Hierzu werden die da- mit im Zusammenhang stehenden Probleme in- terdisziplinär unter biomedizinischen, psycho- logischen, sozialethischen, juristischen und ökonomischen Gesichtspunkten beleuchtet, um die dringend notwendige integrative Zu- gangsweise zur Adipositas zu fördern.

Schlüsselwörter: Übergewicht, Prävention, Adi- positastherapie, private Krankenversicherung, molekulare Medizin

Summary

Is Obesity a Disease?

Interdisciplinary Perspectives

Obesity has reached epidemic proportions in many countries. Its medical relevance is surpass- ing that of malnutrition on a worldwide scale.

Obesity represents one of the major challenges to health care systems. Whereas all medical se- quelae of obesity qualify as medical disorders, obesity in itself is viewed only as a risk factor in Germany. Using an interdisciplinary approach including biomedical, psychological, social ethical, legal and economic aspects in this ar- ticle it is discussed to what extent obesity qualifies as a medical disorder in its own right.

Key words: obesity, prevention, therapy of mor- bid obesity, private health insurance, molecular medicine

1Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie- und psychotherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. phil. Helmut Remschmidt), Philipps-Universität, Marburg

² Nachwuchswissenschaftlergruppe Bioethik (Leiter: Prof.

Dr. theol. Peter Dabrock), Fachbereich Sozialethik des Fach- bereichs Evangelische Theologie, Philipps-Universität, Mar- burg

³ Fachbereich Allgemeine Betriebswirtschaftslehre (Leiter:

Prof. Dr. rer. pol. Michael Lingenfelder), Philipps-Univer- sität, Marburg

4Institut für Verfahrensrecht (Direktor: Prof. Dr. jur. Wolf- gang Voit), Philipps-Universität, Marburg

5Arbeitsgruppe für Klinische Psychologie und Psychothe- rapieambulanz (Leiter: Prof. Dr. rer. soz. Winfried Rief), Phi- lipps-Universität, Marburg

Johannes Hebebrand¹ Peter Dabrock² Michael Lingenfelder³ Elmar Mand⁴, Winfried Rief⁵ Wolfgang Voit⁴

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wicht bei körperlicher und psychischer Gesundheit über lange Zeiträume kon- stant reguliert wird (17, 18). Zudem ist offensichtlich geworden, wie periphere und zentrale Regelkreise zusammen- spielen, um Gewichtsveränderungen (beispielsweise einer intendierten Ge- wichtsabnahme) entgegen zu wirken.

Die pharmazeutische Industrie nutzt die neuen Erkenntnisse, um gezielt Me- dikamente zur Behandlung von Über- gewicht zu entwickeln (10).

Unter Gewichtsforschern hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass sich die Misserfolge einer konventionellen Adipositastherapie – nur circa fünf Pro- zent aller Betroffenen können das er- reichte Gewicht mindestens fünf Jahre halten – nicht auf fehlenden Willen, mangelhafter Compliance oder spezifische Persönlichkeitsfaktoren der Be- troffenen zurückführen lassen. In diesem Zusammenhang verwundert es auch nicht, dass bereits eine über ein Jahr gehaltene Gewichtsabnahme um

„lediglich“ fünf Prozent des Ausgangs- gewichts als erfolgreiche Adipositasthe- rapie gilt (11).

Seit 1997 sind seltene autosomal re- zessiv vererbte Adipositasformen beim Menschen auf der molekularen Ebene aufgeklärt worden (22). Allen ist ge-

meinsam, dass neben Adipositas und Hy- perphagie zusätzlich endokrinologische Auffälligkeiten vorliegen, die beispielsweise Infertilität bedingen. Während diese Formen im klinischen Alltag keine Rolle spielen, haben sie modellhaft die genetischen Entstehungsmechanismen einer (extremen) Adipositas bei Mensch und Tier aufgezeigt.

Die Ende des letzten Jahrzehnts (24, 44, 52) erstmalig entdeckten Mutatio- nen im Melanocortin-4-Rezeptor-Gen (MC4R) sind hingegen aufgrund ihrer Häufigkeit von circa ein bis vier Pro- zent bei extrem adipösen Kindern und Erwachsenen klinisch bedeutsam.

Funktionell relevante Mutationen im MC4R bedingen eine autosomal dominant vererbte Adipositas. Es gibt im Ge- gensatz zu den vorgenannten rezessiven monogenen Formen der Adipositas kei- nen spezifischen Phänotyp, der eine zu- verlässige Abgrenzung gegenüber der

„normalen“ Adipositas erlauben würde (16). MC4R-Genmutationen – gegen- wärtig sind mehr als 35 weltweit beschrieben (25) – bedingen meist eine reduzierte oder vollständig aufgehobene Rezeptorfunktion, sodass das α-Me- lanin-stimulierende Hormon (α-MSH), eines von mehreren endogenen Ligan- den des Rezeptors, nicht mehr als Sätti-

gungssignal fungieren kann.Wahrschein- lich resultieren sowohl eine erhöhte Energiezufuhr wie auch ein erniedrigter Energieverbrauch. Bislang sind solche Mutationen primär bei extrem adipösen Probanden gefunden worden; vereinzelt wiesen Mutationsträger jedoch auch Normalgewicht auf (42, 45). Mutations- träger haben im Erwachsenenalter ein um durchschnittlich 15 (Männer) bis 30 (Frauen) kg höheres Gewicht als ihre Familienangehörigen mit Wildtyp-Geno- typ (13).

In den nächsten Jahren ist mit der Entdeckung weiterer Genvarianten zu rechnen, die Einfluss auf das Körperge- wicht nehmen. Während es sich hierbei im Einzelfall in Analogie zu den Muta- tionen im MCR4-Gen um Hauptgenef- fekte handeln könnte, werden andere, häufigere Genvarianten einen deutlich geringeren quantitativen Einfluss auf- weisen. Solche Genvarianten können sowohl zur Entwicklung einer Adipositas beitragen als auch – wie unlängst gezeigt (19) – sich protektiv auswirken. Unter Berücksichtigung additiver und nichtad- ditiver Effekte kann sich dennoch ein re- latives Risiko für Adipositas ergeben, das in der Größenordnung eines Haupt- gens liegt (51). Diese Entwicklung erfor- dert eine Auseinandersetzung mit den neuen diagnostischen Möglichkeiten.

Darüber hinaus wirft aber die molekulare Entschlüsselung des komplexen Phä- notyps Übergewicht die Frage nach den psychologischen, sozialethischen, juristischen und ökonomischen Konsequen- zen im Hinblick auf das allgemeine Krankheitsverständnis auf.

Psychologische Aspekte

Während in der Ursachenforschung die Wertigkeit psychischer (zum Beispiel Stress, Traurigkeit) beziehungsweise psychodynamischer Faktoren für das Zustandekommen von Adipositas im Verlauf der letzten Jahrzehnte stark rela- tiviert wurde, haben rezente longitudinal ausgerichtete Studien an Kindern und Jugendlichen Depressivität als einen Ri- sikofaktor für Übergewicht ermittelt (21, 38). Ungefähr fünf bis zehn Pro- zent aller Menschen mit Adipositas er- füllen die Forschungskriterien für die so genannte Binge-Eating-Störung, die

´Tabelle 1 ^´

Übergewicht und Adipositas in Abhängigkeit vom Bodymass-Index (29, 46, 47, 49)

Gewichtskategorie BMI Risiko komorbider Therapeutische

(kg/m²) Störungen Empfehlungen

Untergewicht < 18,5 Niedrig (aber erhöhte Risi- ken für andere medizinische Auffälligkeiten)

Normalgewicht 18,5 – 24,9 Durchschnittlich Übergewicht 25

Prä-Adipositas 25 – 29,9 Leicht erhöht Behandlungsindikation gegeben bei: übergewichtsbedingten Gesundheitsstörungen; abdomi- nalem Fettverteilungsmuster;

Vorliegen von Erkrankungen, die durch Übergewicht ver- schlimmert werden; erheblichem psychosozialem Leiden

Adipositas 30 Indikation zur Behandlung immer

Schweregrad 1 30 – 34,9 Mäßiggradig erhöht gegeben (primär konventionell und pharmakologisch) Schweregrad 2 35 – 39,9 Stark erhöht Chirurgische Therapie möglich

bei Vorliegen erheblicher Komorbiditäten

Schweregrad 3 40 Extrem erhöht Chirurgische Therapie möglich

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primär durch Essattacken bei fehlender Gegenregulation gekennzeichnet ist (1).

Betroffene weisen eine hohe psychiatri- sche Komorbidität – besonders mit af- fektiven Störungen – auf, wobei gegen- wärtig unklar ist, inwieweit diese die Ess- attacken mit verursacht. Psychologische Aspekte spielen für den Krankheitsver- lauf und die Krankheitsbewäl-

tigung eine bedeutsame Rolle.

Adipositas geht in vielen Fäl- len mit einer substanziellen Be- einträchtigung der Lebensqua- lität einher. Dies betrifft nicht nur Verhaltensmerkmale wie Reduktion des Aktionsradius, Rückzug aus sozialen Aktivitä- ten oder Beeinträchtigung bei der Sexualität, sondern auch Aspekte der emotionalen Be- wältigung wie Schuld- und Schamgefühle.

Zentral für die Krankheits- bewältigung ist neben biologi- schen und sozialen Faktoren das subjektive Krankheitsmo- dell der Betroffenen. Subjekti- ve Krankheitsmodelle bezeichnen die individuelle Sicht des Individuums, was Ursachen der Erkrankung sind, wie vermut- lich der weitere Krankheits- verlauf sein wird, welche Ein- flussmöglichkeiten andere (vor allem Ärzte) und man selbst auf den Krankheitsverlauf haben kann, und ob es überhaupt

Hoffnung auf Beendigung des Krank- heitszustandes gibt. Subjektive Krank- heitsmodelle entscheiden unter anderem darüber, welches Krankheitsverhalten Patienten zeigen, und ob Arztempfeh- lungen eingehalten werden. Die Er- kenntnisse zur Genetik der Adipositas machen deutlich, dass ein erheblicher Anteil der Ursachenfaktoren willentlich nicht einfach beeinflussbar ist. Diese Er- kenntnis steht im krassen Kontrast zur Darstellung der Adipositas in der Öffent- lichkeit, aber auch in der Medizin/Psy- chologie, wo Übergewicht immer noch häufig als etwas dargestellt wird, was durch die betroffene Person bei entspre- chender Willensanstrengung leicht zu än- dern wäre. Da die meisten Betroffenen jedoch bei dieser Willensanstrengung langfristig scheitern, sind Schuldgefühle, sozialer Rückzug und Stigmatisierung

negative Folgen. Die genetischen Er- kenntnisse bieten hier die Möglichkeit, durch Aufklärung der Betroffenen als auch der Gesellschaft das Ursachenmo- dell für Adipositas zu verändern und damit negative Konsequenzen für die Be- troffenen zu reduzieren. Die große Schwierigkeit in der Adipositasbehand-

lung ist weniger, kurzfristige Gewichts- reduktionen zu erreichen, sondern langfristig Gewichtsabnahmen zu halten („maintenance“). In psychologischen Begriffen bedeutet dies, dass der Aufbau von kurz- bis mittelfristiger Motivation zur Verhaltensänderung in vielen Fällen möglich ist, jedoch langfristige Motivation nicht erreicht werden kann. Die starke bio-physiologische Determiniertheit des Gewichts macht deutlich, warum dem so ist. In vielen Fällen scheitert die langfristige Stabili- sierung von Gewichtsabnahmen an unrealistischen Zielen der Betroffenen. So konnte auch Byrne (9) bestätigen, dass Personen mit unrealistischen Zielset- zungen bezüglich Gewichtsabnahmen bei Diätprogrammen ein erhöhtes Risi- ko haben, bald wieder in alte Essverhal- tensmuster zurückzufallen. Dies bedeu-

tet, dass in der Behandlung der Adiposi- tas stärkeres Gewicht auf den adäqua- ten Aufbau einer langfristig wirksamen Veränderungsmotivation gelegt werden muss, wobei diese Intervention mit der Festlegung eines adäquaten, langfristig erreichbaren Ziels (zum Beispiel sieben Prozent Gewichtsabnahme) beginnen kann.

Es ist erstaunlich, wie der Aspekt

„Lebensqualität bei Adipositas“ jahr- zehntelang missachtet wurde, während Lebensqualität bei den meisten anderen chronischen Störungen beziehungsweise Erkrankungen große Forschungsakti- vität auslöste. Erst in den letzten drei Jahren wurde der Faktor Lebensqualität bei Adipositas näher untersucht. Man findet erwartungsgemäß einen linearen Zusammenhang zwischen unter anderem Gewicht und subjektiver Gesund- heit, Vitalität, körperlicher Beweglich- keit, Selbstwertgefühl, sexueller Zufrie- denheit und Stigmatisierung (28, 31).

Erschreckend ist ein Ergebnis von Schwimmer et al. (41), das besagt, dass die Lebensqualität übergewichtiger ver- gleichbar ist zu der krebskranker Kin- der. Dem steht gegenüber, dass die Le- bensqualität in den meisten bisherigen Interventionsstudien bei Adipositas als Erfolgsmaß nicht berücksichtigt wurde, obwohl das Institute of Medicine bereits 1995 bei den Kriterien zur Evaluation von Adipositasstudien diesen Aspekt mit aufgenommen hatte (11).

Insgesamt berühren aus psychologi- scher Sicht die neuen molekularen Er- kenntnisse aus der Adipositasforschung Fragen, wie betroffene Menschen die Er- krankung subjektiv erleben und versu- chen zu bewältigen. Bisher ist bei vielen Adipösen der „Bewältigungsprozess“

durch Schuldgefühle und Selbstvorwürfe gekennzeichnet. Es wurden wenig An- strengungen unternommen, Betroffenen ein adäquates „Coping“ zu ermöglichen, mit dieser chronischen Störung/Erkran- kung zu leben. Die fehlende Akzeptanz sowohl bei Betroffenen als auch bei der Allgemeinbevölkerung, Adipositas als einen in den meisten Fällen chronischen Zustand anzuerkennen, verhinder- te die Entwicklung langfristig hilfreicher Interventionsansätze, in denen bestehen- de Möglichkeiten genutzt, jedoch unrea- listische Zielsetzungen verworfen werden.

Die Zunahme des Bodymass-Index (BMI) von Einschülern (5 081 Jungen) der Stadt Aachen zwischen 1968 und 1999 jeweils entsprechend dem 10., 50. beziehungsweise 90.

BMI-Perzentil. Im oberen Gewichtsbereich (hier 90. Per- zentil) ist der durchschnittliche jährliche Anstieg des BMI etwa doppelt so hoch wie im Normal- beziehungsweise Untergewichtsbereich (50. beziehungsweise 10. Perzentil) Aus: [23] Herpertz-Dahlmann B, Geller F, Bohle C, Khalil C, Trost-Brinkhues G, Ziegler A, Hebebrand J: Secular trends in body mass index measurements in preschool children from the City of Aachen, Germany. Eur J Pediatr 2003; 162:

104–109. Mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verla- ges, Heidelberg.

Grafik

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Sozialethische Perspektiven

Die Frage, ob die Adipositas als Krankheit angesehen werden soll oder nicht, ist aus unterschiedlichen Grün- den sozialer Sprengstoff, der sozialethischer Reflexion harrt. Auf der einen Seite könnte dem Versuch, Adipo- sitas als Krankheit zu verstehen, vor- dergründig der Vorwurf entgegenge- bracht werden, Ausdruck rein ökono- mischer Interessen von Forschern, Ärzten oder Pharmaunternehmen zu sein. Diese würden ja alle durch eine Anerkennung der Regelbehandlung profitieren. Hintergründiger ist dagegen auf der anderen Seite schon der Vorwurf, dass durch die Einordnung in das Spektrum der Krankheiten die

„Medikalisierung des Lebens“ (27) weiter um sich greife. Pädagogische, soziale und gesundheitsförderliche Defizite würden durch medizinische Verfahren ersetzt, statt die Probleme an der Wurzel selbst anzugreifen. Noch grundsätzlicher könnte man gar fragen, ob in der Wahrnehmung der Adi- positas ein gesellschaftlich standardi- siertes Körperbild (schlank, „healthy“, jugendlich, dynamisch, sportlich) jegli- che Abweichungen stigmatisiert und, ob diese Standardisierung gesellschaftlich ratsam ist.

Wie immer man die gesellschaftlichen Hintergründe, aber auch die Ver- hältnisbestimmung zwischen geneti- scher Disposition, familiären Einflüs- sen und möglicher Eigenverantwortung mit dem Ziel der Verhinderung oder der Linderung von Adipositas ein- schätzt, so offen sind die sozialen und individuellen Folgen ihrer Bestimmung als Krankheit. Wenn der Begriff der Krankheit beinhaltet, dass ein patholo- gischer Zustand den Menschen (als Pa- tienten) ergreift, könnte einerseits der Anreiz für eine eigenverantwortliche Bearbeitung des Problems gesenkt werden, weil durch die vermeintliche Ob- jektivität ein Vorwand gefunden ist, sich dem Problem nicht mehr stellen zu müssen. Wenn aber die Eigenverant- wortungsbereitschaft sinkt, besteht auf Seiten der Betroffenen die Gefahr einer Verschlimmerung der individuellen, auf Seiten der Gesellschaft einer Abblen- dung der gesellschaftlichen Verant- wortlichkeiten und Folgen. Beides führt

entweder in eine weitere gesellschaftli- che Stigmatisierung, während sich offensichtlich die psychischen, sozialen und ökonomischen Folgen ausbreiten können.

Andererseits bietet die Pathologi- sierung eines auffälligen Befundes aber auch eine Entlastungsfunktion gegenüber rein sozialen Wertungen, weil sie einen Freiheitsraum bereit- stellt, sich in Distanz zu realen oder er- warteten Stigmatisierungen der patho- physiologischen Dysfunktion konzen- triert zuzuwenden. Um zwischen diesen Wertungs-, Entscheidungs- und Handlungsoptionen einen ethisch ver- antwortlichen Weg zu finden, gilt es, die verschiedenen Konzeptionen von

„Krankheit“ darauf zu überprüfen, ob sie einsichtig, aber auch für beispielsweise sozialrechtliche Umsetzungen anschlussfähig sind.

Betrachtet man die einschlägige Dis- kussion zum Krankheitsbegriff lassen sich nach Christan Lenk (32) drei Grundtypen unterscheiden: das objektive (4), das subjektive (12) und das re- lationale (29) Verständnis von Krank- heit (Tabelle 2). Dabei haben alle Mo- delle Vor- und Nachteile. Welche Krankheitskonzeption ist sozialethisch so anwendbar, dass mit ihr Zustände beschrieben werden können, die nicht nur aus Gründen der Barmherzigkeit, sondern aus Gründen der Gerechtig- keit mit den Mitteln der Solidaritätsge- meinschaft zu behandeln sind? Trotz aller Kritik an der Medikalisierung ab- weichenden Verhaltens ist die biomedizinische Dysfunktion (in der Regel) überprüfbar. Insofern kommt dem objektiven Moment der Krankheit eine besondere, allerdings keine ausschließ-

liche Bedeutung zu – schließlich finden sich gerade im psychologisch-psychia- trischen Sektor zahlreiche Grenzfälle.

Akzeptiert man diese Überlegung kann man ein Gefälle sozialethischer Dring- lichkeit im Krankheitsbegriff festhal- ten: Erstrangig gehen von der Diagno- stik, Therapie, Rehabilitation oder pal- liativen Betreuung solcher Krankheiten gerechte Ansprüche auf die Bereitstel- lung gesellschaftlicher Mittel aus, bei denen der objektive, der subjektive und der soziale Aspekt offensichtlich zu Ta- ge treten. Auf einer zweiten Ebene wären dann solche Beeinträchtigungen zu verzeichnen, bei denen nur zwei der drei Aspekte vorhanden sind, und die deshalb aber immer noch als Krankheit zu bezeichnen sind. Dabei muss aufgrund der genannten Bedeutung des objektiven Gesichtspunktes einer der beiden die medizinisch nachweisbare

pathologische Dysfunktion sein. Auf einer dritten Ebene besteht der Anspruch auf eine solidarische Finanzierung für solche rein biostatistisch nachweisbaren Funktionsstörungen, die zwar aktuell weder subjektiv als Lebensqualitäts- minderung erfahren werden und bei denen sich keine sozial nachteilige Folgen unmittelbar zeigen, die aber basierend auf Befund oder Wahrscheinlichkeit Konsequenzen für die gesundheitsbe- zogene Lebensqualität nach sich zie- hen. Gerade auf dieser Ebene kommt sogar einem umfangreichen Präventi- onsverständnis eine überragende Rolle zu. Danach können auf einer vierten Ebene Beschwerden situiert werden, die subjektives Unwohlsein bewirken, aber auch soziale Erwartungen irritie- ren. Auf der letzten, fünften Stufe sind solche Beeinträchtigungen zu lokalisie-

´Tabelle 2 ^´

Begriffsbestimmungen von Krankheit

Objektiv Subjektiv Relational

Charakteristikum Pathophysiologische Unwohlsein, reduzierte Nichterfüllung Dysfunktion Lebensqualität gesellschaftlicher

Erwartungen Stärke Hohe Überprüfbarkeit Beachtung des Beachtung sozialer

subjektiven Befindens Folgen Schwäche Missachtung sozialer Problematische Problematische

und psychischer Überprüfbarkeit Überprüfbarkeit Aspekte

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ren, auf die nur der subjektive oder der soziale Aspekt möglichen Krankheits- verständnisses zutrifft. Alle inhaltlichen Stufen müssten ihrerseits mit formalen Kriterien wie Tragbarkeit, Dringlich- keit, Beeinflussbarkeit, fehlender Kon- sumnähe und Wirksamkeit der Thera- pie zusammengedacht werden (Textka- sten).

Vor dem Hintergrund dieser Überle- gungen erscheint zumindest im Falle der schweren Adipositas ihre sozialethische Einordnung unter den engen Be- griff der Krankheit geboten, wenn man sich die im medizinischen Teil, aber auch im psychologischen Teil formulier- ten physischen und psychischen Folgen vergegenwärtigt.

Welche präventiven oder kurativen Maßnahmen die Gesellschaft ergreifen kann und will, um der Adipositas, die nach sozialethischem Verständnis als Krankheit zu bezeichnen ist, nachhaltig zu begegnen, hängt von den Wertmu- stern, ihren rechtlichen Regelungsver- fahren wie ökonomischen Rahmenbe- dingungen ab.

Juristische Perspektiven

Aus juristischer Sicht ist die Einord- nung der Adipositas als Krankheit in er- ster Linie für die Frage erheblich, ob Leistungsansprüche gegen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder gegen die private Krankenversicherung (PKV) bestehen. Durch die Einord- nung als Krankheit wird der Versiche- rungsfall ausgelöst und eine Leistungs- pflicht der Krankenversicherung be- gründet. Trotz dieser weitreichenden Folgen existiert keine Legaldefinition des Begriffs „Krankheit“. Angepasst an den sich ständig in Entwicklung befind- lichen Stand der medizinischen Wissen- schaft erlangt der Krankheitsbegriff seine Konturen erst durch Rechtspre- chung und Rechtslehre.

Dem Recht der gesetzlichen Kran- kenversicherung liegt grundsätzlich kein medizinischer, sondern ein juristischer Krankheitsbegriff zugrunde (5, 14, 40). Krankheit ist danach ein regel- widriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (7, 46). Regelwidrigkeit ist gegeben,

wenn der Körper- oder Geisteszustand eines Versicherten vom Leitbild des ge- sunden Menschen abweicht und er deshalb nicht mehr in der Lage ist, die normalen psychophysischen Funktionen auszuüben. Durch das zweite Kriterium scheiden vor allem ästhetische Beein- trächtigungen und „Schönheitsfehler“

als Krankheit aus, sofern daraus keine objektiv nachweisbaren Funktionsbe- einträchtigungen erwachsen (31). Da die GKV vor den finanziellen Risiken der Heilbehandlung umfassend schüt- zen soll, ist es für die Anerkennung als Krankheit im Bereich der GKV uner- heblich, warum es zur Krankheit ge- kommen ist und ob ihr Eintritt ver- meidbar war (15).

Bei der rechtlichen Bewertung spe- ziell der Adipositas taten sich die Ge- richte lange Zeit schwer. Akut wurde das Problem bei mehreren Fällen von Adipositaspatienten, die nach erfolg- loser konservativer Behandlung eine Magenverkleinerung durch ein Sili- konband (Gastric Banding) vorneh- men lassen wollten. Die Krankenkas- sen weigerten sich, die Behandlungs- kosten zu übernehmen, da sie Adiposi- tas als Krankheit nicht anerkannten und die Therapie durch Magenverklei- nerung als noch nicht ausreichend er- probt ansahen. In einem Grundsatzur- teil hat das Bundessozialgericht im Fe- bruar 2003 die Bedenken der Kran- kenkassen zurückgewiesen (6). Nach Auffassung der Kasseler Richter kann Adipositas grundsätzlich eine Krank- heit sein und auch die Implantation eines Magenbandes ist unter bestimm- ten Voraussetzungen als Therapie in- diziert. Operative Behandlungsmaß- nahmen kommen jedoch nur als letzte Möglichkeit in Betracht bei Patien- ten, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung er- füllen und bei denen andere Behand- lungsformen fehlgeschlagen sind oder keine Aussicht auf Erfolg haben.

Künftig muss daher im Einzelfall an- hand der medizinischen Leitlinien ge- prüft werden, ob, in welcher Form und in welchem Umfang Behandlungs- maßnahmen bei adipösen Patienten zu Lasten der GKV durchgeführt werden können. Die Frage des Krank- heitswertes der Adipositas wird im Bereich der GKV somit in einem we-

sentlichen Teil zu einer medizinischen Tatsachenfrage.

Obwohl in der PKV der Krankheits- begriff ähnlich wie in der GKV definiert ist (26), wird die Adipositas in der PKV bereits seit 1979 im Grundsatz als Krankheit anerkannt (3, 36, 37). Es zeigen sich hier Systemunterschiede zwischen der GKV und der PKV. In der GKV steht die solidarische Absiche- rung vor existenzbedrohenden Kosten einer Heilbehandlung im Vordergrund.

Die Ausweitung des Krankheitsbegriffs bedeutet dabei eine Erhöhung des Be- trages, der kraft gesetzlichen Zwangs solidarisch nach Grundsätzen der Lei- stungsfähigkeit bezogen auf das Ein- kommen aus abhängiger Tätigkeit umgelegt wird. Bei Körperzuständen, die traditionell dem Betroffenen selbst zu- geschrieben werden, ist fraglich, ob eine „Vergesellschaftung“ der Kosten denjenigen zuzumuten ist, die von dem Risiko nicht betroffen sind. Dagegen herrscht in der PKV das Prinzip der Prämienäquivalenz. Eine Ausweitung des Versicherungsschutzes wird deshalb innerhalb der jeweiligen Gefahrenge- meinschaft umgelegt (vergleiche § 178g Absatz 2, 3). Ist das besondere Risi- ko bereits bei Vertragsschluss erkenn- bar, so hat der Versicherungsnehmer es anzuzeigen (§§ 16 ff. VVG) und muss gegebenenfalls mit Risikozuschlägen rechnen.

Die Unterschiede zwischen GKV und PKV in Bezug auf die Adipositas

Sozialethische Priorisierungskriterien für Krankheitsbehandlungen

Formale Kriterien – Tragbarkeit – Dringlichkeit – Beeinflussbarkeit – Fehlende Konsumnähe –Wirksamkeit

Inhaltliche Gewichtungen

–Objektiver, subjektiver und sozialer Aspekt von Krankheit

– Zwei Aspekte, davon einer der objektive – Nur der objektive Aspekt

– Subjektiver und sozialer Aspekt – Nur subjektiver oder sozialer Aspekt Textkasten

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zeigen sich auch im Umgang mit dem Argument der Eigenverantwortung.

Die GKV ist im Grundsatz auch bei einer vorsätzlichen Herbeiführung zur Leistung verpflichtet; auch in diesem Fall ist eine soziale Absicherung er- forderlich. Dagegen führt in der PKV die vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls zum Leistungsaus- schluss (§ 178l VVG). Damit ist die PKV für die Grunderkrankung und die Folgeerkrankungen leistungsfrei (vergleiche § 5 Absatz 1 Buchstabe b MBKK), wenn der Versicherungsneh- mer die Möglichkeit der Erkrankung erkannt und ihren Eintritt billigend in Kauf genommen hat (34, 35). In der GKV wird der Gesichtspunkt der Eigenverantwortung in der Ver- pflichtung des Versicherten zur Ge- sunderhaltung (§ 1 SGB V) angesie- delt. Dieser Ansatzpunkt ist nicht ohne Brisanz, denn seine Ausweitung könnte zur völligen Aushöhlung der sozialen Absicherung führen. Man braucht nur an die Teilnahme an gefährlichen Sport- arten zu denken oder an Essgewohn- heiten, die auf Krankheitsrisiken wenig Rücksicht nehmen.

Auch in einem dritten Bereich zeigt die Adipositas Strukturunterschiede zwischen GKV und PKV auf. Die Fi- nanzierung von Präventionsmaßnah- men ist in der GKV durch eine entspre- chende Aufgabenzuweisung seitens des Gesetzgebers möglich. Diese ist zum Teil bereits erfolgt, eine Ausweitung steht an. Dagegen scheidet die Finan- zierung von Präventionsmaßnahmen in der PKV aus, denn ihre Leistungs- pflicht hängt vom Eintritt eines Versi- cherungsfalls ab. Lediglich Vorsorge- untersuchungen bilden eine Ausnahme (§ 178b VVG aE). Denkbar wären im Bereich der PKV jedoch Prämiennach- lässe oder Rückerstattungen, die im Rahmen des versicherungsaufsichts- rechtlich Zulässigen wirtschaftlich einer Kostenübernahme gleichkommen können.

Aus rechtspolitischer Sicht zeigt das Beispiel Adipositas, wie sich Struktur- unterschiede zwischen GKV und PKV auswirken und welcher Harmonisie- rungsbedarf besteht, wenn man das Sy- stem der GKV zu einem Mischsystem zwischen GKV und privater Zusatzver- sicherung fortentwickeln möchte.

Ökonomische Analyse der Adipositasprävention

Adipositas erscheint mit Blick auf die derzeitige, aber erst recht im Hinblick auf ihre künftig weiter ansteigende Präva- lenz von besonderer ökonomischer Rele- vanz, insbesondere für die Kostenträger.

Dabei treten vor allem zwei Fragestel- lungen hervor, die einerseits mit der Adi- positastherapie und andererseits mit der Adipositasprävention zusammen- hängen. Im Bereich der Adipositasthera- pie interessieren die damit verbundenen Kostenwirkungen, sollte die Leistungs- pflicht der Kostenträger in breitem Um- fang greifen. Wie verschiedene Studien nahe legen, die vorwiegend in den USA durchgeführt worden sind (20), entfällt beispielsweise auf Patienten, denen ein Magenband implantiert wurde, in einem Zeitraum von zwei Jahren (je ein Jahr prä- und postoperativ) ein Betrag von 23 000 US-Dollar. Überträgt man diese Größenordnung auf deutsche Verhält- nisse (Erwachsene ab 21 Jahre; zwei Pro- zent Anteil mit Grad 3 Adipositas ; BMI 40), so erhält man einen Betrag von 64 Millionen ⫻2 Prozent ⫻10 000 Euro = 12,8 Milliarden Euro. Dieses entspricht etwa neun Prozent der gesamten Ausga- ben der GKV im Jahr 2002. Einer US- Studie zufolge liegen die medizinischen Behandlungskosten von Personen mit Adipositas um 50 Prozent über denen von Normalgewichtigen (8). Gegenwär- tig werden die direkten Kosten der Adi- positas auf jährlich vier bis acht Prozent der Ausgaben im Gesundheitswesen ver- schiedener Industriestaaten geschätzt.

Unter Berücksichtigung sowohl aktuell bereits bestehender als auch zukünftiger Folgestörungen entstanden durch Adi- positas in den USA 1995 Kosten in Höhe von 70 Milliarden US-Dollar; die geschätzten direkten jährlichen Kosten für koronare Herzerkrankungen, Blut- hochdruck, Schlaganfall und Typ-2-Dia- betes-mellitus liegen im Vergleich mit 50,8 Milliarden, 15,6 Milliarden, 18,1 Mil- liarden beziehungsweise 53,2 Milliar- den US-Dollar deutlich niedriger (43).Es ist evident, dass adipositasassoziierte Kosten das Gesundheitssystem zu spren- gen drohen.

Vor diesem Hintergrund stellt sich auch die Problematik, nach einer evi- denzbasierten Therapie für Adipositas zu

suchen, die möglichst zugleich auch ko- steneffizient ist. Eine ökonomische Eva- luation der Adipositasprävention stößt aber an die hinlänglich bekannten Pro- bleme, die Kosten-Nutzen-Analysen und Kosten-Effektivitäts-Analysen jedweder Couleur innewohnen. Es bedarf unter anderem einer konsensual festgelegten Transformationsregel, die mit Prävention einhergehende Effekte (zum Beispiel Krankheitsvermeidung, Lebenszeitver- längerung) letztlich in eine einzige (mo- netäre und/oder nichtmonetäre) Größe (zum Beispiel eingesparte Kosten für Diagnose und Therapie, „quality-adju- sted life years“) transformiert. Folge- größen wie Medikamentenkosten, Be- wertung der Kompetenzentwicklung oder Zufriedenheit der Zielgruppe und des direkten sozialen Umfeldes lassen sich zwar erfassen und bilden insofern eine Entscheidungsgrundlage, jedoch exi- stieren bei ihrer Verdichtung erhebliche Bewertungsprobleme, die bislang un- gelöst sind.

Zudem dürfte die Notwendigkeit, die Adipositasprävention in einem durch mehrere Akteure getragenen und mittel- bis langfristigen Zeitraum andauern- den Programm durchzuführen, erhebliche Schwierigkeiten bei der Kostenab- grenzung und der Erfassung indirekter Wirkungseffekte („impact evaluation“) aufwerfen. Wenn mehrere Akteure einen Beitrag zur Adipositasprävention leisten, müssen auch alle Aktivitäten als Kosten des Programms erfasst werden (also die Zeit der Eltern ebenso wie zum Beispiel Kosten für das Schulungspro- gramm für Lehrer). Ein solches Unter- fangen führt zweifellos zu erheblichen Anforderungen an die Erhebung ent- sprechender Daten. Da ein Adipositas- programm mehrere Zielgruppen, Zu- gangswege und Interventionsmaßnah- men umfassen muss, entstehen mögli- cherweise relevante indirekte Wirkungs- effekte beispielsweise bei Lehrern (die möglicherweise aufgrund des Pro- gramms ihre Übergewichtigkeit reduzieren et cetera) und Anbietern von Le- bensmitteln (die unter Umständen das für sie lukrative Marktpotenzial ent- decken). Ein ökonomische Bewertung eines Adipositasprogramms sollte solche Impact-Wirkungen einbeziehen.

Die von den Verfechtern der Adiposi- tasprävention erhobenen Forderungen

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harren zudem einer ökonomischen Be- wertung. Da die Zeitpräferenz der Ver- braucher in der Regel so ausgeprägt ist, dass in der Zukunft liegende wahrschein- liche Folgen von Handlungen unter- gewichtet werden im Vergleich zum Konsumerlebnis in der Gegenwart, ergeben sich zwei grundsätzlich verschiedene Lösungswege:

> Korrektur der schiefen Zeitpräfe- renz durch einen erheblichen ordnungs- politischen Eingriff (zum Beispiel massi- ve Besteuerung von Fast-Food-Produk- ten). Diese führt unter anderem zu dem Problem, positiv definieren zu müssen, welche Erzeugnisse einer solchen Be- steuerung unterliegen sollen.

>Schaffung von ökonomischen Anrei- zen für kommerzielle Anbieter, sich durch „healthy food“-Artikel im Wettbe- werb profilieren zu können, um dadurch einen Mehrerlös zu generieren. Dieses dürfte die erfolgversprechendere Option bilden, weil sie zu einer marktkonformen Lösung führt und Eingriffe des Staates minimiert. In diesem Kontext stellt sich dann aber die Frage, ob und worin die Chancen und Risiken bestehen, wenn sich Anbieter in diesem Bereich des Con- venience-orientierten Außer-Haus-Ver- zehrs profilieren wollen.

Ordnungspolitische Eingriffe zur För- derung der körperlichen Aktivität lassen sich beispielsweise über eine Förderung von Schulsport und Sportvereinen reali- sieren. Drastisch wäre die Einschrän- kung der Fernsehsendezeiten insbesondere des Kinderprogramms. Ökonomi- sche Anreize könnten für kommerzielle Anbieter von beispielsweise Sportarti- keln beziehungsweise Programmen zur Förderung der Bewegung(sfreude) ge- setzt werden.

Eine zentrale Frage einer wirkungs- vollen Adipositasprävention dürfte sein, wie es gelingen kann, völlig unterschied- liche Akteure und Personengruppen in ein integriertes, aufeinander bezoge- nes Adipositasprogramm organisatorisch einzubinden. Dazu bedarf es des Trans- fers von Erkenntnissen aus der Bildung von Netzwerken, der Organisationstheo- rie und der Managementforschung, wobei die Besonderheiten der Partner (Trä- ger von Schulen, Vereine, Selbsthilfe- gruppen, erwerbswirtschaftliche Unter- nehmen, kommunale Behörden et cetera) zu berücksichtigen sind.

Resümee

Jenseits der Auffassung, dass Adipositas ein allgemeingesellschaftliches Problem darstelle, zeigen die aufgezeigten gene- tisch-medizinischen, psychologischen, sozialethischen, juristischen und ökonomi- schen Beobachtungen in welche Rich- tung solche Überlegungen gehen und welche Mindeststandards sie beachten müssen. Diese neue Epidemie im Sinne der Gesellschaft zu bekämpfen, um dabei dennoch die Betroffenen nicht zu stigma- tisieren, ist eine verantwortungsvolle medizinische und gesundheitsförderliche Aufgabe, die nur gemeinsam angegangen werden kann. Die weitere Identifikation von Genvarianten, die zu Übergewicht prädisponieren, wird die Diskussion um die Einstufung der Adipositas als Krank- heit beleben. Gleichzeitig können die neuen molekularen Erkenntnisse zur Entstigmatisierung beitragen.

Diese Arbeit wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert (Förderkennzeichen 01GP0209 und 01GS0118, Nationales Genomforschungsnetz).

Manuskript eingereicht: 3. 11. 2003; revidierte Fassung angenommen: 15. 4. 2004

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2468–2474 [Heft 37]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3704 abrufbar ist.

Prof. Hebebrand hat in den vergangenen Jahren mehr- fach Honorare für Vorträge erhalten, davon im letzten Jahr von folgenden Firmen: Hoffman-La Roche, Solvay- Pharmaceuticals Deutschland, Cilag-Janssen und dem Bund für Lebensmittelrecht und Lebensmittelkunde e. V.

Prof. Hebebrand ist Berater der Firma Solvay-Pharma- ceuticals Deutschland und des Adipositas-Rehabilitati- onszentrums INSULA, Berechtesgaden. Er ist zudem Mit- glied im wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Adi- positasgesellschaft.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Johannes Hebebrand Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters an den

Rheinischen Kliniken der Universität Duisburg-Essen Virchowstraße 174 45147 Essen

E-Mail: Johannes.Hebebrand@uni-duisburg.de

AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT

MEDIZINGESCHICHTE(N))

Physiologie Darmlymphgefäße

Aselli (1581–1626) war Arzt in Mailand. Er entdeckte 1622 die mesenterialen Lymphgefäße während der Vivi- sektion eines Hundes, nachdem dieser fettes Futter gefressen hatte. Er wies nach, dass der Chylus über die mit Klappen versehenen „Milchvenen“ (venae lacteae), in der Abbildung als B, weiß dargestellt, zu den mesenterialen Lymphknoten geleitet wird. Die posthume Publikation von 1627 enthält die ersten farbigen Holzschnitte in der Geschichte der Anatomie. Im frühen 17. Jahrhundert nahm die experimentelle Physiologie einen Auf- schwung, so veröffentlichte Harvey ein Jahr nach dem Erscheinen von Asellis Buch seine Entdeckung des Blut-

kreislaufes. Foto: Institut für Medizingeschichte, Bonn

Erste Dar- stellung der Darmlymph- gefäße;

Farbholz- schnitt (Aus- schnitt), 1627, aus Gasparo Aselli: De lactibus sive lacteis venis.

Mediolani 1627

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