AS FORUM
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
M
it den Ringversuchen für das klinische Labor, den Verordnungen des Ge- setzgebers (MedGV, RöV), den Richtlinien der Kassen- ärztlichen Vereinigungen oder den Bekanntmachungen des Wissen- schaftlichen Beirates der Bundesärz- tekammer sind Instrumente zur Be- einflussung ärztlichen Handelns ge- schaffen worden, bevor der Gesetz- geber das diesen Maßnahmen ge- meinsame Ziel, nämlich die Quali- tätssicherung, im Gesetz festge- schrieben hat. — Sollten die bisheri- gen Bemühungen der Ärzteschaft (1) nicht gemeint, sondern andere Methoden favorisiert werden? Es dürfte interessant sein, diese ande- ren Methoden genauer zu identifi- zieren und sie einer Nützlichkeitser- wägung zu unterwerfen.Qualität
durch Selbstkontrolle Als „Qualitätskontrolle" oder
„Qualitätssicherung durch Selbst- kontrolle" wurde vor mehr als zehn
Jahren ein Projekt angeschoben (2), das insbesondere in den operativen Fächern inzwischen einige Nachah- mer gefunden hat (3).
Obwohl von seiten der Kliniker initiiert, lag die Durchführung und Gestaltung dieser Qualitätskontroll- maßnahmen in den Händen von Sta- tistikern und Fachleuten der Daten- verarbeitung.
Solange das Berufsbild des
„Qualitätsingenieurs" im Gesund- heitswesen noch nicht existiert, wird gegen ein Obdach der Qualitätssi- cherung in den Instituten der Stati- stik und Datenverarbeitung nichts einzuwenden sein. Es ist jedoch be- dauerlich, daß inzwischen Qualitäts- sicherung mit der Sammlung von Da- ten und ihrer Verarbeitung in gro- ßen Computeranlagen gleichgesetzt wird, galt doch bisher die Bewahrung des Wohles der Patienten (und nichts anderes kann mit der Quali- tätssicherung in der Medizin gemeint sein) als „genuine Aufgabe des Arz- tes".
Wie weit das Projekt der Quali- tätskontrolle durch Datenerhebung und ihre statistische Aufarbeitung
gediehen ist, mag man den Berichten über die Gründung einer Arbeitsge- meinschaft der Krankenkassen, der Krankenhäuser und der Ärztekam- mer Nordrhein nach dem am 1. Ja- nuar 1989 in Kraft getretenen Lan- deskrankenhausgesetz Nordrhein- Westfalen entnehmen (4). Unver- hohlen wird dort eine Methode der Qualitätskontrolle propagiert, als deren Ergebnis uns die Identifizie- rung von „schlechten" und „guten"
Leistungserbringern im Kranken- hausbereich angekündigt wird — mit entsprechenden Konsequenzen für die Bedarfsplanung und die Kosten- erstattung.
Ohne sich mit denen zusammen- zusetzen, die — oft völlig zu recht — sich vor der Aufdeckung des eigenen Qualitätsstandards fürchten, seien doch einige Bemerkungen zu dieser statistischen Methode der Qualitäts- kontrolle gemacht, durch die wir zu der Schlußfolgerung kommen, daß hier keineswegs der „Königsweg zur Qualitätssicherung" gewiesen wird, sondern die Ärzteschaft gut beraten ist, wenn sie, den von ihr bisher be- schrittenen Weg unter Einbeziehung von auf die Medizin spezialisierten Qualitätsberatern weitergeht.
Produktion
oder Dienstleistung?
Qualitätskontrolle ist ein Ver- fahren, das in der Industrie für Fer- tigprodukte angewandt wird. Es funktioniert nach der Methode: Was dem gesetzten Qualitätsstandard entspricht, kann passieren; was unter dem Standard bleibt, wird verworfen oder bestenfalls als „zweite Wahl"
verkauft.
Unschwer ist zu erkennen, daß dieses Verfahren auf die Medizin nicht anwendbar ist. Es handelt sich bei der ärztlichen Arbeit um keine
„Produktion", die seriell wiederholt werden kann, sondern um eine
„Dienstleistung", deren Eigenart darin liegt, daß sie unwiederholbar ist. Vielmehr noch als in der Produk- tion gilt: „Quality at the very first."
Kein Patient wird seinen Tod weni- ger tragisch finden, wenn später ein Qualitätskontrolleur den Fehler, der zu dem Unglück führte, als gerade
Qualität darf kein
Synonym für Mittelmaß sein
Ulrich Paschen
In dem am 1. Januar dieses Jahres in Kraft getretenen „Gesundheits- Reformgesetz" werden in den Paragraphen 135 ff. SGB V Maßnah- men zur Qualitätssicherung sowohl für den ambulanten als auch für den stationären Sektor zwingend vorgeschrieben. Allerdings ist nicht festgelegt worden, welche Methoden und Maßnahmen im konkreten Fall angewandt werden sollen. Der hier vorliegende Dis- kussionsbeitrag knüpft an den Artikel von Dr. med. Günter Flatten, Geschäftsführer des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versor- gung (ZI), Köln, zum Thema „Qualitätssicherung in der kassenärztli- chen Versorgung: Strategien zur Verbesserung" (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4/1990) an. Der Verfasser des nachfolgenden Beitrages betont: Statistische Erhebungen und Kontrollen allein kön- nen nicht der richtige Weg sein, um das hochsensible Terrain der Qualitätssicherung fruchtbar zu machen und zu beackern. Es muß vielmehr die Motivation der Ärzte weiter gestärkt werden, damit die Konzepte zur Qualitätssicherung vervollständigt werden können.
Dt. Ärztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990 (29) A-1953
noch innerhalb des Üblichen identi- fiziert.
Qualtitätskontrolle kann nur dann einen Sinn haben, wenn durch sie ein Qualitätsstandard festlegt wird, der unter allen Umständen ein- gehalten wird. Oder wenn sie in eine ständig wirksame Vebesserung der Qualität erbrachter Leistungen mün- det. Daran sind die zu betrachtenden Methoden zu messen.
Qualitätsmerkmale unklar
Welches sind die Merkmale, mit denen die Qualität eines Kranken- hauses gemessen werden kann?
Trotz einiger Untersuchungen in den USA (5) ist es bisher nicht über- zeugend gelungen, einzelne Parame- ter für ein so globales Merkmal ab- zugrenzen. Mortalitätsdaten, Auf- enthaltsdauer, Wiederaufnahme mit derselben Diagnose, Wundinfektio- nen, Anzahl der erbrachten Einzel- leistungen je Patient sind mit Sicher- heit interessante Informationen, die die Ärzte und die Krankenhausver- walter, insbesondere dann, wenn ge- wisse Vergleichsdaten vorhanden sind, zum Nachdenken über das ei- gene Vorgehen veranlassen können.
Aber ob mit ihnen die „Qualität" ins- gesamt so hinreichend beschrieben wird, daß eine Kündigung der Ko- stenübernahme gerechtfertigt wer- den kann, wird durch zahllose uns längst bekannte Argumente bestrit- ten werden können.
„Datenfriedhöfe"
Diagnoseklassifizierung und Krankenhausverweildauer in einem Modellversuch zu untersuchen, ist ein den Krankenkassen kaum ab- weisbarer Wunsch, um Kostentrans- parenz zu erreichen. Daß aber dazu auch weitere Daten erforderlich sind wie Alter, Geschlecht und Wohnort, zeigt schon, daß eine Leistungsstati- stik ohne eine Differenzierung gar nicht möglich ist. Nicht nur, daß be- gründete Zweifel an der Wahrung des Arztgeheimnisses wachgerufen werden: die methodischen Zweifel an der Brauchbarkeit solcher „Da- tenfriedhöfe" überwiegen.
So haben sich bei den „Quali- tätskontrollen" in den operativen Fä- chern einige Schwierigkeiten zu er- kennen gegeben, die sich durch eine bloße Erhöhung des Datenmaterials nicht eliminieren lassen. Wer soll die Daten erheben? Abgesehen von der nicht unerheblichen Arbeitsbela- stung ergeben sich Probleme der Klassifizierung und der Problemein- schätzung, die man bei den bekann- ten unbewußt bleibenden Einflüssen auf Entscheidungsprozesse nicht gleich als „Datenfrisieren" diffamie- ren sollte.
Wie wird die Vollständigkeit er- faßt? Wie werden „Therapieerfolge"
aufgrund falscher Diagnosen er- kannt'? Wie werden falsche Opera- tionsindikationen identifiziert? Wie leicht läßt sich doch aus einer fehlbe- handelten Appendizitis eine erfolg- reich behandelte Peritonitis machen!
Wann werden Komplikationen erfaßt? Bei Entlassung? Wenn da- nach, mit welchem Abstand und von wem? Könnte eine Klinik deswegen
„komplikationsärmer" sein, weil sie früher entläßt (und darüber noch ei- nen „Bonus" kassiert)?
Problem der großen Zahl
Werden nur zehn der häufigsten Operationen an Patienten in fünf Al- tersgruppen, zwei Geschlechtsgrup- pen, 15 präoperativen Risikogrup- pen, fünf intraoperativen Risiko- gruppen und 20 postoperativen Komplikationen untersucht, entsteht ein riesiges Raster von 150 000 Kombinationsmöglichkeiten. Selbst Großkliniken werden selten inner- halb eines Jahres mehrere Fächer so füllen können, daß ein Vergleich sinnvoll wäre. Selbst ein häufiger Eingriff wie die Herniotomie kommt in den Krankenhäusern doch noch zu selten vor, um sich einer Bewer- tung stellen zu können, die jenseits der Zweifel des bloßen Zufalls stän- de. Die Probleme sind aus klinischen Studien seit langem bekannt und werden nicht durch große Zahlen oder durch Umbenennung in „Quali- tätssicherung" gelöst.
Bei klinischen und epidemiolo- gischen Studien werden klare Frage- stellungen formuliert und strenge
Abgrenzungen vorgenommen. Selbst nach jahrelangen Untersuchungen bleiben immer noch Zweifel, die erst
„nach weiteren Untersuchungen"
ausgeräumt werden können.
Es ist nicht die Klarheit der Fra- gestellung, die die Qualitätssiche- rung von der Forschung unterschei- det: Es wird gar keine Frage gestellt, es gilt vielmehr, eine organisatori- sche Aufgabe zu lösen, nämlich die Qualität der ärztlichen Leistung zu sichern.
Lange „Schaltzeit"
Sollte tatsächlich nach einigen Jahren ein von allen akzeptierter Unterschied zwischen den Daten- haufen erkennbar sein, stellt sich die Frage, wo der „goldene Schnitt" lie- gen soll: Wer kann sich als „gut" be- zeichnen, wer wird als „schlecht"
verworfen? Der Begriff der Qualität wird leicht zu einem Ausdruck des Mittelmaßes. Der Patient verliert das Vertrauen in die „Schlechten", die „Guten" werden im Sinne der Kostendämpfung zur Reduktion ih- res „übertriebenen Aufwandes" er- mahnt.
Es dauert nicht nur Jahre, bis Unterschiede erkannt werden.
Schlimmer noch: Keiner wird wissen, wie darauf zu reagieren ist. Und wenn doch, wird das wieder Jahre brauchen. Daß die Schaltwege von der statistischen Erhebung bis zur Behebung des ärztlichen Fehlers viel zu lang sind, geben die Statistiker selber zu (6).
Nicht, daß wir auf Leistungser- fassung und Bereitstellung der In- strumentarien dazu, wie Computer, verzichten wollen: Das Krankenhaus und der Arzt müssen endlich wissen, was er — quantitativ gesehen — ei- gentlich leistet. Ein zentraler Ver- gleich solcher Daten in Form von Krankenhausberichten wird mit Si- cherheit wertvolle Erkenntnisse her- vorbringen und den Gesundheitsver- waltern gültiges Entscheidungsmate- rial an die Hand geben.
Qualitätssicherung ist aber eine Aufgabe des Krankenhauses, die sich in der Arbeit der dort Beschäf- tigten (nicht nur der Ärzte) täglich bewähren muß.
A-1956 (32) Dt. Ärztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990
Qualität verbessern, nicht kontrollieren!
In der Industrie hat man längst die Methoden der Qualitätskontrolle als zu kostspielig und ineffektiv ver- lassen. Mit den Methoden der konti- nuierlichen Qualitätsverbesserung hat man nicht nur Leistungsverbes- serungen erzielt, sondern sogar Ko- sten gesenkt und Dividenden erhöht.
Es gibt inzwischen ein reiches Erbe der Qualtätsforschung und eine brei- te Erfahrung mit internationalen Re- gularien wie der GMP oder GLP:
Qualität heißt mehr als „über dem Durchschnitt" liegen: „quality for ex- cellence" muß von allen Verantwort- lichen als die organisatorische Auf- gabe verstanden werden, immer und überall das Beste zu erreichen — un- abhängig vom Mittelmaß dei ande- ren. Das neue Denken in „Qualität- Systemen" nach diesem Konzept wird im Gesundheitswesen densel- ben Erfolg haben können wie an- dernorts (7). Nutzen wir den Auftrag des „Gesundheits-Reformgesetzes"
und das Angebot der Kostenträger, in unseren Krankenhäusern Quali- tät-Systeme zur Verbesserung unse- rer Arbeitsbedingungen und Ar- beitsleistungen einzuführen. — Es zahlt sich aus, nicht nur in klingen- der Münze, sondern durch dankbare Patienten.
Literatur
1. Flatten, G.: Qualitätssicherung in der kassen- ärztlichen Versorgung, Strategien zur Ver- besserung. Dt. Ärzteblatt Heft 4/1990 2. Schega, W.: Qualitätskontrolle zwischen Uto-
pie und Realität. MMW 120, 583-586 (1978) 3. Bräutigam, H. H.; Hegerfeld, R.: Qualitätssi-
cherung in der operativen Frauenheilkunde.
Beiheft der Zeitschrift für Geburtshilfe und Perinatologie Stuttgart 1984
4. Bericht Dt. Ärzteblatt Heft 42/1989 5. Hartz, A. J. et al.: Hospital Characteristics
and mortality rates. NEJM 321, 1720-1724 (1989)
6. Seelos, H. J.: Qualitätssicherungsprogramme in der Krankenhausmedizin: quo vadis? Dt.
Ärzteblatt Heft 39/1989
7. Paschen, U.; Jaacks, H.: Auf dem Wege zur GCP? Qualität-Systeme in der Medizin. Me- dizinische Klinik, im Druck.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Ulrich Paschen Institut für Qualität-Systeme in Medizin und Wissenschaft e. V.
Silcherstraße 36 2000 Hamburg 50
N
ullrisiko — Restrisiko — Le- bensrisiko — Hochrisiko":So oder so ähnlich wird die Skala zunehmender Ge- fahren beschrieben, denen wir uns ausgesetzt sehen. Die Hierarchie der Risiken ist aber ein mehrdimensio- nales Gebilde. Und bei einer solchen Abstufung bleiben entscheidende Fragen offen. Beispielsweise die nach den Bezugsgrößen eines be- stimmten Risikos. Die Frage also:
Für wen gilt das Risiko? Nur für den einzelnen? Vielleicht für eine be- stimmte Gruppe der Bevölkerung?
Oder für die Menschheit als ganzes?
Eine weitere offene Frage: Wer definiert das Ausmaß einer drohen- den Gefahr, die Dimension eines Ri- sikos? Mit welcher Größenordnung oder Eintrittswahrscheinlichkeit ei- ner bestimmten Katastrophe muß gerechnet werden?
Schließlich die Frage nach der Beeinflußbarkeit eines Risikos; also der Zwangsläufigkeit und Schicksals- haftigkeit einer risikoreichen Gege- benheit einerseits und der Freiwillig- keit und bewußten Übernahme risi- koreicher Situationen im anderen Fall.
Verblüffend oft werden (zuletzt übrigens auch im Deutschen Ärzte- blatt, Heft 48/1989 vom 30. Novem- ber) Bezugsgrößen und Dimensio- nen ganz unterschiedlicher Risiko- bereiche, Risikosituationen und Risikogruppen vermischt. Aus Un- kenntnis vielleicht, hoffentlich nicht um einer wirksamen Rhetorik wil- len und unter bewußter Hintanstel- lung der korrekten Situationsbe- schreibung.
Genau dies, nämlich eine mög- lichst exakte Charakterisierung einer Risikosituation, ist für die Abschät- zung möglicher Folgen entscheidend wichtig. So ist es beispielsweise un- statthaft (und unredlich!), das der Kerntechnik innewohnende Risiko einer möglichen Schädigung der Ge- samtheit der Menschen (ja, der be- lebten Natur schlechthin) zu verglei- chen mit dem persönlichen und indi- viduellen Risiko des einzelnen, etwa an einem Bronchial-Ca vorzeitig zu versterben, wenn er 20 Zigaretten täglich raucht. Der Risikobezug ist hier ein allgemeiner, dort ein singu- lärer. Im Fall der Kerntechnik neh-
men „die Verantwortlichen" das (vermeintlich geringe) Risiko („Re- strisiko") für eine unbekannte Zahl fremder Menschen billigend in Kauf.
Im zweiten Fall gibt es eine individu- elle Entscheidungsfreiheit, sich dem Risiko zu stellen oder die bekannt ri- sikoreiche Tätigkeit auch zu unter- lassen.
Die „Hierarchie der Risiken"
meint also eine lokale Dimension ebenso wie eine zeitliche. Beides üb- rigens gleichermaßen ableitbar aus der Definition des Begriffes Risiko als „ein(es) Produkt(es) von Scha-
Über
Hierarchie der Risiken
Eike Uhlich
densausmaß und Eintrittswahr- scheinlichkeit".
Zur Verdeutlichung nochmals ein Beispiel: Das nur für mich gel- tende und freiwillig übernommene Risiko, in den folgenden Minuten durch das dünne Eis zu brechen und zu ertrinken, wenn ich den soeben zugefrorenen See überquere, ist im Grundsatz und prinzipiell unter- schieden von dem Risiko, das heuti- gen (und ungefragt auch zukünfti- gen) Generationen der Menschheit durch die Kerntechnik mit all ihren Betriebs- und Entsorgungsproble- men aufgebürdet ist.
An diesem Punkt der Überle- gung entscheiden wir uns, nur über die Risiken „für alle" zu sprechen, nicht dagegen über individuelle, nur den einzelnen betreffende Risiken.
Was also stellt sich als bedroh- lich dar für die Menschheit? Wo sind am ehesten Katastrophen, apokalyp- tische Ereignisse zu erwarten? Sie sind zu erwarten als mittelbare oder unmittelbare Folge der Menschheits- vermehrung. Und sie sind mittelbar oder unmittelbar immer Technik-as- Dt. Ärztebl. 87, Heft 24, 14. Juni 1990 (35) A-1957
