A 572 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 107|
Heft 12|
26. März 2010 gen. Überwiegen die Merkmale ei-ner selbstständigen freiberuflichen Tätigkeit, so erzielt der Belegarzt Einkünfte aus freiberuflicher Tätig- keit gemäß § 18 Einkommenssteu- ergesetz. Handelt es sich bei der selbstständig erbrachten Leistung um eine Heilbehandlungsleistung, so ist diese nach § 4 Nr. 14 b Um- satzsteuergesetz umsatzsteuerfrei.
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Umfang der Tätigkeit. Bei der Tätigkeit eines klassischen Belegarztes handelt es sich um ei- ne vertragsärztliche Tätigkeit im Krankenhaus, so dass der Belegarzt im Umfang seiner Tätigkeit grund- sätzlich nicht – wie gemeinhin bei vertragsärztlicher Nebentätigkeit – auf 13 Stunden pro Woche begrenzt ist. Da ein Bezug zur vertragsärztli- chen Tätigkeit beim Belegarzt mit Honorarvertrag nicht mehr ohne Weiteres ersichtlich ist, könnten sich künftig möglicherweise auch für Belegärzte zeitliche Beschrän- kungen ergeben.●
Vergütungsregelung. Im Rah- men des Honorarvertragsmodells erhält der Honorarbelegarzt eine Vergütung vom Krankenhaus, das Krankenhaus rechnet seinerseits 80 Prozent der Hauptabteilungs- DRG gegenüber den Kostenträgern ab (DRG = Diagnosis Related Groups). Für die vertragliche Aus- gestaltung der Vergütung des Hono-rarbelegarztes empfiehlt sich eine Beteiligungsvergütung oder ein Pauschalhonorar. Im Rahmen der Beteiligungsvergütung ist dem Be- legarzt ein festzulegender prozen- tualer Anteil an den DRG-Erlösen des Krankenhausträgers zu gewäh- ren. Als Pauschalhonorar kann ein Euro-Festbetrag auf Leistungsbasis vereinbart werden. Die aus der GOÄ abgeleitete Unzulässigkeit von Pauschalhonoraren, wie sie bei der Abrechnung gegenüber dem Pa- tienten gilt, greift im Vergütungs- verhältnis zwischen Belegarzt und Krankenhaus nicht.
Offen ist die Frage, ob der Hono- rarbelegarzt diejenigen Leistungen selbst abrechnen kann, die er ge- genüber Wahlleistungspatienten er- bringt. Da auch der Honorarbeleg- arzt ein Belegarzt im Sinne des Ge- setzes ist und seine Tätigkeit eine veranlasste ärztliche Leistung au- ßerhalb des Krankenhauses dar- stellt, sprechen gute Argumente für die Erfassung durch die Wahlarzt- kette. Ebenfalls ist ungeklärt, um wie viel Prozent die Rechnung des Belegarztes zu mindern ist. Dem Wortlaut nach erscheint eine Min- derung um 15 statt 25 Prozent sach- gerecht.
Wirtschaftlich betrachtet ist das Honorarvertragsmodell im Beleg- arztwesen aufgrund der 80-Prozent- Regelung für die Krankenhäuser re- gelmäßig unattraktiv. Die Progno- sen zu der Frage, ob sich das Hono- rarvertragsmodell in der Praxis des Krankenhausalltags etablieren wird, stehen daher eher schlecht. Insge- samt empfiehlt es sich, die Elemen- te eines freiberuflich geprägten Dienstvertrages hervorzuheben. ■
Dr. jur. Christoph Roos, Sarah Gersch Roos Nelskamp & Partner, Bonn
Nach dem Operationen- und Prozeduren- schlüssel (OPS) des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) kann die operative Behandlung von Hämorrhoiden auf acht zurzeit klassifizierte Ar- ten erfolgen: 1. durch Ligatur, 2. durch Sklero- sierung, 3. durch Exzision, 4. durch Destruktion, 5. mittels Stapler, 6. durch Exzision mit plasti- scher Rekonstruktion, 7. durch Ligatur einer Ar- teria haemorrhoidalis ohne sonstige Maßnah- men oder 8. durch Ligatur einer Arteria haemor- rhoidalis mit rektoanaler Rekonstruktion.
Die aus dem Jahr 1988 stammende Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ) bietet keine zeitgemäßen Leistungsbeschreibungen, an de- nen man sich bei der Durchführung dieser Ein- griffe orientieren könnte. Auch für die Analog- berechnung nach § 6 Absatz 2 GOÄ, nach der selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeit-
aufwand gleichwertigen Leistung des Gebüh- renverzeichnisses berechnet werden können, fehlen offizielle Empfehlungen.
Während Hämorrhoiden ersten Grades durch Sklerosierung nach Blond oder Blanchard (Nr. 764 GOÄ) behandelt werden, empfiehlt sich für solche zweiten Grades die Ligatur nach Bar- ron (Nr. 766 GOÄ). Beide Verfahren können ne- beneinander berechnet werden. Müssen zu- sätzlich hypertrophe zirkumanale Hautfalten (Marisken) abgetragen werden, so wird die Nr.
765 GOÄ zusätzlich angesetzt. Obwohl die un- ter Nr. 763 GOÄ vermerkte „Spaltung von Hä- morrhoidalknoten mit Thrombusexpressionen“
eigentlich die Manipulation thrombosierter pe- rianaler Gefäße bezeichnet, kann diese Ziffer im Bedarfsfall mit berechnet werden.
Für das operative Vorgehen bei prolabieren- den Hämorrhoiden mit und ohne Analprolaps stehen konkurrierende Möglichkeiten zur Ver- fügung. Segmentale Resektionen nach Milli-
gan-Morgan oder Ferguson (Nr. 3241 GOÄ) stellen heute die Standardverfahren dar. Die noch in Kommentaren erwähnte Operation nach Langenbeck ist schon lange obsolet. Die Nr. 3240 GOÄ kann jedoch für Exzisionen von Hämorrhoidalknoten – auch wiederholt – be- rechnet oder mit Eingriffen bei Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades kombiniert werden.
Eine plastische Rekonstruktion des Analka- nals kann nach Fansler-Arnold oder Parks (Nr.
3241 GOÄ) erfolgen. Anfang der 90er Jahre ist die Analprolaps-Operation nach Longo mit dem Zircularstapler als Option hinzugekom- men, die Koblandin technisch modifiziert und zu ihrer heutigen Form weiterentwickelt hat.
Ihre Berechnung erfolgt nach Nr. 3241 GOÄ, und die relativ hohen Sachkosten für den Stapler können bei ambulanter Operation nach
§ 10 Absatz 1 Satz 1 als „Materialien, die der Patient zur weiteren Behandlung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung ver- braucht sind“ in Rechnung gestellt werden.
Dr. med. Dipl.-Ök. Ursula Hofer
GOÄ-RATGEBER
Hämorrhoidalchirurgie in der gültigen GOÄ
