Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
Heft 46 vom 12. November 1981
100 Jahre Kaiserliche Botschaft
Die Entwicklung
des ärztlichen Berufsbildes
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Aus dem Wechselspiel von Vertrauen des Patienten und ethischer Verpflich- tung des Arztes entstand damals der Hausarzt, des- sen Aufgabenschwerpunkt in der Betreuung des Pa- tienten und damit meistens auch der gesamten Familie lag. Die Bindung des Pa- tienten an „seinen" Arzt dauerte oft lebenslang.
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Gustav Osterwald
Wissenschaftliche Situation um die Jahrhundertwende
Das 19. Jahrhundert hatte eine stür- mische Entwicklung der Naturwis- senschaften gebracht, die um die Jahrhundertwende ihren triumpha- len Gipfel erreichte. Durch die da- mals noch mögliche horizontale Durchlässigkeit der Fakultäten wa- ren die großen Erfolge der Naturwis- senschaften in nicht geringem Um- fange auch von Ärzten maßgeblich mit erarbeitet worden. Als Folge hiervon beeinflußte naturwissen- schaftliches Denken die Medizin ganz entscheidend.
Die großen Erfindungen des 19.
Jahrhunderts, wie zum Beispiel die Schmerzausschaltung bei Operatio- nen, sei es zunächst durch die Allge- meinbetäubung und später dann auch durch die örtliche Betäubung, die schnell zunehmenden Kenntnis- se in der Bakteriologie und der Leh- re von den Infektionskrankheiten und die auf dieser Grundlage aufge- baute und in die Praxis der Opera- tionssäle eingeführte Asepsis, hat- ten in der Chirurgie einen enormen Aufschwung zur Folge.
Durch die Schmerzausschaltung und die durch die Asepsis stark ver- minderten, früher die operativen Möglichkeiten stark einengenden Wundinfektionen waren jetzt opera- tive Eingriffe möglich, die vorher trotz hervorragender Kenntnisse der Anatomie des Menschen manchmal nur als Verzweiflungstaten bezeich- net werden konnten.
Physiologie und physiologische Chemie brachten Grundlagen für die klinische Chemie, und so entstan- den Laboruntersuchungen, die die Diagnostik in der Inneren Medizin wesentlich verfeinerten. Die Einfüh- rung der Röntgenstrahlen in die Dia- gnostik machte Befunde optisch wahrnehmbar, die man früher nur indirekt durch Palpation, Auskulta- tion und Perkussion hatte erheben können.
Dieser triumphale Einzug von Natur- wissenschaften und Technik in die praktische Medizin setzte folgerich- tig einen Trend zur rein somatisch- materialistischen Betrachtungswei- se von Krankheitsbildern, die ihren Niederschlag sogar in der Psychia- trie fand. Dennoch ist es bezeich- nend, daß erste Ansätze einer medi- zinischen Psychologie, der Psycho- analyse und der Psychotherapie be- reits auf diesem Höhepunkt der naturwissenschaftlichen Betrach- tungsweise in der Medizin sichtbar wurden. Es handelte sich aber dabei allenfalls um Ansätze und keines- falls bereits um ärztliches Allge- meingut.
Der allgemeine Entwicklungstrend in den Naturwissenschaften wurde voll in der ärztlichen Arbeitsweise wirksam.
Auch das Lehrangebot an den Uni- versitäten orientierte sich im we- sentlichen an den Naturwissen- schaften, so daß auch der ärztliche Nachwuchs in dieser Richtung ge- prägt wurde.
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Die berufliche Lage der Ärzte Betrachten wir nun die berufliche Situation der Ärzte innerhalb des da- maligen Staatswesens, so fällt zu- nächst auf, daß die Ärztezahl — ge- messen an der Bevölkerungszahl — wesentlich geringer war als heute.
Trotzdem wurde auch damals be- reits von einem Überschuß an Ärzten gesprochen. Das mag weniger an objektiven Kriterien gelegen haben als daran, daß bei der Bevölkerung der damaligen Zeit eine im Vergleich zu heute nur geringe Bereitschaft bestand, im Krankheitsfalle einen Arzt in Anspruch zu nehmen.
Die Menschen hatten damals eine ausgesprochene Neigung zur Selbstbehandlung leichterer Erkran- kungen mit sogenannten Hausmit- teln — eventuell unter Zuhilfenahme eines „Doktorbuches", wie es in vie- len Fällen vorhanden war und das viele Ärzte von heute sicherlich noch aus dem Bücherschrank der Eltern oder Großeltern kennen. Insbeson- dere die älteren Menschen hatten auch eine gewisse Erfahrung in der Selbstbehandlung leichterer Erkran- kungen, die in unserer Zeit weitge- hend abhandengekommen ist.
Trotzdem bewegten sich das Ein- kommen und die Vermögenslage der Ärzte — von Ausnahmen abgese- hen — im Rahmen des sogenannten gehobenen Mittelstandes.
Die Studentenzahlen an den Univer- sitäten waren klein, gemessen an den heutigen Verhältnissen. Dies gilt auch dann, wenn man diese Zahlen dadurch relativiert, daß man die da- mals zur Verfügung stehenden Pa- tientenzahlen mit der Zahl der Stu- denten und der Hochschullehrer vergleicht. Weil die Möglichkeit der persönlichen Zuwendung des Leh- rers an den Schüler und umgekehrt unter diesen Verhältnissen viel stär- ker war, als sie heute sein kann, ent- stand bereits während des Studiums oft eine starke Lehrer-Schüler-Bin- dung, die sich auch in der weiteren beruflichen Tätigkeit nach der Ap- probation fortsetzte. Es war unter diesen Bedingungen auch möglich und praktizierbar, die Studenten we-
Koch bringt den Spaltpilzen die reine Kultur bei (Lustige Blätter um 1900)
sentlich stärker an der wissenschaft- lichen Forschung zu beteiligen. Au- ßerdem erlaubten die kleinen Stu- dentenzahlen eine deutlich bessere praktische Ausbildung in ärztlichen Verrichtungen während des Stu- diums. Dies führte häufig zur Nieder- lassung unmittelbar nach der Appro- bation, denn die Assistentenstellen an Kliniken und Krankenhäusern waren in der Regel unbezahlt oder so schlecht bezahlt, daß nur Begü- terte sich eine längere Assistenten- zeit leisten konnten.
Die Assistententätigkeit war Ausbil- dung — im Gegensatz zu heute — und eine reine Übergangszeit auf dem Wege in die freie ärztliche Berufs- ausübung. Fachärzte pflegten sich auf eine bestimmte Tätigkeit zu spe- zialisieren und diese dann ohne for- male Anerkennung in ihrer Praxis auszuüben. Die erste gesetzlich fun- dierte Facharztanerkennung erfolg- te erst viel später.
Niedergelassene Ärzte waren oft ne- ben ihrer Praxis im Krankenhaus tä- tig und behandelten dort ihre Pa- tienten weiter. Einen „Graben" zwi- schen ambulanter und stationärer Behandlung gab es damals noch nicht. Die Geburtshilfe wurde fast ausschließlich zu Hause geleistet.
Klinikgeburten waren die Ausnahme und erfolgten nur bei pathologi- schen Verläufen und außerdem zur Lehre der Studenten. Zu letzterem Zwecke wurden sozial schwache Pa- tientinnen, vorwiegend uneheliche Mütter, oft kostenlos in die geburts- hilflich-gynäkologischen Kliniken aufgenommen, so daß für die Lehre immer ein ausreichendes Kranken-
gut zur Verfügung stand. Die Bevor- zugung der Hausgeburten drückte sich in der Berufsbezeichnung
„Prakt. Arzt und Geburtshelfer" aus, die bis nach dem Zweiten Weltkrieg häufig auf den Arztschildern zu le- sen war.
Die Altersversorgung der Ärzte muß- te durch Vermögensbildung wäh- rend des Berufslebens und durch Ausdehnung der Berufstätigkeit über das heutige Rentenalter hinaus erfolgen. Die Alterssicherung durch ständische Versorgungswerke wur- de zwar von den bestehenden Ärzte- vereinigungen angestrebt, hatte aber noch keine praktische Bedeu- tung.
Der Anteil der Ärztinnen an der Ge- samtärzteschaft war sehr gering.
Arzt und Patient
Wenden wir uns dem Arzt-Patienten- Verhältnis der damaligen Zeit zu. Die sehr augenfälligen Erfolge der na- turwissenschaftlich fundierten, mo- dernen Medizin hatten das persönli- che Ansehen einzelner Ärzte, aber auch des gesamten Ärztestandes, ganz erheblich angehoben.
Der Patient brachte in der Regel dem Rat seines Arztes schon des- halb Vertrauen entgegen, weil er die Ergebnisse der Diagnostik und die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Therapie wegen Uninformiertheit gar nicht beurteilen konnte. Der Arzt seinerseits hatte gerade deshalb ge- genüber dem uninformierten Patien- ten eine besondere ethische Ver- pflichtung zum gewissenhaften Ein- satz diagnostischer Techniken und insbesondere invasiver Therapieme- thoden.
Aus diesem Wechselspiel von Ver- trauen und ethischer Verpflichtung entstand damals das Bild des Haus- arztes mit dem ausgesprochenen Schwerpunkt auf Betreuung des Pa- tienten und damit auch meistens sei- ner gesamten Familie. Die Bindung des Patienten an „seinen" Arzt dau- erte oft lebenslang. Dies ergab sich neben den geschilderten Gründen 2192 Heft 46 vom 12. November 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
v. Behring mit seinen dressier- ten, immunisier- ten Kühen Abel Faivre Spektrum der Woche
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natürlich auch aus der geringeren Arztzahl, die einen Arztwechsel er- schwerte.
Die Wechselbeziehungen zwischen Patienten und Ärzten wurden durch Sozialgesetze in den letzten 100 Jah- ren erheblich tangiert. Im Zuge der Industrialisierung entstanden zu- nächst viele kleine Krankenkassen beispielsweise in Preußen als Selbsthilfeorganisationen der Hand- werksgesellen und Fabrikarbeiter.
Diese Solidargemeinschaften waren freiwillige Zusammenschlüsse mit Genossenschaftscharakter. Das än- derte sich mit dem Arbeiterkranken- versicherungsgesetz von 1883, mit dem gesetzliche Krankenkassen als Institutionen geschaffen wurden.
Die Geburtsurkunde der gesetzli- chen Krankenversicherung markiert das Ende der kompletten dualen Arzt-Patienten-Beziehungen im her- kömmlichen Sinne. Wenn auch im Anfang nur für einen begrenzten Personenkreis.
Von nun an vertrat die gesetzliche Krankenkasse ihre Versicherten, zu- mindest im wirtschaftlichen Bereich, kollektiv gegenüber dem einzelnen Arzt. Das materielle Risiko im Krank- heitsfalle wurde vermindert und da- mit soziale Sicherheit gewonnen.
Die Krankenkasse schrieb ihren Ver- sicherten Vertragsärzte vor und be- seitigte so die freie Arztwahl. Der einzelne Arzt wurde Vertragspartner der Krankenkasse und bekam Macht und Einfluß der Institution „Gesetzli-
Röntgen, eine Durch-Leuchte der Wis- senschaft (W. A. Wellmer in „Lustige Blätter")
che Krankenversicherung" sehr bald zu spüren, und es blieb ihm zur Verbesserung seiner eigenen machtlosen Situation nur ebenfalls der Zusammenschluß.
Das Gesetz über die Kassenärztliche Vereinigung Deutschlands von 1933 und die Gründung der Reichsärzte- kammer bescherte den Ärzten ihre eigenen Institutionen. Aus dem Arzt- Patienten-Verhältnis war ein Dreieck Arzt-Patient-Krankenkasse gewor- den. Teilbereiche wurden Körper- schaften übertragen, die fortan Teil- interessen von Patienten und Ärzten als Institutionen vertraten. Der Druck, der zunächst von der mate- riellen Not der Patienten der indu- striellen Gesellschaft ausging und
von den Ärzten und Patienten allein nicht aufgefangen werden konnte, führte zu gesellschaftlich anerkann- ten Einrichtungen, nämlich den Krankenkassen und den Kassenärzt- lichen Vereinigungen und damit zum Beginn einer Institutionalisie- rung der Medizin. Mit dieser Ent- scheidung wurde ein bis heute fort- schreitender Prozeß des Verlustes und der Einschränkung von Ent- scheidungsfreiheit und Persönlich- keitsrechten eingeleitet. Das muß man so sehen.
Die Institutionalisierung blieb auch nicht ohne Auswirkung auf die Ho- norierung ärztlicher Leistungen. Vor Gründung der sozialen Krankenver- sicherung mußte sich das Honorar der Ärzte an den wirtschaftlichen Verhältnissen der Patienten orientie- ren. Daß bei unvermutet auftreten- den Notlagen des Patienten und sei- ner Familie caritative Honorarnach- lässe gewährt wurden, war eine weitverbreitete Übung. Die Partner- schaft zwischen Arzt und Patient war in der Regel unmittelbar. Das heutige Dreieck Arzt — Patient — Krankenversicherung war noch we- nig wirksam, und eine Reglementie- rung ärztlicher Tätigkeit durch Wirt- schaftlichkeitsgebote der Kranken- kassen steckte noch in den Anfän- gen. Die Notwendigkeit der Orientie- rung des Arzthonorars an den wirt- schaftlichen Verhältnissen des Pa- tienten und die allgemeine Mentali- tät der Bevölkerung sorgte für Spar- samkeit.
Ärztliche Verbände
Die beiden damals bestehenden und in die Zukunft hineinwirkenden zen- tralen Vereinigungen waren der
„Deutsche Ärztevereinsbund" und der „Verband der Ärzte Deutsch- lands zur Wahrung ihrer wirtschaftli- chen Interessen", der später im all- gemeinen Sprachgebrauch „Hart- mannbund" genannt wurde.
Der Deutsche Ärztevereinsbund wurde im Jahre 1872 in Leipzig ge- gründet. Er war ein Verein von Verei- nen, dem die bestehenden Ärztever- eine als Institutionen angehörten.>
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Die Ärztevereine entsandten Dele- gierte in den Deutschen Ärztetag, der zum ersten Mal am 17. Septem- ber 1873 in Wiesbaden abgehalten wurde und an dem 50 Vereine teil- nahmen, die durch 43 Delegierte vertreten wurden. Die Zielsetzung des Ärztevereinsbundes wurde in seiner Satzung folgendermaßen festgelegt:
"Förderung der Gesundheit des deutschen Volkes sowie die Pflege der ärztlichen Wissenschaft und al- ler sozialen Standesinteressen der deutschen ·Ärzte; Übernahme der Vertretung der gesamten Ärzte und der Ärztevereine des Deutschen Rei- ches".
Im einzelnen betrachtete er als seine Aufgabe die
.,.. Vertretung der Ärzte gegenüber der Reichsregierung, gegenüber den Reichsministerien und den Reichsämtern sowie dem Reichstag, der Presse, den öffentlichen und so- zialen Einrichtungen des Staates und den Versicherungsträgern;
.,.. Erziehung und Überwachung der Ärzteschaft in der pflichtgemäßen Erfüllung aller ihr obliegenden Auf- gaben gegenüber dem Staat und der Gesellschaft;
.,.. Aufstellung von Grundsätzen für die ärztliche Tätigkeit und die ärztli- chen Berufspflichten sowie deren Überwachung;
.,.. Bearbeitung aller die Allgemein- heit der Ärzte betreffenden Fragen, Sicherung der freien Berufsaus- übung sowie der alleinigen Behand- lungsbefugnis für approbierte Ärzte, freie Honorarvereinbarung und Mit- arbeit bei der Aufstellung von Ge- bührenordnungen des Staates;
.,.. Förderung der ärztlichen Wis- senschaft und des ärztlichen Fortbil- dungswesens;
.,.. maßgebende Mitarbeit an der Ausgestaltung der sozialen Gesetz- gebung;
.,.. Förderung und Regelung aller sozialen Fragen der Ärzteschaft, ins- besondere der Ärzteversorgung, Hinterbliebenenfürsorge und des Unterstützungswesens;
"Kandidatin, sa- gen Sie mir, was fällt Ihnen an der Patientin auf?"
"Daß das Mensch einen seidenen Unter- rock anhat"
Th. Th. Heine · Frauenstudium · Simpl. 1901
.,.. Beteiligung und Vertretung der Reichsärzteschaft bei Kongressen;
.,.. Regelung der Beziehungen zu al- len der Gesunderhaltung des deut- schen Volkes dienenden Einrichtun- gen und Körperschaften.
Der Deutsche Ärztevereinsbund ist als Vorläufer der Bundesärztekam- mer anzusehen.
Die Einführung der Krankenversi- cherung durch Gesetz im Jahre 1884 und die darauffolgenden Schwierig- keiten der Ärzte, die sie als Einzel- vertragspartner mit den in Verbän- den organisierten Krankenkassen hatten, führten im Jahre 1900 zur Gründung des "Verbandes der Ärzte Deutschlands zur Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen" durch den praktischen Arzt Dr. Hermann Hartmann. Zu den Aufgaben dieses Verbandes gehörten ganz vorrangig Wirtschaftsfragen und die Übernah- me gewerkschaftlicher Solidaritäts- vorstellungen in die verbandlieh or- ganisierte Ärzteschaft Der neuge- gründete Verband stieß zunächst auf Ablehnung - insbesondere bei den älteren Ärzten, die in der Über-
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nahme gewerkschaftlicher Kampf- mittel ein standesunwürdiges Ver- halten sahen. Die Honorarsituation auf dem kassenärztlichen Sektor verschlechterte sich jedoch so sehr, daß es im Jahre 1903 zu einer Eini- gung zwischen dem Deutschen Ärz- tevereinsbund und dem Verband der Ärzte Deutschlands kam. Die Ver- bände arbeiteten in Zukunft zusam- men, wobei der Deutsche Ärztever- einsbund die Fragen der Berufs- und Standespolitik und der Verband der Ärzte Deutschlands die Tarifverträge mit den Krankenkassen über- nahmen.
Am 1. August 1933 übernahm die neugegründete Kassenärztliche Ver- einigung Deutschlands alle Aufga- ben des Hartmannbundes .
• Wird fortgesetzt
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Gustav Osterwald Vizepräsident der
Bundesärztekammer Präsident
der Ärztekammer Niedersachsen Berliner Allee 20, 3000 Hannover DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 46 vom 12. November 1981 2195
