D
er Tuberkulintest hat für die klinische Diagnostik und bei epidemiologischen Fragestel- lungen eine zentrale Bedeu- tung. Die Tuberkulinreaktion beruht auf einer Überempfindlichkeit gegen Eiweißbestandteile der Mykobakteri- en, insbesondere von Mycobacterium tuberculosis-Komplex (M. tuberculo- sis, M. bovis, M africanum und M bo- vis BCG).Es handelt sich dabei um eine T- Zellvermittelte Immunreaktion vom verzögerten Typ. Diese ist im Mittel ab der sechsten bis achten Woche nach der Infektion nachweisbar.
Tuberkuline
Gereinigtes Tuberkulin und Purified Protein Derivative
Das gereinigte Tuberkulin (GT) und das Purified Protein Derivative (PPD) bestehen aus Tuberkuloprotei- nen, die durch fraktionierte Fällung aus Überständen von Tuberkulose- bakterienkulturen gewonnen werden.
Durch diese Methode werden unspe- zifische Stoffwechselprodukte weit- gehend entfernt.
Um das Auftreten von Kreuzre- aktionen möglichst gering zu halten, sollen nur gereinigte Tuberkuline, die ausschließlich aus M. tuberculosis hergestellt sind, zur Anwendung kommen.
Der internationale Standard für alle kommerziell hergestellten Tuber- kuline ist Purified Protein Derivative Standard (PPD-S).
Fünf Einheiten PPD-S sind bio- äquivalent mit 10 TE GT Behring oder zwei TU PPD-RT 23 (Statens Se- ruminstitut Kopenhagen) oder den in Nordamerika verwendeten fünf TU PPD.
Sensitine („Tuberkuline“) aus sogenannten atypischen Mykobakterien
Die Sensitine sind nicht im Han- del erhältlich. Im Bedarfsfall können
sie von Statens Seruminstitut, Ko- phenhagen, bezogen werden. Die dort hergestellten Gruppensensitine führen die Bezeichnung RS (siehe Textkasten).
Bei der Anwendung sind die Be- stimmungen des Arzneimittelgeset- zes zu beachten.
Tuberkulintestmethoden
Der intrakutane Tuberkulintest nach Mendel-Mantoux
Der Intrakutantest nach Mendel- Mantoux ist der Standard der Tuber- kulintestung. Er ist in jedem Fall vor einer Therapieentscheidung bei Tu- berkuloseverdacht (siehe klinische Indikationen) sowie vor einer Ent- scheidung über eine präventive Che- motherapie anzuwenden.
In der Bundesrepublik steht für die Testung nach Mendel-Mantoux
„Tuberkulin GT Behring“ zur Verfü- gung.
Das Präparat ist zur besseren Haltbarkeit getrocknet und enthält außer dem Tuberkulin noch eine sta- bilisierende Substanz.
Es wird mittels einer Spritze (spe- zielle Tuberkulinspritze mit dazu- gehöriger Kanüle zur einmaligen Ver- wendung) streng intrakutan an der Vo- lar- oder Dorsalseite des Unterarmes
appliziert. Hierzu werden 0,1 Milliliter einer in der gewünschten Verdünnung frisch hergestellten Lösung injiziert.
Die Testung soll im Regelfall mit 10 TE GT Behring erfolgen. Bei Verwen- dung eines anderen Tuber- kulins siehe Äquivalenzdo- sen (GT und PPD). Tuber- kulinlösungen aller Konzen- trationen müssen noch am Tage der Auflösung ver- braucht werden (zwischen- zeitliche Lagerung bei +2 bis +8 Grad). Der Intrakutan- test darf von nichtärztlichem Personal unter ärztlicher Verantwortung angelegt und ausgewertet werden.
Auswertung des Mendel-Mantoux-Tests
Die Ablesung erfolgt frühstens nach 72 Stunden, also am vierten Tag, spätestens jedoch eine Woche nach der Applikation. Bei der Ablesung wird die Induration (nicht das Erythem oder ein eventuell aufgetre- tenes Ödem) gemessen. Gemessen wird der größte Querdurchmesser, senkrecht zur Längsachse des Armes.
Eine Infiltration, die größer ist als 15 Millimeter auf 10 TE GT Behring, wird als Starkreaktion bezeichnet.
Die Aussagekraft eines positiven oder negativen Testresultates wird wesentlich durch die jeweilige Präva- lenz der Tuberkuloseinfektion mitbe- stimmt. In einem Umfeld mit hoher Infektionsprävalenz ist ein positives Testergebnis einer Infektion mit My- cobacterium-tuberculosis-Komplex zuzuschreiben, bei niedriger Präva- lenz kann ein positives Ergebnis eher auch durch eine Infektion mit Um- welt-Mykobakterien zustande kom- men. Bei Risikogruppen (Personen aus Hochprävalenzländern, Kontak- te mit offen Tuberkulösen, soziale Rangruppe und HIV-Infizierte) ist nach Testung mit 10 TE GT Behring eine Induration, die größer als fünf Millimeter ist, als positiv zu bewer- ten. Bei Screening-Untersuchungen unbelasteter Personen ist eine Indu- ration, die größer ist als 10 Millimter, A-1199
M E D I Z I N KURZBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 16, 19. April 1996 (61)
Tuberkulindiagnostik
Rudolf Ferlinz
III. Medizinische Klinik und Poliklinik, Schwer- punkt Pneumologie (Direktor: Prof. Dr. med.
Rudolf Ferlinz, Generalsekretär des Deut- schen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose), des Univeritätsklinikums Mainz
Zur Verfügung stehende Sensitine
Mycobacterium bovis Sensitin RS 7 Mycobacterium avium Sensitin RS 10 Mycobacterium fortuitum Sensitin RS 20 Mycobacterium intracellulare Sensitin RS 23 Mycobacterium kansasii Sensitin RS 30 Mycobacterium scrofolaceum Sensitin RS 95 Mycobacterium marinum Sensitin RS 170
als positiv anzusehen. Bei einer Star- kreaktion, die größer ist als 15 Milli- meter und/oder Blasenbildung sowie bei Tuberkulinkonversion ist das Vorliegen einer behandlungsbedürf- tigen Tuberkulose am wahrschein- lichsten.
Falls kein begründeter Verdacht auf das Vorliegen einer Erkrankung an Tuberkulose vorliegt, soll die Te- stung nach Mendel-Mantoux mit 10 TE GT Behring begonnen werden.
Bei negativer Reaktion wird auf wei- tere Testung verzichtet.
Sollten besondere Fragestellun- gen vorliegen oder ist das primäre Testergebnis nicht gänzlich negativ, wird die Testung mit gleicher Stärke wiederholt.
Dies kann am Ablesetag erfol- gen. Bleibt der Test auch danach ne- gativ, sollte dies dokumentiert wer- den. Nur bei klinischen Fragestellun- gen ist eine Testung mit 100 TE zu er- wägen. Dies ist im Einzelfall (zum Beispiel bei Säuglingen und bei jünge- ren Kleinkindern) ärztlicherseits zu entscheiden.
Ein negativer Ausfall der Te- stung mit 100 TE macht bei klinischer Fragestellung das Vorliegen einer Tu- berkulose unwahrscheinlich (siehe je- doch „Allgemeines zur Auswer- tung“). Bei Testung mit 100 TE oder höheren Dosen als 100 TE nimmt die Wahrscheinlichkeit einer falsch posi- tiven Reaktion infolge einer Infektion mit Umwelt-Mykobakterien zu. Dies ist bei der Beurteilung zu berücksich- tigen.
Stempeltest
Der Stempeltest wird an der Un- terarm- Innen- oder Außenseite ap- pliziert.
Die Haut wird im Bereich der Teststelle gespannt, der Testkörper mit der anderen Hand senkrecht auf- gesetzt und etwa zwei Sekunden lang fest eingedrückt.
Die Teststelle sollte man trock- nen lassen und nicht verbinden. Stem- peltests dürfen nur von erfahrenen Hilfskräften angelegt und abgelesen werden.
Auch für Stempeltests soll grundsätzlich nur gereinigtes Tuber- kulin, das ausschließlich aus M. tuber-
culosis hergestellt ist, zur Anwendung kommen.
Auswertung des Stempeltests
Die Ablesung erfolgt frühstens nach 72 Stunden, das heißt also am vierten Tag, jedoch spätestens eine Woche nach der Applikation.
Die Reaktion wird als positiv be- zeichnet, wenn eine tastbare Indurati- on von mindestens zwei Millimeter Durchmesser nachweisbar ist. Eine Rötung ohne Induration reicht jedoch nicht aus.
Eine exakte Dosierung und eine quantifizierbare Ablesung sind beim Stempeltest nicht gewährleistet, Sen- sitivität und Spezifität sind deutlich geringer als beim Intrakutantest nach Mendel-Mantoux. Das Verfahren ist daher nach den heute geforderten Qualitätskriterien nicht mehr zu emp- fehlen.
Lagerung
Die Tuberkulin-Stempeltestkör- per können ohne Wirkverlust bei Zimmertemperatur, möglichst licht- geschützt, aufbewahrt werden.
Allgemeines zur Auswertung
Bei angeborenem oder erwor- benem Immunmangelsyndrom (zum Beispiel HIV-Infektion) sowie unter immunsuppressiver Therapie kann die Reaktion auf Tuberkulin trotz In- fektion fehlen. Nach Virusinfekten (zum Beispiel Masern, Röteln, Wind- pocken und schweren grippalen In- fekten), insbesondere nach Schutz- impfungen gegen Masern, Röteln, Mumps, bei lymphatischen Systemer- krankungen mit Verlust der zellulären Immunität sowie bei Sarkoidose kann sie (vorübergehend) vermindert sein oder fehlen.
Eine fehlende Reaktion schließt eine Tuberkulose nicht in jedem Fall aus, insbesondere nicht bei Miliar- tuberkulose und Meningitis tubercu- losa. Sehr früh-postprimäre Genera- lisationen können auftreten noch be- vor eine immunologische Umstim- mung des infizierten Organismus er- folgt ist.
In diesen Fällen fehlt die Tuber- kulinreaktion. Wiederholte Tuberku- lintestungen können nur bei Infizier- ten eine verstärkte Reaktion hervor- rufen („Booster-Effekt“). Dies darf nicht mit einer Tuberkulinkonversion verwechselt werden. Wiederholungs- testungen sollen deshalb möglichst am anderen Arm erfolgen. Bei negati- vem Ausfall eines Tuberkulintests kann bereits am Ablesetag der näch- ste Test mit der gleichen oder einer höheren Konzentration durchgeführt werden.
Nicht mit Mykobakterien Infi- zierte können auch durch wiederholte Tuberkulintestungen nicht sensibili- siert werden. Eine Tuberkulintestung kann ohne Bedenken während einer Schwangerschaft erfolgen.
Als Konvertor gilt jeder Reagent, bei dem der Umschlag der Tuberkulinreaktion innerhalb von zwei Jahren nach mindestens einer als negativ beurteilten Tuberkulinprobe festgestellt wird.
Indikation und Anwendung des Tuberkulintests
Epidemiologische Indikation
Bei Studien zur Ermittlung des Durchseuchungsgrades von Bevölke- rungssegmenten sind in den Untersu- chungsbedingungen Testart, Dosis, Ablesetag (identisch für die gewählte Kampagne) im voraus verbindlich festzulegen. Die Reaktionsstärke muß für die Testung nach Mendel- Mantoux in Millimeter-Induration (siehe auch der intrakutane Tuberku- lintest nach Mendel-Mantoux) ange- geben werden. Für die Umgebungs- untersuchung ist der Test nach Men- del-Mantoux mit 10 TE GT Behring die Methode der Wahl und grundsätzlich durchzuführen. Bei Umgebungsuntersuchungen sowie bei beruflicher Exposition ist bei wie- derholter Tuberkulintestung im Falle eines positiven Ausfalles bei vorher fehlender Reaktion im Einzelfall zwi- schen Konversion und Booster-Ef- fekt zu unterscheiden. Bei Untersu- chungen, die entweder gesetzlich oder berufsgenossenschaftlich vorge- schrieben sind, ist der Test nach Men- A-1200
M E D I Z I N
(62) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 16, 19. April 1996
KURZBERICHT
del-Mantoux mit 10 TE GT Behring anzuwenden.
Klinische Indikation
Die Tuberkulindiagnostik ist heute in allen Altersgruppen wichtig.
Bei klinischem oder röntgenologi- schem Verdacht einer Tuberkuloseer- krankung wird folgendes Vorgehen empfohlen:
Wegen möglicherweise über- schießender Reaktion soll die Te- stung nach Mendel-Mantoux mit ei- ner TE GT Behring begonnen wer- den. Bei fehlender Reaktion ist der Test mit 10 TE zu wiederholen. Bei besonderer Fragestellung kann zu- sätzlich mit 100 TE getestet werden.
Nach Tuberkulinkonversion im Kindesalter ist eine intradomiziläre und intrafamiliäre Umgebungsunter- suchung angezeigt.
Dasselbe gilt sinngemäß für Star- kreagenten, auch ohne Kenntnis des Zeitpunktes der Konversion. Bei Tu- berkulinkonversion oder Star- kreagenten im Kindesalter ist auch nach Ausschluß einer behandlungs- bedürftigen Erkrankung eine präven- tive Chemotherapie zu erwägen.
Bei Tuberkulinkonversion oder Strakreagenten im Erwachsenenalter ist eine Thorax-Röntgenaufnahme er- forderlich.
Ist hierbei kein krankhafter Be- fund festzustellen, ist eine zwölfmo- natige Überwachung erforderlich.
Eventuell ist eine präventive Chemotherapie angezeigt (siehe DZK-Richtlinien zur Chemotherapie der Tuberkulose, 1995; Empfehlun- gen zur Umgebungsuntersuchung bei Tuberkulose , 1996).
Eine Röntgenkontrolle muß nach drei und sechs Monaten und ab- schließend nach einem Jahr vorge- nommen werden. Bei Auftreten klini- scher Symptome muß eine kurative antituberkulöse Chemotherapie ein- geleitet werden.
Nebenwirkungen
Bei richtiger Handhabung ist der Tuberkulintest ungefährlich. Nach ex- akter Anwendung der beschriebenen Methode zu diagnostischen Zwecken
kommen unerwünschte Lokal- und Allgemeinreaktionen äußerst selten vor. Vereinzelt auftretende Starkre- aktionen sind nicht zu vermeiden. Sie klingen unter symptomatischer Be- handlung jedoch ab.
Die Probanden sind vor Anlegen des Testes über die Möglichkeit von Starkreaktionen und zweckmäßiges Verhalten in einem solchen Falle auf- zuklären.
Tuberkulintest und BCG-Impfung
Neugeborene können ohne vor- herigen Tuberkulintest mit BCG geimpft werden. Ein Kontakt des Impflings mit einer Infektionsquelle ist vor Auftreten der Tuberkulinreak- tion zu vermeiden.
Jenseits der sechsten Lebenswo- che und für alle übrigen Lebensalter ist unter den Bedingungen der Bun- desrepublik Deutschland daran fest- zuhalten, daß nur nichtinfizierte Per- sonen geimpft werden. Dies muß durch eine Testung nach Mendel- Mantoux gesichert werden.
Die Nachprüfung der erzielten Tuberkulinempfindlichkeit soll früh- stens drei Monate nach der Impfung mit 10 TE GT Behring nach Mendel- Mantoux erfolgen.
Vor jedem Tuberkulintest ist nach einer früheren BCG-Impfung zu fragen (Impfnarbe bei in der Bundes- republik Geimpften meist an der Außenseite des Oberschenkels links in Trochanterhöhe, sonst im Ober- arm-Schulterbereich links). Nach ei- ner BCG-Impfung kann im allgemei- nen auf die Dauer von 5 bis 10 Jahren mit einer Tuberklinreaktion gerech- net werden.
Eine Tuberkulinreaktion nach BCG-Impfung im Rahmen der Routi- nediagnostik erfordert nicht automa- tisch eine Röntgenuntersuchung. Bei Starkreagenten ist jedoch eine Rönt- genuntersuchung zum Ausschluß ei- ner pulmonalen Tuberkulose erfor- derlich.
Bei Umgebungsuntersuchungen sind auch BCG-Geimpfte zu testen.
Bei vorhandener Tuberkulinreaktion ist in diesen Fällen eine Röntgenun- tersuchung erforderlich, da die BCG- Impfung nicht mit Sicherheit eine In-
fektion oder Erkrankung verhindern kann. Es gelten bei diesem Personen- kreis dieselben Richtlinien wie für Nichtgeimpfte.
Duldungspflicht der Tuberkulinprobe
Das Bundesseuchengesetz, in der Fassung vom 18. Dezember 1979 (BGB1.I.S.2262) besagt:
§47 (4): „Schüler dürfen durch ei- ne perkutane oder intrakutane Tuber- kulinprobe auf Tuberkulose unter- sucht werden. Personen, denen die Sorge für die Person eines Schülers zusteht, sind verpflichtet, diese Un- tersuchung zu dulden.“
(5): „Das Grundrecht der kör- perlichen Unversehrtheit (Artikel 2, Abs.2, Satz 1 des Grundgesetzes) wird insoweit eingeschränkt.“
Demnach sind intrakutane Tu- berkulinproben duldungspflichtig. Sie dürfen erforderlichenfalls bei Kin- dern und Jugendlichen durchgeführt werden. Grundsätzlich sollte ange- strebt werden, bei Minderjährigen die Einwilligung der Sorgeberechtigten zu erhalten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1199–1201 [Heft 18]
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Rudolf Ferlinz Generalsekretär des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose
III. Medizinische Klinik und Polikli- nik, Schwerpunkt Pneumologie Universitätskliniken
Langenbeckstraße 1 55131 Mainz
A-1201
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 16, 19. April 1996 (65) KURZBERICHT
Die „Richtlinien zur Tuberkulindiagno- stik“ wurden im Auftrag des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose ausgearbeitet von:
Prof. Dr. Rudolf Ferlinz, Mainz Dr. E. Blackkolb, Marburg Prof. Dr. H. Lindemann, Gießen Dr. K. Magdorf, Berlin, Dr. H. L. Rieder, Bern Dr. K. Wolf, Wien
