Motion (M 300/2006) Fritschy vom 29. November 2006 betreffend
„Liberale Lösungen für den Kan- ton Bern – Der Kanton führt keine Institutionen der Psychiatriever- sorgung“
Bericht des Regierungsrates an den Grossen Rat
25. Januar 2012
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Inhalt
Kurzfassung.. 3
1. Ausgangslage ... 4
2. Vorgehensweise ... 4
3. Kurzfassung der Stossrichtung Versorgungsplanung 2011–2014 Psychiatrie ... 5
4. Kurzfassung des Grobgutachtens zu Steuer- und Gründungsfragen, der Resultate des Schlussberichts der Steuergruppe und Anpassung der Besonderen Rechnung Psychiatrie ... 6
5. Fazit ... 9
Antrag an den Grossen Rat ... 9
Anhang ... 9
Kurzfassung
Ausgangslage Die Motionärin hat in ihrer Motion (M 300/2006) vom 29. November 2006 den Regierungsrat aufgefordert, die kantonalen Institutionen der Psychiatriever- sorgung in Aktiengesellschaften überzuführen. Es solle dabei geprüft werden, inwiefern die bisher durch die kantonalen Institutionen sichergestellte psychiat- rische Versorgung durch die Regionalen Spitalzentren (RSZ) oder andere Leistungserbringer sichergestellt werden kann.
Der Grosse Rat hat am 11. Juni 2007 der Umwandlung in ein Postulat zuge- stimmt. Der Regierungsrat gibt dem Grossen Rat mit dem vorliegenden Be- richt Aufschluss über die erfolgten Arbeiten und Entscheide.
Vorgehensweise Im Rahmen der Versorgungsplanung 2011–2014 wurde aus Versorgungssicht unter Beizug von Fachexperten geprüft, in welcher Struktur die Versorgung der Bevölkerung optimalerweise zu erfolgen hat. Im Rahmen eines verwal- tungsinternen Prüfprojektes wurden weiter die zu beachtenden technischen Aspekte und finanziellen Auswirkungen beleuchtet und zu den Steuer- und Gründungsfolgen ein externes Grobgutachten erstellt.
Fazit der Prüfung Eine Auslagerung aus der Staatsverwaltung würde die effektive finanziel- le Gleichbehandlung mit anderen Spitälern erleichtern und den Betrieben die gleichen Handlungsspielräume wie anderen Spitälern eröffnen. Eben- falls ist sie wünschenswert für die Optimierung der Versorgungsstruktur für die Bevölkerung. Die buchtechnischen Folgen für den Staatshaushalt sind indessen erheblich, insbesondere wenn den Betrieben die genutz- ten Liegenschaften im Eigentum mitgegeben werden.
Die Finanzsituation des Kantons hat den Regierungsrat daher bewogen, derzeit auf die Auslagerung aus der Staatsverwaltung zu verzichten.
4 1. Ausgangslage
Die Motionärin forderte in ihrer Motion vom 29. November 2006, die staatlichen Psychiatrieinstitutio- nen seien rasch in Aktiengesellschaften umzuwandeln. Den RSZ komme zudem ebenfalls die Aufga- be der umfassenden Grundversorgung in den Regionen zu.
Die Erbringung von psychiatrischen Leistungen durch den Kanton wird von der Motionärin als nicht systemkonform eingestuft. Die somatische Leistungserbringung erfolge seit dem Inkrafttreten des Spitalversorgungsgesetzes nicht mehr durch die öffentliche Hand. Für eine wirklich wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungserbringung erachtet die Motionärin die Neuorganisation in Form von Aktiengesellschaften als sinnvoll und deshalb als umgehend anzugehen.
Der Regierungsrat hat in seiner Stellungnahme vom 25. April 2007 auf die problematischen Aspekte der aktuellen Situation hingewiesen und der Motionärin in verschiedenen Punkten im Grundsatz zu- gestimmt. Dies insbesondere in Bezug auf die erschwerte Führung der psychiatrischen Institutionen unter Geltung der kantonalen Gesetzgebung über die Steuerung von Finanzen und Leistungen, in Kombination mit der Pflicht, den Bundesvorgaben gemäss KVG genügen zu müssen.
Gleichzeitig hat der Regierungsrat aber auch darauf hingewiesen, dass eine Verselbständigung nicht Selbstzweck sein darf und die Patientenorientierung sowie die Kostenorientierung im Vordergrund zu stehen haben. Vor einer Überführung in die Rechtsform der Aktiengesellschaft gestützt auf das Spi- talversorgungsgesetz müssen die inhaltlichen Schwerpunkte und die künftigen Versorgungsstrukturen der Berner Psychiatrie geklärt sein. Diese Klärung hat im Rahmen der ordentlichen Versorgungspla- nung zu erfolgen. Der Regierungsrat beantragte deshalb die Annahme der Motion als Postulat, damit die konkrete Ausgestaltung der künftigen Organisationsstrukturen auf die Ergebnisse des Projektes
„Weiterentwicklung Psychiatrieversorgung im Kanton Bern“ abgestimmt werden kann und kein ver- bindlicher Vorentscheid gefällt wird. Die Ergebnisse dieses Projektes sind in die Versorgungsplanung 2011–2014 eingeflossen, das im Laufe des Jahres 2011 den Bereinigungs- und Verabschiedungs- prozess durchlaufen hat.
Per 21. Dezember 2007 wurde das Krankenversicherungsgesetz (KVG) mit Wirkung auf den 1.1.2012 teilrevidiert. Eine korrekte Umsetzung des revidierten KVG verlangt danach, dass alle auf der Spital- liste aufgeführten Leistungserbringer nach den gleichen Grundsätzen behandelt werden und die Kos- tenübernahme durch den Kanton transparent nachvollziehbar ist. Dies sicherzustellen, allenfalls auch unter den heutigen Organisationsbedingungen, ist eine bedeutende Herausforderung.
Als Ausgangslage präsentierte sich entsprechend, dass die rechtliche und strukturelle Organisations- form der Versorgungsplanung zudienen – und damit im Interesse der Patientinnen und Patienten ste- hen – sowie die Umsetzung des KVG optimal gewährleisten muss.
2. Vorgehensweise
Im Rahmen einer verwaltungsinternen Prüfung wurden in den Jahren 2008/2009 die technischen und finanziellen Folgen und Rahmenbedingungen einer Auslagerung aus der Staatsverwaltung ausge- leuchtet. Es wurden erste grobe Kostenschätzungen angestellt, die noch nicht detailliert gefasst wur- den, da der Aufwand für die Erstellung detaillierter Schätzungen bereits in diesem Stadium sehr gross und unverhältnismässig aufwändig gewesen wäre.
Im Rahmen dieser Prüfung wurden auch die Vor- und Nachteile allfällig anderer Rechtsformen als der Aktiengesellschaft einbezogen. Ergänzend wurde zu Steuer- und Gründungsfragen bei einem exter- nen Experten ein Grobgutachten in Auftrag gegeben. Die Ergebnisse wurden in einem Schlussbericht zusammengefasst.
Die strukturellen Aspekte einer Verselbständigung, welche die Leitlinien der Versorgungsplanung berücksichtigen, wurden in den Arbeiten zur Versorgungsplanung 2011–2014 im Rahmen des Projek- tes „Weiterentwicklung Psychiatrieversorgung im Kanton Bern“ unter Einbezug von Experten erarbei- tet. Die Ergebnisse werden in der Versorgungsplanung 2011–2014 festgehalten. Diese Versorgungs- planung wurde Ende 2010 in eine Konsultation gegeben und im August 2011 durch den Regierungs- rat genehmigt. Der Grosse Rat hat sie in der Novembersession 2011 zur Kenntnis genommen.
Ergänzend zur Prüfung der technischen und finanziellen Folgen wurde verwaltungsintern ebenfalls geprüft, ob und wie die „Besondere Rechnung Psychiatrie“ angepasst werden müsste, damit die Um- setzung des KVG wirklich korrekt erfolgen könnte.
3. Kurzfassung der Stossrichtung Versorgungsplanung 2011–2014 Psychiatrie
Die heutigen regionalen Zuordnungen sind historisch gewachsen, wenig klar und kaum deckungs- gleich mit anderen regionalen Gliederungen. Dabei ist die Psychiatrieversorgung ein Versorgungsbe- reich, der zur Erfüllung seiner Aufgaben in enger Kooperation mit vielen verschiedenen Versorgungs- partnern stehen muss. Klare räumliche Zuordnungen und Zuständigkeiten erleichtern die Vernetzung und die Zusammenarbeit. Die Integration in das somatische Gesundheitssystem verleiht der Psychiat- rie einen normalisierten Status. Die Versorgungsplanung hat aus diesen Gründen unter anderem die folgenden Strategien und Massnahmen definiert:
Die regionale Gliederung der Psychiatrieversorgung soll ausnahmslos durch die Spitalversorgungsre- gionen bestimmt werden. Dort übernehmen die Regionalen Dienste die integrale Verantwortung für die regionale Grundversorgung und damit die generelle Behandlungspflicht. Träger der regionalen Psychiatrieversorgung sind die Regionalen Spitalzentren (RSZ).
(Strategie 2: Konsequent regionalisierte Organisation der Psychiatrieversorgung)
Kantonal werden von zentralen Institutionen / Kompetenzzentren, mit besonderer Funktion des Uni- versitätsspitals, die folgenden Versorgungsaufgaben übernommen: bestimmte spezialisierte Behand- lungsleistungen sowie systematische Supportarbeit zugunsten der Regionalen Dienste, die ergän- zende, längerdauernde stationäre allgemeinpsychiatrische Versorgung in den Psychiatrischen Klini- ken. Ausserdem soll die universitäre Lehre und Forschung die Bedürfnisse der kantonalen Versor- gung berücksichtigen.
(Strategie 4: Kantonale Aufgaben der Allgemeinen und Spezialisierten Psychiatrie)
Unter der Federführung der UPD, welche als universitäres Zentrum eine besondere Funktion erfüllen, erarbeiten die Psychiatriekliniken innerhalb des versorgungsplanerischen Rahmens ein Konzept für die ergänzende Grundversorgung und für die spezialisierten Angebote. Die regionalen Versorger, welche grundsätzlich ebenfalls Leistungen zugunsten der kantonalen Versorgung erbringen können, werden mit einbezogen. In Abstimmung mit den entsprechenden Massnahmen zur regionalen Ver- sorgung ist insbesondere die fachliche und organisatorische Abstimmung der Angebote der UPD und des PZM zu klären. (Massnahme zur Strategie 4)
Für die Trägerschaften der staatlichen Psychiatrie resultiert aus der Versorgungsplanung damit das
6 4. Kurzfassung des Grobgutachtens zu Steuer- und Gründungsfragen, der Resultate des Schlussberichts der Steuergruppe und Anpassung der Besonderen Rechnung Psychiatrie Gegenstand des Grobgutachtens des externen Experten bildete die erste grobe Beurteilung der Fol- gen einer Gründung als Aktiengesellschaft, Stiftung resp. öffentlich-rechtliche Anstalt in Bezug auf die verschiedenen möglichen Steuerarten und Gebühren sowie spezifischer Gründungsfragen.
Aktiengesellschaft
Gegenstand einer Sacheinlage in eine Aktiengesellschaft kann jedes übertragbare Vermögensobjekt sein (Übertragbarkeit), das einen feststellbaren wirtschaftlichen Wert hat (Bewertbarkeit) und aktivier- bar ist (Bilanzierungsfähigkeit). Die Gesellschaft muss nach der Eintragung der Sacheinlage im Han- delsregister unverzüglich und bedingungslos über den betreffenden Vermögenswert verfügen können (Verfügbarkeit). Die Vermögenswerte müssen bei Bedarf zur Befriedigung der Gesellschaftsgläubiger verwertet, also in der Regel in Geld umgewandelt werden können (Verwertbarkeit).
Die Überführung eines Sachwertes aus dem Vermögen des Kantons in das Vermögen einer Aktien- gesellschaft hat die Ausbuchung des Sachwertes in der Staatsbuchhaltung zur Folge. Im Handelsre- gister können Sacheinlagen nicht als verwertbares Vermögen registriert werden, wenn sie mit einer öffentlichen Aufgabenerfüllung verbunden sind. Der in der Staatsbuchhaltung ausgewiesene Buch- wert kann in der Folge nicht in das Anlagevermögen der Aktiengesellschaft transferiert werden und ist somit nicht bilanzierbar. Kann eine Überführung nicht bewertet erfolgen, so bedeutet dies, dass in der Aktiengesellschaft kein entsprechender Buchwert ausgewiesen wird. Die Aktien weisen entsprechend trotz faktischer Überführung der Sachwerte aufgrund der tiefen Buchwerte einen tiefen Aktienwert aus. Da Sachwerte, welche mit einem öffentlichen Auftrag verbunden sind, nicht aktivierbar sind, kann bei solchen Reserven des Verwaltungsvermögens auch nicht von „stillen Reserven“ wie bei ei- ner privaten Unternehmung die Rede sein. Die Differenz zwischen den ausgebuchten Sachwerten und den zulässig einbuchbaren Aktienwerten verursacht einen buchtechnischen Verlust in der Staatsbuchhaltung, auch wenn die Werte real in der Aktiengesellschaft noch vorhanden sind und auf- grund der Eigentümerstellung des Kantons diesem indirekt nicht verloren gegangen sind.
Es zeigte sich, dass das Handelsregisteramt bei der Gründung der RSZ eine Sachübernahme resp.
Sacheinlage des Verwaltungsvermögens als nicht möglich erachtet hatte. Im Falle einer Verselbstän- digung der staatlichen Psychiatrien müsste entweder eine Entwidmung des Verwaltungsvermögens stattfinden oder dessen Sachübernahmefähigkeit erneut mit dem Handelsregisteramt geprüft werden.
Daraus ist zu schliessen, dass für eine bewertete Überführung der Sachwerte eine Entwidmung statt- zufinden hätte, sofern das Handelsregisteramt in einer erneuten Prüfung die Sachübernahmefähigkeit des Verwaltungsvermögens erneut verneinen müsste.
Stiftung
Bezüglich der Zuwendung eines Aktivenüberschusses bei der Gründung einer Stiftung resultiert in jedem Fall ein Verlust im Umfang des Buchwertes des auf die Stiftung übertragenen Aktivenüber- schusses. Dies weil an einer Stiftung kein Eigentum bestehen und damit in der Staatsbuchhaltung kein Wert eingebucht werden kann. Der Kanton wendet die Aktiven und Verbindlichkeiten (Aktiven- überschuss) der zu errichtenden Stiftung als Schenkung unentgeltlich zu (sog. Widmungsakt). Da an einer Stiftung kein Eigentum begründet werden kann, ist eine Beschaffung von Eigenkapital nicht möglich. Die Schaffung einer Stiftung würde voraussichtlich eine Änderung des SpVG erfordern, wel- ches heute neben der gleichgestellten Organisationseinheit nur die Aktiengesellschaft als mögliche Form ansieht.
Öffentlich-rechtliche Anstalt
Als Rechtsform ist die öffentlich-rechtliche Anstalt für die Organisation kantonaler Institutionen grund- sätzlich geeignet, da in deren Zweckbestimmung die Ausrichtung auf die gewünschte Versorgung festgeschrieben werden kann. Allerdings ist die Gründung einer öffentlich-rechtlichen Anstalt mit den-
selben Nachteilen verbunden wie die Gründung einer Stiftung. Auch bei dieser Rechtsform ist die Beschaffung von Eigenkapital erschwert und zudem eine Anpassung des SpVG erforderlich.
In Abwägung der Vor- und Nachteile der verschiedenen denkbaren Rechtsformen kam der Schluss- bericht der Steuergruppe zum Fazit, dass eine Aktiengesellschaft bezüglich der Flexibilität für allfälli- ge künftige Strukturveränderungen die grössten Vorteile bietet, dies insbesondere gegenüber der Stiftung. Die Anforderungen des revidierten KVG lassen sich in der Rechtsform der Aktiengesellschaft ebenfalls gegenüber einer staatlichen Organisationseinheit oder einer öffentlich-rechtlichen Anstalt sehr viel einfacher umsetzen.
Strukturelle Aspekte
Eine Verselbständigung der staatlichen Psychiatriebetriebe hätte die vollständige oder teilweise Ablö- sung der Personal-, Finanz- und Informatikleistungen von der Kantonsverwaltung zur Folge. Die ent- sprechende Infrastruktur müsste in der Folge von den betroffenen Betrieben aufgebaut werden, was mit einem erhöhten Ressourcenbedarf verbunden wäre.
Insbesondere müssten die Psychiatriebetriebe das Personal im Bereich HR-Management aufstocken.
Im Gegenzug würde der administrative Aufwand wegfallen, welcher sich heute durch die Einbindung in den staatlichen Stellenbewirtschaftungsprozess ergibt. Mit den Mitarbeitenden selbst müssten neue Arbeitsverträge abgeschlossen werden (mit vorgängiger Kündigung der aktuellen Arbeitsverhältnis- se). Bezüglich Sozialleistungen und Entlöhnung würde sich die Situation für die Angestellten der be- troffenen Betriebe kaum verändern, da die Listenspitäler des Kantons Bern verpflichtet sind, sich dem Gesamtarbeitsvertrag der Branche anzuschliessen.
Ein weiterer Entwicklungsbedarf würde bei einer Verselbständigung im Bereich des Informatikmana- gements entstehen. Der Ausbau der bereits heute in den Betrieben bestehenden Informatikdienste wäre einerseits mit zusätzlichen Kosten verbunden. Auf der anderen Seite würde er aber einen er- höhten Gestaltungsspielraum im Einsatz der Informatik- und Kommunikationsmittel mit sich bringen.
Bezüglich des Cash Managements würden sich keine erheblichen Änderungen ergeben, da die Be- triebe bereits heute ein solches selbst betreiben. Im Bereich der Finanzen ergäbe sich für die Betrie- be eine Vereinfachung, müssten die Betriebe doch nur noch den Branchenanforderungen gerecht werden und keine Schnittstelle mehr zur Kantonsbuchhaltung pflegen (unterschiedliche Anforderun- gen insbesondere bezüglich Kontenrahmen, Anlagenbuchhaltung etc.).
Der verwaltungsinterne Schlussbericht der Steuergruppe zeigte mehrere Varianten von möglichen Trägerschaften für den Fall einer Verselbständigung der staatlichen Psychiatrien auf. Er verzichtete für die Festlegung der strukturellen Organisation explizit auf eine Empfehlung, da diese Thematik rein unter Versorgungsoptik entschieden werden sollte. Eine Trägerschaft je Betrieb wurde allerdings als pragmatisch erscheinende Lösung angeführt, soweit eine andere Lösung sich aus der Versorgungs- planung nicht mit sofortiger Wirkung aufdrängt. Zu beachten ist, dass eine Veränderung der Rechts- form infolge einer Verselbständigung nicht zwingend eine strukturelle Anpassung der Betriebe nach sich ziehen muss. Eine strukturelle Umgestaltung ist nur dann angezeigt, wenn dadurch ein wesentli-
8 Element der erforderlichen Chancengleichheit, im Interesse der Versorgung müssen sich alle Betrie- be den Erfordernissen von Qualität und Wirtschaftlichkeit rasch anpassen können.
Die Bewertungsregeln, wie sie bereits bei der Schaffung der RSZ zum Zuge kamen und wie sie weiter oben im Rahmen der Zusammenfassung des Grobgutachtens zu Steuer- und Gründungsfragen aus- geführt wurden, haben einen grossen Einfluss auf die Auswirkungen einer Auslagerung für die Staatsbuchhaltung. Nach diesen Regeln führt die Schaffung von eigenständigen Unternehmen unter Einlage von Sach- und Barmitteln zu einem Ausbuchungsbedarf (Buchverlust) in der Staatsbuchhal- tung.
Da auch eine Variante ohne Liegenschaftsauslagerung sehr hohe Kosten auslösen würde, wurde amtsintern eine kontrastierende Minimalvariante berechnet. Diese umfasst die realen Gründungskos- ten, das Mindestaktienkapital für die Gründung einer Aktiengesellschaft sowie den finanziellen Auf- wand der Betriebe für infrastrukturelle Anpassungen (Überführung des Personalmanagements und des IT-Bereiches vom Kanton an die Betriebe). Doch selbst diese minimierte Ausgestaltung, welche zudem für die Betriebe mit einem erheblichen Risiko im Hinblick auf ihre längerfristige Wettbewerbs- fähigkeit verbunden wäre, würde mit Kostenfolgen in zweistelliger Millionenhöhe einhergehen. Im Rahmen der Erarbeitung des Massnahmenpaketes zur Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zur Finanzplanung (Schuldenbremse) für den Planungsprozess Voranschlag 2010/Aufgaben-/Finanzplan 2011–2013 wurden dem Regierungsrat für die geprüften Varianten der Verselbstständigung folgende Kosten dargelegt:
Der verwaltungsinterne Schlussbericht der Steuergruppe kam zum Ergebnis, dass eine Verselbstän- digung der staatlichen psychiatrischen Institutionen empfehlenswert wäre. Dies insbesondere,
- um die Gleichbehandlung mit den übrigen Spitälern zu realisieren und - um die unternehmerische Flexibilität der Betriebe zu erhöhen.
Der Nutzen einer Verselbständigung für die Patientinnen und Patienten liege in der vereinfachten Umsetzung der Versorgungsplanung. Die Erhöhung der unternehmerischen Flexibilität wiederum lie- ge im Interesse einer wirtschaftlichen und qualitativ guten Versorgung sowie der Gewährleistung des vom KVG geforderten Wettbewerbs unter den Leistungserbringern. Für eine korrekte Gewährleistung des Prinzips der gleich langen Spiesse wäre eine Auslagerung der Betriebe aus der Staatsverwal- tung, und damit die Abkoppelung von den Regeln, wie sie für den Staatshaushalt gelten, an sich er- forderlich. Zugleich werden im verwaltungsinternen Schlussbericht der Steuergruppe die erheblichen Kostenfolgen einer Verselbständigung aufgezeigt.
Variante Kosten Bemerkungen
Mit Liegenschaftsauslagerung 332.5 Mio. Berücksichtigt wurde auch ein Be- trag für aufgelaufenen Unterhalt bei Liegenschaften
Ohne Liegenschaftsauslagerung 52.8 Mio. Der Variante liegt eine Mietlösung zu Grunde
Minimalvariante 11 Mio. Die Höhe des Eigenkapitals muss
im Hinblick auf die reellen Überle- benschancen evaluiert werden.
5. Fazit
Eine Auslagerung aus der Staatsverwaltung würde die finanzielle Gleichbehandlung mit anderen Spi- tälern erleichtern und den Betrieben die gleichen Handlungsspielräume wie anderen Spitälern eröff- nen. Ebenfalls wäre sie wünschenswert für die Optimierung der Versorgungsstruktur. Die buchtechni- schen Folgen für den Staatshaushalt sind indessen erheblich, insbesondere wenn den Betrieben die genutzten Liegenschaften im Eigentum mitgegeben werden.
Der Regierungsrat hat anlässlich der Erarbeitung des Massnahmenpakets zur Einhaltung der gesetz- lichen Vorgaben zur Finanzplanung (Schuldenbremsen) für den Planungsprozess Voranschlag 2010/Aufgaben-/Finanzplan 2011–2013 im August 2009 beschlossen, das Projekt zu sistieren. Somit wurden auch keine Varianten der Verselbständigung und daraus folgende genauere Berechnungen der Folgekosten mehr erarbeitet. So hätte eine solche Erarbeitung zu weiteren ressourcenintensiven Prüfungsarbeiten geführt (u.a. Beauftragung von Externen), für welche derzeit ebenfalls keine finan- ziellen Mittel zur Verfügung stehen.
Antrag an den Grossen Rat
Der Regierungsrat beantragt dem Grossen Rat Kenntnisnahme des Berichts.
Bern, den 25. Januar 2012 / RRB 0103/2012 Der Regierungspräsident Pulver
Der Staatsschreiber Nuspliger
