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A3516 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 51–52½½½½25. Dezember 2000
Lässt das Sehvermögen nach, sinkt die Lebensqualität dra- stisch. In Deutschland trifft dieses Schicksal rund eine halbe Million Menschen. Bei etwa einem Drittel von ihnen lautet die Diagnose „altersbe- zogene Makuladegeneration“
(AMD). Am häufigsten ist die „trockene“ Makuladege- neration. Sie ist bei der Un- tersuchung des Augenhinter- grundes an kleinen weißli- chen oder gelblichen Ablage- rungen unter der Netzhaut im Makulabereich zu erkennen (Drusen).
Mit zunehmendem Alter werden die Drusen häufiger und größer. Sie führen zu degenerativen Veränderungen im Pigment- und Sinnesepithel sowie in der Choriocapillaris.
Es handelt sich hierbei um ei- nen irreversiblen Gewebs- schwund, sodass keine Be- handlung möglich ist. Der Vi- susverlust ist aber mäßig, das Sehen meistens nur wenig eingeschränkt. Nur im Spät- stadium verschlechtere sich das Sehvermögen erheblich, erläuterte Prof. Sebastian Wolf (Leipzig).
Im Endstadium ausgedehnte narbige Umwandlung Die „feuchte“ Form der AMD ist hingegen weitaus aggressi- ver als die trockene, und der Sehverlust schreitet schnell voran. Die Befunde sind ty- pisch: Chorioidale Gefäßneu- bildungen sowie Abhebung von Pigment- und Sinnesepi- thel. Im Endstadium kommt es zu einer ausgedehnten nar- bigen Umwandlung der Ma- kula lutea. Diese Vorgänge führen am hinteren Pol zur Entstehung einer prominen- ten, oft unterbluteten Läsion („Morbus Junius-Kuhnt“, „se- niler Pseudotumor“). Typisch für eine AMD sind Verän- derungen im zentralen Ge-
sichtsfeldbereich (es entsteht ein dunkler Fleck), während das periphere Gesichtsfeld un- verändert bleibt. Der Beginn einer AMD ist durch Meta- morphopsie gekennzeichnet:
Waagerechte und senkrechte Linien werden von den betrof- fenen Personen als wellenför- mig wahrgenommen.
Zur Früherkennung eignet sich der Amsler-Test: Der Pa- tient schaut auf ein Gitternetz.
Nimmt er die Linien wellen- förmig, verschwommen oder verzerrt wahr, kann dies auf eine AMD hindeuten. Ein
„Gitternetz“, das in jeder Wohnung vorhanden ist, sind die Fliesenfugen im Badezim- mer. Wer sie wie beschrieben wahrnimmt, sollte seine Au- gen dringend kontrollieren las- sen, so Wolf.
Bisher bestand die Thera- pie der feuchten AMD in der thermischen Laserkoagulation.
Dadurch wurden die Gefäße durch Koagulation verschlos- sen und eine Neovaskularisati- on unterbunden. Dieses Ver- fahren kann jedoch nur ange- wendet werden, wenn die schä- digenden Gefäße nicht direkt in der Fovea centralis (zen- tralen Netzhautgrube) liegen – das heißt, bei der extrafovea- len Form mehr als 200 µm von der Fovea entfernt, bei der juxtafovealen Form einen bis 199 µm entfernt.
Eine nicht selektive Laser- koagulation ist jedoch bei ei- ner subfovealen Lage der Neo- vaskularisation (also direkt in der Fovea), die bei der feuch- ten AMD am häufigsten vor- kommt, nicht durchführbar, da das Risiko eines therapiebe- dingten irreversiblen Sehver- lustes zu groß wäre.
Das hat die Einführung der photodynamischen Therapie (PDT) nun geändert – ein Prinzip, das auch in anderen Bereichen der Medizin ge- nutzt wird. Als Photosensibi-
lisator wird der Porphyrin- Farbstoff Verteporfin (Visu- dyne®, Ciba Vision) in die Armvene injiziert und die Ma- kula nach 15 Minuten zur Ak- tivierung des Farbstoffs mit dem roten Licht eines nicht thermischen Lasers beleuch- tet. Durch die Lichtenergie wird Verteporfin angeregt und auf ein höheres Energieniveau angehoben.
Fällt der Farbstoff danach wieder in den Grundzustand zurück, wird Energie frei. Sie verwandelt Sauerstoff in radi- kale Sauerstoffmoleküle. Die- se provozierten eine „Photo- thrombose“, die zu einem Ver- schluss der neu gebildeten Ge- fäße führt, ohne dass das um- liegende Gewebe geschädigt wird, erklärte Prof. Albert J.
Augustin (Mainz).
Bei 60 Prozent kam es zu einer Stabilisierung des Visus Den Therapieerfolg belegen bislang zwei klinische Studien.
Sie zeigten, dass die PDT den Spontanverlauf einer feuchten Makuladegeneration aufhal- ten kann. Im Rahmen der ran- domisierten, placebokontrol- lierten Phase-III-Studie TAP (Treatment of AMD with Photodynamic Therapy) wur- den 242 Patienten mit feuch- ter AMD in subfovealer La- ge mit Verteporfin behandelt.
Innerhalb von zwei Jahren hat sich bei rund 60 Pro- zent der mit Visudyne be- handelten Patienten der Visus stabilisiert, in der Placebo- Gruppe nur bei rund 31 Pro- zent. Der hohe Prozentsatz in der Placebo-Gruppe ist da- mit zu erklären, dass die Ma- kuladegeneration in einigen Fällen selbst zum Stillstand kommt.
Eine deutliche Visusver- besserung erfuhren aber nur Patienten aus der Vertepor- fin-Gruppe: es waren 13 Pro- zent. Außerdem seien in der Verum-Gruppe ein langsame- res Fortschreiten der Läsio- nen, weniger Leckagen und ein kontrastreicheres Sehen im Vergleich zur Placebo- Gruppe nachweisbar gewesen, berichtete Augustin.
Im ersten Jahr der The- rapie waren durchschnittlich 3,4, im zweiten Jahr 2,1 Be- handlungen notwendig. In al- len Fällen wurde die PDT gut vertragen. Möglich sind pho- tosensible Reaktionen, wenn der Patient bis 48 Stunden nach der Farbstoff-Applika- tion intensivem Licht aus- gesetzt ist, er zum Beispiel bei Sonnenschein spazieren geht. Eine Kontraindikation für die PDT ist Leberin- suffizienz, da der Farbstoff über die Leber ausgeschieden wird. Siegfried Hoc Das Foto vermittelt
einen Eindruck, wie stark die Sehfähig- keit durch eine al- tersbedingte Maku- ladegeneration ein- geschränkt sein kann.
Altersbezogene Makuladegeneration
Photodynamische Therapie stoppt Visusverlust
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Foto: Ciba Vision
