Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KOMPENDIUM
Neurologischer
Untersuchungskurs
Vl. Teil und Schluß")
Marco Mumenthaler
Aus der Neurologischen Universitätsklinik Bern
(Chefärzte: Professoren Marco Mumenthaler, Albert Bischoff und Kasimir Karbowski)
0 Die Untersuchung von Kleinkin- cher gilt es vielfach, das Ausmaß denn und Säuglingen der erreichten Reife auf Grund des Reflexverhaltens des Säuglings zu Die neurologische Untersuchung bestimmen.
von Kleinkindern und Säuglingen wird nach ganz anderen Kriterien als diejenige des Erwachsenen durchgeführt. Man beobachtet zu- nächst geduldig das spontane Ver- halten des Kindes. Man bringt es dann in bestimmte Lagen und be- obachtet seine Reaktionen. Das motorische Verhalten des Säug- lings steht noch weitgehend unter dem Einfluß komplexer Reflexme- chanismen. Haltungsreflexe si- chern die Stellung des Körpers zur Unterlage und die Lage der einzel- nen Körperteile zueinander. Stell- reflexe sorgen dafür, daß der Kör- per aus verschiedenen Lagen wie- der in eine Normalstellung ge-- bracht wird.
Hier spielt nebst dem Bewegungs- apparat vor allem auch der Vesti- bularapparat als Reizort eine Rolle.
Die statokinetischen und Gleichge- wichtsreaktionen sorgen dafür, daß der Körper in Bewegung durch adäquate Abwehr- und Ausgleichs- bewegungen vor Fallen und Scha- den bewahrt wird. Allmählich wer- den gewisse Primitivreflexe durch nützliche neue Reflexe im Dienste einer zweckmäßigen Motorik bezie- hungsweise durch eine eigentliche Willkürmotorik abgelöst. Letztere kann sich naturgemäß nur dann entwickeln, wenn die Wirkung ge- wisser Primitivreflexe nicht über- mächtig bleibt. Für den Untersu-
ten Monats sollten Stemm- oder Hinkreaktionen vorhanden sein.
Das Kind sollte frei sitzen, wobei die Lendenkyphose flacher wird.
Die Untersuchung
bei psychogenen Pseudoparesen Die Diagnose einer psychogenen Störung darf nie ohne vorherige sorgfältige Suche nach pathologi- schen neurologischen Befunden gestellt werden. Zunächst hat der Arzt nach „objektiven" Befunden zu suchen, das heißt nach all je- nen, die von der Mitarbeit des Pa- tienten unabhängig sind (zum Bei- spiel Reflexdifferenzen, pathologi- sche Reflexe oder beispielsweise einen Nystagmus). Jene Befunde, bei welchen jedoch die Mitarbeit des Patienten notwendig ist (zum Beispiel motorische Schwäche oder Sensibilitätsstörungen) wird er auf Grund seiner Kenntnisse der Neu- roanatomie und der Pathophysiolo- gie auf möglicherweise hierfür ver- antwortliche Läsionsherde zu be- ziehen versuchen. Anschließend wird er auf Grund der in Frage kommenden Läsionsorte nach an- deren, in diesem Falle zu erwarten- den Symptomen suchen. Entschei- dend sind Widersprüche und In- kompatibilitäten. Man muß versu- chen, die lntaktheit einer angeblich gestörten Funktion dadurch zu be- weisen, daß man durch indirekte Prüfungen Handlungen vom Patien- ten fordert, die nur bei Erhalten- sein der betreffenden Funktion möglich sind.
Bei psychogener Störung der Sen- sibilität wird man ein Verteilungs- muster finden, das nicht mit demje- nigen der klassischen organischen Läsionstypen übereinstimmt. Auf- fallend häufig geben diese Patien- ten einen handschuhförmigen oder sockenförmigen, scharf begrenzten totalen Ausfall an. Den Patienten durch grausame Steigerung der
*) Teil I wurde in Heft 47/1974, Seite 3392 ff., Teil II in Heft 48/1974, Seite 3463 ff., Teil III in Heft 49/1974, Seite 3551, Teil IV in Heft 2/1975, Seite 79, Teil V in Heft 3/1975, Seite 145 ff. ver- öffentlicht.
Für den Praktiker wichtig ist die frühzeitige Feststellung einer zere- bralen Bewegungsstörung. Hierfür verdächtig sind in den ersten Le- bensmonaten Fütterungsschwierig- keiten, abnorme Schlaffheit, Bewe- gungsarmut, Streckspastizität der Beine beim Hochheben des Kindes und starker Adduktorenspasmus, zum Beispiel beim Wechseln der Windeln. Im dritten Lebensmonat sollte das Kind in Bauchlage den Kopf heben können. Am Ende des vierten Monats sollte die Kopfkon- trolle im (passiven) Sitzen sicher sein, der Kopf in Bauchlage mühe-
los angehoben werden, und beim Spielen sollte das Kind beide Hän- de gebrauchen. Die Mororeaktion klingt dann allmählich ab, die Sprungbereitschaft und der Land- au-Reflex können sich bereits ein- stellen. Auf eine zerebrale Läsion verdächtig ist am Ende des sech- sten Monats das Vorhandensein ei- nes stark dominanten tonischen Halsreflexes, eines noch deutlichen Moro-Reflexes, ein fehlender Land- au und fehlende Sprungbereit- schaft. Das Kind sollte den Kopf in Rückenlage schon anheben kön- nen und sich auf den Bauch dre- hen können. Es wendet sich einer Lärmquelle zu und gebraucht die Hand nunmehr auch unter Mitbe- teiligung des Daumens. Es sitzt mit Unterstützung. Am Ende des neun-
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Abbildung 26: Indirekte Testung bei psychogenen Pseudoparesen. Ge- gensatz zwischen angeblicher Dorsalextensionsparese des Fußes und möglichem Hackengang, Parese des Extensor hallucis longus und intaktem Sehnenspiel am stehenden Patienten, angeblicher Parese des Quadriceps femoris und erhaltener Fähigkeit, auf einen Stuhl zu steigen, angeblicher Parese der Handextensoren bei reflektorischem Spiel derselben beim Faustschluß (aus M. Mumenthaler, Schweiz. med. Wschr. 99 [376] 1969)
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Reizintensität zum Spüren des Rei- zes zwingen zu wollen erzeugt höchstens unschöne Reizspuren auf der Haut und verbarrikadiert dem Patienten auch den „Weg zu- rück". Auch hier soll man Wider- sprüche nachzuweisen versuchen.
Der Patient muß die Augen schlie- ßen. Dann berührt man immer wie- der normale Hautpartien, wobei der Patient auch ohne direkte Auf- forderung dazu die empfundene Berührung durch eine Bestätigung quittiert. Auch bei nicht ausgespro- chen unintelligenten Patienten wird man bald einmal durch Berühren einer Hautstelle in der früher als anästhetisch angegebenen Zone erreichen, daß er treuherzig mel- det, hier „nichts" zu spüren.
Ähnliches kann man durch Prüfung der Spitz-stumpf-Unterscheidung bei geschlossenen Augen errei- chen. Berührungen in der anästhe- tischen Zone mit der Nadelspitze werden dann als „stumpf" bezeich- net, wodurch zumindest die erhal- tene Berührungsempfindung be- wiesen ist. Prüft man mit den Rea- genzgläsern zur Bestimmung des Temperatursinnes, dann wird selbst eine in bezug auf die Tem- peratur falsche Angabe in der be- troffenen Zone uns beweisen, daß hier zumindest der Berührungssinn intakt ist. Das angeblich vollständi- ge Fehlen jeglicher Berührungs- empfindung an den Händen würde naturgemäß jegliches Hantieren mit feineren Gegenständen bei ge- schlossenen Augen unmöglich ma- chen.
In solchen Situationen gelingt es, die Intaktheit der Berührungsemp- findung schon dadurch zu bewei- sen, daß der Patient ohne hinzu- schauen beim An- und Auskleiden die Knöpfe richtig zumacht oder seine Schuhe binden kann. Auch das Betasten eines Gegenstandes bei geschlossenen Augen, selbst wenn der Patient angibt, nichts zu spüren oder zu erkennen, ist nur bei tatsächlich erhaltener Berüh- rungsempfindung möglich.
Ähnliches gilt für motorische psy- chogene Pseudoparesen. Anatomi-
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sche Inkompatibilitäten sind hier oft leicht nachzuweisen: Eine Läh- mung beider Beine bei völlig nor- malen Muskeleigenreflexen und fehlenden Pyramidenzeichen ist weder auf der Basis einer periphe- ren Nervenläsion (Polyneuritis) noch auf der Basis einer Rücken- marksschädigung (Querschnitts- syndrom) denkbar. Das Vorhanden- sein der Armsehnenreflexe schließt eine schlaffe isolierte motorische Monoparese des Armes aus, die ja nur auf der Basis einer tiefgreifen- den Armplexusläsion organisch möglich wäre. Auch hier muß ver- sucht werden, eine Betätigung der angeblich paretischen Muskeln durch eine indirekte Prüfung oder durch reflektorisches Anspannen derselben zu beweisen.
Eine angebliche totale Dorsalex- tensionsparese des Fußes ist orga- nisch nicht möglich, wenn anderer- seits der Patient den Hackengang ausführen kann. Schon das Fehlen eines Stepperns ist ein Beweis, daß keine totale Fußheberlähmung bestehen kann. Wenn der Patient angibt, das Knie gegen den leich- ten Widerstand des Untersuchers nicht aktiv strecken zu können, dann wäre auch die Unfähigkeit, auf einen normal hohen Stuhl hin- aufzusteigen, zu erwarten. Läßt sich der Patient zu diesem letzte- ren auch nicht bewegen, so kann man gelegentlich die gute Kraft des Quadriceps femoris auch da- durch zeigen, daß der Patient lang- sam mit dem gesunden Bein vor- aus vom Stuhl heruntersteigen muß.
Bei psychogener Fallhand gelingt es gelegentlich beim kräftigen Faustschluß, die reflektorische Kontraktion der Hand- und Finger- strecker nachzuweisen. Durch an- dere Untersuchungen muß dann al- lerdings ausgeschlossen werden, daß nicht etwa eine zentrale (spa- stische) distale Prädilektionspare- se des Armes vorliegt.
Auch wenn dem Untersucher die Psychogenie der Störung klar ist, soll er sachlich bleiben und nicht den Patienten bedrängen. Letzte-
res kann bei suggestiblen und ängstlichen Patienten geradezu eine psychogene Symptomatik auf- bauen und verwurzeln. Man ver- gesse nicht, daß der eindeutige Nachweis einer psychogenen Stö- rung nicht den Patienten demüti- gen soll, sondern daß eine solche saubere und sachliche Diagnose lediglich die Voraussetzung dar- stellt, den Patienten einer geeigne- ten Therapie zuzuführen. Während letztere dann vielfach Aufgabe des Psychiaters sein wird, ist der Nach- weis der Psychogenie eindeutig Aufgabe des Organmediziners.
O Schlußbemerkungen
Die sorgfältige neurologische Un- tersuchung allein erlaubt auch ohne die Anwendung zusätzlicher Hilfsmethoden oft schon eine weit- gehende diagnostische Klärung.
Der Untersuchende muß dabei peinlich genau seine Befunde erhe- ben. Die Erfahrung wird ihn aller- dings lehren, großzügig im Verwer- ten kleiner Normabweichungen zu sein. Bei der Interpretation der er- hobenen Befunde wird er zunächst immer die davon ableitbare topi- sche Diagnose zu formulieren ha- ben: Wo sitzt die Läsion, welche die festgestellten Ausfälle verur- sacht? Erst anschließend kommen die ätiologischen Überlegungen zum Zuge.
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Anschrift des Verfassers:
Professor Marco Mumenthaler CH-3012 Bern
Inselspital
ECHO
Zu: „Nierentransplantation: Or- gangewinnung und -konservie- rung" in Heft 49/1974, Seite 3541 ff.
Nierenverpflanzung
Die Nierenverpflanzung hat sich als Behandlungsmethode bewährt, wird in der Bundes- republik aber wegen des zu geringen Angebots an Spen- dernieren seltener vorgenom- men als im Ausland. Diese Auffassung vertreten der Es- sener Professor Friedrich Wilhelm Eigler und zwei sei- ner Mitarbeiter in der jüng- sten Ausgabe des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTS.
(Neue Osnabrücker Zeitung und andere Tageszeitungen)
Mit den möglichen Auswirkungen von „Pestiziden" (Sammelbegriff für Pflanzenschutz- und Schäd- lingsbekämpfungsmittel) hat sich die Medizin bisher kaum befaßt. Es sind daher auch nur ungenaue Daten über die möglichen toxi- schen Auswirkungen bekannt. Das gilt insbesondere für die gefährli- cheren polychlorierten Kohlenwas- serstoffe und organischen Phos- phorverbindungen.
Durch den Einsatz von Pestiziden wurde bei uns in den letzten 15 Jahren eine ungewöhnlich hohe Er- tragssteigerung erzielt. Ohne ihre Anwendung ist heute eine Ernäh- rung der Menschheit kaum mög- lich; rund 25 Prozent der Weltnah- rungsmittel werden so vor Vernich- tung geschützt.
Aber auch für die Pflanzenzüch- tung hat der Einsatz von Pestiziden
Probleme gebracht; in der Land- wirtschaft zwingt die Resistenzent- wicklung von Nutzpflanzen und Un- kraut zur Entwicklung ständig neu- er Pestizide. Ihre Gefahr sollte nicht unterschätzt werden. Häufig müssen verschiedene Mittel hinter- einander gespritzt werden, um die Resistenzentwicklung erfolgreich zu beherrschen.
Nahrungskette
Der Ausdruck „Pestizid" ist Dach- begriff für eine Gruppe von Schäd- lingsbekämpfungsmitteln, von de- nen es in der BRD über 1600 ver- schiedene Varianten gibt. Zum Teil werden sie unverändert aus dem Darm ausgeschieden, abgebaut oder resorbiert. Die polychlorierten Kohlenwasserstoffe allerdings, wie DDT (jetzt verboten), Aldrin, Diel- drin, Lindan, HCH, Chlordan, Met-
Ernährung
und Pflanzenschutzmittel
Säuglinge können mit der Muttermilch
bis zum Doppelten der für Dauerernährung zulässigen Höchstmenge an Pestiziden aufnehmen
Hans Jürgen Holtmeier
Aus der Abteilung für Ernährungsphysiologie (Leiter: Professor Dr. med. Hans Jürgen Holtmeier) der Universität Hohenheim
In den letzten 15 Jahren wurden in zunehmendem Maße neuartige, hochwirksame Schädlingsbekämpfungsmittel entwickelt. Obwohl in der Bundesrepublik Deutschland Höchstmengenverordnungen für Pestizide gelten, muß die steigende Anreicherung von Pestiziden in menschlichem Fettgewebe und in der Muttermilch beunruhigen;
auch die beim Embryo und Säugling gemessenen Werte sind über- höht. Muttermilch enthält mitunter zwanzigfach höhere Werte an polychlorierten Kohlenwasserstoffen als Kuhmilch. Besorgniserre- gend ist das Vorkommen von Beta-Isomeren, die nur schwer abge- baut werden, in der Frauenmilch.
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