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Unerschöpflich sind die Vorschlä- ge, die bereits gemacht wurden, um der finanziellen Misere im Krankheitssektor Herr zu werden.
Sie bleiben aber alle im Kurieren von Symptomen stecken und sind daher lediglich geeignet, eine vor- übergehende Verlangsamung des Kostenanstiegs zu erzielen und die drohende Gefahr eines Zusammen- bruchs des Krankheitswesens nur hinauszuschieben. Eine Lösung des Problems auf lange Sicht ist dadurch nicht gegeben. Dies gilt gleichermaßen für alle Rationali- sierungsmaßnahmen durch Auto- matisierung und sonstige Me- thoden, die nur den technischen Anteil im medizinischen Aufwand treffen, wie für eine strengere Aus- wahl der Krankenhausbedürftigkeit und kürzere Verweildauer im Kran- kenhaus und für eine Kostensen- kung durch prästationäre Ambulanz.
Auch die Bemühungen, gleiche Leistungen billiger zu erbringen, die Arzneimittelpreise zu senken, die Früherfassung der Krankheiten (fälschlicherweise „Vorsorge" ge- nannt) zu intensivieren und viele andere vorgebrachte Gesichts- punkte liegen auf der Ebene der Symptomenbekämpfung.
Krankheitsursachen erforschen Eine Lösung der Frage der ständig steigenden Kosten ist nur dadurch zu erzielen, daß man den Mut hat, bis zu den eigentlichen Ursachen vorzudringen, zu der Frage, warum immer mehr Menschen an immer mehr Krankheiten erkranken. Die Zunahme der Krankheitshäufigkeit hat echte Ursachen, denen nachzu-
gehen ist. Nur deren Aufdeckung und Bekämpfung kann auf lange Sicht das Kostenproblem lösen.
Hier beginnen aber bereits neue Probleme, die weniger auf wissen- schaftlichem Gebiet liegen. Sie werden erst deutlich, wenn man die Frage stellt, warum diese selbstverständliche Forderung, sich zuerst um einen Rückgang der Krankheitshäufigkeit zu bemühen, so wenig gestellt wird. Geht man der Sache nach, so zeigt sich, daß das Problem weitgehend dadurch umgangen wird, daß eine Menge von Scheinursachen aufgebaut werden, deren Bekämpfung den ei- gentlichen Ursachen aus dem Wege zu gehen erlaubt.
Dies berührt zunächst ein grund- sätzliches Phänomen in der medi- zinischen Nomenklatur: Man sprach lange Zeit davon, daß die
„Ursachen" des zunehmenden Herzinfarkts in der Hypertonie, im Diabetes und der Fettsucht liegen.
Strenggenommen können natür- lich diese krankhaften Störungen beziehungsweise Krankheiten nicht
„Ursache" des Herzinfarkts sein;
denn sie sind ja selbst schon Krankheiten, die ihrerseits Ursa- chen haben müssen. Da man sich in dieser Argumentierung nicht wohl fühlte — trotzdem begegnet man ihr noch allenthalben im medi- zinischen Schrifttum — wurde der Begriff „Risikofaktoren" eingeführt.
Nun sind Hyperglykämie, Hyper- cholesterinämie, Übergewichtig- keit, Hypertonie usw. keine Ursa- chen des Herzinfarktes mehr, son- dern Risikofaktoren. Im Prinzip ist damit nichts anderes ausgesagt,
aber ein pseudowissenschaftliches Alibi für die eigentlichen Ursachen geschaffen.
Da man sich bei dieser Ursachen- verschiebung doch nicht ganz wohl fühlt, werden nun für die Risikofak- toren ihrerseits „Ursachen" ange- geben, die aber an den eigentli- chen Krankheitsursachen wieder- um weitgehend vorbeigehen. Es werden unscharfe Begriffe benutzt wie kalorische Überernährung, zu hoher Fettgenuß, beide ohne Präzi- sierung, zu geringe Bewegung, Wohlstandserscheinung, Streß, Reizüberflutung, Freßwelle u. a. m.
Die Genußmittel werden zwar als echte Ursachen miterwähnt, infolge der allgemein üblichen alltäglichen Verwendung aber nicht genügend betont.
Auf diese Weise kommt es zu der beruhigenden Vorstellung, daß man heute eben schicksalhaft die Tatsache der ständigen Krank- heitszunahme zu akzeptieren habe.
Dieser Umstand wird als selbstver- ständlich, unabänderlich und gege- ben vorausgesetzt, so daß die ei- gentlichen Ursachen in der Diskus- sion meist gar nicht mehr erschei- nen.
Daß hier etwas nicht mehr stimmt, müßte eigentlich schon daraus er- hellen, daß dem Siegeszug der me- dizinischen Forschung, die bis in ungeahnte Details der Molekular- strukturen und -funktionen vorge- drungen ist, ein so hervorragender Gesundheitszustand entsprechen müßte, wie er noch nie seit Men- schengedenken bestanden hat. Da aber in den Industrienationen das Gegenteil der Fall ist, kann dies doch nur darauf beruhen, daß die krankmachenden Faktoren in ei- nem dem Krankheitszuwachs ent- sprechenden Maße angewachsen sind.
Da es ernstlich um die wahren Krankheitsursachen geht, sei noch- mals betont — so selbstverständ- lich dies im Grunde ist —, daß auch die Allergie keine Krankheits- ursache ist, sondern lediglich ein Hinweis auf eine bereits vorhande-
Die Kostenexpansion im Krankheitswesen
und die eigentlichen Ursachen
Max-Otto Bruk.r
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 15. April 1976 1111
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Kostenexpansion
ne krankhafte Störung. Die Allergie muß selbst auch Ursachen haben.
Eine Schilddrüsenüberfunktion ist keine Krankheitsursache, sondern sie erklärt bestimmte Beschwerden des Kranken. „Nervosität" ist keine Ursache, sondern bereits Sym- ptom. Selbst „Erkältung" (= Erkal- tung) ist strenggenommen keine Ursache, sondern ein Hinweis auf mangelnde Schutzmechanismen gegen banale Erreger; auch der mangelnde Schutz muß Ursachen haben. Kalium-, Kalzium-, Eisen- mangel oder Enzymstörungen sind keine Krankheitsursachen, sondern bereits erkennbare Folgen einer Ursache, die in vorausgegangenen Fehlern in der Lebensführung lie- gen. „Bei Ihnen kommt alles von den Nerven", damit glaubt der Kranke, auf die Ursachen hinge- wiesen worden zu sein. In Wirklich- keit ist damit das Eingehen auf die eigentlichen Ursachen umgangen, usw.
Im Rahmen der Ursachenthematik empfiehlt es sich, die Krankheiten einmal nicht nach Organen •und Fachgebieten, sondern nach Ursa- chen einzuteilen. Dabei hat es sich in der Praxis bewährt, zwei große Gruppen zu unterscheiden, die er- nährungsbedingten Zivilisations- krankheiten und die sogenannten
„lebens"bedingten, das heißt die Krankheiten, die mit alledem zu- sammenhängen, was das tägliche Leben mit sich bringt. Dazu gehö- ren alle Krankheiten, die aus Ver- stößen gegen Lebensgesetze, aus mangelnden Erkenntnissen (bzw.
Kenntnissen), falschen Vorstellun- gen, Konflikten, der Fehleinschät- zung des Willens, widrigen Lebens- umständen usw. entstehen.
Ernährungsbedingte Zivilisationskrankheiten
Am Beispiel der ernährungsbeding- ten Zivilisationskrankheiten läßt sich zeigen, wie ungenügende Prä- zisierung (Kenntnis) der Ursachen zur Kostenexplosion via Krank- heitszunahme führen kann. Was sich im Laufe der letzten 60 Jahre auf dem Ernährungssektor geän-
dert hat, ist nicht eine plötzlich aufgetretene „Freßsucht" des Wohlstandsbürgers. Schon von je- her haben die Menschen Freude am guten Essen gehabt und ihre anderen Triebe so optimal wie möglich zu stillen versucht. Wie wäre sonst der Spruch der alten Ägypter zu erklären: „Von einem Drittel dessen, was der Mensch ißt, lebt er selbst, von den übrigen zwei Dritteln leben die Ärzte." Es kann also nicht primär an dem grundsätzlich anderen Verhalten des modernen Menschen liegen, sondern muß mit den anderen Ge- gebenheiten der zur Verfügung ste- henden Nahrungsmittel zusammen- hängen. Was sich geändert hat, ist durch den Einbruch der Technik in den Nahrungssektor bedingt. Vor hundert Jahren konnten die Men- schen kein Graubrot, Weißbrot, Fa- brikzucker und Fabrikfette essen, weil es diese Nahrungsmittel für die breite Bevölkerung nicht gab.
Es gab damals keine „Fabrik"nah- rungsmittel, keine isolierten und konzentrierten Kohlenhydrate, die heute einen beträchtlichen Teil un- serer Kost ausmachen. Um sich 100 Gramm Zucker zuzuführen, müßte der Mensch drei Pfund Zuk- kerrüben essen, eine Nahrungs- menge, die fast die Tagesfüllung des Verdauungskanals ausmachen würde. Aber die 100 Gramm kön- nen in gelöster Form sozusagen nebenbei mit eingeschleust wer- den. Vor hundert Jahren war prak- tisch jedes Brot aus dem ganzen Korn mit Randschichten und Keim hergestellt; heute wird in den Aus- zugsmehlen aus Roggen und Wei- zen (Graubrot und Weißbrot) nur noch der Stärkekern verwendet.
Die hochwertigen Vitalstoffe der Randschichten fehlen.
Es gibt genug wissenschaftliche Versuche, die den Nachweis er- bracht haben, daß das Fehlen die- ser Wirkstoffe Krankheiten bringen muß. Versuche an Ratten haben er- geben, daß die Schäden durch den Mangel an solchen Wirkstoffen erst nach rund einem Jahr auftreten, was beim Menschen etwa 30 Jah- ren entspricht (ein Rattenjahr = 30
Menschenjahre). Diese als Meso- trophie bezeichneten Mangeler- scheinungen an der Ratte entspre- chen weitgehend den beim Men- schen beobachteten „Zivilisa- tions"schäden. Da sie aber zur Entstehung etwa dreißig Jahre be- nötigen, wird durch diese lange Anlaufszeit der Zusammenhang zwischen Mangelernährung und Krankheit verschleiert. Bei den klassischen kurzfristigen Vitamin- versuchen kam dieser Zeitfaktor nicht zum Tragen, da die Tiere bei den einseitigen Diäten nach kurzer Zeit starben und somit kein Alter erreichten, in dem die Mesotro- phieerscheinungen auftreten konn- ten.
■ Die ernährungsbedingten Zivili- sationskrankheiten sind die Folge einer jahrzehntelangen Vitalstoff- mangelernährung und nicht in er- ster Linie durch zu große Nah- rungsquantität oder durch zu ein- seitige Zufuhr von zu viel Fett oder Eiweiß oder Kohlenhydraten verur- sacht. Das Nichtwissen um diese Zusammenhänge führt zwangsläu- fig dazu, daß man entweder die ex- plosive Krankheitszunahme als un- geklärt beziehungsweise als noch zu erforschend ansieht oder Fakto- ren beschuldigt, die nicht die wah- ren Ursachen darstellen. Der Zeit- faktor trägt zur Verschleierung der Situation erheblich bei.
Wenig
ernährungswissenschaftliche Kenntnisse
Natürlich spielen auf dem Gebiet der industriell verarbeiteten Nah- rung noch andere Faktoren eine Rolle, die aber hier nicht erörtert werden sollen, da es um das Grundsätzliche der nicht genug be- achteten Ursachen geht. Die raffi- nierten Kohlenhydrate sind aber ein geeignetes Musterbeispiel, um das Grundsätzliche klarzumachen, was nicht leicht ist, da den meisten Ärzten spezielle Kenntnisse der modernen Ernährungsforschung fehlen. Die Ernährungswissen- schaft ist eben auch eine Spezial- wissenschaft geworden, die für die
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Der Pharmakologe W. Rummel ant- wortet dem Philosophen R. Spae- mann, der öffentlich gegen den Wirksamkeitsnachweis im Arznei- mittel-Gesetzentwurf Stellung ge- nommen hat. Das Fachgebiet, auf dem sich die beiden Experten tref- fen, ist die Juristerei. Auf diesem Gebiet sind wir alle Betroffene, also auch Zuständige. Es ist des- halb nicht fair, wenn W. Rummel R.
Spaemann quasi nahelegen möch- te, sich doch nicht in anderer Leu- te Angelegenheit einzumischen. Ob Spaemanns Versuch wirklich „un- tauglich" ist, ist eine Frage der Lo- gik.. Diese gehört ebenso zur Rechtspflege wie zur Naturwissen- schaft und sei es nur, damit man die Grenzen ihrer Gültigkeit erken- ne.
Die Gewährleistung von „Wirksam- keit" wird von Spaemann als typi- sches Anliegen absolutistischer Rechtsauffassung hingestellt. In seiner Kritik sucht W. Rummel dies durch den Hinweis auf die Existenz der FDA (im demokratischen Mu- sterstaat der USA) zu entkräften, wobei er exakt darauf hinweist, daß diese amerikanische Behörde „bei neu angemeldeten Arzneimitteln"
den Wirksamkeitsnachweis ver- langt. Er vergaß hinzuzufügen, daß daneben alle in den US-Pharmako- pöen verzeichneten Arzneimittel, also auch die Homöopathika und Phytotherapeutika, „legal stan- dard" haben, das heißt den Schutz des Gesetzes genießen und keiner erneuten Zulassung bedürfen. Da- von abgesehen ist das Verlangen des Staates, für die Wohlfahrt „to- tal" zu sorgen, durchaus ein abso-
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lutistisches Rechtsgebaren. Der uns vorliegende Gesetzentwurf ent- spricht diesem Verlangen vor allem durch die Einführung „des Wirk- samkeitsnachweises" — und zwar für alle Arzneimittel, die sich in Zu- kunft auf dem Markt befinden sol- len. Daß das nicht geht, weiß W.
Rummel ebenso wie der Gesetz- geber, der Ausnahmeregelungen plant, um der schwierigen Materie gerecht zu werden. „Wie schwierig es bisweilen ist, die therapeutische Wirksamkeit von Arzneimitteln nachzuweisen, ist niemand klarer als denen, die sich professionell damit befassen." W. Rummel sagt es.
Er vergißt hinzuzufügen, daß die Wirksamkeitsbeurteilung einer The- rapie Recht und Pflicht aller Ärzte ist und durchaus keine Erfindung einer Fachdisziplin, wie zum Bei- spiel der Pharmakologie. Die Wirk- samkeitsbeurteilung ist seit eh und je das Anliegen vor allem der prak- tizierenden Ärzteschaft.
Alle „nichtsuggestiven", daß heißt hier „pharmakologisch nachgewie- senen" Arzneiwirkungen einfach al- len „suggestiven" gegenüberzu- stellen ist eine unbegründbare Simplifizierung zum Nachteil aller jener Arzneimittel, die den Orga- nismus zur Selbstheilung anregen, weil deren Arzneiwirksamkeit schwerer nachweisbar ist. Sie wer- den pauschal als Placebo hinge- stellt. Auf diesen Sachverhalt sind zahlreiche Kritiker des verlangten Wirksamkeitsnachweises bereits eingegangen.
Auf beiden Beinen hinkt der Ver- gleich, den W. Rummel zu diesem
Kostenexpansion
meisten abseits liegt. Ein wesentli- cher Punkt zum Verständnis der heutigen Situation ist auch die Tat- sache, daß Forschungsergebnisse in unserer einseitig wirtschaftlich orientierten Zeit nur dann eine weltweite Verbreitung finden, wenn ein rentables Geschäft damit zu machen ist. Forschungsergebnisse aber, deren Bekanntwerden gar eine Umsatzschmälerung einer In- teressengruppe mit sich bringen würden, haben keine Aussicht auf Publikwerden. Von den massiven Hindernissen, die der Aufklärung über die nachteiligen Wirkungen beispielsweise des isolierten Fa- brikzuckers entgegenstehen, ahnt der harmlose Bürger, auch der Arzt, der nicht an der Kampffront steht, nicht das geringste.
Die Erwähnung dieses Sachverhal- tes war nötig, um an einem Bei- spiel zu zeigen, wie schwer es ist, die wahren Krankheitsursachen an das Licht zu holen. Werden aber solche Überlegungen in die Debat- te um die Misere im Krankheitswe- sen mit einbezogen, wird erst er- kennbar, wie weit entfernt von ei- ner echten Lösung sich die Diskus- sion abspielt. Gelänge es aber, bis zu einer echten Krankheitsvorbeu- gung (auch primäre Prävention ge- nannt) vorzustoßen (nicht zu ver- wechseln mit Früherkennung, die unter „Vorsorge" läuft), so würde es wiederum dreißig Jahre dauern, bis die Früchte sich bemerkbar machten. Es ist also bei den jetzi- gen Überlegungen einzukalkulie- ren, daß wir bereits dreißig Jahre zu spät daran sind. Jedenfalls er- scheint es sehr fraglich, ob wir es uns leisten können, weiter in der Symptomenlinderung steckenzu- bleiben, statt ernstlich an die Krankheitsursachen zu gehen.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Max-Otto Bruker Facharzt
für innere Krankheiten Leitender Arzt der
Psychosomatischen Klinik in den Kliniken am Burggraben Alte Vlothoer Straße
4902 Bad Salzuflen 1
Untauglicher Versuch über die „Wirksamkeit"
Zu dem gleichnamigen Beitrag von Prof. Dr. W. Rummel in Heft 37/1975, Seite 2550 f.
