Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie
des Fachbereichs Medizin
der Philipps-Universität Marburg
Präoperative Angst bei Erwachsenen
-
Prävalenzen, Intensitäten und zugrunde
liegende spezifische Ängste
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
der gesamten Humanmedizin.
Dem Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg
vorgelegt von
Theresa Irini Josse
(geb. Sturm)
aus Pforzheim
Angenommen vom Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg am 19.12.2019.
Gedruckt mit der Genehmigung des Fachbereichs.
Dekan: Prof. Dr. Helmut Schäfer Referent: Prof. Dr. Dirk Rüsch
INHALTSVERZEICHNIS
INHALTSVERZEICHNIS ... III
1. EINLEITUNG ... 1
2. ZIELSETZUNG ... 6
3. MATERIALIEN UND METHODEN ... 7
3.1 Auswahl der Stichprobe, Ein- und Ausschlusskriterien ... 7
3.2 Durchführung der Studie ... 8
3.3 Verwendete Fragebögen ... 10
3.3.1 Abschnitt A - Patientencharakteristika ... 10
3.3.2 Abschnitt B - Präoperative Angst... 12
3.3.3 Abschnitt C - Fragebögen zum Informationswunsch, zu Bewältigungsstrategien und zur medikamentösen Prämedikation ... 17
3.4 Statistik ... 17
4. ERGEBNISSE ... 20
4.1 Patientenkollektiv ... 20
4.2 Prävalenz präoperativer Angst ... 23
4.3 Angstausprägung und Informationsbedarf ... 24
4.4 Spektrum der Anästhesie- und Operationsangst ... 25
4.5 Operationsangst versus Anästhesieangst ... 31
4.6 Angstausprägung in Abhängigkeit von der operativen Fachdisziplin .... 33
4.7 Korrelationen zwischen mNRS und APAIS ... 34
4.8 Spezifische Ängste mit Bezug zur Anästhesieangst... 35
4.9 Korrelationen zwischen spezifischen Ängsten ... 39
5. DISKUSSION... 40
5.1 Prävalenz von präoperativer Angst ... 40
5.3 Patienten mit erhöhtem Angstniveau ... 43
5.4 Angst vor der Operation versus Angst vor der Anästhesie ... 46
5.5 Spektrum der Angst vor der Operation und vor der Anästhesie hinsichtlich des Angstniveaus... 48
5.6 Welchen Stellenwert besitzen bestimmte spezifische Ängste, die der Angst vor Narkose zugrunde liegen und welche Zusammenhänge bestehen zwischen diesen spezifischen Ängsten? ... 51
5.7 Validität der modifizierten NRS als Messinstrument präoperativer Angst ... 54 5.8 Limitationen... 56 6 SCHLUSSFOLGERUNG ... 58 7. ZUSAMMENFASSUNG/ABSTRACT ... 60 7.1 Zusammenfassung ... 60 7.2 Abstract ... 62 LITERATURVERZEICHNIS ... 64 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ... 70 TABELLENVERZEICHNIS ... 71 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ... 72 BEGRIFFSERKLÄRUNGEN ... 73
VERZEICHNIS DER AKADEMISCHEN LEHRER ... 74
BISHERIGE PUBLIKATIONEN ... 75 ANHANG ... I
1
1. EINLEITUNG
Eine Operation und die dafür notwendige Anästhesie sind für viele Patienten eine Ausnahmesituation, die mit verschiedenen Gefühlen und Ängsten einhergeht.
Angst gehört neben Freude oder Zorn zu einer der Basisemotionen des Menschen [24, 49, 52, 63]. Sie stellt sich als Reaktion auf bedrohliche Situationen ein und soll die Überlebenschancen der Individuen verbessern. Beobachtet werden kann sie bei Tieren ebenso wie beim Menschen und spiegelt sich wider in bestimmten Gedanken oder auch im Verhalten oder körperlichen Reaktionen. Basisemotionen sind schwer beherrschbar, was sich auch in den typischen Gesichtsausdrücken zeigt, die sich in bestimmten Situationen zeigen. Die Intensität, wie auch die Reaktion auf Angst, sind individuell verschieden ausgeprägt.
Unterschieden werden können natürliche Ängste, die die meisten Menschen teilen, wie beispielsweise die Angst um das Leben, Verletzung oder Schmerzen, von eher sozialen Ängsten wie bestimmte Situationen, Veränderung oder soziale Interaktionen.
Ist die Angst in den klassischen Kampf-oder-Flucht-Situationen förderlich und sogar schützend [63], ist sie in vielen anderen Situationen jedoch kontraproduktiv und führt nicht nur zu erhöhtem Leidensdruck, sondern auch zu schädlichen physiologischen Konstellationen, wie im Folgenden noch genauer beschrieben wird.
Die Reaktion auf Belastungssituationen ist abhängig von der Verfassung, in der sich der Mensch befindet. So reagieren wir beispielsweise an einem Tag mit allgemein hoher Anspannung auf Belastungen ganz anders, als wir es an einem Tag tun würden, an dem sich der Organismus in einem entspannten und ausgeruhten Zustand befindet [63]. Solch eine erhöhte Anspannung ist zum Beispiel gegeben, wenn der Körper krank ist oder auch in Ausnahmesituationen wie während eines Krankenhausaufenthaltes. Zweifelsohne sind eine anstehende Operation und die Wartezeit darauf eine besonders belastende Phase und dem Erkennen und Bewältigen von psychischen Erregungszuständen kommt dadurch eine hohe Bedeutung zu.
Schon vor fast fünfzig Jahren beschäftigte sich die medizinische Forschung mit der Frage, wie ausgeprägt präoperative Angst ist und wo die Ängste der Patienten bei geplanten Eingriffen liegen [62].
2 Zahlreiche Studien belegen, dass Angst nicht nur ein subjektiv unangenehmes Gefühl ist, sondern sich auch sonst in unterschiedlicher Weise negativ auf die perioperative Situation auswirkt. Dies wird besonders eindrucksvoll durch Daten einer jüngst veröffentlichten Erhebung bei mehr als 16.000 Patienten demonstriert [57]. Hierbei zeigte sich, dass Angst am häufigsten als der unangenehmste Aspekt der perioperativen Episode genannt wurde. Zusätzlich zu den psychischen Auswirkungen präoperativer Angst konnte gezeigt werden, dass der Bedarf an Anästhetika zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose beispielsweise durch große Ängstlichkeit messbar gesteigert sein kann [26, 27, 33, 41]. Ebenso gibt es einen Konsens mehrerer Studien, dass das postoperative Ergebnis bei hoher Angst und großem Stress schlechter ist. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass Patienten mit erhöhter Angst unter vermehrten postoperativen Schmerzen leiden [21, 22, 30, 42, 44]. Ferner gibt es Daten, die Zusammenhänge zwischen präoperativer Angst und postoperativer Übelkeit und Erbrechen [8], verlangsamter Wundheilung [25] und Funktionseinschränkungen [5] aufzeigen. Unter anderem fand sich auch eine deutlich erhöhte Morbidität und Mortalität herzchirurgischer Patienten, die vor der Operation starke Angst äußerten [60]. Alles in allem erholen sich Patienten mit erhöhter präoperativer Angst schlechter, was teilweise mit längeren Krankenhausaufenthalten einhergeht [6, 25].
Ein frühzeitiges Erkennen von genereller und speziell präoperativer Angst ist daher von großem Vorteil für die Patienten und deren perioperativer Versorgung und Genesung. Gegebenenfalls kann dadurch sogar die medikamentöse Prämedikation reduziert werden, was gerade aufgrund der prodeliranten Wirkung von Benzodiazepinen, vor allem bei geriatrischen Patienten, vorteilhaft sein kann [15, 48].
Das Erkennen der Angst ist insbesondere auch für Kliniken und Krankenkassen von Interesse, da höhere Komplikationsraten und verlängerte Krankenhausaufenthalte Mehrkosten mit sich bringen.
Die Prävalenz der Patienten mit präoperativer Angst schwankt in bisherigen Veröffentlichungen sehr stark, wobei die Mehrzahl der zu einer Operation anstehenden Patienten davon betroffen ist [9, 31, 36, 39, 43].
3 In Studien, bei denen ein erhöhtes (relevantes) Angstniveau gemessen wurde, schwankt die Prävalenz zwischen 7% [60] und 77% [35], wobei sie bei dem Großteil der Untersuchungen im Bereich zwischen 20 und 55% liegen [9, 18, 29, 41, 47].
Hauptgrund für die Differenzen der berichteten Prävalenzen sind am wahrscheinlichsten die großen Unterschiede bzgl. des Studiendesigns. In diesem Zusammenhang sind sowohl die Heterogenität der Studienkollektive als auch der verwendeten Messinstrumente zu nennen.
Häufig verwendet wurde der Goldstandard zur Messung präoperativer Angst, der Spielberger State Trait Anxiety Inventory (STAI, s. auch Kapitel 3.3.2 Abschnitt B - Präoperative Angst). Beim STAI wird die aktuelle (state anxiety) und habituelle (trait anxiety) Angst anhand von zwei getrennten Fragebögen mit jeweils 20 Items mit vierstufiger Antwortskala abgefragt.
Zur Messung präoperativer Angst ebenfalls vielfach verwendet ist auch die in dieser Studie benutzte Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS, s. auch Kapitel 3.3.2 Abschnitt B - Präoperative Angst), die sechs Aussagen zu Sorgen, Ängsten und Informationswunsch bezüglich der anstehenden Operation und Anästhesie beinhaltet. Das Ausmaß der Zustimmung zu den einzelnen Aussagen wird anhand einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet.
Was allerdings bei der üblicherweise durchgeführten Darstellung der Prävalenzen von präoperativer Angst sowie der durchschnittlichen Angstintensitäten nicht ausreichend zum Ausdruck kommt, ist sowohl das Ausmaß der Angstintensität bei den einzelnen Patienten als auch das komplette Spektrum der Angstintensitäten
In diesem Zusammenhang ist ferner zu berücksichtigen, dass präoperative Angst sowohl auf Angst vor der Operation als auch auf Angst vor der Narkose beruht. Umso interessanter ist es daher, dass bislang vergleichsweise wenige Studien sich damit auseinandergesetzt haben, inwieweit Patienten mehr Angst vor der Operation oder vor der Narkose haben. Ergebnisse jener Arbeiten sind nicht einheitlich, wobei die Mehrzahl der Arbeiten davon berichten, dass Patienten durchschnittlich mehr Angst vor der Operation [29, 47, 53, 59] als vor der Narkose [35, 40] haben.
4 Zusätzlich zu den uneinheitlichen Resultaten hinsichtlich durchschnittlicher Angst-Scores bei Angst vor der Operation und vor der Narkose existieren bislang auch diesbezüglich wenig Erkenntnisse zu dem Spektrum der Angstintensitäten.
Bei Studien, die sich mit speziellen Ängsten befassten, fanden sich einige ausgeprägte Ängste immer wieder. Diese waren beispielsweise die Angst vor dem Tod [29, 34, 39, 53], intraoperativer Wachheit [35, 39, 53], Schmerzen [34, 40, 53], dem Warten auf die OP [29, 40, 47, 53] oder einem Fehler des Arztes [12, 43, 53]. Es bleibt zu prüfen, in welchem Ausmaß typische Anästhesie-assoziierte Ängste erwachsenen Patienten in Deutschland Sorgen bereiten.
Entsprechend der zuvor aufgezeigten klinischen Relevanz präoperativer Angst ist die Identifizierung präoperativer Angst von großer Bedeutung, um präventive Maßnahmen zu ermöglichen, welche den negativen Auswirkungen präoperativer Angst begegnen und das Outcome verbessern [58].Schlüsselpunkte sind hier sowohl das beruhigende Gespräch mit Arzt oder Schwester als auch das Aufklärungsgespräch mit dem Arzt, da hier auf Sorgen und Ängste eingegangen sowie wichtige Informationen vermittelt werden können [1].
Der Arzt muss im Aufklärungsgespräch auf den Patienten eingehen und einschätzen, was für Ängste der Patient mitbringt und sich bewusst sein, dass nicht jeder Patient gleich viele Informationen erhalten möchte [1]. Es muss bei jedem Patienten individuell entschieden werden, wie ausführlich das Gespräch gestaltet wird. Der aufklärende Arzt sollte alle notwendigen Informationen ansprechen, ohne jedoch durch das unkommentierte Aufzählen von Risiken die Angst weiter zu schüren.
Durch das Zusammentreffen mit dem Arzt kann eine bestehende Angst deutlich reduziert werden [7, 35]. Nicht immer sind die Ärzte jedoch dazu in der Lage, Angst beim Patienten zu erkennen [2, 53], weshalb ein Screening-Werkzeug, beispielsweise ein Fragebogen, helfen kann.
Schwächen bislang publizierter Studien zur Untersuchung präoperativer Angst betreffen zum einen die Selektivität der eingeschlossenen Patienten und zum anderen den
5 Umfang der Stichprobe. So wurden oftmals nur herzchirurgische [42, 50, 60], neurochirurgische [47], gynäkologische [17, 21, 33, 45], orthopädische [4] oder ambulante Patienten [3, 17, 39] untersucht. Es gibt eine Vielzahl von Studien, bei denen der Stichprobenumfang im zwei- und unteren dreistelligen Bereich lag [12, 16, 18, 21, 33, 35, 42, 47, 50]. Die größten Studien waren die von Wattier et al. mit 1504 Probanden, Matthey et al. mit 1216, Kindler et al. mit 734, Mitchell mit 460, bzw. 674 und Caumo et al. mit 592 Probanden [9, 29, 34, 39, 40, 59]. Die Arbeit von Wattier et al. konzentrierte sich jedoch auf die Validierung der französischen Version der APAIS ohne auf spezielle Narkoseängste einzugehen. Mitchell befragte in seinen Arbeiten ausschließlich ambulante Patienten, Caumo hingegen nur elektiv geplante Patienten [9, 37, 39, 40]. Matthey führte eine telefonische hypothetische Befragung durch, womit ein Rückschluss auf die tatsächlich vorherrschende Angst eines Patienten vor einem operativen Eingriff nur abgeschätzt werden kann [34].
Zusammenfassend ist daher festzustellen, dass die Datenlage zu speziellen Differenzierungen bezüglich präoperativer Angst unvollständig bzw. widersprüchlich ist, weshalb weiterführende Unterscheidungen sinnvoll erscheinen.
Zudem deuten die bislang vor allem zu den zugrundeliegenden Ängsten der präoperativen Angst publizierten Ergebnisse an, dass es starke geographische und kulturelle Unterschiede gibt und daher z.B. in Asien oder Afrika erhobene Daten nicht zwangsläufig Gültigkeit bei einem europäischen Patientenkollektiv haben.
Unklar ist ferner, inwieweit die bislang publizierten Daten auch zum Zeitpunkt der Erhebung dieser Untersuchung im Jahre 2012 und 2013 bzw. bis zum heutigen Tage noch Gültigkeit besitzen, da viele der Studien schon vor einigen Jahren publiziert wurden.
6
2. ZIELSETZUNG
Im Gegensatz zu bisherigen Studien wurde in dieser Arbeit erstmals eine genauere Differenzierung der Angst unter besonderer Berücksichtigung der Intensitäten der Angst vor Operation und Narkose vorgenommen. Hierzu wurde ebenfalls zum ersten Mal ein sehr umfangreiches Patientenkollektiv untersucht, welches sich aus allen gängigen operativen Fachrichtungen rekrutierte, aus dem ambulanten und stationären Bereich kam und vor allem mit mehreren Tausend Probanden eine ausreichend große Stichprobe beinhaltet, um auf die nachfolgend aufgelisteten Fragestellungen aussagekräftige Antworten zu erhalten.
1. Wie ist die Prävalenz von präoperativer Angst bei Patienten, die sich an einer Universitätsklinik in Mittelhessen einem operativen Eingriff unterziehen?
2. Wie hoch ist das Angstniveau bei diesem Patientenkollektiv? 3. Wie hoch ist der Anteil an Patienten mit erhöhtem Angstniveau?
4. Haben Patienten mehr Angst vor der Operation oder vor der Anästhesie?
5. Wie ist das Spektrum der Angst vor der Operation und vor der Anästhesie hinsichtlich des Angstniveaus?
6. Welchen Stellenwert besitzen bestimmte spezifische Ängste, die der Angst vor Narkose zugrunde liegen, und welche Zusammenhänge bestehen zwischen diesen spezifischen Ängsten?
7. Wie valide ist die modifizierte NRS im Vergleich zur APAIS als Messinstrument präoperativer Angst?
7
3. MATERIALIEN UND METHODEN
3.1 Auswahl der Stichprobe, Ein- und Ausschlusskriterien
Diese Studie war Teil einer prospektiven Querschnittsstudie, die aus zwei Teilen bestand. Während der erste Teil der Untersuchung sich ausschließlich der Erforschung präoperativer Angst widmete (Studie 1), befasste sich der zweite Teil mit Bewältigungsstrategien bei Patienten mit erhöhter präoperativer Angst (Studie 2). Gegenstand dieser Arbeit sind ausschließlich Anteile des ersten Teils (Studie 1) des Gesamtprojektes.Die Befragung wurde in der Prämedikationsambulanz des Universitätsklinikums Gießen/Marburg (UKGM), Standort Marburg, durchgeführt. Insgesamt wurden dort laut des Qualitätsberichts im Jahr 2013 191.852 Patienten behandelt, davon 146.100 ambulant sowie 45.752 voll- oder teilstationär. Das Spektrum der durchgeführten Interventionen ist weit gefächert und umfasst mehrere hundert verschieden verschlüsselte OPs und Interventionen, die mit und ohne Anästhesie durchgeführt wurden. Aufklärungsgespräche für ambulante und stationäre Eingriffe fanden zu einem Großteil in der Prämedikationsambulanz statt. Patienten, die auf Station prämediziert wurden, waren in der Regel schwer kranke Patienten, die nicht in die Studie eingeschlossen wurden.
Einschlusskriterien für die Studie:
Patienten der Prämedikationsambulanz des UKGM, Standort Marburg Beherrschung der deutschen Sprache
Zustimmung zur Teilnahme Alter mindestens 18 Jahre
Ausschlusskriterien für die Studie: Ablehnung der Teilnahme
8 Schwere allgemeine Vorerkrankung (ASA IV und höher, gemäß Klassifizierung von Patienten nach den Kriteriten der American Society of Anesthesiologists)
Pilotstudie und Fallzahlberechnung
Die Zahl eingeschlossener Patienten in Studie 1 resultiert aus der Überlegung, dass sich mindestens 1000 Patienten aus dieser Untersuchung (Studie 1 – Thema präoperative Angst) als zugehörig zur Gruppe der Patienten mit erhöhter Angst (s. Kap. 4.3 Angstausprägung und Informationsbedarf) zur Teilnahme an der Studie zur Untersuchung von Bewältigungsstrategien (Studie 2) qualifizieren. Zu diesem Zwecke wurde eine Pilotstudie an 32 Patienten der Prämedikationsambulanz durchgeführt, deren Ergebnisse annehmen ließen, dass ein Drittel der Studienteilnehmer Patienten mit erhöhter Angst seien und sich somit für den zweiten Teil des Projektes qualifizieren würden. Dementsprechend errechnet sich die Zahl der einzuschließenden Patienten auf 3000. Um mögliche Abweichungen von der erwarteten Qualifikationsquote für die Studie 2 und sogenannte Drop-outs kompensieren zu können, wurde die Gesamtzahl der zu befragenden Patienten bei Studie 1 auf 3200 Patienten erhöht.
Überdies wurden mittels der Pilotstudie die Fragebögen hinsichtlich Ihrer Verständlichkeit und Gestaltung überprüft. 89% der Patienten gaben eine gute Verständlichkeit der Fragebögen an, 85 % eine gute Gestaltung und 88% konnten die Fragebögen problemlos beantworten. Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse kamen wir zu dem Schluss, dass die Fragebögen für den geplanten Einsatz geeignet waren.
3.2 Durchführung der Studie
Ein positives Votum der Kommission für Ethik in der ärztlichen Forschung des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg unter Vorsitz von Prof. Dr. Gerd Richter vom 01. März 2012 mit der Beschlussnummer 18/12 lag vor.
Entsprechend des Beschlusses der Ethikkommission war aufgrund des freiwilligen Charakters dieser anonymisierten Erhebung das Einholen eines schriftlichen Einverständnisses der Studienteilnehmer nicht erforderlich. Die Bereitschaft zum
9 Ausfüllen der Fragebögen wurde als freiwillige Zustimmung zur Teilnahme an der Studie angesehen.
Die Datenerhebung wurde von März 2012 bis April 2013 durch zwei Doktorandinnen durchgeführt und lief wie folgt ab. Nachdem die Patienten den Anamnese- und Narkoseaufklärungsbogen erhalten hatten und bevor sie das Gespräch mit dem Anästhesisten hatten, wurden die Patienten angesprochen, ob sie an einer freiwilligen Studie teilnehmen würden. Bei Kontaktaufnahme hatten sie somit eventuell durch den Aufklärungsbogen schon allgemeine Informationen über diverse für sie in Frage kommende Narkoseverfahren sowie deren Vorteile bzw. Risiken bekommen, vorausgesetzt, sie hatten den Bogen durchgelesen.
Für die Studie war entscheidend, dass die Patienten die Fragebögen vor dem Aufklärungsgespräch mit dem Anästhesisten bearbeiteten, um das Angstniveau vor dem Zusammentreffen mit dem Arzt zu erfassen. Damit sollte eruiert werden, mit welchen Sorgen und Ängsten Patienten ins Aufklärungsgespräch kamen und worauf der Anästhesist möglicherweise bei seinen Erklärungen eingehen sollte.
Den Patienten wurde vor Aushändigung der Fragebögen ergänzend zu einem Informationsbogen (s. Abbildung 10 im Anhang) erklärt, dass es sich um eine freiwillige Studie zum Thema präoperative Angst und Bewältigungsstrategien handelte, von der sie zu jedem Zeitpunkt ohne Angabe von Gründen zurücktreten könnten, wodurch ihnen weder Vor- noch Nachteile durch die Befragung entstehen würden. Ferner wurde ihnen erklärt, dass keine personenbezogenen Daten gespeichert oder niedergeschrieben würden, die Rückschlüsse auf den Namen zuließen. Abschließend wurde ihnen der Fragebogen vorgestellt und bei aufkommenden Fragen Hilfe angeboten. In Ausnahmefällen wurden die Bögen auch gemeinsam mit den Patienten ausgefüllt, falls diese beispielsweise Probleme beim Lesen (z.B. Lesebrille vergessen) oder Schreiben (z.B., wenn bei Rechtshändern der rechte Arm / die rechte Hand operiert werden musste) hatten.
Die Fragebögen wurden nach Rückgabe mit fortlaufenden Nummern versehen, die jedoch keine Rückschlüsse auf die Identität des Probanden zuließen. Erklärte sich ein Patient zur Studienteilnahme bereit, wurde die Art des Eingriffs von der Doktorandin nochmals anhand der Akte überprüft und auf dem Fragebogen vermerkt.
10
3.3 Verwendete Fragebögen
Entsprechend dem Studiendesign des Projektes bestand der von den Patienten auszufüllende Gesamt-Fragebogen aus drei Abschnitten, die jeweils aus mindestens einem Fragebogen bestanden. Während in dem ersten Abschnitt (A) Patientendaten erhoben wurden, befasste sich der zweite Abschnitt (B) mit dem Thema präoperative Angst und der dritte Abschnitt (C) mit dem Thema Bewältigungsstrategien bei präoperativer Angst.
Die Bearbeitungszeit für alle Fragebögen betrug durchschnittlich 5-15 Minuten.
3.3.1 Abschnitt A - Patientencharakteristika
Fragebogen A1Zum Einsatz kam hierbei ein Fragebogen, auf dem neben dem Alter und dem Geschlecht auch nach dem Grad der Bildung, der Anzahl der Voroperationen und der zuweisenden Klinik gefragt wurde. Ergänzt wurde dies durch in Zusammenarbeit mit der Abteilung für klinische Psychologie und Psychotherapie der Philipps-Universität Marburg selbst entwickelte Fragen zur Art und Dignität der Operation, zum eigenen Empfinden bezüglich des Eingriffes und inwieweit bereits gute oder schlechte Erfahrungen hinsichtlich der Anästhesie gemacht wurden (Abbildung 1).
Falls die Frage bezüglich einer Malignität noch nicht beantwortet werden konnte, da erst bei der Operation eine Diagnosestellung möglich war, wurde die Frage bei Verdacht auf eine bösartige Erkrankung als „ja“ gewertet.
11 Abbildung 1 Fragebogen A1 zur Person, zur geplanten Operation und zu Erfahrungen hinsichtlich Operation und Anästhesie
nei n
Bitte beantworten Sie uns zunächst einige anonyme Grundfragen: Ihr Alter beträgt: Jahre Ihr Geschlecht ist: Ihr höchster Bildungsabschluss ist das/die:
Hauptschule Realschule Gymnasium Fach-/Hochschul- Kein Abschluss studium
Sind sie schon operiert worden? nein 1-2x über 2x
_________________________________________________________________________ Sie kommen zu uns aus der:
Allgemeinchirurgie Herzchirurgie Orthopädie Unfallchirurgie Neurochirurgie Urologie HNO Augenklinik
Mund-Kiefer- Kinderklinik Gynäkologie Dermatologie Gesichtschirurgie
_________________________________________________________________________ Was wird bei Ihnen operiert? (Stichwort) ...
Handelt es sich um die Operation eines bösartigen Tumors? Geht Ihre OP mit einer Sie belastenden Veränderung Ihres
Körpers einher? (z.B. Anlage eines künstlichen Ausgangs, einer Amputation, dem Verlust eines Organes?)
Haben Sie selbst oder jemand aus Ihrer Familie/ Ihrem Bekanntenkreis gute Erfahrungen mit einer Anästhesie?
Haben Sie andererseits schon entsprechend schlechte Erfahrungen selbst gehabt oder darüber gehört?
nei n ja ja Frau Mann ja nei n ja nei n
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3.3.2 Abschnitt B - Präoperative Angst
Am häufigsten wurde Angst im Rahmen von Studien, die die Prävalenz und Intensität präoperativer Angst zum Gegenstand ihrer Untersuchung hatten, anhand des Spielberger State Trait Anxiety Inventory (STAI) gemessen, welcher lange den Goldstandard zur Messung von Angst darstellte [55]. Die State Scale des STAI (STAI-S) wird als geeignetes Instrument zur Untersuchung präoperativer Angst angesehen [56]. Da der STAI-S und auch später entwickelte Testinstrumente wie die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [64] nicht spezifisch für die präoperative Situation konzipiert wurden und überdies durch den Umfang für den klinischen Alltag nicht optimal sind, wurde von Moerman und Mitarbeitern die Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) entwickelt [41]. Die vier Items zur Angst der APAIS zeigten dabei als Ausdruck der guten Validität eine hohe Korrelation (r = 0.74) mit der State Scale der STAI. Spätere Untersuchungen unter Verwendung der APAIS in mehreren anderen Sprachen ergaben ähnliche Korrelationskoeffizienten und bestätigten somit die Validität der APAIS zur Messung präoperativer Angst [4, 7, 35, 41, 54]. Dementsprechend erscheint die APAIS als besonders geeignet zur Erfassung präoperativer Angst, weshalb sie auch in dieser Studie verwendet wurde.
Abschnitt B bestand aus zwei Messinstrumenten. Verwendet wurden die Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS, Fragebogen B1; s. Abbildung 2) und zwei modifizierte numerische Rating-Skalen (mNRS, Fragebogen B2; s. Abbildung 3). Zudem beinhaltete der Abschnitt B einen Fragebogen (mNRS, Fragebogen B3; s. Abbildung 4), mit dem die spezifischen Ängste, die der Angst vor Narkose zugrunde liegen, abgefragt wurden.
Fragebogen B1 - Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS)
Der Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS)-Fragebogen wurde zur Abschätzung der präoperativen Angst und des Informationswunsches von Patienten entwickelt.
13 Die APAIS besteht aus sechs Aussagen (Items). Benutzer der APAIS werten das Ausmaß ihrer Zustimmung zu den einzelnen Aussagen anhand einer fünfstufigen Likert-Skala. Die Aussagen dienen zur Beantwortung der Fragen, ob und wie viele Sorgen sich der Patient über die Operation und die Anästhesie macht, wie viel ihm diese Themen durch den Kopf gehen und wie viele Informationen zur Narkose und zur Operation gewünscht sind. Die in dieser Studie verwendete deutsche Version der APAIS ist in Abbildung 2 zu sehen [4].
Die Probanden wurden gebeten, zunächst die folgenden Fragen zu beantworten:
1 (gar nicht) 2 (wenig) 3 (mittel) 4 (stark) 5 (extrem)
Z1 Ich mache mir Sorgen über die Anästhesie (Narkose)
Z2 Die Anästhesie (Narkose) geht mir ständig durch den Kopf Z3 Ich möchte so viel wie möglich
über die Anästhesie (Narkose) wissen
Z4 Ich mache mir Sorgen über die Operation
Z5 Die Operation geht mir ständig durch den Kopf
Z6 Ich möchte so viel wie möglich über die Operation wissen
Abbildung 2 B1 - Deutsche Version des APAIS-Fragebogens
Grau hinterlegt: Z1 + Z2 entspricht APAIS-Angst-Anästhesie (APAIS-A-An), Z4 + Z5 entspricht APAIS— Angst-Operation (APAIS-A-OP), Z1 + Z2 + Z4 + Z5 entsprechen APAIS-Angst-total (APAIS-A-T).
Nicht hinterlegt: Z3 entspricht Information-Anästhesie (I-An), Z6 entspricht APAIS-Information-Operation (APAIS-I-OP), Z3 + Z6 entspricht APAIS-Information-total (APAIS-I-T);
Z1-Z6 entspricht APAIS-total (APAIS-T).
Wertebereiche für APAIS-I-An und APAIS-I-OP sind jeweils 1-5, für APAIS-A-An, APAIS-A-OP und APAIS-I-T sind es jeweils 2-10, für APAIS-A-T 4-20 und für APAIS-T 6-30.
14 Durch eine separate Auswertung der Teilkomponenten des APAIS-Fragebogens wird eine differenzierte Auswertung nach der gesamten (totalen) präoperativen Angst (APAIS-A-T), der Angst vor der Operation (APAIS-A-OP) und der Angst vor der Narkose (APAIS-A-An) ermöglicht.
Gemäß der Auswertung von Moerman und Mitarbeitern definierten wir Patienten mit einem erhöhten Angstniveau als jene, die einen APAIS-A-T > 10 haben [41].
Fragebogen B2 - Modifizierte Numerische Rating Skala (mNRS) für Narkose- und Operationsangst
Die numerische Rating Skala (NRS), die visuelle Analogskala (VAS) und die verbale Ratingskala (VRS) sind Messinstrumente, die zur Erfassung bzw. Messung subjektiver Einstellungen geeignet sind. Die zwei Endpunkte der Skalen stellen jeweils extreme Zustände dar wie „immer“ oder „nie“. Der Befragte kann dann in verschiedenen Abstufungen seine jeweilige Zustimmung zur Aussage abbilden, indem er eine Markierung auf der Linie bzw. der Zahl vornimmt.
Im klinischen Alltag kommen derartige Skalen am häufigsten zur Erfassung von Schmerzen zum Einsatz, basierend auf der Erkenntnis, dass sich diese drei Messinstrumente als valide zur Erfassung von Schmerzen gezeigt haben [61].
Sie haben sich ebenfalls als valide Messinstrumente von Angst gezeigt, wobei am häufigsten die VAS zum Einsatz kam [7, 29, 54]. Allerdings ist die VAS im Vergleich zu der NRS mit mehr praktischen Schwierigkeiten assoziiert [61], weshalb für diese Untersuchung eine NRS als Messinstrument gewählt wurde, die durch Hinzufügen eines Dreiecks oberhalb des Zahlenstrahls die zunehmende Angst von links nach rechts graphisch untermauert und im Folgenden als modifizierte NRS (mNRS) bezeichnet wird (Abbildung 3). Dabei steht mNRS-A-An für mNRS-Angst-Anästhesie und mNRS-A-OP für mNRS-Angst-Operation.
Den Probanden wurde zuerst anhand eines Beispiels anschaulich gemacht, dass sie ihre Markierung für den Fall, dass sie keine Angst hätten bei „0“ setzen sollten. In Analogie dazu sollte sie bei extremer Angst die Markierung bei „10“ oder bei geringer Angst bei etwa „2“ oder „3“ setzen.
15 Abbildung 3 B2 – Fragebogen zu Angst vor Narkose und Operation - mNRS-A-An und mNRS-A-OP
Fragebogen B3 - Spezifische Ängste mit Bezug zur Anästhesieangst
Die Ursachen präoperativer Angst und im Speziellen der Angst vor Narkose sind vielfältig [9, 29, 35, 39, 43]. Grundlage der in diesem Fragebogen aufgeführten Aspekte, die Ursache von Angst vor Narkose sind, basieren auf Arbeiten von Macario und Mitarbeitern und von Royston & Cox [32, 51]. Diese umfassen typische, seltene bis häufige Risiken, die mit einer Narkose assoziiert sind. Zur Quantifizierung der Relevanz dieser spezifischen Ängste kam ebenfalls eine mNRS mit einem Wertebereich von „0“ bis „10“ zum Einsatz (s. Abbildung 4).
Bitte ergänzen Sie nachfolgend die Aussagen hinsichtlich Ihrer Angst vor Narkose und OP:
Vor der Narkose habe ich …
keine Angst große Angst
Vor der Operation habe ich …
keine Angst große Angst
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16 Abbildung 4 B3 - Fragebogen zu spezifischen Ängsten mit Bezug zur Anästhesieangst
Bitte geben Sie hier an, worauf sich Ihre Angst vor Narkose begründet: 1) Angst vor schmerzhaften Maßnahmen (z.B. Legen des Venenzugangs):
keine Angst große Angst
2) Angst vor dem eigenen Kontrollverlust bei Narkose:
keine Angst große Angst
3) Angst vor dem Erwachen bzw. einer „Wachheit“ während der OP:
keine Angst große Angst
4) Angst vor einem Fehler des Narkosearztes:
keine Angst große Angst
5) Angst davor, nicht mehr aufzuwachen (zu sterben):
keine Angst große Angst
6) Angst vor Übelkeit und Erbrechen nach der Narkose:
keine Angst große Angst
7) Angst vor Abgeschlagenheit und langer Müdigkeit nach Narkose:
keine Angst große Angst
8) Angst vor bleibenden Persönlichkeitsbeeinträchtigungen (z.B. Konzentrationsschwäche, Vergesslichkeit o.ä.)
keine Angst große Angst
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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3.3.3 Abschnitt C - Fragebögen zum Informationswunsch, zu
Bewältigungsstrategien und zur medikamentösen Prämedikation
Abschnitt C untersuchte das grundlegende Informationsbedürfnis der Patienten sowie das Ausmaß der Zustimmung der Studienteilnehmer zu verschiedenen Bewältigungsstrategien präoperativer Angst (Fragebogen C1; s. Abbildung 11 im Anhang) und Fragen zur medikamentösen Prämedikation (Fragebogen C2; s. Abbildung 12 im Anhang).Abschnitt C des Gesamtfragebogens ist nicht Bestandteil dieser Dissertation, sondern partiell (Abschnitt C1) Gegenstand einer anderen Promotionsarbeit als auch einer Publikation [1].
3.4 Statistik
Auswertungsmethoden
Zur Wahrung der Anonymität der Probanden wurden die Fragebögen mit fortlaufenden Nummern versehen. Die durch die Fragebögen erhobenen Daten wurden zunächst in codierter Form in Microsoft Excel übertragen und anschließend mittels JMP 8.01 (SAS Institute Inc., SAS Campus Drive, Cary, NC, USA, 27513) analysiert, wobei die deskriptive Auswertung der Daten im Vordergrund stand. Diskrete Daten werden mittels absoluter und relativer Häufigkeiten sowie 95% Konfidenzintervall (95% CI), kontinuierliche Daten in Form von Mittelwert und Standardabweichung bzw. als Median und Interquartilsabstand dargestellt.
Vergleiche der durchschnittlichen Werte (APAIS und mNRS) von Anästhesieangst versus Operationsangst wurden mit Hilfe des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test durchgeführt. Zur Ermittlung der Effektstärke wurden in diesem Zusammenhang z-Werte und Cohen’s
d berechnet.
Vergleiche der durchschnittlichen Angstwerte (A-T, A-OP und APAIS-A-An) in Relation zur operativen Fachdisziplin wurden mittels Kruskal-Wallis Test erbracht. In gleicher Weise wurden die Differenzen zwischen OP und APAIS-A-An in Relation zur Fachdisziplin ausgewertet.
18 Vergleiche der Anzahl der Patienten in der Gruppe der Patienten mit hoher versus niedriger Angst, deren APAIS-A-OP > APAIS-A-An, deren APAIS-A-OP = APAIS-A-An und deren APAIS-A-OP < APAIS-A-An waren, wurden mit dem Chi-Quadrat-Test durchgeführt. Für den Vergleich der Anzahl der Patienten deren OP > APAIS-A-An waren, wurden beide Gruppen (Patienten mit hoher versus niedriger APAIS-A-Angst) wie folgt dichotomisiert: Patienten mit einem APAIS-A-OP > APAIS-A-An versus die restlichen Patienten in der Gruppe. In Analogie zu diesem Vorgehen wurde für die Vergleiche von APAIS-A-OP = APAIS-A-An und APAIS-A-OP < APAIS-A-An zwischen Patienten mit hoher und niedriger Angst vorgegangen.
Vor dem Hintergrund, dass unklar ist, welche Differenz der Angstwerte als klinisch relevant angesehen werden kann und dementsprechend unklar ist, inwieweit eine Differenz der Angstwerte in Höhe eines Punktwertes als klinisch relevant angesehen werden kann, wurde eine zweite Auswertung mit einer größeren Differenz zwischen APAIS-A-OP und APAIS-A-An vorgenommen, um im Gesamtkollektiv wiederum zu ermitteln, ob die Anzahl der Patienten, deren OP-Angst größer ist als jene, deren Anästhesieangst größer ist. Als vermeintlich klinisch relevant wurde hierzu eine Differenz gewählt, die größer ist als die SD der durchschnittlichen APAIS-A-OP und APAIS-A-An Angstwerte im Gesamtkollektiv (2 Punktwerte).
Zur Testung der Reliabilität der APAIS und mNRS, inklusive deren Subskalen, wurde Cronbach‘s Alpha bestimmt.
Zur Überprüfung der Validität der mNRS als Maß für präoperative Angst, wurden Pearsons Korrelationskoeffizienten zwischen allen mNRS und den entsprechenden APAIS-Werten bestimmt. Vor dem Hintergrund der verschiedenen Spanne der Score-Werte vom mNRS-A-T (0-20) und APAIS-A-T (4-20), wurde APAIS-A-T mittels modifizierter z-Transformation der mNRS hinsichtlich Spanne und Skalierung angepasst. Neben der rein deskriptiven Auswertung der Intensitäten der acht spezifischen Ängste, die im Zusammenhang mit der Anästhesieangst stehen, wurde zur statistischen Abschätzung der Wertigkeit der einzelnen spezifischen Ängste der gepaarte t-Test im gesamten Patientenkollektiv durchgeführt. Unterschiede der Mittelwerte der spezifischen Ängste bei Patienten mit hoher und niedriger Angst wurden mittels Kruskal-Wallis-Test auf statistische Signifikanz überprüft.
19 Zudem wurden zur Untersuchung der Zusammenhänge zwischen den spezifischen Ängsten die Korrelationskoeffizienten nach Pearson bestimmt.
Aus Gründen der Vereinfachung wird in dieser Arbeit auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen sind als geschlechtsneutral zu verstehen.
20
4. ERGEBNISSE
4.1 Patientenkollektiv
Die angestrebte Zahl an Studienteilnehmern von 3200 Patienten wurde in einem Zeitraum von 14 Monaten rekrutiert (März 2012 bis April 2013). 113 Fragebögen konnten aufgrund von Missachtung der Einschlusskriterien (4), Unvollständigkeit (102) sowie widersprüchlicher Angaben (7) der Fragebögen (Abschnitt A und B) nicht verwendet werden. Dementsprechend konnten 3087 Datensätze ausgewertet werden (s. Tabelle 1).
Tabelle 1 Anzahl der Patienten, Dropouts
Anzahl Prozent %
Teilgenommen 3200 100
Nicht verwertbar 113 3,53
Vollständig/verwertbar 3087 96,47
Die Altersspanne der Probanden reichte von 18 bis 91 Jahren (MW 50,0 Jahre; SD 17,17). Eine Übersicht über die Altersverteilung gibt Abbildung 5. 1773 (57,4%) Patienten waren weiblich, 1314 (42,6%) männlich.
21 In Abbildung 6 ist der prozentuale Anteil der verschiedenen Fachabteilungen am Patientenkollektiv zu sehen. Dabei ist die Gynäkologie/Geburtshilfe am häufigsten vertreten, gefolgt von der Orthopädie, Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie und der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, denen zusammen ca. ¾ der Studienteilnehmer zugeordnet werden können.
22 Um die Repräsentativität unserer Stichprobe hinsichtlich der durchgeführten Prozeduren zu prüfen, erfolgte ein Vergleich der Häufigkeit der Operationen in der vorliegenden Studie mit denen der fünfzig häufigsten Operationen in Deutschland im Jahr 2012 laut Statistischem Bundesamt [10]. Dabei wurden nur Operationen berücksichtigt, bei denen eine Zuordnung zu den unseren eindeutig möglich war (s. Tabelle 2).
Tabelle 2 Vergleich der bundesweiten Häufigkeiten von Operationen im Jahr 2012 mit den Häufigkeiten der entsprechenden Operationen in der Stichprobe der eigenen Studie
Operationsart Deutschlandweit in% Stichprobe in %
Implantation Endoprothese Hüfte 1,6 1,2
Sectio Cesarea 1,4 2,2 Cholezystektomie 1,2 1,9 Entfernung Osteosynthesematerial 1,1 2,9 Tonsillektomie 0,8 0,8 Appendektomie 0,8 0,3 Schrittmacherimplantation 0,8 0,1
23 Absolute und relative Häufigkeiten der erhobenen Patientenvariablen sind in
Tabelle 3 dargestellt
Tabelle 3 Personenbezogene Variablen
Anzahl (%) Höchster Bildungsabschluss
kein Abschluss, Hauptschule 1077 (34,9)
Realschule 1062 (34,4)
Gymnasium, Fachhochschule, Universität 948 (30,7)
Anzahl der Voroperationen
0 333 (10,8) 1-2 1154 (37,4) > 2 1600 (51,8) Bösartiger Tumor ja 409 (13,2) nein 2678 (86,8)
Belastende Veränderung durch Operation
ja 337 (10,9) nein 2750 (89,1) Anästhesie-Erfahrungen keine 485 (15,7) nur gut 1768 (57,3) nur schlecht 138 (4,5)
gut und schlecht 696 (22,5)
4.2 Prävalenz präoperativer Angst
Entsprechend der APAIS gaben lediglich 227 (7,4%, [95% CI 6,5 ; 8,3]) Patienten an, keine Angst zu haben (APAIS-A-T = 4). Gemäß mNRS betrug die Zahl derer, die keine Angst (mNRS-A-T = 0) angaben 258 (8,4% [95% CI 7,4; 9,4]).
24
4.3 Angstausprägung und Informationsbedarf
Die Ausprägung der präoperativen Angst, gemessen anhand der APAIS sowie der beiden mNRS und der Bedarf an Information, gemessen anhand der APAIS, wird in Tabelle 4 dargelegt.
Tabelle 4 Präoperative Angst und präoperativer Informationsbedarf APAIS- I-T APAIS-A-An APAIS-A-OP APAIS-A-T APAIS- T mNRS-A-An mNRS-A-OP mNRS-A-T Mittelwert 6,3 4,3 5,5 9,9 16,0 3,5 4,3 7,8 Median 6 4 6 10 16 3 4 7 SD 1,84 1,89 2,12 3,61 4,64 2,64 2,77 5,03 p-Wert* < 0,0001 <0,0001 Z-Wert 32,3 22,3 Cohen’s d 0,61 0,31
APAIS-I-T = APAIS-Information-total; APAIS-A-An = Anästhesie; APAIS-A-OP = APAIS-Angst-Operation; APAIS-A-T = APAIS-Angst-total; APAIS-T = APAIS-Gesamtscore; mNRS-A-An = mNRS-Angst-Anästhesie; mNRS-A-OP = mNRS-Angst-Operation; mNRS-A-T = mNRS-Angst-total; SD = Standardabweichung; p-Werte, Z-Werte und Cohen’s d beziehen sich auf den Vergleich Anästhesieangst versus Operationsangst für APAIS und mNRS.
Der Anteil der Patienten mit hoher Angst (APAIS-A-T > 10) betrug bei dieser Studie 40,5% (s. Abbildung 7).
Abbildung 7 Absolute und relative Häufigkeiten der Patienten mit hoher und mit niedriger Angst
25
4.4 Spektrum der Anästhesie- und Operationsangst
Das Spektrum der Verteilung aller Angstwerte gemäß APAIS und mNRS sowohl als Gesamtwert als auch differenziert nach Anästhesie- und Operationsangst ist in Abbildung 8 dargestellt.
Abbildung 8 Häufigkeitsverteilungen der Angstniveaus aller Patienten gemäß APAIS (A-C) und mNRS (D-F);
APAIS-A-An = Anästhesie; APAIS-A-OP = Operation; APAIS-A-T = APAIS-Angst-total; A-An = Angst-Anästhesie; A-OP = Angst-Operation; A-T = mNRS-Angst-total; Jede Abbildung besteht aus zwei Teilen. Der linke Teil zeigt ein Balkendiagramm der absoluten Häufigkeiten der verschiedenen Angstniveaus unter Angabe der Zahl der Patienten, die das jeweilige Angstniveau angegeben haben. Der rechte Teil zeigt eine Kastengrafik der Angstwerte, wobei der obere und untere Teil des Kastens die erste und dritte Quartile, die Linie in der Mitte den Median und die Antennen die 10er und 90er Perzentile darstellen.
26 Zum Vergleich der Häufigkeiten der einzelnen Angstniveaus zwischen Anästhesie- und OP-Angst gemäß APAIS und mNRS sind diese überdies in tabellarischer Form aufgeführt (s. Tabelle 5).
Daraus geht hervor, dass beim Gesamtkollektiv der Anteil der Patienten, die mehr Angst vor der Operation hatten, bei allen APAIS-Angstniveaus > 5 größer war, wohingegen bei allen Angstniveaus < 5 der Anteil der Patienten, deren Anästhesieangst größer war, überwog. Bei Betrachtung der mNRS-Werte zeigte sich ein vergleichbares Bild, wobei hier die entsprechenden Schwellenniveaus für größere Angst vor der Operation > 3 und für größere Angst vor der Anästhesie < 4 waren.
27 Tabelle 5 Relative Häufigkeiten der Anästhesie- und Operations-Angstscores mittels APAIS und mNRS APAIS-A-An APAIS-A-OP Score % 95% CI Score % 95% CI 10 1,3 [0,9; 1,7] 10 4,8 [4,1; 5,6] 9 1,0 [0,7; 1,4] 9 2,8 [2,3; 3,5] 8 5,3 [4,6; 6,2] 8 13,6 [12,4; 14,8] 7 5,3 [4,5; 6,1] 7 8,8 [7,8; 9,9] 6 13,0 [11,8; 14,2] 6 21,9 [20,5; 23,4] 5 14,7 [13,5; 16,0] 5 13,4 [12,2; 14,7] 4 21,1 [19,6; 22,5] 4 17,9 [16,5; 19,3] 3 18,4 [17,1; 19,8] 3 7,1 [6,2; 8,1] 2 20,0 [18,6; 21,4] 2 9,7 [8,6; 10,8] mNRS-A-An mNRS-A-OP Score % 95% CI Score % 95% CI 10 3,2 [2,6; 3,9] 10 4,8 [4,1; 5,6] 9 1,9 [1,4; 2,4] 9 3,7 [3,1; 4,5] 8 4,9 [4,1; 5,7] 8 7,4 [6,5; 8,4] 7 4,9 [4,1; 5,7] 7 7,5 [6,6; 8,5] 6 6,2 [5,4; 7,1] 6 7,7 [6,8; 8,7] 5 11,6 [10,5; 12,8] 5 14,1 [12,9; 15,4] 4 9,4 [8,4; 10,4] 4 11,9 [10,8; 13,1] 3 17,4 [16,1; 18,8] 3 14,2 [13,0; 15,5] 2 15,4 [14,1; 16,7] 2 11,6 [10,5; 12,8] 1 10,0 [9,8; 12,0] 1 7,8 [6,9; 8,8] 0 14,4 [13,2; 15,7] 0 9,3 [8,3; 10,3]
APAIS-A-An = APAIS-Angst-Anästhesie; APAIS-A-OP = APAIS-Angst-Operation; mNRS-A-An = mNRS-Angst-Anästhesie; mNRS-A-OP = mNRS-Angst-Operation;
Die Häufigkeiten der Differenzen zwischen Anästhesie- und Operationsangst (Δ APAIS- bzw. mNRS-Scores) sind in Abbildung 9 dargestellt.
Hierbei zeigt sich zum einen, dass bei beiden Angstmaßen in vergleichbarem Ausmaß entsprechend dem höheren durchschnittlichen Angstniveau vor Operationen auch bei
28 jedem Δ der Angstwerte (bei APAIS von 1 bis 8, bei mNRS von 1 bis 10) mehr Patienten waren, deren Operationsangst größer als die Anästhesieangst war. Ferner zeigen die Abbildungen, dass trotz des durchschnittlich höheren Angstniveaus vor der Operation einige Patienten deutlich höhere Angst vor der Anästhesie als vor der Operation hatten.
Abbildung 9 A-B Häufigkeiten der Differenzen zwischen Anästhesie- und Operationsangst als Δ APAIS (A) bzw. Δ mNRS (B)
APAIS-A-An = APAIS-Angst-Anästhesie; APAIS-A-OP = APAIS-Angst-Operation; mNRS-A-An = mNRS-Angst-Anästhesie; mNRS-A-OP = mNRS-Angst-Operation. Der linke Teil der Abbildungen zeigt je ein Balkendiagramm der absoluten Differenzen der Angstwerte. Der rechte Teil zeigt eine Kastengrafik der Δ-Werte, wobei der obere und untere Teil des Kastens die erste und dritte Quartile darstellen, die Linie in der Mitte den Median und die Antennen die 10er und 90er Perzentile.
Das Ausmaß der Überschneidungen (gleicher Wert) und Abweichungen von Anästhesie-Angst und Operations-Anästhesie-Angst in Abhängigkeit der Ausprägungen des Anästhesie-Angstniveaus ist in den nachfolgenden Kreuztabellen (Tabelle 6 und Tabelle 7) abgebildet.
29 Tabelle 6 Überschneidungen und Abweichungen zwischen Intensität der Anästhesie-Angst und der Operations-Anästhesie-Angst anhand der APAIS
APAIS-A-An 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Summe APAIS-A-OP 2 227 49 12 5 4 0 1 0 0 298 3 93 98 19 5 1 1 3 0 0 220 4 130 159 192 36 20 5 9 0 0 551 5 60 76 116 115 29 9 6 2 1 414 6 59 114 179 123 139 26 29 6 2 677 7 16 31 43 66 64 39 10 1 2 272 8 17 31 67 76 112 43 60 9 4 419 9 5 4 11 13 13 19 11 9 2 87 10 9 6 11 16 18 21 36 4 28 149 Summe 616 568 650 455 400 163 165 31 39 3087
APAIS-A-An = APAIS-Angst-Anästhesie; APAIS-A-OP = APAIS-Angst-Operation; Zahlen zeigen absolute Häufigkeiten der jeweiligen Angstintensitäten; hervorgehoben die Fälle, in denen OP = APAIS-A-An
30 Tabelle 7 Überschneidungen und Abweichungen zwischen Intensität der Anästhesie-Angst und der Operations-Anästhesie-Angst anhand der mNRS
mNRS-A-An 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Summe mNRS-A-OP 0 257 12 6 2 1 4 0 1 0 0 2 285 1 44 166 17 6 2 4 0 1 0 0 0 240 2 49 49 202 29 14 8 3 2 1 0 0 357 3 33 42 91 217 27 12 8 5 1 2 2 440 4 13 19 68 104 116 21 12 6 7 2 0 368 5 19 18 40 84 49 172 18 15 16 2 3 436 6 7 11 12 34 34 45 61 9 12 5 8 238 7 5 3 16 27 22 37 37 62 13 6 4 232 8 7 8 14 23 16 25 31 27 63 7 7 228 9 4 4 5 6 3 15 12 14 18 27 7 115 10 6 3 3 6 5 15 10 8 19 6 67 148 Summe 444 335 474 538 289 358 192 150 150 57 100 3087 mNRS-A-An = mNRS-Angst-Anästhesie; mNRS-A-OP = mNRS-Angst-Operation; Zahlen zeigen absolute Häufigkeiten der jeweiligen Angstintensitäten; hervorgehoben die Fälle, in denen OP = mNRS-A-An
Tabelle 6 und Tabelle 7 verdeutlichen, dass viele Patienten gleich viel oder annähernd gleich viel Angst vor der Operation und der Anästhesie hatten. Obwohl mehr als die Hälfte sich im Bereich APAIS ≤ 6 bzw. mNRS ≤ 5 bewegen, zeigen sich doch einige Extremfälle. Beispielsweise hatten gemäß APAIS 28 und gemäß mNRS 67 Patienten maximale Angst vor der Operation ebenso wie vor der Anästhesie.
31
4.5 Operationsangst versus Anästhesieangst
Bei Auswertung der Daten des gesamten Studienkollektivs zeigte sich, dass sowohl gemäß APAIS als auch gemäß mNRS die Anzahl der Patienten, die mehr Angst (Δ APAIS bzw. mNRS ≥ 1) vor der Operation hatten, größer war als jene, die mehr Angst (Δ APAIS bzw. mNRS ≥ 1) vor der Anästhesie hatten. Dies ergab sich auch, wenn lediglich Patienten mit erhöhter Angst und Patienten mit niedriger Angst ausgewertet wurden. Ferner zeigte sich gemäß APAIS und mNRS, dass bei Patienten mit hoher Angst im Vergleich zu jenen mit niedriger Angst der Anteil der Patienten mit stärkerer Angst vor der Operation und stärkerer Angst vor der Anästhesie zunahm, wohingegen der Anteil der Patienten abnahm, die ihre Operationsangst gleich stark werteten wie ihre Anästhesieangst (s. Tabelle 8).
32 Tabelle 8 Vergleich zwischen Operationsangst und Anästhesieangst
Alle Patienten (n=3087) n, (%), [95% CI] Hohe Angst a (n=1251) n, (%), [95% CI] Niedrige Angst b (n=1836) n, (%), [95% CI] p-Wert c APAIS-A-AN > APAIS-A-OP 309, (10), [9,0; 11,1] 155, (12,4), [10,6; 14,3] 154, (8,4), [7,2; 9,8] = 0.0003 APAIS-A-AN = APAIS-A-OP 907, (29,4), [27,8; 31,0] 275, (22,0), [19,7; 24,4] 632, (34,4), [32,2; 36,7] < 0.0001 APAIS-A-AN < APAIS-A-OP 1871, (60,6), [58,9; 62,3] 821, (65,6), [62,9; 68,3] 1050, (57,2), [54,9; 59,5] < 0.0001 mNRS-A-AN > mNRS-A-OP 353, (11,4), [10,3; 12,6] 206, (16,5), [14,5; 18,6] 147, (8,0), [6.8; 9,3] < 0.0001 mNRS-A-AN = mNRS-A-OP 1410, (45,7), [43,9; 47,5] 449, (35,9), [33,2; 38,6] 961, (52,3), [50,0; 54,7] < 0.0001 mNRS-A-AN < mNRS-A-OP 1324, (42,9), [41,1; 44,7] 596, (47,6), [44,8; 50,5] 728, (39,7), [37,4; 41,9] < 0.0001 APAIS-A-An = APAIS-Angst-Anästhesie; APAIS-A-OP = APAIS-Angst-Operation; mNRS-A-An = mNRS-Angst-Anästhesie; mNRS-A-OP = mNRS-Angst-Operation; a APAIS-A-T > 10, b APAIS-A-T ≤ 10, c Statistischer Vergleich zwischen Patienten mit hoher und niedriger Angst mit Hilfe des Chi ² Test.
Im gesamten Studienkollektiv ergab der Vergleich der APAIS-OP und APAIS-AN-Angstwerte zudem, dass der Anteil der Patienten mit einem mindestens deutlich höheren (Δ Score ≥ 2) OP-Angstwert (n = 1259; 40,1%; 95% CI) größer war als der Anteil der Patienten mit einem mindestens deutlich höheren Anästhesie-Angstwert (n = 128; 4,2%; 95%CI 3,5 – 4,9). Außerdem ergab die Auswertung jener Patienten, die einen substantiellen Unterschied (Δ Score > 2) der APAIS-Angstwerte hatten, dass 48 (1.6%, 95% CI 1.2 – 2.1) mehr Angst vor der Anästhesie hatten, wohingegen 642 (20.8%, 95% CI 19.4 – 22.3) stärkere Angst vor der Operation angaben.
33
4.6 Angstausprägung in Abhängigkeit von der operativen
Fachdisziplin
Sowohl die mittels APAIS erfasste Gesamtangst als auch die Operations- und Anästhesieangst unterschieden sich signifikant in Abhängigkeit von der operativen Fachdisziplin. Gleichermaßen waren auch die Differenzen zwischen Operations- und Anästhesieangst signifikant verschieden zwischen den operativen Fachdisziplinen (s. Tabelle 9).
Tabelle 9 APAIS-Angstscores und Score-Differenzen in Abhängigkeit der chirurgischen Fachdisziplinen Chirurgische Fachdisziplin n APAIS-A-T MW (SD) APAIS-A-OP MW (SD) APAIS-A-An MW (SD) A-Score a MW (SD) Alle Patienten 3087 9,9 (3,6) 5,5 (2,1) 4,3 (1,9) 1,22 (1,77) GYN/GEB 852 11,0 (3,6) 6,1 (2,1) 4,9 (2,0) 1,21 (1,82) NCH 137 10,4 (3,5) 6,1 (2,1) 4,2 (1,8) 1,9 (1,96) HCH 36 10,0 (3,6) 5,5 (2,1) 4,4 (2,0) 1,08 (1,98) ACH 344 9,6 (3,1) 5,4 (2,1) 4,2 (1,9) 1,24 (1,65) HNO 331 9,5 (3,6) 5,3 (2,1) 4,1 (1,9) 1,19 (1,62) URO 288 9,5 (3,4) 5,4 (2,1) 4,1 (1,7) 1,26 (1,82) DERMA 31 9,5 (3,1) 5,3 (1,6) 4,2 (1,9) 1,06 (1,48) AUGE 174 9,3 (3,6) 5,4 (2,2) 3,9 (1,8) 1,49 (1,92) ORTHO 471 9,3 (3,4) 5,2 (2,0) 4,1 (1,8) 1,06 (1,74) UCH 332 9,2 (3,5) 5,1 (2,0) 4,1 (1,8) 1,03 (1,70) MKG 91 9,1 (3,3) 5,3 (2,1) 3,8 (1,6) 1,53 (1,71) p-Wert b <0,0001 <0,0001 0,0012 <0,0001
GYN/GEB = Gynäkologie/Geburtshilfe; NCH = Neurochirurgie; HCH = Herzchirurgie; ACH = Allgemeinchirurgie; HNO = Hals-Nasen-Ohrenheilkunde; URO = Urologie; DERMA = Dermatologie; AUGE = Augenheilkunde; ORTHO = Orthopädie; UCH = Unfallchirurgie, MKG; Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie; APAIS-A-T = Total; APAIS-A-OP = Operation; APAIS-A-An = APAIS-Angst-Anästhesie; a Differenz APAIS-A-OP – APAIS-A-AN, b Vergleiche zwischen APAIS-Scores und Vergleiche zwischen Differenzen der Scores in Abhängigkeit der verschiedenen Fachdisziplinen wurden mithilfe des Kruskal-Wallis-Tests gemacht
34
4.7 Korrelationen zwischen mNRS und APAIS
Sowohl die Gesamtmaße für präoperative Angst (APAIS-A-T und mNRS-A-T) als auch die selektiven Angstmaße für Operation A-OP, mNRS-A-OP) und Anästhesie (APAIS-A-An, mNRS-A-An) wiesen alle einen sehr hohen, positiven linearen Zusammenhang auf. Dementsprechend bewegten sich Zusammenhänge zwischen den spezifischen Angstmaßen der Operation und den Angstmaßen der Anästhesie auf vergleichbar hohem Niveau.
Eine Übersicht aller Zusammenhänge zwischen APAIS und mNRS findet sich in Tabelle 10.
Tabelle 10 Korrelationen von Gesamtmaßen und selektiven Maßen
APAIS-T APAIS- A-T APAIS- A-OP APAIS- A-An APAIS- I-T mNRS- A-OP mNRS- A-An mNRS- A-T APAIS-T 1 0,924 0,848 0,811 0,690 0,761 0,730 0,802 APAIS- A-T 1 0,910 0,886 0,387 0,809 0,787 0,859 APAIS- A-OP 1 0,615 0,372 0,806 0,591 0,754 APAIS- A-An 1 0,321 0,639 0,839 0,792 APAIS- I-T 1 0,339 0,305 0,346 mNRS- A-OP 1 0,729 0,927 mNRS- A-An 1 0,933 mNRS- A-T 1 für alle r gilt p < 0.0001.
APAIS-I-T = APAIS-Information-total; APAIS-A-An = Anästhesie; APAIS-A-OP = APAIS-Angst-Operation; APAIS-A-T = APAIS-Angst-total; A-An = Angst-Anästhesie; A-OP = mNRS-Angst-Operation; mNRS-A-T = mNRS-Angst-total;
Die Reliabilität (Cronbach’s α) des APAIS betrug für die vier Angst-Komponenten 0,87 und für die beiden Informations-Komponenten 0,74.
35
4.8 Spezifische Ängste mit Bezug zur Anästhesieangst
In der Gesamtstichprobe zeigten die Patienten signifikante Unterschiede hinsichtlich der Ausprägung der Intensitäten der zugrunde liegenden spezifischen Ängste. Die größte Angst bestand vor einem Fehler des Narkosearztes, einer intraoperativen Wachheit und nicht mehr aus der Narkose aufzuwachen (Sterben), wohingegen die Angst vor Abgeschlagenheit und protrahierter Müdigkeit das geringste Ausmaß aufwies. Die Ausprägungen (Intensitäten) aller spezifischen Ängste sind in Tabelle 11 dargestellt. Die Unterschiede der Intensitäten der einzelnen spezifischen Ängste bei Patienten mit hoher Angst versus Patienten mit niedriger Angst waren alle hoch signifikant (p < 0,0001).
Sowohl bei den Patienten mit erhöhter Angst als auch bei Patienten mit geringer Angst zeigte sich ein fast identisches Bild bezüglich der Rangfolge der Intensitäten der spezifischen Ängste (Tabelle 12 und Tabelle 13).
36 Tabelle 11 Spezifische Ängste gemäß mNRS
Angst Alle Patienten
MW (SD) p-Wert* Patienten mit hoher Angst MW (SD) Patienten mit niedriger Angst MW (SD) Fehler des Narkosearztes 3,95 (3,081) 0,0034 5,82 (3,005) 2,66 (2,401) intraoperative Wachheit 3,82 (3,087) 0,0161 5,55 (3,040) 2,63 (2,504) Sterben 3,70 (3,426) < 0,0001 5,89 (3,338) 2,20 (2,575) Persönlichkeits-veränderung1 3,10 (2,850) 0,6036 4,57 (2,992) 2,09 (2,252) PONV2 3,07 (2,776) 0,0012 4,41 (2,866) 2,16 (2,303) Kontrollverlust 2,91 (2,728) < 0,0001 4,59 (2,898) 1,76 (1,889) Schmerzhafte Maßnahmen 2,49 (2,465) 0,0379 3,60 (2,721) 1,73 (1,940) Müdigkeit3 2,39 (2,290) 3,46 (2,504) 1,66 (1,800) Alle Ängste 3,18 (2,838) 4,74 (2,921) 2,11 (2,208)
Angabe der spezifischen Ängste gemäß mNRS (modifizierte numerische Ratingskala); Werte werden dargestellt als Mittelwert (MW) und Standardabweichung (SD); * bezieht sich auf den Vergleich der spezifischen Angst in derselben Zeile und der unmittelbar darunter liegenden Zeile. 1 bleibende Persönlichkeitsveränderungen wie Vergesslichkeit oder Konzentrationsschwäche, 2 postoperative Übelkeit und Erbrechen, 3 Abgeschlagenheit und lange Müdigkeit nach der Operation
37 Tabelle 12 Spezifische Ängste sortiert nach Patienten mit hoher Angst
Angst Alle (MW) SD Hoch (MW) SD Niedrig (MW) SD Sterben 3,70 3,426 5,89 3,338 2,20 2,575 Fehler des Narkosearztes 3,95 3,081 5,82 3,005 2,66 2,401 intraoperative Wachheit 3,82 3,087 5,55 3,040 2,63 2,504 Kontrollverlust 2,91 2,728 4,59 2,898 1,76 1,889 Persönlichkeits- Veränderung 1 3,10 2,850 4,57 2,992 2,09 2,252 PONV 2 3,07 2,776 4,41 2,866 2,16 2,303 Schmerzhafte Maßnahmen 2,49 2,465 3,60 2,721 1,73 1,940 Müdigkeit 3 2,39 2,290 3,46 2,504 1,66 1,800
Angabe der spezifischen Ängste gemäß mNRS (modifizierte numerische Ratingskala); Werte werden dargestellt als Mittelwert (MW) und Standardabweichung (SD). 1 bleibende Persönlichkeitsveränderungen wie Vergesslichkeit oder Konzentrationsschwäche; 2 postoperative Übelkeit und Erbrechen; 3 Abgeschlagenheit und lange Müdigkeit nach der Operation
38 Tabelle 13 Spezifische Ängste sortiert nach Patienten mit niedriger Angst
Angst Alle MW SD Hoch
MW SD Niedrig MW SD Fehler des Narkosearztes 3,95 3,081 5,82 3,005 2,66 2,401 intraoperative Wachheit 3,82 3,087 5,55 3,040 2,63 2,504 Sterben 3,70 3,426 5,89 3,338 2,20 2,575 PONV 1 3,07 2,776 4,41 2,866 2,16 2,303 Persönlichkeits- Veränderung 2 3,10 2,850 4,57 2,992 2,09 2,252 Kontrollverlust 2,91 2,728 4,59 2,898 1,76 1,889 Schmerzhafte Maßnahmen 2,49 2,465 3,60 2,721 1,73 1,940 Müdigkeit 3 2,39 2,290 3,46 2,504 1,66 1,800
Angabe der spezifischen Ängste gemäß mNRS (modifizierte numerische Ratingskala); Werte werden dargestellt als Mittelwert (MW) und Standardabweichung (SD). 1 postoperative Übelkeit und Erbrechen,
2 bleibende Persönlichkeitsveränderungen wie Vergesslichkeit oder Konzentrationsschwäche, 3 Abgeschlagenheit und lange Müdigkeit nach der Operation
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4.9 Korrelationen zwischen spezifischen Ängsten
In Tabelle 14 sind die Korrelationen der verschiedenen spezifischen Ängste der Gesamtstichprobe untereinander dargestellt.
Entsprechend der Korrelationskoeffizienten bestanden zwischen allen spezifischen Ängsten mittlere bis hohe Zusammenhänge.
Die größten Zusammenhänge bestanden zwischen der Angst vor einem Fehler des Narkosearztes, intraoperativer Wachheit und dem Sterben. Außerdem hervorzuheben ist die Tatsache, dass die Angst vor Übelkeit und Erbrechen und die Angst vor langer postoperativer Müdigkeit hoch korrelierten.
Tabelle 14 Korrelationen spezifischer Ängste der Gesamtstichprobe untereinander
Sc h m erz h a ft e M a ß n a h m en Ko n tr o llv erl u st In tra o p era tiv e Wa ch h ei t Feh le r d es N a rko se a rz tes St erb en P O N V 1 M ü d ig kei t 2 P ers ö n lic h kei tsv erä n d eru n g 3 Schmerzhafte Maßnahmen 1 0,53 0,49 0,46 0,40 0,41 0,45 0,42 Kontrollverlust 1 0,58 0,60 0,58 0,48 0,54 0,55 Intraoperative Wachheit 1 0,69 0,63 0,49 0,64 0,55
Fehler des Narkosearztes 1 0,73 0,50 0,50 0,63
Sterben 1 0,47 0,47 0,62
PONV1 1 0,71 0,53
Müdigkeit2 1 0,59
Persönlichkeitsveränderung3 1
1 postoperative Übelkeit und Erbrechen, 2 Abgeschlagenheit und lange Müdigkeit nach der Operation, 3 bleibende Persönlichkeitsveränderungen wie Vergesslichkeit oder Konzentrationsschwäche;
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5. DISKUSSION
Präoperative Angst ist nicht nur häufig [9, 18, 29, 35, 41, 47], sondern für Patienten teils auch der schlimmste Aspekt in der Zeit vor einer anstehenden Operation [57]. Zudem wirkt sich die Angst in verschiedenster Hinsicht negativ auf die perioperative Situation aus, beispielsweise durch erhöhten Narkosemittelbedarf [26, 27, 33], erhöhte perioperative Morbidität [5, 8, 21, 22, 25, 30, 42, 44] und damit verbundene längere Krankenhausaufenthalte sowie höhere Kosten [6, 25].
Eine Erhebung der Angst mittels Fragebogen erscheint sinnvoll, da das korrekte Erkennen nur anhand der subjektiven Einschätzung eines Arztes häufig nicht gelingt [2, 53].
Die Identifizierung präoperativer Angst ist notwendig, um präventive Maßnahmen zu ermöglichen. Mehrere Studien zeigen, dass ein Gespräch mit einem Arzt oder einer Schwester einen Schlüsselpunkt für viele Patienten in der Bewältigung ihrer Sorgen und Ängste darstellt und dadurch eine deutliche Reduzierung dieser stattfinden kann [1, 7, 31, 35]. Daher fand die Befragung für die vorliegende Arbeit direkt vor dem Prämedikationsgespräch statt, um eine detaillierte Aussage über die Prävalenz, die Intensität und die spezifischen Ängste des Patientenkollektivs zu erhalten und somit künftig die individuelle Unterstützung für Patienten optimieren zu können.
Mit der durchgeführten Querschnittsstudie wurde an der bis dato größten Stichprobe mit n=3087 Patienten aus allen gängigen operativen Fachabteilungen die Ausprägung von präoperativer Angst untersucht.
5.1 Prävalenz von präoperativer Angst
Gemäß APAIS bzw. mNRS gaben lediglich 7% bzw. 8% der Patienten an, gar keine präoperative Angst zu haben. Das wiederum heißt, dass die Prävalenz von Patienten mit zumindest gering ausgeprägter präoperativer Angst zwischen 92 und 93% liegt.
In einer Studie von Mitchell mit 460 Patienten lag die Prävalenz bei 85%, in einer Studie von Lee et al. mit 460 Patienten bei 87% und Ebirim & Tobin fanden unter ihren 125 befragten Patienten 90% mit präoperativer Angst [12, 31, 39].
41 Die Prävalenzen von präoperativer Angst in oben genannten Studien liegen mit 85-90% ebenfalls in einem hohen Bereich, jedoch geringfügig unter den von uns erhobenen Werten. Dies kann einerseits am verwendeten Messinstrument liegen, das bei Mitchell eine nicht-validierte fünfstufige Likert-Skala war, bei Lee et al. und Ebirim & Tobin eine validierte visuelle Analogskala (VAS).
Außer des Messinstruments könnte andererseits auch die Art der Befragung die Differenz der Prävalenzen erklären, da zum Beispiel bei Mitchell der Fragebogen 24-48 Stunden nach der Operation per Post zurückgesandt werden sollte [39, 40]. Dieser erhöhte Aufwand führte zu einer nicht unerheblichen Zahl von Dropouts (n=790). Das könnte die Stichprobe insgesamt dahingehend verzerren, dass in diesen Dropouts auch Patienten mit extrem hoher oder extrem niedriger Angst, die am Zurücksenden der Fragebögen weniger Interesse haben, beinhaltet sein könnten. Diese Annahme beruht auf der Beobachtung in vorliegender Studie, dass es während der Befragung Patienten gab, die aufgrund ihrer starken Angst nicht zur Teilnahme bereit waren. Andersherum empfanden Patienten es auch manchmal für unnötig teilzunehmen, wenn sie keine Angst hatten. Es wurde ihnen jedoch in diesem Falle von den Doktorandinnen erklärt, dass es auch bedeutend sei, Patienten mit wenig oder viel Angst zu befragen, um prozentuale Anteile und spezifische Anästhesieängste herauszuarbeiten. Dadurch konnten einige Patienten schließlich noch motiviert werden, an der Befragung teilzunehmen. Die dadurch erreichte sehr hohe Teilnahmebereitschaft macht eine Verzerrung in dieser Hinsicht unwahrscheinlicher.
Zusätzlich unterschied sich das Patientenklientel Mitchells von dem der vorliegenden Studie. Die Befragung in Mitchells Studie erfolgte nur an ambulanten Patienten ohne chronische Krankheiten mit nicht-lebensbedrohlichen und mittelgroßen Operationen, wohingegen diese Arbeit ein großes Spektrum an größeren und kleineren Operationen bei Patienten mit und ohne Vorerkrankungen abbildet. Auch dies könnte die im Vergleich erhöhte Prävalenz der Patienten mit präoperativer Angst erklären [9, 11, 53].
