Michaela Hiebler BSc.
Polytoxikomanie:
Strukturelle neuronale Konnektivität, kognitive Leistungsfähigkeit und
Persönlichkeit
Master Thesis
Zur Erlangung des akademischen Grades eines
Master of Science (MSc.) an der naturwissenschaftlichen Fakultät der Karl-Franzens-Universität Graz
Assoz. Univ.-Prof. Mag. Dr.rer.nat. Andreas Fink Institut für Psychologie
2014
Danksagung
Die vorliegende Studie ist Teil eines umfassenden Forschungsprojektes, das in Kooperation zwischen dem Institut für Psychologie der Karl-Franzens-Universität Graz und dem „Grünen Kreis“ (Verein zur Rehabilitation und Integration suchtkranker Personen) entstanden ist.
Die Ergebnisse dieser Studie sind das Resultat der engagierten und unkomplizierten Zusammenarbeit vieler Personen. Ich möchte mich daher bei allen Beteiligten für die weisen Ratschläge, die motivierenden Worte, die helfenden Hände, die offenen Ohren und die fachliche Expertise bedanken.
Insbesondere gilt mein Dank Herrn Assoz. Univ.-Prof. Mag. Dr.rer.nat. Andreas Fink und Herrn Priv.-Doz. Mag. Dr.rer.nat. Dr.scient.med Human-Friedrich Unterrainer, die meine Kolleg/innen und mich auf jedem Schritt des Weges gefördert und gefordert haben.
Der reibungslose Ablauf der MRT-Untersuchungen, sowie die Aufbereitung und Auswertung der MRT-Daten wären in dieser Qualität und Geschwindigkeit nicht möglich gewesen ohne die Expertise und die Geduld von Herrn Mag. Dr.rer.nat. Karl Koschutnig und Herrn Thomas Zussner, BSc. Für die medizinische Betreuung der Polytoxikomanen im Rahmen der MRT-Untersuchung gilt mein Dank Herrn OA Dr. med. Helmut Schöggl.
Des Weiteren hatte ich das Glück, in diesem Forschungsprojekt mit Frau Lisa Fröhlich, BSc und Herrn Mag. (FH) Klemens Ragger, BSc zusammenzuarbeiten. Ich hätte mir kein besseres Team wünschen können.
Abschließend möchte ich mich bei den Mitarbeiter/innen des „Grünen Kreis“ für die engagierte Zusammenarbeit bedanken. Ohne ihre Unterstützung wäre dieses Forschungsprojekt nicht möglich gewesen. Auch unseren Teilnehmern, die unentgeltlich einiges an Zeit und Energie für dieses Forschungsprojekt aufgewandt haben, gilt mein besonderer Dank.
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung ... 5
Abstract ... 6
Einleitung ... 7
Hintergrund der Studie ... 7
Abhängigkeitsmodelle ... 8
Definition der Abhängigkeit ... 8
Ätiopathogenese ... 8
Verlauf ... 12
Drogensituation in Österreich ... 13
Polytoxikomanie ... 14
Substitution ... 14
Substanzgruppen ... 15
Strukturelle neuronale Konnektivität ... 18
DTI ... 18
Neuronale Konnektivität und Abhängigkeit ... 19
Neuronale Konnektivität und kognitive Leistungsfähigkeit ... 20
Fragestellungen & Ziele der aktuellen Studie ... 21
Methode ... 22
Beschreibung der Stichprobe ... 22
Untersuchungsmaterialien ... 23
Behaviorale Testung ... 23
Magnetresonanztomograph (MRT) ... 28
Untersuchungsablauf ... 29
Behaviorale Testung ... 29
MRT-Testung ... 30
Statistische Analyse ... 30
Analyse der behavioralen Daten ... 30
Ergebnisse ... 33
Behaviorale Daten ... 33
Interrater-Reliabilität ... 33
Gesamtfaktor der verbalen Kreativität ... 33
Voraussetzungsprüfung ... 34
Gruppenvergleiche ... 34
DTI ... 37
Kontrollvariablen ... 37
Fraktionelle Anisotropie (FA) ... 37
Radiale Diffusivität (RD) ... 39
Zusammenhang FA und RD ... 41
Diskussion ... 42
Zusammenhang von FA und RD ... 42
Entwicklung der weißen Masse ... 43
Kognitive Leistungsfähigkeit und Persönlichkeit ... 44
Komorbidität & Intervention ... 46
Einschränkungen der vorliegenden Studie ... 48
Resümee und Ausblick ... 50
Literaturverzeichnis ... 52
Zusammenfassung
Entstehung und Folgen stoffgebundener Abhängigkeit wurden bereits umfangreich beforscht. Dennoch gibt es kaum Studien, die sich gezielt mit der strukturellen neuronalen Konnektivität von langjährig abhängigen, polytoxikomanen Personen beschäftigen. In der vorliegenden Studie wurden daher abstinente (n = 18) und substituierte (n = 15) Polytoxikomane mit einer gesunden Kontrollgruppe (n = 16) hinsichtlich verschiedener Parameter der Persönlichkeit, der kognitiven Leistungsfähigkeit und der strukturellen neuronalen Konnektivität verglichen. Die Integrität der weißen Masse wurde mittels DTI (diffusion tensor imaging) untersucht. Übereinstimmend mit bisherigen Studien zeigten sich bei Polytoxikomanen im Bereich der Persönlichkeit und der kognitiven Leistungsfähigkeit zahlreiche Defizite. Darüber hinaus wurde bei Polytoxikomanen vor allem im Fasciculus longitudinalis superior (FLS) und in der superioren Corona radiata (CR) eine verringerte fraktionelle Anisotropie (FA) bzw. eine erhöhte radiale Diffusivität (RD) festgestellt. Dies deutet auf Beeinträchtigungen der neuronalen Konnektivität hin, die möglicherweise auf Defizite in der Myelinisierung zurückzuführen sind. Beeinträchtigungen im FLS und in der superioren CR wurden unter anderem bereits mit defizitärer Handlungskontrolle in Verbindung gebracht. Folglich könnten diese Beeinträchtigungen mitverantwortlich dafür sein, dass der Konsum bewusstseinsverändernder Substanzen von Abhängigen trotz massiver negativer Konsequenzen nicht unterlassen werden kann. Auch bei anderen psychischen Störungen konnten ähnliche Beeinträchtigungen der weißen Masse festgestellt werden. Dies könnte auf eine gemeinsame neuronale Basis der Psychopathologie hindeuten. Obwohl durch die vorliegende Studie wertvolle Erkenntnisse gewonnen werden konnten, wird es noch zahlreiche weitere Forschungsbemühungen zu den Zusammenhängen zwischen Abhängigkeit und neuronaler Konnektivität brauchen.
Schlagwörter: Polytoxikomanie, DTI, Persönlichkeit, Intelligenz, Kreativität
Abstract
Substance dependence has already been the focus of many empirical studies.
However, the structural neural connectivity of long-term polydrug dependents has barely been investigated. Therefore we compared polydrug dependents (abstinent: n = 18, in maintenance treatment: n = 15) with healthy controls (n = 16) regarding various aspects of personality, cognitive ability and neural connectivity. DTI (diffusion tensor imaging) was used to investigate white matter microstructure. Consistent with earlier findings, our results indicate that several aspects of personality and cognitive ability are impaired in polydrug dependents.
Furthermore polydrug dependents showed reduced fractional anisotropy (FA) and increased radial diffusivity (RD) mainly in the superior fasciculus longitudinalis (FLS) and the superior corona radiata (CR). These findings suggest deficits in neural connectivity as a result of myelin pathology. Similar white matter impairments have already been linked to impaired behavioral control. Therefore they may partly explain why dependents continue to use drugs, even after severe negative consequences arise. Frequent comorbid disorders of addiction have also been linked to similar white matter impairments. This may indicate a shared neurological foundation in psychopathology. The results of the present study have deepened our understanding of substance dependence. However, numerous additional studies will be needed to fully explore the relationship between substance dependence and neural connectivity.
Keywords: Polydrug dependence, DTI, personality, intelligence, creativity
Einleitung Hintergrund der Studie
„Das Drogenproblem gehört neben der Überbevölkerung und dem Hunger in der dritten Welt zu den gravierendsten Problemen unserer Zeit. Wohlfeile Lösungen sind nicht in Sicht.“ (Schandry, 2006, S. 456)
Grundsätzlich finden sich der Konsum bewusstseinsverändernder Substanzen und daraus resultierende Probleme in allen Phasen der Geschichte und in den unterschiedlichsten Kulturen (Laux, 2009). Während zu Beginn nur natürlich vorkommende Substanzen verwendet wurden, werden heute zusätzlich immer neue „Designerdrogen“ synthetisch hergestellt. Opium, das aus den Samenkapseln des Schlafmohns gewonnen wird, gehört zu den am weitesten verbreiteten und ältesten bewusstseinsverändernden Substanzen.
Erwähnungen finden sich beispielsweise in Homers „Odyssee“ oder in den Aufzeichnungen von Paracelsus, der Opium zur Behandlung endogener Depressionen anpries (Laux, 2009).
Genauso vielfältig wie das Angebot an Substanzen sind auch die Gründe für deren Konsum: Religiöse Praktiken, Schmerzlinderung, Leistungssteigerung und der Austausch von unangenehmen Emotionen gegen Euphorie stellen nur eine kleine Auswahl dieser Gründe dar (Laux, 2009). Immer wieder wird der Konsum bewusstseinsverändernder Substanzen auch als wichtiger Bestandteil des künstlerischen Metiers postuliert: So stellen viele Biographien von Künstler/innen einen Zusammenhang zwischen den jeweiligen Werken und dem Konsum gewisser Substanzen her (z.B. Belli, 2009; Wills, 2003). Auch empirische Studien fanden bereits Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen kreativen Leistungen und dem Konsum gewisser Substanzen (Bliem, Unterrainer, Papousek, Weiss, & Fink, 2013;
Fink, Slamar-Halbedl, Unterrainer, & Weiss, 2012). Die Generierung aussagekräftiger empirischer Befunde gestaltet sich aber auf Grund einiger methodischer Problematiken eher schwierig (Bliem et al., 2013).
In Österreich wird seit Jahren versucht, mit verschiedensten Maßnahmen gegen das
„Drogenproblem“ vorzugehen, da die oft mit Abhängigkeit verbundenen sozialen und gesundheitlichen Probleme für die Betroffenen und die Gesellschaft eine große Belastung darstellen (Weigl et al., 2013). So werden laufend neue Konzepte zur Suchtprävention und zur Behandlung Abhängiger entwickelt. Nach wie vor gibt es aber in beiden Bereichen großen Handlungsbedarf (Weigl et al., 2013). Dies unterstreicht auch die Notwendigkeit weiterer Forschungsarbeiten zu den Entstehungsmechanismen und den Folgen der Abhängigkeit.
Abhängigkeitsmodelle
Definition der Abhängigkeit
Die WHO hat 1986 vorgeschlagen, den Begriff „Sucht“ (Addiction) im stoffungebundenen Bereich zu verwenden, während der Begriff „Abhängigkeit“
(Dependence) für stoffgebundene Bereiche verwendet werden soll (Laux, 2009). Die stoffgebundene Abhängigkeit bezieht sich dabei auf illegale und legale Substanzen.
Grundsätzlich ist die Legalität oder Illegalität einer Substanz meist historisch begründet und basiert nicht auf rationalen oder pharmakologischen Überlegungen. Im allgemeinen Sprachgebrauch, wie auch in der Fachliteratur, werden die Begriffe „Sucht“ und
„Abhängigkeit“ meist synonym gebraucht und können jeweils sowohl stoffgebunden, als auch stoffungebunden sein (Laux, 2009). In der vorliegenden Studie bezieht sich Abhängigkeit aber stets auf den stoffgebundenen Bereich.
Ätiopathogenese
Die meisten Theorien zur Ätiopathogenese der Abhängigkeit basieren auf biopsychosozialen Vorstellungen. Die Entwicklung einer Abhängigkeit kann dabei auf das Zusammenwirken folgender drei Faktoren zurückgeführt werden (Laux, 2009): „Droge“,
„Person“ und „Umwelt“. Die Komponenten dieses „Dreiecks der Sucht“ stehen in laufender Wechselwirkung zueinander und können sich förderlich oder hinderlich auf die Entwicklung einer Abhängigkeit auswirken. Es braucht das Zusammenspiel mehrerer Komponenten dieser drei Faktoren um die Entwicklung vom Gebrauch einer Substanz, über den Missbrauch (gesundheitsschädigender Gebrauch) bis hin zur Abhängigkeit zu durchlaufen (Laux, 2009).
Im Folgenden werden – basierend auf Laux (2009) – einige besonders relevante Wechselwirkungen zwischen den Faktoren kurz beschrieben.
Umweltbedingungen
Wechselwirkungen zwischen „Umwelt“ und „Droge“ finden sich unter anderem in gesetzlichen Vorgaben zur Legalität bzw. Illegalität von Substanzen und zu Altersbeschränkungen in der Beschaffung. In Wechselwirkung zwischen „Person“ und
„Umwelt“ kann die Entwicklung einer Abhängigkeit des Weiteren durch Probleme in Schule, Ausbildung und Beruf begünstigt werden. In Zusammenhang damit stehen auch die sozialen Folgen der Abhängigkeit, zu denen beispielsweise Arbeitslosigkeit, Dissozialität und ein Abdriften in die Kriminalität gehören können (Laux, 2009).
Persönlichkeit
Vor allem psychodynamische Theorien betonen einen engen Zusammenhang zwischen Persönlichkeit und Abhängigkeit: „Die Entwicklung einer Abhängigkeit spielt sich vor dem Hintergrund der Persönlichkeit ab, dabei wird die Abhängigkeit ebenso durch diese Persönlichkeit mit ihren Beziehungsinteraktionen, ihren inneren Konflikten und ihren strukturellen Fähigkeiten bestimmt wie durch das Konsumverhalten selbst“ (Cierpka, Rudolf, Nitzgen, & Jakobsen, 2013, S. 13).
Für viele psychologische Risikofaktoren wird angenommen, dass sie unabhängig von der Art der Substanz sind (Scherbaum & Thoms, 2012). So wirken sich beispielsweise die folgenden prämorbiden Persönlichkeitseigenschaften generell begünstigend auf die Entwicklung einer Abhängigkeit aus: geringe Frustrationstoleranz, erhöhter Reizhunger, Verdrängung von Problemen, Geltungsdrang, mangelnde Konfliktbewältigungsstrategien und neurotische Fehlentwicklungen mit schwacher Persönlichkeitsstruktur (Laux, 2009). Es ist anzunehmen, dass diese prämorbiden Persönlichkeitseigenschaften sich zumindest teilweise aus frühen Wechselwirkungen zwischen „Person“ und „Umwelt“ ergeben. So finden sich bei abhängigen Personen in der Kindheit häufig schwierige familiäre Bedingungen mit fehlenden Vorbildern und gestörten Beziehungsmustern (Laux, 2009). Auch inkonsistente normative Anforderungen, wenig Aufsicht, Unterstützung und Herausforderung sind Kennzeichen dieser familiären Bedingungen (Baumrind, 1991). Missbrauch und Traumata stellen extreme Ausprägungen dieser Risikofaktoren dar (Ersche & Turton et al., 2012; Narvaez et al., 2012).
Zum Faktor „Person“ gehören auch die unmittelbaren Suchtmotive, die in einer bestimmten Situation zum Konsum führen. Zu diesen zählen beispielsweise die Beseitigung von unangenehmen emotionalen Zuständen (Einsamkeit, Langeweile, innere Leere, Schmerz, etc.), der Wunsch nach Leistungssteigerung oder Erlebnissuche (Laux, 2009).
Hat sich eine Abhängigkeit ausgebildet, tendieren abhängige Personen oft zu Beschönigung, Verheimlichung und Verleugnung. Ebenso häufig sind ängstliche Unruhe, Stimmungsschwankungen und Interessensverlust. Im weiteren Verlauf kommt es schließlich zu einer tiefgreifenden Änderung der Persönlichkeit. Auch eine zunehmende Suizidgefährdung ist nicht auszuschließen (Laux, 2009).
Kognitive Leistungsfähigkeit
Einschränkungen in der kognitiven Leistungsfähigkeit scheinen auf mehrfache Weise mit Abhängigkeit in Verbindung zu stehen (McCrady & Smith, 1986; zit. nach Rogers &
Robbins, 2001):
Zum einen scheinen kognitive Defizite (z.B. Beeinträchtigungen der Impulskontrolle) die Entstehung einer Abhängigkeit zu begünstigen. Zum anderen könnte es Abhängigen durch diese Defizite schwerer fallen, von psycho-edukativen und kognitiven Therapieangeboten zu profitieren. Grundsätzlich sind kognitive Einschränkungen sowohl bei aktiven Abhängigen, wie auch bei langjährigen Abstinenten feststellbar (Ersche, Clark, London, Robbins, & Sahakina, 2006). Erste Belege für prämorbide Defizite gibt es beispielsweise im Bereich der Exekutivfunktionen (z.B. Arbeitsgedächtnis, mentales Planen) und der Reaktionsgeschwindigkeit (Ersche & Turton et al., 2012).
Kreativität
Besonders geprägt wurde die Definition der Kreativität durch J. P. Guilford, der dieses Konstrukt als erster in der modernen Forschung aufgriff und auch entsprechende Testverfahren konzipierte. Er war es auch, der 1950 erstmals den Begriff „creativity“
verwendete (Stemmler, Hagemann, Amelang, & Bartussek, 2011). Nach Guilfords Konzept der Kreativität wird divergentes Denkens auf jene Problemstellungen angewandt, die eine Vielzahl korrekter Lösungsmöglichkeiten zulassen. Divergentes Denken setzt sich dabei aus den folgenden Komponenten zusammen: Problemsensitivität, Flüssigkeit, Flexibilität, Redefinition, Elaboration und Originalität (Guilford, 1950; zit. nach Stemmler et al., 2011).
Anzahl und Qualität der generierten Lösungen geben Aufschluss darüber, wie hoch die Fähigkeit divergent zu denken ausgeprägt ist (Stemmler et al., 2011). An Guilfords Konzept orientiert ist auch eine oft verwendete Definition von Kreativität als Fähigkeit, Produkte bzw.
Ideen zu generieren, die originell, einzigartig und im sozialen Kontext einflussreich oder nützlich sind (Flaherty, 2005). Vor allem die Originalität von Lösungen wird in empirischen Studien gerne als Kriterium zur Einschätzung der Kreativität herangezogen (Stemmler et al.
2011). Viele Symptome, die als Folge des Konsums bewusstseinsverändernder Substanzen auftreten (wie beispielsweise Halluzinationen, Realitätswahrnehmungsstörungen und Euphorie) und die auch zum Krankheitsbild verschiedener psychischer Störungen gehören, werden in ähnlicher Form bei hochkreativen Personen beobachtet ( Eysenck, 1993; Keefe &
Magaro, 1980; Ludwig, 1992; Nettle, 2006). Des Weiteren scheinen Kreativität und Drogenkonsum auch mit ähnlichen kognitiven Prozessen assoziiert zu sein: So werden beispielsweise flache Assoziationshierarchien, defokussierte Aufmerksamkeit und ein leichterer Zugang zu primären Bewusstseinszuständen sowohl der Kreativität, als auch dem Konsum bewusstseinsverändernder Substanzen zugeschrieben (Bliem et al., 2013; Carson, 2011; Fink et al., 2012).
Auch auf neuronaler Ebene lassen sich Zusammenhänge herstellen: Wie bereits in der Beschreibung der Ätiopathogenese der Abhängigkeit erwähnt, führen die meisten Substanzen direkt oder indirekt zu einer erhöhten Dopaminausschüttung in das limbische System. Die daraus resultierende Euphorie wird als wichtigste unmittelbare Wirkung vieler Substanzen beschrieben (Bliem et al., 2013; Laux, 2009). Dopamin wird dabei auch mit einer Herabsetzung der latenten Hemmung in Verbindung gebracht. Dies sollte wiederum die kreative Leistungsfähigkeit positiv beeinflussen (Bliem et al., 2013; Carson, Peterson, &
Higgins, 2003; Fink et al., 2012).
Diese Zusammenhänge werden auch von Carsons „Shared Vulnerability Model“
(2011) aufgegriffen: Laut diesem Modell liegen der Kreativität und der Psychopathologie dieselben Vulnerabilitätsfaktoren zu Grunde. Das Auftreten zusätzlicher protektiver Faktoren (z.B. hoher IQ, gutes Arbeitsgedächtnis) begünstigt kreatives Schaffen und bewahrt die betroffenen Personen gleichzeitig vor dem Abrutschen in eine schwere psychische Störung.
Eine leichte Form der Psychopathologie scheint aber unabdingbar mit hoch ausgeprägter Kreativität einher zu gehen. Dieses Modell von Carson (2011) kann jedoch nicht als allgemein gültig oder empirisch bestätigt angesehen werden.
Neuronale Ebene
Eine wichtige Ebene von Wechselwirkungen zwischen „Person“ und „Droge“ stellen die Neurotransmittersysteme dar. Beispielsweise wirken Benzodiazepine auf das GABAerge und Opioide auf das opioide System, Alkohol wirkt auf das serotonerge und Tabakkonsum auf das acetylcholinerge System (Böning, 2005).
Darüber hinaus wurde aber festgestellt, dass das abhängigkeitserzeugende Potential der meisten Substanzen – trotz deren unterschiedlichen chemischen Eigenschaften – auf sehr ähnlichen neurobiologischen Basismechanismen beruht. Vor allem das mesolimbische System (Belohnungssystem) spielt in der Entwicklung der Abhängigkeit eine entscheidende Rolle (Laux, 2009; Schandry, 2006): Substanzkonsum führt direkt oder indirekt zur Aktivierung dopaminerger Neuronen dieses Systems, insbesondere im Nucleus accumbens.
Dies hat ein gesteigertes Wohlbefinden bis hin zur Euphorie zur Folge, wodurch wiederum das auslösende Konsumverhalten verstärkt wird. Chronischer Konsum führt schließlich zu einer Minderung der kortikalen präfrontalen Kontrolle. Folglich stellt Abhängigkeit eine gelernte Reaktion dar (Laux, 2009; Schandry, 2006). Bei chronischem Konsum kommt es durch Neuroadaption (Kompensation des spezifischen Effekts der Substanz und Wiederherstellung der Homöostase) auch zur Toleranzentwicklung (Ferstl, 2005).
Dadurch ist eine laufende Steigerung der Dosis notwendig, um dieselbe Wirkung zu erzielen (Ferstl, 2005). Toleranz führt in weiterer Folge oft zu körperlicher Abhängigkeit:
Diese drückt sich dadurch aus, dass eine normale Funktionsfähigkeit nur durch den Konsum der Substanz aufrecht erhalten werden kann und ein Absetzen der Substanz zu Entzugserscheinungen (z.B. Tremor, Übelkeit, Schwitzen) führt (Ferstl, 2005). Toleranz kann sich auch auf pharmakologisch ähnliche Stoffe ausweiten (Schandry, 2006).
Des Weiteren vollzieht sich Toleranzentwicklung nicht für alle Effekte der Substanz gleich schnell. Dies kann dazu führen, dass die subjektiv erlebte Auswirkung des Konsums bereits zurückgeht, während die toxischen Auswirkungen unverändert bleiben. Die Annahme, der Körper würde mehr „vertragen“ ist damit ein Trugschluss (Schandry, 2006).
Verlauf
In einer typischen „Drogenkarriere“ steigert sich der Konsum innerhalb weniger Jahre, beispielsweise von Tabak bis zu Opioiden. Die Art der konsumierten Substanz bzw.
Substanzen beeinflusst dabei den Verlauf und die Prognose der Abhängigkeit. Bei Opioiden wird die Prognose beispielsweise eher ungünstig eingeschätzt (Laux, 2009). Grundsätzlich scheint es ein Drittel bis die Hälfte der Abhängigen zu schaffen, im ersten Jahr nach der Behandlung abstinent zu bleiben. Im weiteren Verlauf nimmt der Prozentsatz der Rückfälligen zu (Laux, 2009).
Die akuten und chronischen Auswirkungen des Substanzkonsums sind weitreichend und vielfältig: Somatische Erkrankungen können durch unhygienischen Konsum und langjährigen Missbrauch bedingt sein. Als Folge langjähriger Abhängigkeit treten zudem psychische Funktionsstörungen (z.B. Wahrnehmungs-, Denk- und Konzentrationsstörungen), sowie starke Defizite im sozialen Bereich (z.B. Arbeitslosigkeit, Zerbrechen der Partnerschaft) auf (Bühringer, 2005).
Komorbidität
Mehr als die Hälfte aller abhängigen Personen leiden zumindest unter einer weiteren psychischen Störung, wobei Schizophrenien, Persönlichkeitsstörungen und affektive Störungen zu den häufigsten zählen (Laux, 2009). Vor allem bei delinquentem Verhalten (z.B. Diebstahl, Körperverletzung) lässt sich jedoch teilweise schwer feststellen, ob dieses eine direkte Folge der Abhängigkeit, eine Folge gesetzlicher Vorgaben oder das Symptom einer eigenständigen Störung (z.B. antisoziale Persönlichkeitsstörung) ist (Bühringer, 2005).
Intervention
Grundsätzlich kann es einige Jahre dauern, bis abhängige Personen sich tatsächlich in Behandlung begeben. Die Gründe hierfür liegen beispielsweise in der für Abhängigkeit typischen Verleugnung der Problematik. Meist sind massiver äußerer Druck (z.B. Verlust des Arbeitsplatzes oder der Familie, sowie gesetzliche Maßnahmen im Sinne von „Therapie statt Strafe“) und ein Überwiegen der negativen Konsequenzen des Konsums notwendig, damit sich Betroffene in Behandlung begeben (Bühringer, 2005). Besonders schwierig ist es, bei den Betroffenen tatsächlich eine Motivation zur Behandlung aufzubauen. Sowohl bei abstinenzorientierten Behandlungsansätzen, als auch bei Formen des kontrollierten Konsums (z.B. Substitutionsbehandlung), stellen Konsumreduktion und -beendigung große Hürden dar.
Behandlungsziele liegen daher im Aufbau von Veränderungsbereitschaft, der Förderung von sozialer Kompetenz und Lebensqualität, im Aufbau von Compliance (vor allem in der Substitutionsbehandlung) und in der Prävention von Rückfällen (Bühringer, 2005).
Im Bereich der Psychotherapie hat sich vor allem die Verhaltenstherapie eingehend mit der Behandlung von Abhängigkeit auseinandergesetzt. Dem entsprechend erzielt diese Therapieform in vielen Studien auch die höchsten Effektstärken (Bühringer, 2005). Aber auch Therapieformen, die mit kreativen Medien arbeiten, erzielen gute Erfolge: So finden sich beispielsweise zahlreiche Belege für die Wirksamkeit von Musiktherapie (für einen Überblick siehe Silverman, 2003).
Drogensituation in Österreich
Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit wird jährlich ein Bericht zur Drogensituation in Österreich erstellt. Bereits 2003 zeigte sich in diesem, dass österreichische Abhängige vorrangig zu einem polytoxikomanen Konsummuster tendierten. In den meisten Fällen werden dabei Opioide als Leitdroge angeführt (Haas, Busch, Horvath, & Weigl, 2003).
Die Leitdroge definiert sich darüber, dass sie der abhängigen Person subjektiv die meisten psychosozialen und gesundheitlichen Probleme bereitet. Vielfach handelt es sich dabei auch um jene Droge, die zur Inanspruchnahme von Betreuung führt (Haas et al., 2003).
Diese Situation war auch zehn Jahre später noch unverändert (Weigl et al., 2013):
Fast 90 Prozent der abhängigen Personen in drogenspezifischer Betreuung berichteten ein polytoxikomanes Konsummuster mit Beteiligung von Opioiden. Der Anteil von Personen mit Cannabis als Leitdroge lag im Vergleich dazu unter zehn Prozent. Sowohl langfristige stationäre und ambulante Betreuung, als auch niederschwellige Begleitung wurden am häufigsten von Personen in Anspruch genommen, die Opioide als Leitdroge anführten.
Polytoxikomanie
Im Kapitel V „Psychische Verhaltensstörungen“ des ICD-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, & Schulte-Markwort, 2011) finden sich in den Gruppen F10 bis F19 „Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen“. Es werden folgende Stoffgruppen unterschieden: Alkohol (F10), Opioide (F11), Cannabinoide (F12), Sedativa oder Hypnotika (F13), Kokain (F14), andere Stimulanzien, einschließlich Koffein (F15), Halluzinogene (F16), Tabak (F17), flüchtige Lösungsmittel (F18). Die letzte Gruppe (F19) umfasst „Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen“. Diese können unter dem Begriff der Polytoxikomanie zusammengefasst werden. Um von multiplem Substanzmissbrauch sprechen zu können, müssen laut ICD-10 mindestens zwei psychotrope Substanzen konsumiert werden.
Zusätzlich unterscheidet das ICD-10 neun verschiedene Ausprägungen des Substanzkonsums, darunter „Schädlicher Gebrauch“, „Abhängigkeitssyndrom“ und
„Entzugssyndrom“. Diese werde als vierte Stelle an die Gruppenbezeichnung angehängt.
Das „Abhängigkeitssyndrom“ beinhaltet unter anderem ein starkes Konsumverlangen, sowie die Schwierigkeit den Konsum zu kontrollieren, obwohl bereits negative Folgen aufgetreten sind. Des Weiteren definiert sich die Abhängigkeit über eine Toleranzerhöhung, mögliche Entzugserscheinungen und die Vernachlässigung anderer Aktivitäten und Verpflichtungen (Laux, 2009).
Substitution
Ziel der Substitutionsbehandlung ist es vor allem, die Problematik der Illegalität zu unterbinden und stattdessen eine medizinisch kontrollierte Abhängigkeit zu schaffen. Durch das Substitutionsmittel werden Entzugsbeschwerden und das Verlangen nach der Substanz unterdrückt. Kriminelle Handlungen zur Beschaffung der Substanz sollen so verhindert werden. Des Weiteren soll der Gesundheitszustand der Betroffenen stabilisiert und eine berufliche Reintegration angestrebt werden (Laux, 2009). In den letzten Jahren kam es in Österreich zu einer zunehmenden Inanspruchnahme von Substitutionsbehandlungen und 2012 lag der Anteil an dieser Behandlungen im niederschwelligen Betreuungsbereich über 70 Prozent. Eine stationäre oder langfristige ambulante Betreuung wurde von ungefähr einem Drittel der Personen mit einer Substitutionsbehandlung begonnen (Weigl et al., 2013).
Grundsätzlich werden illegale Substanzen überwiegend von Teenagern und jungen Erwachsenen konsumiert, wobei Männer in etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen (Laux, 2009).
Ein ähnliches Bild zeigt sich auch bei der Inanspruchnahme von Substitutionsbehandlungen in Österreich (Weigl et al., 2013): Im Jahr 2012 waren über 70 Prozent der Personen, die eine solche Behandlung in Anspruch nahmen männlich.
Im Verlauf der Jahre hat sich der Anteil jener Opioid-Abhängigen, die sich in Behandlung befinden (In-Treatment-Rate) deutlich erhöht (Weigl et al., 2013): So hat sich die Zahl der abhängigen Personen mit Opioiden als Leitdroge seit der Jahrtausendwende um 50 Prozent gesteigert, die Zahl der Personen in Substitutionsbehandlung aber fast verfünffacht.
Das 2012 am häufigsten verwendete Substitutionsmittel bei Personen über 20 Jahren stellt Morphin in Retardform dar. An zweiter und dritter Stelle lagen Buprenorphin und Methadon, während Levomethadon, die Kombination aus Buprenorphin und Naloxon und andere Substitutionsmittel in geringerem Ausmaß eingesetzt wurden (Weigl et al., 2013).
Welches Substitutionsmittel eingesetzt wird, hängt von individuellen Faktoren ab:
Neben der Verträglichkeit, der Toleranzentwicklung und dem Ausmaß der Nebenwirkungen spielt unter anderem auch die Dauer der Drogenabhängigkeit eine Rolle (Bliem et al., 2013).
Substanzgruppen
Als abhängigkeitsinduzierend werden grundsätzlich jene Substanzen bezeichnet, die zu Veränderungen in Gehirn- und Körperfunktionen, sowie im Verhalten und Befinden führen (Ferstl, 2005). Im Folgenden werden die wichtigsten Substanzgruppen kurz beschrieben (basierend auf Laux, 2009). Vor allem wird dabei auf das Abhängigkeitspotential und die Beeinflussung psychischer Zustände eingegangen. Eine detaillierte Beschreibung der akuten und chronischen körperlichen Wirkmechanismen und Folgen würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Grundsätzlich lassen sich Substanzen nach ihrer Wirkung auf das ZNS in drei Kategorien einteilen (Ferstl, 2005): Sie können eine sedierende Wirkungen (Opioide, Sedativa, Hypnotika, Alkohol) oder eine stimulierende Wirkung (Kokain, Amphetamine, Tabak) haben oder Halluzinationen auslösen (Halluzinogene). Manche Substanzen lassen sich auch mehreren Wirkungen zuordnen: So wirken Cannabinoide beispielsweise sedierend, stimulierend und halluzinogen (Ferstl, 2005).
Tabak
Die Abhängigkeit von dieser Substanz ist die häufigste Komorbidität zu anderen psychischen Erkrankung, besonders zur Schizophrenie und zur Abhängigkeit von anderen Substanzen. Subjektiv wird der Konsum von Tabak vor allem als stressmindernd erlebt (Laux, 2009).
Opioide
Diese Gruppe umfasst unter anderem neben Morphin, Heroin und Codein, auch das in der Substitutionsbehandlung verwendete Methadon und Buprenorphin. In der Medizin werden Opioide vor allem wegen ihrer ausgeprägten analgetisierenden Wirkung eingesetzt.
Opioide verfügen von allen Substanzen über das höchste Abhängigkeitspotential und führen zu rascher Toleranzentwicklung. Die Abhängigkeit ist sowohl physisch, als auch psychisch.
Abhängige Personen konsumieren Opioide in der Regel über intravenöse Injektionen. Dabei zeigt sich die Wirkung meist bereits nach wenigen Sekunden und die induzierte Euphorie dauert bis zu einer halben Stunde an. Neben Euphorie erzeugt der Konsum aber auch Somnolenz und Affektlabilität. Des Weiteren vollzieht sich bei abhängigen Personen meist eine Veränderung der Persönlichkeit (Laux, 2009).
Cannabinoide
Cannabis ist häufig die sogenannte „Einstiegsdroge“ in die Abhängigkeit und ebenso die am häufigsten konsumierte illegale Substanz. Der Konsum beider Formen (Marihuana und Haschisch) führt zu Euphorie, Entspannung und einer Dehnung des Zeiterlebens. Auch Ideenflucht und Konzentrationsstörungen treten auf. Durch den Konsum hoher Dosen kann akut eine transiente psychotische Episode ausgelöst werden, beim chronischen Konsum hoher Dosen kann es zur Ausbildung einer Cannabis-Psychose mit schizophreniformer Symptomatik kommen. Chronische Intoxikationszustände haben meist Lethargie, Teilnahmslosigkeit und Passivität zur Folge (Laux, 2009).
Kokain
Diese Substanz wird intranasal, durch intravenöse Injektion oder durch Rauchen konsumiert. In weiterer Folge kommt es zu einer ausgeprägten psychischen, aber nicht zu einer physischen Abhängigkeit. Zu den direkten Auswirkungen des Konsums zählen Euphorie, Rededrang, Verlust von Hemmungen und Steigerung der Libido. Des Weiteren entsteht das subjektive Gefühl einer gesteigerten Leistungsfähigkeit und Kreativität, während Grundbedürfnisse wie Hunger, Durst oder Müdigkeit nicht wahrgenommen werden.
Teilweise kann es im Rauschstadium auch zu optischen, akustischen oder taktilen Halluzinationen kommen. Nach Abklingen des Rauschzustandes herrscht meist eine ängstliche und depressive Stimmung. Teilweise wird Kokain auch zusammen mit Opioiden konsumiert (Laux, 2009).
Sedativa und Hypnotika
Zu den häufig missbräuchlich verwendeten Substanzen dieser Gruppe zählen unter anderem Benzodiazepine und Barbiturate. Auch diese Substanzen besitzen ein erhebliches Abhängigkeitspotential. Direkt nach dem Konsum treten beispielsweise Euphorie oder Dysphorie, Affektlabilität und Gedächtnislücken auf. Bei längerfristiger Einnahme kommt es meist zu dysphorischen Verstimmungen mit einem Gefühl der Gleichgültigkeit (Laux, 2009).
Stimulanzien
Diese Gruppe umfasst meist synthetisch hergestellte Amphetamine und amphetaminähnliche Substanzen. Stimulanzien führen zwar zu einer psychischen, nicht aber zu einer physischen Abhängigkeit. Die Auswirkungen einer Intoxikation beinhalten Euphorie, Antriebssteigerung und vermeintliche Leistungssteigerung. In weiterer Folge kommt es zu Unruhe, Verlust von Hemmungen, Nervosität, Kritiklosigkeit, Ideenflucht, Angst und paranoiden Symptomen. Häufig werden Stimulanzien auch als „Appetitzügler“ missbraucht (Laux, 2009).
Halluzinogene
In diese Gruppe gehören beispielsweise LSD (Lysergsäurediäthylamid) oder Mescalin. Halluzinogene führen typischerweise zu lebhaften Wahrnehmungsstörungen verschiedener Art. Auch diese Substanzen führen nur zu einer psychischen Abhängigkeit. Die Intoxikation bewirkt unter anderem Gefühlsintensivierungen, Ideenflucht, Affektlabilität, Depersonalisation und Omnipotenzgefühle. Veränderungen des Körpergefühls und des Raum- Zeit-Erlebens kommen ebenso vor. Häufig kommt es bei Halluzinogenen auch zu
„Horrortrips“ mit panischer, paranoider Angst (Laux, 2009).
Alkohol
Bereits bei leichter Intoxikation führt Alkohol zu gesteigertem Leistungsgefühl, Euphorisierung, Enthemmung und Rededrang. Mit zunehmender Intoxikation kommt es zu Fehleinschätzungen von Gefahrensituationen, verminderter Reaktionsfähigkeit, sowie Störungen des Gleichgewichts und der Sprache. Schließlich kann die Euphorie in eine depressive Verstimmung umschlagen und ein Übergang in einen komatösen Zustand ist möglich (Laux, 2009).
Polytoxikomanie
Multipler Substanzmissbrauch ist bei der Abhängigkeit sehr häufig (Haas et al., 2003; Laux, 2009; Weigl et al., 2013). So wird beispielsweise über den Konsum zusätzlicher Substanzen versucht, negativen Wirkungen der Ursprungssubstanz oder Entzugssymptomen entgegenzuwirken. Besonders beliebt sind hierfür beispielsweise Alkohol und Medikamente.
Des Weiteren werden Kombinationen verschiedener Substanzen auch konsumiert, um additive Effekte zu erzielen (Laux, 2009; Scherbaum & Thoms, 2012).
Strukturelle neuronale Konnektivität DTI
Über die weiße Masse verläuft die Kommunikation zwischen den einzelnen Regionen des Gehirns. Bei DTI (diffusion tensor imaging) handelt es sich um eine Technik der Magnetresonanztomographie (MRT), die es ermöglicht, in vivo die Integrität der weißen Masse zu untersuchen (Bora et al., 2010). Beeinträchtigungen der Integrität deuten auf eine herabgesetzte Konnektivität zwischen verschiedenen Gehirnstrukturen hin (Bennett &
Madden, 2013).
Die Basis für das Verfahren bildet die Messung der Bewegung von Wasserstoffmolekülen in Form von anisotroper Diffusion (Smith et al., 2006). Dabei wird für jeden Voxel ein Diffusionstensor (3x3 Matrix) berechnet, der Aufschluss über die mittlere Diffusion und die Anisotropie in diesem Voxel gibt. Über diesen Tensor werden die drei Hauptrichtungen (Eigenvektoren) und die entsprechenden drei Ausprägungen (Eigenwerte) der Diffusion pro Voxel angegeben. Aus diesen lassen sich wiederum verschiedene Parameter der Diffusion generieren (de Figueiredo, Borgonovi, & Doring, 2011).
In den meisten Fällen wird anisotrope Diffusion über die fraktionelle Anisotropie (FA) quantifiziert (Pierpaoli & Basser, 1996). Diese ist – mit einem theoretischen Maximalwert von 1 – in den Hauptbahnen der weißen Masse am höchsten, da die Diffusion der Wasserstoffmoleküle hier in der Ausrichtung der Axone stärker ist, als in andere Richtungen. Der Diffusionstensor eines Voxels hat in diesem Fall die Form eines Ellipsoids.
In der grauen Masse hingegen ist die FA bedeutend niedriger ausgeprägt. In der Cerebrospinalflüssigkeit geht sie gegen Null, da hier isotrope Diffusion vorliegt. Isotrop bedeutet, dass die Diffusion der Wasserstoffmoleküle in alle Richtungen gleich ausgeprägt ist und der Diffusionstensor die Form einer Kugel annimmt (de Figueiredo et al., 2011).
Die FA hat sich als üblicher Parameter für die Integrität der Axone etabliert, da sie relativ objektive voxelbasierte Vergleiche über mehrere Subjekte erlaubt (Smith et al., 2006).
Einige Studien, die eine reduzierte FA bei Abhängigen gegenüber gesunden Personen aufzeigen konnten, führten dies vor allem auf eine Zunahme der radialen Diffusivität (RD) bei Abhängigen zurück (Bora et al., 2010; Li et al., 2013). Während zur Berechnung der FA alle drei Eigenwerte herangezogen werden, ist die RD als Durchschnitt des zweiten und dritten Eigenwertes definiert (de Figueiredo et al., 2011). Zahlreiche Studienergebnisse legen nahe, dass die RD besonders sensibel auf Veränderungen in der Myelinisierung reagiert (für einen Überblick siehe Bennett & Madden, 2013). RD scheint daher Unterschiede in der Integrität der weißen Masse möglicherweise besser erfassen zu können als FA.
Neuronale Konnektivität und Abhängigkeit
Zahllose Studien haben sich bereits mit den Auswirkungen von Substanzkonsum auf die Integrität der weißen Masse beschäftigt. Weitgehende Einigkeit besteht darüber, dass der Konsum verschiedener Substanzen (z.B. Opioiden, Alkohol, Kokain, Amphetaminen, Tabak) zu Einschränkungen in der neuronalen Konnektivität führt (Baker, Yücel, Fornito, Allen, &
Lubman, 2013; Bell, Foxe, Nierenberg, Hoptman, & Garavan, 2011; Bora et al., 2010; Lane et al., 2010; Li et al., 2013; Lin et al., 2012; Qiu et al., 2013; Tobias et al., 2010). Auch wenn die Autoren sich in ihren Ausführungen oft auf eine Substanz konzentrieren, zeigt eine nähere Betrachtung meist, dass die klinische Stichprobe Erfahrung mit verschiedenen Substanzen hatte (Bell et al., 2011; Bora et al., 2010; Tobias et al., 2010).
Zu den Strukturen weißer Masse, die in diesen Arbeiten häufig genannt werden, zählen beispielsweise der Corpus callosum, die Radiatio thalami, der Fasciculus longitudinalis superior, die Corona radiata und die Capsula interna (Baker et al., 2013; Bell et al., 2011;
Bora et al., 2010). Auch Studien, die sich mit der Wechselwirkung zwischen Abhängigkeit und anderen Störungen (z.B. Schizophrenie) befassen, stellten ähnliche Defizite in der weißen Masse fest (Cullen et al., 2012; Zhang, Stein, & Hong, 2010).
Des Weiteren beschäftigen sich einige Studien damit, ob es zwischen gesunden und substanzabhängigen Personen prämorbide Unterschiede in der neuronalen Konnektivität gibt.
Ersche und Jones et al. (2012) fanden beispielsweise Belege dafür, dass abhängige Personen und ihre nicht abhängigen biologischen Geschwister sich in ihrer FA ähnlicher sind als abhängige Personen und ihre nicht abhängigen adoptierten Geschwister. In dieser Studie zeigte sich aber auch eine negative Korrelation zwischen der Dauer der Abhängigkeit und der FA.
Zusammen lassen diese Ergebnisse vermuten, dass eine reduzierte FA zwar bereits prämorbide vorhanden ist, diese aber im Laufe der Abhängigkeit noch weiter reduziert wird (Ersche & Jones et al., 2012).
Darüber, wie stark die neuronale Konnektivität durch die Dauer die Abhängigkeit beeinflusst wird, herrscht aber alles andere als Einigkeit. Einige Studienergebnisse legen nahe, dass bestimmte Parameter der neuronalen Konnektivität durch die Dauer der Abhängigkeit beeinflusst werden (Bora et al., 2010; Liu et al., 2008), während andere wiederum keinen Zusammenhang finden (Li et al., 2013; Lin et al., 2012).
Auch der Einfluss diverser Substitutionsmittel zur Behandlung von Opioid- Abhängigkeit wurde bereits von einigen Studien aufgegriffen, wobei hier unterschiedliche Ergebnisse vorliegen: In einigen Studien wurden Hinweise dafür gefunden, dass Methadon Defizite in der weißen Masse begünstigen könnte (Lin et al., 2012; Wang et al., 2011), während in anderen kein Einfluss des Substitutionsmittels auf Unterschiede zwischen Abhängigen und gesunden Personen festgestellt werden konnte (Bora et al., 2010).
Neuronale Konnektivität und kognitive Leistungsfähigkeit
Der Zusammenhang zwischen verringerter FA bzw. erhöhter RD und Einschränkungen in der kognitiven Leistungsfähigkeit wurde an gesunden Personen bereits eingehend untersucht (für einen Überblick siehe Bennett & Madden, 2013): Am stärksten scheint dieser Zusammenhang bei Maßen fluider Intelligenz zu sein. Generell nimmt die Integrität der weißen Masse im Laufe des Erwachsenenlebens ab. Dabei gilt es jedoch zu beachten, dass interindividuelle Unterschiede relativ groß sind, weshalb verschiedene Altersgruppen Überlappungen in der Spannbreite möglicher Ausprägungen aufweisen.
Auch für abhängige Personen werden Zusammenhänge zwischen Beeinträchtigungen in der weißen Masse und kognitiven Defiziten vermutet (Baker et al., 2013; Bora et al., 2010).
Inwieweit kognitive Defizite, die sich aus der Beeinträchtigung weißer Masse ergeben, bereits prämorbide vorhanden sind und in welchem Ausmaß diese zur Entstehung der Abhängigkeit beitragen, ist noch weitgehend unklar (Baker et al., 2013).
Der Zusammenhang zwischen Kreativität und neuronaler Konnektivität wurde noch kaum erforscht. Erste Ergebnisse deuten aber darauf hin, dass es bei gesunden Personen – unabhängig von der Intelligenz – einen positiven Zusammenhang zwischen divergentem Denken und der FA in weiten Teilen des Gehirn (z.B. präfrontaler Kortex, Corpus callosum) gibt (Takeuchi et al., 2010).
Fragestellungen & Ziele der aktuellen Studie
Obwohl sich bereits zahlreiche Studien der Erforschung der Abhängigkeit gewidmet haben, gibt es vor allem im Bereich der neuronalen Korrelate noch einige unzureichend beantwortete Fragen. Wie zuvor dargestellt, liegen beispielsweise zu möglichen Zusammenhängen zwischen neuronaler Konnektivität und Abhängigkeit zurzeit sehr inkonsistente Befunde vor. Vor allem der Zusammenhang zwischen Beeinträchtigungen in der neuronalen Konnektivität und Defiziten in der kognitiven Leistungsfähigkeit wurde bei Abhängigen noch kaum untersucht.
Die Generierung aussagekräftiger Befunde zu neuronalen Korrelaten der Abhängigkeit gestaltet sich besonders aufgrund zahlreicher methodischer Herausforderungen eher schwierig: So haben beispielsweise die meisten Abhängigen in ihrer „Drogenkarriere“
mehr oder weniger langen Kontakt mit verschiedenen Substanzen (Haas et al., 2003; Weigl et al., 2013). Bei Abhängigen können des Weiteren komorbide Erkrankungen, die teilweise sehr umfangreiche Medikation und der Zeitpunkt des letzten Konsums oft nicht umfassend kontrolliert werden (Rogers & Robbins, 2001).
Da dieses komplexe Bild ein zentraler Bestandteil der Abhängigkeit ist, wurde in der vorliegenden Studie davon Abstand genommen, eine möglichst homogene Stichprobe zu rekrutieren. Stattdessen wurde die Entscheidung getroffen, abstinente und substituierte Polytoxikomane zu untersuchen, die bereits einige Jahre abhängig waren und sich zum Zeitpunkt der Studie in stationärer Behandlung befanden. Diese beiden klinischen Gruppen wurden hinsichtlich verschiedener Parameter der Persönlichkeit, der kognitiven Leistungsfähigkeit und der neuronalen Konnektivität mit einer gesunden Kontrollgruppe verglichen. Orientiert an bisherigen Forschungsergebnissen und theoretischen Modellen wurden in verschiedenen Bereichen der Persönlichkeit (z.B. Persönlichkeitsorganisation, inneres Bindungsmodell, Schizotypie) und in der kognitiven Leistungsfähigkeit Unterschiede zwischen polytoxikomanen und gesunden Personen erwartet. Im Bereich der strukturellen neuronalen Konnektivität wurde angenommen, dass sich die Gruppen in einigen Strukturen der weißen Masse hinsichtlich FA und RD unterscheiden.
Methode
Die vorliegende Studie ist Teil eines umfassenden Forschungsprojektes, das in Kooperation zwischen dem Institut für Psychologie der Karl-Franzens-Universität Graz und dem „Grünen Kreis“ (Verein zur Rehabilitation und Integration suchtkranker Personen) entstanden ist. Während der Fokus der vorliegenden Studie im Bereich der strukturellen neuronalen Konnektivität liegt, befassen sich weitere Bereiche des Forschungsprojekts mit der Dichte der grauen Masse (VBM) und der kortikalen Dicke. Diese Bereiche wurden von meinen Kolleg/innen (Frau Lisa Fröhlich BSc. und Herr Mag. (FH) Klemens Ragger BSc.) bearbeitet.
Beschreibung der Stichprobe
Insgesamt wurden 51 rechtshändige Männer getestet. Die Daten von zwei dieser Teilnehmer wurden jedoch aus allen statistischen Analysen ausgeschlossen werden, da ihre MRT-Daten zu starke Artefakte aufwiesen. Daher befanden sich 16 Teilnehmer in der Kontrollgruppe (KG), 18 Teilnehmer in der Gruppe der abstinenten Polytoxikomanen (PA) und 15 Teilnehmer in der Gruppe der substituierten Polytoxikomanen (PS).
Für die KG wurden Nichtraucher über Aushänge an der Karl-Franzens-Universität Graz bzw. aus dem Bekanntenkreis der Untersuchungsleiter/innen rekrutiert. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe waren im Durchschnitt 27 Jahre alt (SD = 4.33). Neun dieser Teilnehmer gaben einen Hochschulabschluss, sechs die Hochschulreife und einer den Lehrabschluss als höchsten Bildungsgrad an.
Die Teilnehmer der beiden klinischen Gruppen befanden sich zum Zeitpunkt der Datenerhebung in stationärer Behandlung in Einrichtungen des „Grünen Kreis“. Aus der Einrichtung „Johnsdorf“ wurden abstinente Polytoxikomane rekrutiert, aus der Einrichtung
„Marienhof“ abstinente und substituierte Polytoxikomane. Beim „Grünen Kreis“ handelt es sich um Österreichs größte gemeinnützige Organisation für die ambulante und stationäre Betreuung von Suchtkranken.
Teilnehmer in der PA waren im Durchschnitt 28 Jahre alt (SD = 5.57), Teilnehmer der PS waren im Durchschnitt 31 Jahre alt (SD = 4.14). Die Teilnehmer dieser beider Gruppen gaben größtenteils einen Lehrabschluss als höchsten Bildungsgrad an (PA: n = 10, PS: n = 11). Jeweils zwei Teilnehmer aus diesen Gruppen verfügten nur über einen Volkschulabschluss, jeweils ein Teilnehmer hatte die Hochschulreife. Die restlichen Teilnehmer gaben an, nur die Pflichtschule abgeschlossen zu haben.
Teilnehmer in der PA konsumierten im Durchschnitt bereits seit 11 Jahren (SD = 4.34) verschiedene bewusstseinsverändernde Substanzen, Teilnehmer in der PS seit durchschnittlich 14 Jahren (SD = 4.95). Des Weiteren nahmen 11 Teilnehmer in der PA Psychopharmaka (Antidepressiva: n = 4, Antipsychotika: n = 6, Benzodiazepine: n = 1, weitere: n = 4). In der PS nahmen 13 Teilnehmer Psychopharmaka (Antidepressiva: n = 5, Antipsychotika: n = 10, Benzodiazepine: n = 1, weitere: n = 10). Die meisten Teilnehmer der PS bekamen L-Polamidon® als Substitutionspräparat. Eine genaue Auflistung der verwendeten Substitutionspräparate findet sich in Tabelle 1.
Als Dankeschön erhielten die Teilnehmer nach Ende der Datenerhebung eine kleine Süßigkeit. Eine andere Vergütung wurde nicht ausgegeben.
Zur Studie wurde ein Ethikantrag bei der Ethikkommission der Karl-Franzens- Universität Graz eingereicht. Dieser wurde am 13. Dezember 2013 positiv beurteilt.
Auflistung der Substitutionspräparate mit Dosis für die PS.
Tagesdosis (mg)
Präparat Wirkstoffe Min. Max. n
L-Polamidon ® Levomethadon 5.0 37.5 9
Substitol retard ® Morphin 240 720 3
Vendal retard ® Morphin 20.0 1
Bupensan Sublingualtabletten ® Buprenorphin 16.0 1
Suboxone ® Buprenorphin und Naloxon 4.0 1
Anmerkung. PS = substituierte Polytoxikomane, n = Anzahl der Teilnehmer, Min. – Max. = Range der Tagesdosis (Minimum und Maximum), mg = Milligramm.
Untersuchungsmaterialien Behaviorale Testung
Im Rahmen der Studie wurden verschiedene standardisierte Fragebögen zur Selbsteinschätzung von Persönlichkeitsmerkmalen, sowie Testverfahren zur Erfassung von Kreativität und Intelligenz eingesetzt. Alle Verfahren wurden in Papierform vorgegeben. Im Folgenden werden alle Verfahren in der Reihenfolge des Untersuchungsablaufs kurz beschrieben.
Tabelle 1
Einverständniserklärung
Im Rahmen der Einverständniserklärung wurden die Teilnehmer über die Ziele und den Ablauf der vorliegenden Studie, sowie die Gewährleistung der Anonymisierung der Daten aufgeklärt. Im Besonderen ging die Einverständniserklärung vor allem auf die MRT- Untersuchung, deren Ablauf, Zweck und Risiken ein. Potentielle Ausschlusskriterien für eine MRT-Untersuchung (z.B. Einnahme von Medikamenten, Vorliegen chronischer Erkrankungen, Vorhandensein von Implantaten im Körper) wurden abgefragt. Des Weiteren wurde darauf hingewiesen, dass die MRT-Untersuchung ausschließlich Forschungszwecken dient und keine medizinische Abklärung stattfindet. Sollten jedoch Auffälligkeiten in den MRT-Daten beobachtet werden, würde dies der betreffenden Person mitgeteilt werden. In der Einverständniserklärung wurden auch bereits einige demographische Daten erhoben (z.B.
Name, Adresse und Telefonnummer, Gewicht, Körpergröße). Die Codes der Teilnehmer für die behaviorale Testung und die MRT-Testung wurden von den Untersuchungsleiter/innen ebenfalls auf der Einverständniserklärung notiert. Der Zusammenhang zwischen einer Person und allen erhobenen Daten war daher nur über die Einverständniserklärung ersichtlich. Mit ihrer Unterschrift auf der Einverständniserklärung erklärten die Teilnehmer, dass sie über alle relevanten Aspekte der Studie aufgeklärt wurden und an dieser teilnehmen wollen.
Soziodemographischer Fragebogen
Über einen kurzen soziodemographischen Fragebogen wurde bei allen Teilnehmer der höchste Bildungsgrad erfasst, bei Polytoxikomanen wurde darüber hinaus noch die Dauer des Drogenkonsums (in Jahren) erhoben.
Berliner Intelligenzstruktur-Test (BIS) – E-Aufgaben
Die E-Aufgaben des Berliner Intelligenzstruktur-Tests (BIS; Jäger, Süß, &
Beauducel, 1997) dienen der Erfassung des verbalen Einfallsreichtums. Die einzelnen Aufgaben enthalten jeweils eine genaue Instruktion mit einem Beispiel. Die Bearbeitungszeit beginnt erst nach der Instruktion durch den/die Untersuchungsleiter/in. Bei der Aufgabe
„Masselon“ (MA) sollen aus drei vorgegebenen Nomen möglichst viele Sätze generiert werden. Bei der Aufgabe „Anwendungsmöglichkeiten“ (AM) geht es darum, möglichst viele Verwendungsmöglichkeiten für einen bestimmten Gegenstand zu nennen. Bei der Aufgabe
„Eigenschaften-Fähigkeiten“ (EF) sollen Eigenschaften und Fähigkeiten aufgezählt werden, die der Vertreter eines bestimmten Berufs nicht haben sollte.
Bei der Aufgabe „Insight-Test“ (IT) müssen möglichst viele Erklärungen für einen bestimmten Sachverhalt („warum viele Menschen Person X sympathisch finden“) genannt werden. Die Bearbeitungszeit beträgt jeweils zwei Minuten bei den Aufgaben AM, MA und IT, sowie zweieinhalb Minuten für die Aufgabe EF. Alle Aufgaben werden in Hinblick auf Ideenflüssigkeit (Anzahl der korrekten Antworten, ohne Wiederholungen) ausgewertet. Die Aufgaben AM, EF und IT werden auch in Hinblick auf Ideenflexibilität ausgewertet. Dazu werden die Antworten der im Manual enthaltenen Kategorienaufteilung zugeordnet bzw. in neue Kategorien zusammengefasst, wenn eine Zuordnung zu den vorgegebenen Kategorien nicht möglich ist.
Adult Attachment Scale (AAS)
Die Adult Attachment Scale (AAS; Schmidt, Strauss, Höger, & Brähler, 2004) erfasst drei Dimensionen bindungsbezogener Einstellungen: Offenheit für Nähe, Vertrauen in andere Personen und Angst vor Verlassenwerden. Für die AAS grundlegend ist die Annahme, dass sich aus frühen Bindungserfahrungen ein relativ stabiles, inneres Bindungsmodell entwickelt (Bowlby, 1973; zit. nach Schmidt et al., 2004). Dieses innere Bindungsmodell beeinflusst die individuellen Bedürfnisse und das Verhalten in späteren Bindungsbeziehungen. Die 15 Items des Fragebogens werden auf einer fünfstufigen Ratingskala („stimmt gar nicht“ - 1 bis „stimmt genau“ - 5) beantwortet. Für die jeweils fünf Items einer Skala werden, nach der vorgesehenen Umpolung einiger Items, Summenscores gebildet. Höhere Werte in einer Skala sprechen für eine höhere Ausprägung der jeweiligen Dimension. Ein Gesamtwert über alle Items wird beim AAS nicht gebildet.
Wonderlic Personnel Test (WPT)
Der Wonderlic Personnel Test (WPT; Wonderlic, 1999) erfasst grundlegende kognitive Fähigkeiten im Sinne einer allgemeinen Intelligenz. Er wird häufig in der Personalauswahl eingesetzt. Für die Bearbeitung der 50 Items stehen 12 Minuten zur Verfügung. Die Bearbeitungszeit beginnt erst nach der Instruktion durch den/die Untersuchungsleiter/in. Während bei einem Großteil der Items eine von mindestens zwei Antwortmöglichkeiten ausgewählt werden muss, gibt es auch einige Items, bei denen keine Antwortmöglichkeiten vorgegeben sind. Die Items sind nach ansteigendem Schwierigkeitsgrad geordnet, wobei laufend zwischen verschiedenen Aufgabentypen gewechselt wird.
Items erfordern beispielsweise einfaches Kopfrechnen, die Fortsetzung von Zahlenreihen, das Kennen von Wortbedeutungen, den Vergleich geometrischer Figuren, grammatikalische Grundkenntnisse und einfaches Grundwissen (z.B. Monatsnamen). Der Gesamtscore ergibt sich aus der Anzahl richtig beantworteter Fragen. Grundsätzlich ermöglicht der WPT auch eine Berücksichtigung des Alters der Teilnehmer/innen. Ab einem Alter von 30 Jahren wird dabei der Gesamtscore angepasst um eine geringe kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit auszugleichen. In der vorliegenden Studie wurde von einer solchen Anpassung abgesehen.
Test zum schöpferischen Denken – Zeichnerisch (TSD-Z)
Der Test zum schöpferischen Denken – Zeichnerisch (TSD-Z; Urban & Jellen, 2010) wurde von den Autoren als Screeninginstrument zur groben Einschätzung des kreativen Potentials einer Person konzipiert. Die Bearbeitungszeit beginnt erst nach der Instruktion durch den/die Untersuchungsleiter/in. Teilnehmer/innen werden in der Instruktion gebeten, die von einer anderen Person begonnene Zeichnung (figurale Fragmente) nach eigenen Vorstellungen weiterzuführen. Dabei wird kein Hinweis auf zeitliche Vorgaben gegeben. Die Testung wird jedoch nach spätestens 15 Minuten beendet. Wenn Teilnehmer/innen ihre Zeichnung vor Ablauf dieser Zeit als fertig erachten, wird die fertige Zeichnung eingesammelt und die dafür aufgewandte Zeit notiert. Des Weiteren können Teilnehmer/innen ihrer Zeichnung einen Titel geben. In die Beurteilung fließen insgesamt 14 Kategorien ein, die sich beispielsweise auf verschiedene Arten der Verwendung vorgegebener zeichnerischer Elemente, Unkonventionalität, Zeitaufwand, Begrenzungsüberschreitungen oder das Gesamtkonzept beziehen. Der Summenscore über alle Kategorien gibt Aufschluss über das kreative Potential einer Person. Er ist jedoch unabhängig von der zeichnerischen oder künstlerischen Qualität der jeweiligen Zeichnung. Dadurch soll hohes bzw. niedriges kreatives Potential einer Person, unabhängig von deren sonstigen Lern- und Leistungsfähigkeit festgestellt werden können. In der aktuellen Studie wurde Form A des Tests vorgegeben.
Inventar der Persönlichkeitsorganisation (IPO-16)
Die deutschsprachige Version des Inventars der Persönlichkeitsorganisation (IPO-16;
Zimmermann et al., 2013) umfasst 16 Items, die auf einer fünfstufigen Ratingskala („Trifft nie zu“ - 1 bis „Trifft immer zu“ - 5) beantwortet werden. Der Fragebogen basiert auf dem theoretischen Modell von Kernberg (1984, 1996; zit. nach Kernberg & Caligor, 2005).
Nach diesem Modell entwickelt sich die relativ stabile Persönlichkeitsorganisation in den ersten Lebensjahren aus dem Zusammenspiel von Temperament und Beziehungserfahrungen. Die drei Skalen des IPO-16 – Identitätsdiffusion (ID), primitive Abwehr (PA) und Realitätsprüfung (RP) – geben Aufschluss über zentrale Funktionsbereiche der Persönlichkeitsorganisation. Identitätsdiffusion beschreibt dabei, in welchem Ausmaß eine Person über stabile, positive und negative Aspekte integrierende, innere Repräsentationen von sich und anderen verfügt. Primitive Abwehr bezieht sich auf den Reifegrad der Verarbeitung bedrohlicher innerer und äußerer Stimuli durch die Person.
Realitätsprüfung beschreibt, inwieweit eine Person zwischen äußerer und innerer Realität unterscheiden kann. Höhere Werte in den Skalen gehen jeweils mit einer größeren Beeinträchtigung in den jeweiligen Bereichen einher. Zur Beschreibung des Gesamtausmaßes des strukturellen Defizits wird ein Summenwert über alle Skalen gebildet.
Brief Symptom Inventory (BSI-18)
Beim BSI-18 (Derogatis, 2000; Franke et al., 2011) handelt es sich um eine weitere Verkürzung des Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis & Melisaratos, 1983), das bereits als Kurzversion zur Symptom-Checkliste SCL-90-R (Derogatis, 1977; zit. nach Derogatis
& Melisaratos, 1983) entwickelt wurde. Erfasst wird die psychische Belastung innerhalb der vergangenen sieben Tage über 18 Items, die auf einer fünfstufigen Ratingskala („Überhaupt nicht“ - 0 bis „Sehr stark“ - 4) beantwortet werden. Jeweils sechs Items werden in Folge zu den Skalen Somatisierung, Depressivität und Ängstlichkeit zusammengefasst. Zusätzlich wird für die Gesamtbeurteilung der psychischen Belastung ein Summenscore über alle Items gebildet.
Runco Ideational Behavior Scale (RIBS)
Die Runco Ideational Behavior Scale (RIBS; Runco, Plucker, & Lim, 2001) ist ein Fragebogen zur kreativen Ideenbildung. Die meisten Items beziehen sich auf tatsächliches Verhalten, wodurch erfasst werden soll, wie eine Person mit ihren Ideen umgeht und diese wertschätzt. Die in der vorliegenden Studie verwendete Version des RIBS enthält die 17 Items des ersten, stärksten Faktors. Diese werden auf einer sechsstufigen Ratingskala („Trifft nicht zu“ - 1 bis „Trifft völlig zu“ - 6) beantwortet. Der Summenscore über alle Items gibt Aufschluss über das selbst eingeschätzte Ausmaß kreativer Ideenbildung.
NEO-Fünf-Faktoren Inventar (NEO-FFI)
Das NEO-Fünf-Faktoren Inventar (NEO-FFI; Borkenau & Ostendorf, 1993) erfasst fünf Dimensionen der Persönlichkeit: Neurotizismus, Extraversion, Offenheit, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit. Die 60 Items des Fragebogens werden auf einer fünfstufigen Skala („Starke Zustimmung“ (0) bis „Starke Ablehnung“ (4)) beantwortet. Nach der Umpolung einiger Items werden für die jeweils 12 Items einer Skala Mittelwerte gebildet. Höhere Werte in einer Skala sprechen für eine höhere Ausprägung der jeweiligen Persönlichkeitsdimension.
Schizotypal Personality Questionnaire (SPQ-G)
Die deutsche Version des Schizotypal Personality Questionnaire (SPQ-G; Klein, Andresen, & Jahn, 1997) erfasst alle neun Symptomdimensionen der Diagnose „schizotype Persönlichkeit“ nach DSM-III-R: Referenzideen (RI), soziale Angst (SA), ungewöhnliche Glaubensinhalte/magisches Denken (MD), ungewöhnliche Wahrnehmungen (UW), exzentrisches Verhalten (EV), keine engen Freunde (KEF), ungewöhnliche Sprache (US), eingeschränkter Affekt (EA), Argwohn/wahnähnliche Vorstellungen (AW). Diese Skalen können entsprechend der Positivsymptomatik (Subskalen AW, US, UW, EV, RO und MD) und der Negativsymptomatik (Subskalen KEF, EA und SA) der Schizotypie zusammengefasst werden. Die Skalen EA, AW und SA umfassen jeweils acht Items, die Skalen RI, UW, KEF und US jeweils neun Items und die Skalen EV und MD jeweils sieben Items. Die insgesamt 74 Items des Fragebogens werden mit „Ja“ (1) oder „Nein“ (0) beantwortet. Für die einzelnen Skalen werden Summenscores gebildet. Über alle Items wird zusätzlich ein Gesamtscore zur Ausprägung der Schizotypie gebildet.
Magnetresonanztomograph (MRT)
Die Untersuchung wurde mit einem 3-Tesla Magnetresonanztomographen (SIEMENS MAGNETOM Skyra syngo MR D13) durchgeführt. Dieser wird vor allem von der Karl-Franzens-Universität Graz und der Technischen Universität Graz für Forschungszwecke genutzt. Die Medizinische Universität Graz ist an der Kooperation ebenfalls beteiligt. Für die vorliegende Studie wurden nach der Erfassung von Anatomie und Volumetrie der Gehirnstruktur auch DTI-Messungen (diffusion tensor imaging) durchgeführt.
Den Abschluss bildete eine Messung der Ruheaktivität des Gehirns (resting state). Insgesamt befanden sich die Teilnehmer etwa 30 Minuten im Scanner, die Erfassung der DTI-Daten dauerte dabei ca. 10 Minuten. Die Diffusionsdaten wurden für 56 Ausrichtungen des Diffusionsgradienten erhoben.
Untersuchungsablauf
Behaviorale Testung
Einem Großteil der Teilnehmer wurden die Fragebögen und Tests vor der Durchführung der MRT-Testung in Gruppen vorgegeben. Mit Teilnehmern, die an den Gruppentestungen nicht teilnehmen konnten, wurde die behaviorale Testung am Tag ihrer MRT-Testung nachgeholt. In jedem Fall wurde dafür gesorgt, dass die Teilnehmer in einer möglichst ruhigen Umgebung getestet wurden und ausreichend Platz zur Verfügung hatten.
Zu Beginn der behavioralen Testung wurden der Hintergrund der Studie und deren Ablauf kurz erläutert und die Teilnehmer wurden dazu aufgefordert, mit offenen Fragen an die Untersuchungsleiter/innen heranzutreten. Danach wurden die einzelnen Verfahren vorgegeben. In Tabelle 2 sind die Reihenfolge der Vorgabe der einzelnen Verfahren, sowie die jeweils vorgesehene Dauer angeführt.
Ablauf der behavioralen Testung (exkl. Pausen, Begrüßung und Verabschiedung).
Untersuchungsablauf Dauer in Minuten
1. Einverständniserklärung 10
2. Soziodemographischer Fragebogen 4
3. BIS 15
4. AAS 5
5. WPT 14
6. TSD-Z 17
7. IPO-16 5
8. BSI-18 5
9. RIBS 5
10. NEO-FFI 10
11. SPQ-G 10
Anmerkungen. Die angeführte Dauer setzt sich bei den Tests (BIS, TSD-Z, WPT) aus Instruktions- und Bearbeitungszeit zusammen. BIS = Berliner Intelligenzstrukturtest, AAS = Adult Attachment Scale, WPT = Wonderlic Personnel Test, TSD-Z = Test zum Schöpferischen Denken – Zeichnerisch, IPO-16 = Inventar der Persönlichkeitsorganisation, BSI-18 = Brief Symptom Inventory, RIBS = Runco Ideational Behavior Scale, NEO-FFI = NEO-Fünf-Faktoren-Inventar, SPQ-G = Schizotypal Personality Questionnaire – German
Bei den Testungen der PA und der PS wurde eine kurze Pause nach ca. der Hälfte der Verfahren eingeschoben, da diese Teilnehmer im „Grünen Kreis“ einem strukturierten Tagesablauf folgen und die vorgesehene Rauchpause in der Testzeit lag.
Die Teilnehmer starteten jeweils gleichzeitig mit der Bearbeitung der einzelnen Verfahren. Aus der unterschiedlichen Bearbeitungsgeschwindigkeit der Teilnehmer bei den Fragebögen ergaben sich daher individuelle Wartezeiten.
Tabelle 2
Bei den psychologischen Tests wurde die Instruktion jeweils von den Untersuchungsleiter/innen vorgelesen und Fragen zur Aufgabenstellung wurden beantwortet, bevor die festgelegte Bearbeitungszeit begann.
Für die gesamte behaviorale Testung (exklusive Pause) benötigten die Teilnehmer etwa eineinhalb Stunden.
MRT-Testung
Zu Beginn wurden die Teilnehmer nochmals über mögliche Ausschlusskriterien befragt und es wurde auf die bereits unterzeichnete Einverständniserklärung verwiesen. Der Hintergrund der MRT-Testung wurde nochmals kurz erklärt und etwaige offene Fragen der Teilnehmer wurden beantwortet. Für die Teilnehmer der PA und der PS Gruppe erfolgte diese Instruktion durch einen Facharzt für Psychiatrie, der die grundsätzliche Eignung und die Tagesverfassung dieser Teilnehmer eingehend auf mögliche Ausschlussgründe überprüfte.
Der radiologisch-technische Assistent (RTA), der die MRT-Testung durchführte, überprüfte die Einverständniserklärung der Teilnehmer und instruierte diese vor Betreten des Testraumes nochmals, alle metallischen Gegenstände zu entfernen. Dann wurden die Teilnehmer in den Testraum geführt und gebeten, sich auf die vorgesehene Liege zu legen.
Die Teilnehmer bekamen einen Gehörschutz um die Geräuschentwicklung des Scanners zu dämpfen und wurden instruiert, während der gesamten Testung möglichst ruhig liegen zu bleiben. Weiters bekamen die Teilnehmer einen Signalball für Notsituationen, dessen Drücken einen sofortigen Abbruch der Testung auslösen würde. Während der gesamten Testung bestand für die Teilnehmer und der RTA die Möglichkeit über eine Gegensprechanlage zu kommunizieren. Über diese wurden die Teilnehmer vor Beginn des letzten Abschnitts der Testung (resting state) auch instruiert, während der restlichen Testung die Augen geschlossen zu halten.
Statistische Analyse
Analyse der behavioralen Daten
Zur Analyse der behavioralen/psychometrischen Daten wurde die Version 20 der Statistik-Software IBM SPSS Statistics für Windows verwendet.
