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Antrag auf Beteiligung nach dem Vertrag über die kurärztliche Behandlung (Kurarztvertrag) vom 1. Juli 2013

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FORMULAR

KV RLP / KURARZTVERTRAG PRIMÄRKASSEN │ERSATZKASSEN / STAND SEPTEMBER 2018 Seite 1 von 2

Antrag auf Beteiligung nach dem Vertrag über die kurärztliche Behandlung

(Kurarztvertrag) vom 1. Juli 2013

Stempel

Ich erkläre mich bereit, zu den Bedingungen des zwischen dem

 GKV-Spitzenverband, K. d. ö. R., Berlin,

und der

 Kassenärztlichen Bundesvereinigung, K. d. ö. R., Berlin,

als Anlage 25 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und zum Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV) abgeschlossenen Vertrages kurärztlich tätig zu werden, die vertraglichen Verpflichtungen zu erfüllen sowie den Vertrag in seiner jeweils geltenden Fassung und die zu seiner Durchführung erlassenen Bestimmungen als für mich verbindlich anzuerkennen.

Personalien

Titel, Vorname, Name

Geburtsdatum

Anschrift

Praxisanschrift

Kurort, für den die Beteiligung beantragt wird:

Kurort

Tätigkeitsaufnahme ab Abteilung Sicherstellung

Ressort KV-Aufgaben/Sonderaufgaben Fax 06131 326-327

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KV RLP / KURARZTVERTRAG PRIMÄRKASSEN │ERSATZKASSEN / STAND SEPTEMBER 2018 Seite 2 von 2

Ärztekammer, die die Genehmigung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Kurarzt" oder "Balneologie und Medizinische Klimatologie" erteilt hat:

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