Elektrophysiologische Untersuchung bedeutsam
Die MRT-Befunde der Autoren in Korrelation zum Outcome der Pa- tienten bestätigen die von Ommaya und Gennarelli bereits 1974 propa- gierte Hypothese einer Proportiona- lität von der „Tiefenausdehnung“ mor- phologischer Traumafolgen und dem Ausmaß der funktionellen Beeinträch- tigung (3).
Die Ergebnisse dieser tierexperi- mentellen Studie wurden abgesehen von den Arbeiten von Firsching und Mitarbeitern auch durch die Arbeits- gruppe von Levin (2) und durch unse- re eigenen Untersuchungen bestätigt (4, 5, 6). Dabei zeigte sich, dass der Nachweis einer Verletzung der tiefge- legenen Anteile des Gehirns (insbe- sondere des oberen Hirnstamms, aber auch des Corpus callosum und der Ba- salganglien) in signifikanter Häufung mit einem schlechteren Langzeitver- lauf der Patienten verknüpft war (GOS 3 für die primär bewusstlosen [GCS < 8] Patienten mit Nachweis ei- ner derartigen Verletzung, GOS 4 für die primär Bewusstlosen ohne eine solche) (5).
Der Nachweis der Verletzung des oberen Hirnstamms wurde sowohl MR- tomographisch, als auch elektrophy-
siologisch durch Untersuchung der Hirnstammreflexe und der akustisch evozierten Hirnstammpotenziale ge- führt.
In einem Kollektiv von 35 Patienten ergab die Magnetresonanztomogra- phie alleine in 20 Prozent, die elektro- physiologische Diagnostik alleine in 29 Prozent und die Magnetresonanz- tomographie und Elektrophysiologie konkordant in 51 Prozent der Fälle diesen Befund (6). Leider wird die Be- deutung der elektrophysiologischen Untersuchung zur funktionellen Er- fassung von Hirnstammläsionen (1), deren hohe Inzidenz und prognosti- sche Bedeutung von den Autoren zu Recht betont wird, nicht hinreichend gewürdigt, obwohl die Nachteile der frühposttraumatischen MRT-Diagno- stik (hoher Aufwand durch maschinel- le Beatmung und Kreislaufmonitoring bei zumindest prinzipiell erhöhtem Untersuchungsrisiko unter diesen Be- dingungen, hohe Kosten) bei der elek- trophysiologischen Untersuchung am Bett des Patienten auf der Intensivsta- tion nicht entstehen und eine zumin- dest gleichwertige prognostische Aus- sage möglich scheint (6).
Sicherlich ist die Informationsver- mehrung durch die MRT-Diagnostik für die Behandlung von schädelhirn- verletzten Patienten wünschenswert, jedoch relativiert sich die Erforder- nis, wenn eine entsprechende elektro- physiologische Untersuchung (beispiels- weise somatosensorisch evozierte Po- tenziale, akustisch evozierte Hirn- stammpotenziale, Hirnstammreflexe) durchgeführt wird.
Literatur
1. Hopff HC: Topodiagnostic value of brainstem re- flexes. Muscle Nerve 1994: 17: 475–484.
2. Levin HS, Williams D, Crofford MJ et al.: Relationship of depth of brain lesions to consciousness and out- come after closed head injury. J Neurosurg 1988; 69:
861–866.
3. Ommaya AK, Gennarelli TA: Cerebral concussion and traumatic unconsciousness. Brain 1974; 97: 633–
654.
4. Wedekind C, Fischbach R, Pakos P, Terhaag D, Klug N: Comparative use of magnetic resonance imaging and electrophysiological investigation for the prognosis of head injury. J Trauma 1999: 47:
44–49.
5. Wedekind C, Heßelmann V, Lippert-Grüner M, Ebel M: Trauma to the pontomesencephalic brainstem – a major clue to the prognosis of severe traumatic brain injury. Br J Neurosurg 2002; 16: 256–260.
6. Wedekind C, Heßelmann V, Klug N: Comparison of MRI and electrophysiological studies for detecting brainstem lesions in traumatic brain injury. Muscle Nerve 2002; 26: 270–273.
Priv.-Doz. Dr. Christoph Wedekind Klinik für Allgemeine Neurochirurgie Universität zu Köln
50924 Köln
Schlusswort
Der Hinweis von Herrn Wedekind auf die Bedeutung der elektroneurophy- siologischen Befunde nach Schädel- Hirn-Verletzungen ist von grundle- gender Bedeutung, wir danken ihm sehr für die wichtige Bemerkung.
Die prognostische Zuverlässigkeit evozierter Potenziale nach Schädel- Hirn-Verletzung ist seit 15 bis 20 Jah- ren gut untersucht und besonders der Verlust der somatosensorisch evozier- ten Potenziale (SEP) beidseits hat sich als Zeichen hoher prognostischer Ge- nauigkeit für einen tödlichen Ausgang erwiesen (1, 2, 4).
Bei beidseitigem Ausfall der SEP war nach diesen Berichten in circa 95 Prozent der Fälle mit einem tödlichen Ausgang zu rechnen, bei beidseits er- haltenen SEP betrug die Letalität im- merhin noch 25 Prozent. Unklar war nach diesen, seit längerem bekannten Befunden, an welcher Stelle der soma- tosensorischen Bahn die prognostisch ungünstige Unterbrechung der Reiz- leitung lag.
Das Computertomogramm hat die- se Frage bis heute nicht klären können und die Vorstellung, ein diffuser Hirn- schaden sei Ursache für Bewusstlosig- keit und Tod war verbreitet und über Jahrzehnte unwidersprochen. Die aus Autopsien bekannten Befunde (5) können nur sehr eingeschränkt bewer- tet werden, da sie sich naturgemäß auf die tödlichen Verläufe beschränken.
Durch die Sektion allein ist eine siche- re Unterscheidung der prognostisch günstigen Lokalisationen der Hirnver- letzungen von den tödlichen nicht möglich.
Die jetzt bei größeren Patientenzah- len auch bei Überlebenden im Magnet- resonanztomogramm gefundenen Lä- sionen zeigen ohne Zweifel, dass die Beteiligung und das Ausmaß einer M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 423. Januar 2004 AA195
zu dem Beitrag
Prognostische Bedeutung der MRT bei Bewusstlosigkeit nach Schädel-Hirn- Verletzung
von
Prof. Dr. med.
Raimund Firsching
Dr. med. Dieter Woischneck Dr. med. Steffen Reissberg Prof. Dr. med. Wilfried Döhring Brigitte Peters
in Heft 27/2003
DISKUSSION
Hirnstammschädigung verlaufsbestim- mend sind. Diese Befunde waren im Computertomogramm nicht erkenn- bar. Damit erlaubt das Kernspintomo- gramm jetzt erstmalig, Läsionen zu un- terscheiden, die immer mit einem töd- lichen Verlauf verbunden sind, von de- nen, bei denen auch ein Überleben möglich ist.
Im Einzelfall kann auch erstmalig die Unterbrechung der Fortleitung evozierter Potenziale genau lokalisiert werden. Daher ist unser Verständnis für das Schädel-Hirn-Trauma durch das Kernspintomogramm wesentlich erleichtert worden.
Der prognostische Wert im Ver- gleich zwischen evozierten Potenzia- len und Kernspintomogramm zeigt spezifische Möglichkeiten der Kern- spintomographie (3) auf: Bei einem beidseitigen Schaden des Mesence- phalons kann durch dieses Verfahren mit einer 30-prozentigen Wahrschein- lichkeit ein Verlauf mit apallischem Syndrom vorhergesagt werden. Bei unverletztem Mesencephalon ist von uns bisher kein apallischer Verlauf be- obachtet worden.
Eine derart spezifische Prognose ist anhand elektrophysiologischer Mess- methoden kaum erreichbar. Die elek- trophysiologischen Methoden sollten daher nicht in Konkurrenz sondern in Ergänzung zur Kernspintomographie gesehen werden.
Literatur
1. Firsching R: Multimodal evozierte Potenziale neuro- chirurgischer Patienten in Koma und Hirntod. Habili- tationsschrift. Universität zu Köln, 1987.
2. Firsching R, Frowein RA: Evoked potentials in head injury. In: R. P. Vigouroux (Ed.) Advances in Neuro- traumatology, Vol. III. Wien, New York: Springer 1990.
3. Firsching R, Woischneck D, Klein S, Ludwig K, Döhring W: Brain stem lesions after head injury. J Neurosurg 1998.
4. Greenberg R, Mayer D, Becker D, Miller J: Evaluation of brain function in severe human head trauma with multimodality evoked potentials. J Neurosurg 1977;
47: 150–162.
5. Unterharnscheidt F: Die gedeckten Schäden des Ge- hirns. Monographien aus dem Gesamtgebiet der Neurologie und Psychiatrie. Berlin: Springer 1963.
Prof. Dr. med. Raimund Firsching Klinik für Neurochirurgie
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
E-Mail: neurochirurgie@uni-magdeburg.de
Laser nicht notwendig
Es gibt kein operatives Problem in der ästhetischen Lidchirurgie, das nicht auch ohne Lasereinsatz zu bewältigen wäre.
1) Blutarmut erreiche ich abgesehen vom Lokalanästhetikum mit Vasokon- striktorenzusatz durch Verwenden eines Radiochirurgiegerätes, mit dem ich nicht nur sämtliche Inzisionen sondern auch si- cher und schnell die (falls erforderlich) Fettresektion im Bereich der Fettkom- partimente und das Formen des Brauen- fetts durchführen kann.
2) Eine Fädenentfernung nach sieben bis zehn Tagen postoperativ bedingt durch den Lasereinsatz führt zwangsläu- fig zu Markierungen durch den Fadenka- nal. Gerade im Lidbereich kann so etwas nicht hingenommen werden.
3) Ich vermisse bei der Unterlidplastik den Hinweis auf die operative Fettge- websverteilung über den unteren Orbita- rand hinaus. Resektionen in diesem Be- reich sind deutlich seltener geworden, dafür sollte gerade bei der Vorbereitung von Resurfacing oder Peeling darauf hin- gewiesen werden, dass eine laterale Can- thopexie besonders bei laxen Weichteil- verhältnissen dem Ektropium vorbeugen kann. Ganz zu schweigen von dem Wunsch vieler Patienten nach einer Neu- positionierung des lateralen Canthus.
4) Solche Bilder wie in Abbildung 5, 6 a und 6 b müssen nicht sein. Meine Überzeugung ist, dass man auch ohne Laser, und zwar besser und gewebescho- nender operieren kann.
Dr. med. Rolf Kleinen Praxisklinik 2000
Wirthstraße 11 A, 79110 Freiburg
Schlusswort
Ich möchte auf die Einwände von Dr.
Kleinen wie folgt antworten.
Zu 1) Blutarmut ist nur ein Kriteri- um der Vorteile des Lasers. Noch ent- scheidender für die Verwendung ist die Respektierung anatomischer Grenzen bei der Präparation. Dies lässt sich der- zeit in der hiermit erzielten Präzision der Arbeit mit keinem anderen opera- tiven Instrument erreichen.
Zu 2) Die Fadenentfernung nach sieben Tagen ist in der Lidchirurgie bei monophilen Kunststofffäden unpro- blematisch. Dies hat auch unsere Un- tersuchung „CO2-Laser in der Augen- heilkunde“, erschienen im Ophthal- mologe 2000, ergeben. Auch die Ver- längerung auf bis zu 10 Tagen hinter- lässt keine Probleme in der Lidhaut.
Zu 3) Fettgewebe unterhalb des Or- bitarandes wurden in der derzeitigen Arbeit nicht erwähnt, da dies nicht Thema der dargelegten Erörterungen war und es sich nur um Lidkorrektu- ren handelte.
Zur Problematik der Festigkeit des lateralen Lidbändchens ist im Text und im Textkasten 1 ausdrücklich auf die Lidspannung und damit die Festig- keit des Lidbändchens hingewiesen worden, sodass ich hier dem Autor nur zustimmen kann, dass durch Spannung des Lidbändchens einem Ektropium vorgebeugt werden sollte.
Zu 4) Infektionen der Haut nach Lasereingriffen sollten sicher nicht sein, auch hier stimme ich dem Kolle- gen voll zu. Doch war es der Sinn des Beitrages, auf Risiken der Laserchir- urgie hinzuweisen und daher aus- drücklich auch negative Bilder zu pu- blizieren, nur so bleibt ein Beitrag se- riös und dient nicht propagandisti- schen Zwecken; dennoch überwiegen die Vorteile der Laserchirurgie die Ri- siken und Nachteile bei weitem.
Prof. Dr. med. Hans-Werner Meyer-Rüsenberg Augenklinik am Sankt-Josefs-Hospital Hagen Dreieckstraße 17
58097 Hagen M E D I Z I N
A
A196 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 423. Januar 2004
zu dem Beitrag
Kosmetische Laserchirurgie in der Lidregion aus
ophthalmologischer Sicht
von
Prof. Dr. med. Hans-Werner Meyer-Rüsenberg
in Heft 33/2003
