Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen FORUM
65 Milliarden DM jährlich kostet nach Schätzungen von Prof. Dr.
med. Harald Mellerowicz (Berlin) der Bewegungsmangel in Form von bleibenden Gesundheitsschä- den. Diese Kosten entstehen die- ser Interpretation zufolge durch Arbeitsausfall, Krankenhausauf- enthalt, Rehabilitationsmaßnah- men und vorzeitiges „In-Rente- Gehen". Mit diesem Argument kündigte das DEUTSCHE ÄRZTE- BLATT im Oktober 1982 die ge- meinsame Aktion von Bundesärz- tekammer und Deutschem Sport- bund „Trimming 130" an. Die zi- tierte Zeitschrift widmete diesem Fragenkomplex in Heft 1/1983 zahlreiche Artikel, und in Heft 4/
1983 sind die geschätzten 60 Mil- liarden DM wiederum Angelpunkt eines interdisziplinären Modells zur Herz-Kreislauf-Prävention in der Arbeitsmedizin (Assmann und Mitarbeiter, 1983).
I. „Das 60-Milliarden-Ding"
Nach dem Bericht im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT vom Okto-
ber 1982 sollen die Folgen des Be- wegungsmangels 65 Milliarden DM, nach Assmann und Mitarbei- tern (1983) sollen die Folgen der Herz-Kreislauf-Erkrankungen le- diglich 60 Milliarden DM pro Jahr ausmachen. Ohne Angabe der Quelle werden von Schettler (1983) 30 bis 60 Milliarden DM pro Jahr angesetzt. Nicht nur wegen dieser Differenz von fünf Milliar- den DM beziehungsweise der Spanne zwischen 30 und 60 Mil- liarden DM lohnt es sich, dem „60- Milliarden-Ding" nachzugehen.
Dieser Betrag, der immer wieder im Zusammenhang mit Bewe- gungsmangel, Herz-Kreislauf-Er- krankungen und Breitensportakti- vitäten auftaucht, macht immerhin fast 70 Prozent aller Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherun- gen im Jahr 1980 für über 50 Mil- lionen Versicherte aus (einschließ- lich Verwaltungskosten). Zur bes- seren Veranschaulichung dieser Kostengröße werden in Tabelle 1 die Kosten der angeblichen Be- wegungsmangelkrankheiten den Jahresausgaben von Krankenkas- sen gegenübergestellt.
Neben ihrer angeblichen Bedeu- tung für die Gesundheit beinhal- ten Sport und Bewegung auch die Möglichkeit zur Gesundheitsschä- digung, wodurch die Volkswirt- schaft auch belastet wird. Der am- bivalente Charakter des Sports zeigt sich also auch im Hinblick auf die volkswirtschaftlichen Aus- wirkungen des Sporttreibens. Auf- schluß über die Folgekosten kann daher nur eine gesamtwirtschaftli- che Analyse bieten, die in Form einer Kosten-Nutzen-Analyse die angeblichen positiven Seiten des Sports den negativen Auswirkun- gen gegenüberstellt.
II. Kosten-Nutzen-Analyse des Sporttreibens — eine Utopie?
Ökonomische Aspekte eines All- tagsphänomens können mittels ei- ner Kosten-Nutzen-Analyse objek- tiviert werden. Allerdings stößt man bei der exakten Durchfüh- rung schnell auf grundsätzliche Schwierigkeiten, denn schon die Voraussetzungen für eine solche Analyse, daß nämlich sowohl Ko- sten als auch Nutzen exakt erfaßt und dem Gegenstand zugeordnet werden können, sind oft nicht ge- geben (vgl. Assmann und Mitar- beiter, 1983). Trotzdem soll ver- sucht werden, eventuelle Kosten- vorteile und Kostennachteile des Sporttreibens zu analysieren.
III. Mögliche Kosten-Vorteile des Sporttreibens
Der Leiter des Instituts für Lei- stungsmedizin in Berlin, Prof. Dr.
Harald Mellerowicz, teilte 1982 mit, daß nach Berechnungen des Bundesgesundheitsrates „die Ko- sten aller Krankheiten rund ein
Fünftel des Bruttosozialproduk- tes" betragen und daß mindestens 30 bis 40 Prozent aller Krankheiten nach den vorliegenden Morbidi- täts- und Mortalitätsstatistiken als
Bewegungsmangelkrankheiten
") Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis der Sonderdrucke
Bewegungsmangel —
Gefahr für die Volksgesundheit?
Dietrich Jung und Hans-Volkhart Ulmer
Ob der Bewegungsmangel die Volkswirtschaft der Bundesrepu- blik Deutschland tatsächlich mit jährlich 60 bis 65 Milliarden DM an krankheitsbedingten Folgekosten belastet, hängt im wesentli- chen davon ab, welche Bedeutung dem Bewegungsmangel als kardiovaskulärem Risikofaktor im Vergleich zu anderen Risikofak- toren wie Rauchen, Hypertonie und Stoffwechselstörungen beizu- messen ist. Diese Bedeutung ist durchaus umstritten. Andererseits stößt eine derartige Folgekostenschätzung schnell auf Abgren- zungsschwierigkeiten. Zudem ist zu bedenken, daß 60 Milliarden DM im Jahr 1980 fast 70 Prozent der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen für über 50 Millionen Versicherte aus- machten. Schließlich sollte man berücksichtigen, daß das Sport- treiben auch unfallbedingte Folgekosten verursacht, die in diesem Diskussionsbeitrag geschätzt werden sollen.
90 Heft 37 vom 16. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Tabelle 1: Gegenüberstellung der angeblichen Kosten der Bewe- gungsmangelkrankheiten und der anderer gesundheitsrelevanter Kostenfaktoren (1980)
Kostenfaktor Kosten in Mrd.
DM Kosten der Bewegungsmangelkrankheiten 60,00
1980
1. Ausgaben der Deutschen Angestelltenkranken- kasse für die über 6 Mio. Versicherten (ein-
schließlich Verwaltungskosten) 10,25 2. Ausgaben der Allgemeinen Ortskrankenkassen
für die über 25 Mio. Versicherten (einschließ-
lich Verwaltungskosten) 42,00
3. Ausgaben aller gesetzlichen Krankenkassen für die über 50 Mio. Versicherten (einschließ- lich Verwaltungskosten; enthält auch Positio-
nen 1 und 2) 90,00
4. Zum Vergleich:
Bruttosozialprodukt (BSP) 1 491,90
Quellen: Pkt. 1: persönliche Mitteilung der Deutschen Angestellten-Krankenkasse, Pkt. 2 und 3: persönliche Mitteilung des Hauptverbandes der Ortskrankenkasse, Pkt. 4: persön- liche Mitteilung des Bundesministeriums für Bildung und Wissenschaft
Gesamtkosten nach Werten von Jung (1982) Kostenart
Gesamtbetrag 2 894 050 000 2,90
Tabelle 2: Folgekosten der Sportunfälle im Jahr 1980, aufgegliedert in Einzelpositionen
ambulante Behandlung für etwa 950 000 Sportverletzte (davon ca.
400 000 Schulsportverletzte)
stationäre Behandlungskosten für et- wa 141 000 Sportverletzte (davon ca.
40 000 Schulsportverletzte)
Produktionsausfallkosten für die etwa 6,8 Mio. sportunfallbedingten Arbeits- ausfalltage
Lohnfortzahlungskosten für die etwa 6,8 Mio. sportunfallbedingten Arbeits- ausfalltage
in Mio. DM in Mrd. DM (gerundet)
227 680 000 0,23
373 590 000 0,37
1 325 620 000 1,33
967 160 000 0,97
Quelle: nach Ausgangsdaten aus Jung (1982)
Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen Bewegungsmangel
(Hypokinetic Diseases) nach Kraus und Raab angesehen werden kön- nen. Die „jährlichen Kosten der Hypokinetosen" betragen nach Mellerowicz „mehr als 60 Milliar- den DM (bis 100 Milliarden DM)".
Im Hinblick auf den Problemkreis Bewegungsmangel und Folgeko- sten ist zu bedenken, daß der Be- wegungsmangel als maßgeblicher Risikofaktor umstritten ist. Die grundsätzlichen Schwierigkeiten liegen darin, den Kausalzusam- menhang zwischen körperlicher Inaktivität und bestimmten Zivili- sationskrankheiten nachzuwei- sen. Auf jeden Fall wäre der Bewe- gungsmangel im multifaktoriellen Netzwerk anderer Risikofaktoren zu betrachten, was aus volkswirt- schaftlicher Sicht die Berechnung des eventuellen Kostenanteils des Bewegungsmangels als fast un- möglich erscheinen. läßt (siehe hierzu Abschnitt Vl.).
IV. Kosten-Nachteile des Sporttreibens
Bei volkswirtschaftlicher Bewer- tung des Breitensporttreibens, des
„Trimming 130" und ähnlicher, sogenannter präventivmedizini- scher Maßnahmen darf jedoch nicht übersehen werden, daß eine Kosten-Nutzen-Analyse auch ko- stenmäßige Nachteile zu berück- sichtigen hat. Hierzu liegt eine de- taillierte Untersuchung von Jung (1982) vor. Grundlage dieser Un- tersuchung bildeten Veröffentli- chungen über Sportunfälle und umfangreiche persönliche Ge- spräche bei verschiedenen Institu- tionen (z. B. Krankenkassen, Ver- sicherungen, Deutscher Sport- bund, Bundesanstalt für Arbeits- schutz und Unfallforschung), die nur schwer zugängliche, aktuelle Daten zum ökonomischen Aspekt des Sportunfallgeschehens lie- ferten.
Auf diese Weise konnten für das Jahr 1980 die wesentlichen Kosten der Sportunfälle, nämlich ambu- lante Behandlungskosten, statio- näre Behandlungskosten, Produk-
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 37 vom 16. September 1983 93
Tabelle 3: Kosten der Sportunfälle im Jahr 1976 — Hochrechnung ohne Dauerschäden und Renten — (nach Brendel, 1982)
Heilbehandlung und Krankengeld Lohnfortzahlung
Produktionsausfall minimal
maximal
574 Mio. DM 1 080 Mio. DM 1 650 Mio. DM 5 640 Mio. DM
minimal maximal
3 304 Mio. DM 7 294 Mio. DM Gesamtbetrag
390 8850
5150 5000
organisierter Sport
Freizeitsport Freizeitsport (nur Ski)
Schulsport Tabelle 4: Durchschnittliche Kosten je Sportunfall, gegliedert nach Sportbereichen für das Jahr 1980
Quelle: aus Jung (1982)
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Bewegungsmangel
tionsausfallkosten und Lohnfort- zahlungskosten ermittelt werden
(Tabelle 2).
Die in der Untersuchung ermittel- ten Folgekosten von Sportunfällen (Wertuntergrenze) stimmen in der Größenordnung mit dem unteren Eckwert einer von Brendel (1976) erstellten Schätzung der Folgeko- sten von Sportunfällen überein
(Tabelle 3). Neben den Gesamtko- sten der Sportunfälle wurden in der Untersuchung von Jung (1982) auch die durchschnittlichen Ko- sten je Sportunfall in den einzel- nen Sportbereichen ermittelt (Ta-
belle 4).
V. Bewegungsmangel — ein Risikofaktor?
Auch wenn der Leser über das Fragezeichen überrascht sein mag, bleibt festzustellen, daß der
Diskussionsstand über die Bewer- tung des Bewegungsmangels als Risikofaktor noch immer ausge- sprochen unklar, ja zum Teil kon- trovers ist. Es kann hier kein Lite- raturüberblick über dieses Thema gegeben werden. Stellvertretend für viele Autoren seien jedoch Rost und Hollmann (1978) zitiert:
„Der epidemiologische Beweis, daß körperliche Aktivität Herz- Kreislauf-Erkrankungen verhin- dert oder positiv beeinflußt, steht noch aus. Er wird auch angesichts der Vielzahl der Faktoren, die zur Entstehung einer Arteriosklerose beitragen, vielleicht nie zu erbrin- gen sein. Dennoch sollte man die Chance nutzen, durch sportliche Betätigung die Leistungsfähigkeit vor allem älterer und kreislaufge- schädigter Patienten zu erhöhen."
Kritisch mit statistisch untermau- erten, die Bedeutung des 'Bewe- gungsmangels hervorhebenden Publikationen setzt sich Heyden
(1971) unter der Überschrift „Pro und contra körperliches Training"
auseinander. Dem Tagungsbericht über eine Expertendiskussion des Zentralinstituts für die kassenärzt- liche Versorgung in der Bundesre- publik Deutschland (Schwartz, 1977) zum Thema der Herz-Kreis- lauf-Vorsorgeprogramme ist dem Gutachten von Pflanz folgender Satz zu entnehmen: „Weniger überzeugend sind dagegen Versu- che, durch körperliche Aktivität in Beruf und Freizeit das Risiko zu verringern" (Seite 96). In einem Diskussionsbeitrag des gleichen Tagungsberichts werden von Pro- fessor Dr. Jürgen von Troschke (Seite 104) unter anderem Sport- bünde im Zusammenhang mit Me- thoden zur Gesundheitserziehung
„als Gruppen mit ,weltanschau- lich' begründeten Gesundheits- programmen" bezeichnet.
Manch begeisterte Sportler mö- gen sich drehen und wenden:
Wenn überhaupt, dann gehört der Bewegungsmangel sicher nicht zu den wesentlichen kardiovaskulä- ren Risikofaktoren unserer Zeit.
Außerdem sei getrost gefragt, ob Wert oder Unwert des Sporttrei- bens überhaupt so wesentlich von der fraglichen Bedeutung des Be- wegungsmangels als Risikofaktor abhängig gemacht werden sollten.
Vl. Ablenkung von Hauptproblemen
Die Autoren beabsichtigen nicht, anderen Sportlern die Freude am Sporttreiben zu vermiesen. Sie wollen aber auch nicht verschwei- gen, daß eine unberechtigte Ein- stufung des Bewegungsmangels als wesentlicher Risikofaktor von zwei Hauptproblemen ablenkt:
1. Entscheidend für kardiovasku- läre Zivilisationskrankheiten sind ganz andere Risikofaktoren und entsprechend andere Gegenmaß- nahmen. So gibt es nach Pflanz (1977) „drei einfache Mittel", die bei geringen Kosten den derzeit höchsten Ertrag versprechen: >
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~ Entwöhnung vom Rauchen,
~ Verhütung und Bekämpfung der Fettsucht,
~ häufige Blutdruckmessung;
Behandlung und Überwachung von Hypertonikern.
2. Sporttreibende Gesundheits- apostel mögen bedenken, daß den aus unserer Sicht unhaltbaren ,,60 Milliarden pro Jahr" als Folgen des Bewegungsmangels recht gut abgesicherte 2,9 Milliarden Folge- kosten durch Sportunfälle {Tabel-
le 2) gegenüberstehen.
Unter diesem Aspekt ist es zumin- dest nachlässig oder gar irrefüh-
rend, wenn Professor Dr. Gotthard
Schettler (1983 a; Seite 19) aus- führt: "Gemeint ist damit sicher eine weitgehende Ausschaltung so bekannter Risikofaktoren wie Rauchen, Überernährung, körper- liche Inaktivität u. a." Zwar kann der Leser im gleichen Artikel eine Seite weiter und in einem späteren Aufsatz desselben Autors (Schett- ler, 1983 b; Seite 36) Darlegungen über den Risikofaktor "Hoch- druck" beziehungsweise "Hyper- tonie" finden, doch ist die Einrei- hung des Hochdrucks in die Ru- brik "u. a." und eine in bezug auf die körperliche Inaktivität nach- rangige Einordnung nicht ver- tretbar.
Dies ist jedoch nicht der einzige Widerspruch in Heft 1/2 (1983) des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES, in dem die Aktion "Trimming 130"
vorgestellt wird: Dort wird dem Le- ser auf Seite 13 angekündigt, daß Inhalt und Ziel der neuen Aktion von Experten aller betroffenen medizinischen Gebiete wissen- schaftlich abgesichert worden sei-
en. "Im Leitartikel des medizi-
nisch-wissenschaftlichen Fortbil- dungsteils" des betreffenden Hefts können sich Hallmann und Mitarbeiter (1983) jedoch nur zu der Feststellung durchringen, daß die "Hoffnung" bestehe, durch ei- ne Steigerung der kardiapulmona- len metabolischen Leistungsfähig- keit einen Faktor der kardiovasku-
Bewegungsmangel
lären Protektion positiv beeinflus- sen zu können.
Unter der Schlagzeile "Folgen des Bewegungsmangels" kommen die Autoren letztlich nur zu der lapida- ren Feststellung, daß durch Bewe- gungsmangel die "funktionelle Kapazität bzw. die maximale Sau- erstoffaufnahme" abnehme. Dem soll nicht widersprochen werden:
Zweifelsfrei mindert Bewegungs- mangel die körperliche Leistungs- fähigkeit, Training steigert sie. Da- mit läßt sich aber die epidemiolo- gische Bedeutung des Bewe- gungsmangels nicht beweisen. Literatur beim Sonderdruck
Ansch ritt der Verfasser:
Dietrich Jung, Prof. Dr. med. Hans-Volkhart Ulmer
Sportphysiologische Abteilung Fachbereich Sport
Johannes Gutenberg-Universität Saarstraße 21
6500 Mainz
ZITAT
Ins Krankenhaus?
lieber nicht!
"Ich habe noch keinen trau-
matisierten Politiker kennen- gelernt, der nur deswegen absichtlich einen Verkehrs- unfall verursacht, um als Verletzter in den Genuß des gesamten Leistungsspek- trums des Krankenhauses, seiner Intensivstation und des Pflegepersonals zu kom- men, oder nur, um unsere netten Krankenschwestern kennenzulernen."
Dr. Karsten Vilmar, Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärzteta-
g es, Bremen, anläßlich einer
Podiumsdiskussion wäh- rend des 12. Deutschen Krankenhaustages 1983 in Düsseldorf
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen TAGUNGSBERICHT
"Manche Arzte sollte man
zum Studienrat ehrenhalber machen''
Über eine
Tagung "Gesundheitsbildung und Volkshochschulen" in Kaiserslautern
"Schön akademisch ging es her"
auf der Informationstagung der Bundesvereinigung für Gesund- heitserziehung in Kaiserslautern nach Ansicht eines Tagungsteil- nehmers. Die Themenstellung lud dazu ein: "Gesundheitsbildung und Volkshochschulen". Ist Ge- sundheit bildungsabhängig? Mit dem Zähneputzen jedenfalls hal- ten es alle Schulkinder von der Volksschule bis zum Gymnasium gleich schlecht. Das ist die Erfah- rung von Dr. Bodo Steinle, städti- scher Medizinaldirektor aus Ober- hausen. Färbetabletten brachten es bei seinen "überfallartigen"
Schuluntersuchungen ans Licht.
Beim Rauchen liegt dagegen nach Ansicht von Hans Schnacks, stell- vertretender Direktor der Bundes- zentrale für gesundheitliche Auf- klärung, eher eine Schichtabhän- gigkeit vor: Männer der Ober- schicht rauchen weniger als Män- ner der Unterschicht. Andererseits rauchen Frauen der Oberschicht mehr als Frauen der Unterschicht, wiederum was für eine gewisse Modeabhängigkeit spricht.
Wird Gesundheitserziehung von der Bevölkerung also überhaupt angenommen? Beim Rauchen beispielsweise hat sich anschei- nend lediglich das Bewußtsein ge- ändert: Die Zahl der Raucher blieb konstant, nur die Zahl der bewuß- ten Nichtraucher hat zugenom- men laut Schnacks (die unsiche- Ausg3.be A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 37 vom 16. September 1983 97
