J
edes Jahr erleiden in Deutschland 110 bis 130 von 100 000 Einwohnern einen Schenkelhalsbruch.Bei den über 65-Jährigen liegt die Inzidenz bei 600 bis 900 Frakturen auf 100 000 Menschen pro Jahr. Auf- grund der demografischen Entwicklung wird die Zahl der Schenkelhalsfrakturen um jährlich 3 bis 5 % zuneh- men (1). Hochbetagte zwischen 80 und 89 Jahren haben sogar eine Wahrscheinlichkeit von 40 bis 50 % für eine solche Fraktur (2, 3).
Der Schenkelhalsbruch ist die häufigste Kranken- hauseinweisungsdiagnose bei über 65-jährigen Patien- ten. Die Behandlungskosten liegen bei circa 2,5 Milliar- den Euro pro Jahr (2), pro Fall erlöst ein Krankenhaus je nach anzuwendender DRG („diagnosis-related-groups“) zwischen 6 410 und 6 654 Euro (4).
Nur 50 % der Verletzten erreichen wieder den sozio- ökonomischen Status, den sie vor dem Unfall hatten.
Zwischen 10 und 20 % der Patienten werden dauerhaft pflegebedürftig (5). Im ersten Jahr nach der Schenkel- halsfraktur liegt die Sterblichkeit mehr als 20 bis 30 % über der Sterblichkeit eines altersgleichen Kollektives ohne Frakturen (6).
Zahlreiche internationale Studien (Tabelle 1) belegen einen Zusammenhang zwischen einer kurzen präopera- tiven Verweildauer und einer dadurch zu vermindernden Sterblichkeit dieser Patienten gegenüber altersgleichen Kollektiven ohne Schenkelhalsfraktur (7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16). Eine ähnliche Assoziation besteht für die postoperativen Komplikationen Dekubitus, Pneumonie sowie Thrombose/Embolie (5, 7, 17, 18). Nur wenige Publikationen bestreiten den Zusammenhang zwischen postoperativer Letalität und einer kurzen präoperativen Verweildauer (11, 13, 22).
Faktoren, die nicht durch das Handeln des Arztes be- einflussbar sind, jedoch für den Patienten eine ungünsti- ge Prognose zur Folge haben, sind: kardiale Vorerkran- kungen, Demenz, männliches Geschlecht, Alter (14).
Die zentrale Bedeutung des Operationszeitpunktes für die Prognose ergibt sich aus der Pathophysiologie des immobilisierenden Traumas: die hüftgelenknahe Fraktur zwingt zur Bettlägerigkeit. Der Patient erkrankt an den Folgen der Immobilisation: Pneumonie, Throm- bose, Harnwegsinfekt, Dekubitus. Je länger die Immo- bilisation dauert, umso größer ist das Risiko für Folge- erkrankungen.
ORIGINALARBEIT
Leitlinie oder Landrecht bei der
Versorgung der Schenkelhalsfraktur?
Eine Analyse der Versorgungssituation in Nordrhein-Westfalen
Rüdiger Smektala, Angelika Grams, Ludger Pientka, Ulrich Schulze Raestrup
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Die Versorgung in Nordrhein-Westfalen (NRW) wurde analysiert in Bezug auf den Operationszeitpunkt und die Operationsmethode bei der Schenkelhalsfraktur.
Methoden: Die Daten der externen stationären Qualitäts- sicherung NRW zur Schenkelhalsfraktur der Jahre 2004 und 2005 wurden ausgewertet. In die Untersuchung gingen Angaben zu 19 767 Patienten ein.
Ergebnis: Mehr als 50 % der Patienten werden innerhalb der ersten 24 h nach der Krankenhausaufnahme operiert.
Große regionale Unterschiede bestehen hinsichtlich der Wahl der Operationsmethode und des Operationszeitpunktes.
Der Wochentag spielt für den Operationstermin eine große Rolle. Auch jüngere Patienten, bei denen das Hüftgelenk erhalten werden soll, werden in einigen Regionen erst verzögert operiert.
Diskussion: Aus den strukturierten Dialogen mit den Kliniken ergeben sich folgende Gründe für die Versorgungsunter- schiede: Die Vorgaben der Leitlinie und die der Rationale der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) werden zum Teil nicht als Handlungsgrundlage akzeptiert; teilweise fehlt Personal, um die geforderte kur- ze präoperative Verweildauer zu ermöglichen. Diese Situa- tion ist auch einer breiteren Öffentlichkeit nicht zu er- klären, da gemäß der internationalen Literatur klare Hin- weise dafür vorliegen, dass eine kurze präoperative Liege- zeit die postoperative Sterblichkeit ebenso senkt wie die Inzidenz der relevanten Komplikationen Druckgeschwür, Thrombose/Embolie und Pneumonie.
Dtsch Arztebl 2008; 105(16): 295–302 DOI: 10.3238/artzebl.2008.0295 Schlüsselwörter: Versorgungsforschung, Schenkelhalsfrak- tur, Operationstermin, Operationsmethode, Leitlinie
Abteilung für Unfallchirurgie, Chirurgische Universitätsklinik, Knappschafts- krankenhaus Bochum-Langendreer, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum und Interdisziplinäres Forschungszentrum „Muskuloskelettale Erkrankungen“ der Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Smektala Ressort Qualitätssicherung NRW, Ärztekammer Westfalen-Lippe, Münster:
Dr. med. Dr. PH. Schulze Raestrup, Dr. med. Grams
Marienhospital Herne, St. Maria Hilf Krankenhaus, Bochum, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum und Interdisziplinäres Forschungszentrum
„Muskuloskelettale Erkrankungen“ der Ruhr-Universität Bochum und Clearingstelle Versorgungsforschung NRW: Prof. Dr. med. Pientka
Nach § 137 SGB V sind alle deutschen Krankenhäu- ser dazu verpflichtet, an der „Externen vergleichenden Qualitätssicherung“ teilzunehmen. Grundlage der Datenerhebung sind die von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) entwickelten elektronischen Erhebungsinstrumente. Die Auswertung der Ergebnisse obliegt den Landesgeschäftsstellen, die bei statistischen Auffälligkeiten einen so genannten „Strukturierten Dia- log“ mit den Krankenhäusern führen. In diesem Verfah- ren werden bundesweit circa 51 000 Schenkelhalsfrak- turen pro Jahr dokumentiert, circa 11 600 davon in NRW. Dies entspricht einem Anteil von 22 %. Die aktu- elle Rationale der BQS legt für die Schenkelhalsfraktur fest, dass alle Patienten zeitnah operativ zu versorgen sind. Der Heterogenität des Patientenkollektivs (Case- mix) wird dadurch Rechnung getragen, dass die operati- ve Versorgung bei bis zu 15 % der Patienten später als 48 h nach der Klinikaufnahme erfolgen kann.
Für die Behandlung der Schenkelhalsfraktur existiert eine Leitlinie (Evidenz Niveau S 1) der Deutschen Ge- sellschaft für Unfallchirurgie (DGU), die zum Operati- onstermin folgende Vorgabe macht: Die Osteosynthese soll als Notfalloperation, vor allem bei Kindern, durch- geführt werden. Falls das Hüftgelenk mit einer Endo- prothese versorgt werden soll, so ist dieser Eingriff möglichst frühzeitig als dringliche Indikation durchzu- führen (18). Hinsichtlich der Operationsmethode lautet die Vorgabe: Bei jüngeren Patienten ist der Hüftgelenk- erhalt durch eine Osteosynthese anzustreben, bei älteren Patienten soll das Hüftgelenk durch eine Endoprothese ersetzt werden. Die Leitlinie und aktuelle Publikationen nennen für diese unterschiedlichen Therapieoptionen keine Altersgrenze.
Methoden
In dieser Arbeit werden die Datensätze der „Externen ver- gleichenden Qualitätssicherung“ nach § 137 SBG V des Moduls 17n1, „Hüftgelenksnahe Frakturen“ aus dem Bun-
desland NRW der Jahre 2004 (Spezifikation 7.0) und 2005 (Spezifikation 8.0) untersucht. Einschlusskriterien sind:
das Vorliegen einer medialen oder lateralen und nach Garden klassifizierten Schenkelhalsfraktur
die Versorgung in einer allgemeinen Chirurgie, einer allgemeinen Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchir- urgie, einer Unfallchirurgie, Orthopädie oder einer Orthopädie mit Schwerpunkt Chirurgie (Fachabtei- lungschlüssel).
Des Weiteren sollte das Alter der Patienten mindes- tens 20 Jahre betragen und in der versorgenden Klinik sollten mindestens zehn Fälle in zwei Jahren versorgt worden sein. Die Datensätze aus den Kliniken mit ei- ner Unfallversorgung und einer allgemeinen Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie wurden zu einer Gruppe Unfallchirurgie und die orthopädischen Klini- ken sowie die orthopädischen Kliniken mit Schwer- punkt Chirurgie wurden zu der Gruppe Orthopädie zusammengefasst. Die allgemeinen chirurgischen Ab- teilungen stellten eine eigene Gruppe dar.
Die Daten wurden mit den Programmen SPSS 12.0 und Excel 2003 ausgewertet und grafisch dargestellt.
Die Karten wurden mit MapInfo 5.5 generiert.
Ergebnisse
19 747 Patienten konnten in der Untersuchung berück- sichtigt werden: Die meisten Patienten wurden in allge- meinchirurgischen Abteilungen (9 639) behandelt, 9 267 Patienten in unfallchirurgisch ausgerichteten Abteilun- gen. Lediglich 841 Patienten wurden von Orthopäden versorgt. 4,4 % aller Verletzten wurden primär konserva- tiv betreut. Häufigster Frakturtyp war die dislozierte Schenkelhalsfraktur Typ Garden 3 (57,5 %).
Operationsverfahren und präoperative Verweildauer
2 743 der Patienten (13,9 %) wurden mit einer Osteo- synthese versorgt, 16 985 (85,9 %) mit einer Endopro- these (Tabelle 2). Lediglich bei 39 Patienten (0,2 %) TABELLE 1
Selektive Literaturübersicht: Faktoren, die die Sterblichkeit und die Komplikationsrate nach einer Schenkelhals- fraktur beeinflussen
Novack et al. 2007 (6) Operation innerhalb von 2 Tagen senkt die 1-Jahres-Letalität. Höchste 1-Jahres-Letalität:
konservativ behandelte Schenkelhalsfrakturen
Barsoum et al. 2006 (7) Operation innerhalb von 48 Stunden senkt die 1-Jahres-Sterblichkeit und senkt die postoperative Komplikationsrate.
Gdalvich et al. 2004 (10) Verzögerung der Operation über mehr als 48 Stunden erhöht die 1-Jahres-Letalität, weitere Einflussfak- toren: männliches Geschlecht, kognitive Leistungsfähigkeit, postoperative Mobilität, Vorerkrankungen.
McGuire et al. 2004 (12) Verzögerung um mehr als 2 Wochentage erhöht die 30-Tage-Letalität.
Petersen et al. 2006 (14) Kardiale Komplikationen, Demenz, männliches Geschlecht, verzögerte Operation, Schlaganfall, postoperative Luxation einer Prothese und perioperative, operativ verursachte Frakturen erhöhen die 3-Monats-Letalität.
Weller et al. 2005 (15) Alter, Verzögerung der Operation um mehr als 1 Tag erhöhen die Krankenhaussterblichkeit, die 3-Monats- Sterblichkeit und die 1-Jahres-Letalität.
Zuckerman et al.1995 Operation innerhalb von 2 Kalendertagen senkt die Sterblichkeit bei medizinisch stabilen, älteren (16) Patienten, die vor dem Unfall kognitiv leistungsfähig und gehfähig waren und in ihrer eigenen Wohnung
lebten.
Altersabhängige Operationsverfahren
TABELLE 2
Operationsverfahren und präoperative Verweildauer
Alter: 65 Jahre Alter:65 Jahre
< 24 h 24–48 h > 48 h Gesamt < 24 h (%) 24–48 h (%) > 48 h (%)
Allgemeinchirurgie Osteosynthese 404 51 22 477 84,7 10,7 4,6
Endoprothese 222 133 99 454 48,9 29,3 21,8
Sonstige 0 3 1 4 0,0 75,0 25,0
Gesamt 626 187 122 935 67,0 20,0 13,0
Unfallchirurgie Osteosynthese 546 60 23 629 86,8 9,5 3,7
Endoprothese 281 149 105 535 52,5 27,9 19,6
Sonstige 4 1 1 6 66,7 16,7 16,7
Gesamt 831 210 129 1 170 71,0 17,9 11,0
Orthopädie Osteosynthese 8 7 1 16 50,0 43,8 6,3
Endoprothese 37 26 24 87 42,5 29,9 27,6
Sonstige 0 0 0 0 – – –
Gesamt 45 33 25 103 43,7 32,0 24,3
Alle Fachabteilungen Osteosynthese 958 118 46 1 122 85,4 10,5 4,1
Endoprothese 540 308 228 1 076 50,2 28,6 21,2
Sonstige 4 4 2 10 40,0 40,0 20,0
Gesamt 1 502 430 276 2 208 68,0 19,5 12,5
Alter:65 Jahre Alter: 65 Jahre
< 24 h 24–48 h > 48 h Gesamt < 24 h (%) 24–48 h (%) > 48 h (%)
Allgemeinchirurgie Osteosynthese 513 162 129 804 63,8 20,1 16,0
Endoprothese 4 306 2 166 1 408 7 880 54,6 27,5 17,9
Sonstige 6 6 8 20 30,0 30,0 40,0
Gesamt 4 825 2 334 1 545 8 704 55,4 26,8 17,8
Unfallchirurgie Osteosynthese 525 166 98 789 66,5 21,0 12,4
Endoprothese 4 338 1 794 1 169 7 301 59,4 24,6 16,0
Sonstige 5 1 1 7 71,4 14,3 14,3
Gesamt 4 868 1 961 1 268 8 097 60,1 24,2 15,7
Orthopädie Osteosynthese 10 11 2 23 43,5 47,8 8,7
Endoprothese 383 207 124 714 53,6 29,0 17,4
Sonstige 0 1 0 1 0,0 100,0 0,0
Gesamt 393 219 126 738 53,3 29,7 17,1
Alle Fachabteilungen Osteosynthese 1 048 339 229 1 616 64,9 21,0 14,2
Endoprothese 9 027 4 167 2 701 15 895 56,8 26,2 17,0
Sonstige 11 8 9 28 39,3 28,6 32,1
Gesamt 10 086 4 514 2 939 17 539 57,5 25,7 16,8
Alle Altersstufen Alle Altersstufen
< 24 h 24–48 h > 48 h Gesamt < 24 h (%) 24–48 h (%) > 48 h (%)
Allgemeinchirurgie Osteosynthese 917 213 129 1 281 71,6 16,6 10,1
Endoprothese 4 528 2 299 1 408 8 334 54,3 27,6 16,9
Sonstige 6 9 8 24 25,0 37,5 33,3
Gesamt 5 451 2 521 1 545 9 639 56,6 26,2 16,0
Unfallchirurgie Osteosynthese 1 071 226 98 1 418 75,5 15,9 6,9
Endoprothese 4 619 1 943 1 169 7 836 58,9 24,8 14,9
Sonstige 9 2 1 13 69,2 15,4 7,7
Gesamt 5 699 2 171 1 268 9 267 61,5 23,4 13,7
Orthopädie Osteosynthese 18 18 2 39 46,2 46,2 5,1
Endoprothese 420 233 124 801 52,4 29,1 15,5
Sonstige 0 1 0 1 0,0 100,0 0,0
Gesamt 438 252 126 841 52,1 30,0 15,0
Alle Fachabteilungen Osteosynthese 2 006 457 275 2 738 73,3 16,7 10,0
Endoprothese 9 567 4 475 2 929 16 971 56,4 26,4 17,3
Sonstige 15 12 11 38 39,5 31,6 28,9
Gesamt 11 588 4 944 3 215 19 747 58,7 25,0 16,3
wurde bei Operationsverfahren „Sonstiges“ angege- ben. Dominierendes Operationsverfahren bei den En- doprothesen ist die Duokopfprothese (55,6 %), die Or- thopäden bevorzugen die Totalendoprothese (58,1 %).
Monopolare Prothesen (6,4 %) werden nur selten an- gewandt (Tabelle 3).
Regionale Versorgungsunterschiede: Operationsmethode Hinsichtlich des Versorgungsverhaltens bestehen in den Landkreisen und kreisfreien Städten in NRW große Un- terschiede (Grafik 1). Obwohl die Duokopfprothese in Gesamt-NRW das bevorzugte Operationsverfahren ist (Tabelle 3), werden in einigen Landkreisen vornehmlich Totalendoprothesen verwandt. Ein ähnliches Bild lässt sich auch für die monopolaren Prothesen aufzeichnen.
Während diese Technik bei der flächendeckenden Ana- lyse lediglich in 6,4 % der Fälle zur Anwendung kommt, gibt es Regionen, in denen die monopolare Prothese das vorherrschende Implantat darstellt und in einem Kreis einen Anteil von 45,4 % erreicht.
Noch deutlicher zeigt diese Verhältnisse die Grafik 2. Bei den unter 65-jährigen Patienten soll das Hüftge- lenk erhalten werden, also wird eine Osteosynthese durchgeführt. In einigen kreisfreien Städten und Krei- sen ist man bestrebt, diesen Behandlungsansatz umzu- setzen, denn hier bekommen 70,0 bis 80,0 % der Pati- enten eine Osteosynthese. In anderen Regionen ist der Anteil erheblich geringer, das heißt dort wird nur jeder fünfte Patient gelenkerhaltend operiert. Die Spannwei- te der osteosynthetischen Versorgung liegt zwischen 19,0 und 78,6 %.
Präoperative Verweildauer
Große regionale Unterschiede bestehen auch in der Verweildauer vor der operativen Versorgung (eTabel- le). Während in einigen Kreisen und Städten fast 80,0 % der Patienten in den ersten 24 h versorgt wer- den, liegt der Anteil der unmittelbar in 24 h behandel- ten Patienten in anderen Regionen bei 35,0 %. Dabei
scheint die präoperative Verweildauer unabhängig von einem Stadt-Land-Einfluss zu sein. So gibt es einige Kreise in Ballungszentren, bei denen die Patienten lan- ge auf ihre Versorgung warten müssen, wohingegen in einigen ländlichen Bereichen eine unverzügliche Ver- sorgung sichergestellt ist.
Regional unterschiedlich schnelle Versorgung
Grafik 3 bildet die Versorgungssituation aller Patien- ten mit Schenkelhalsfraktur in NRW bezogen auf die Wochentage ab. Angezeigt wird die Zahl der an einem Wochentag aufgenommenen Patienten und die Zahl der an diesem Wochentag Operierten. Während der Anteil der über die sieben Wochentage aufgenomme- nen Patienten auch am Wochenende kaum abnimmt, sinkt der Anteil der operierten Patienten am Samstag und am Sonntag deutlich. Die meisten Schenkelhals- operationen finden am Montag statt.
Betrachtet man die Versorgung der Gruppe der jün- geren Patienten unter 65 Jahre, bei denen ein Hüftgelenkerhalt durch Osteosynthese erstrebenswert ist (Grafik 4), zeigt sich ein ähnliches Versorgungsver- halten: Die Operationstätigkeit am Wochenende geht stark zurück.
Operationshäufigkeit
Grafik 5 veranschaulicht die Wahrscheinlichkeit für ei- ne operative Versorgung, bezogen auf die Arbeitstage und die beiden Tage des Wochenendes. Da es sich bei der Schenkelhalsfraktur um eine dringliche Operation handelt, sollte unabhängig vom Wochentag eine ent- sprechende Operationsbereitschaft sichergestellt sein.
Bei einer nahezu kontinuierlichen Aufnahmefrequenz (Grafik 3) müsste das Operationsvolumen einer Abtei- lung für jeden Wochentag bei 14,2 % liegen. Die Durchschnittswerte der Arbeitstage und der Wochen- endtage entsprächen einander, was bedeuten würde, dass beide Säulen in der Grafik 5 gleich hoch wären.
Die Ergebnisse verdeutlichen aber auch hier, wie un-
TABELLE 3
Operationsverfahren bei der Schenkelhalsfraktur
Operationsverfahren Fachabteilung
Allgemeine Unfallchirurgie (%) Orthopädie (%) Gesamt (%) Chirurgie (%)
DHS, Winkelplatte 2,50 2,89 0,58 2,60
Intramedulläre Stabilisierung 0,53 0,36 0,35 0,44
Verschraubung 10,30 12,05 3,82 10,84
TEP 19,27 25,72 58,05 23,98
Monopolare Femurkopfprothese 5,21 7,35 9,27 6,39
Duokopfprothese 61,95 51,49 27,69 55,55
Sonstige 0,25 0,14 0,23 0,20
Gesamt 100,00 100,00 100,00 100,00
N 9 639 9 265 863 19 767
DHS, dynamische Hüftschraube; TEP, Totalendoprothese; N, Anzahl der Patienten
terschiedlich die Versorgungssitutation in den Regio- nen ist. Während in einigen Städten und Landkreisen die Wahrscheinlichkeit einer operativen Behandlung an Wochentagen und am Wochenende gleich hoch ist, zeigt die Karte auch Regionen, in denen die Fraktur am Wochenende selten operiert wird. Bei einer Klinik, in der nahezu gleich viel an den Wochentagen und den Wochenendtagen operiert wird, findet man lediglich eine Differenz von 1,3 % zugunsten der Wochentage.
Demgegenüber liegt der Unterschied bei einer Klinik, die fast ausschließlich innerhalb der Woche operiert, bei 18,2 %.
Setzt man diese Ergebnisse in Bezug zu den Resul- taten der Versorgungsgeschwindigkeit, kann man fol- gende Schlussfolgerung ableiten: Verunfallt ein Pati- ent am Wochenende ist die Wahrscheinlichkeit, am Aufnahmetag operiert zu werden, in den verschiede- nen Regionen unterschiedlich hoch.
Diskussion
In dieser Arbeit werden zwei miteinander verknüpfte Aspekte betrachtet:
die Art der gewählten Operationsmethode (Osteo- synthese oder Endoprothese)
der Zeitpunkt der operativen Versorgung.
Diese beiden Schwerpunkte lassen sich nicht von- einander trennen, weil nach Forderung der Leitlinie die Osteosynthese innerhalb kürzester Zeit (Stunden
Endoprothetik bei der Versorgung der Schenkelhalsfraktur, Anwendung von Duokopfprothese, monopolarer Femurkopfprothese und Totalendoprothese (TEP) in den Regionen von Nordrhein-Westfalen (Art der endoprothetischen Versorgung, alle Patienten, NRW 2004–2005); (die Abkürzungen entsprechen den KFZ-Kennzeichen in NRW)
GRAFIK 1
Regionale Unterschiede beim Versuch, das Hüftgelenk bei jüngeren Patienten < 65 Jahren durch eine Osteosynthese zu erhalten (Anteil der osteosynthetisch versorgten Schenkelhals- frakturen, Patienten 65 Jahre, NRW 2004–2005)
GRAFIK 2
nach Eintreffen im Krankenhaus), die Endoprothese immerhin noch „dringlich“ zu implantieren ist. Die Fristsetzung für die Osteosynthese ist deshalb wichtig, weil die Gefahr des Hüftgelenkverlustes durch die Ne- krose des Femurkopfes umso geringer ist, je schneller die Fraktur operativ stabilisiert wird (20, 21, 22).
Die Wahl der geeigneten Endoprothese richtet sich nach dem Alter: bei hochbetagten, kaum noch mobilen Patienten bietet sich die monopolare Prothese an, die nur den Femurkopf ersetzt, allerdings den Gelenkknorpel schädigen kann (24). Totalendoprothesen, die das ge-
samte Gelenk ersetzen, sollten jüngere, aktive Patienten erhalten oder Patienten, bei denen eine Coxarthrose schon vor der Schenkelhalsfraktur symptomatisch war (5). Die Duokopfprothese, deren bipolarer Kopfersatz selbstausrichtend und gelenkschonend ist, wird nach Auffassung vieler Operateure beiden Patientengruppen gerecht, daher wird diese Prothese am häufigsten ver- wendet. Implantationen einer Totalendoprothese gehen mit einem stärkeren intraoperativen Blutverlust und ei- ner höheren postoperativen Luxationsrate einher (25).
Die externe Qualitätssicherung beschreibt die Versor- gungssituation in einem Bundesland. Die hier getroffe- nen Aussagen zum unterschiedlichen Versorgungs- verhalten beziehen sich auf die kreisfreien Städte und Kreise von NRW. Die publizierten Ergebnisse sind Ge- genstand des strukturierten Dialoges im Rahmen der externen Qualitätssicherung bei dem Modul 17/1 „Hüft- gelenksnahe Frakturen“ in NRW. Im Mittelpunkt der Auswertung steht vor allem die präoperative Verweildau- er. Legt man die gültige Rationale der BQS zugrunde, er- reichen nahezu die Hälfte der Kliniken in NRW nicht die Vorgabe der BQS. In Deutschland erzielt die Summe der Krankenhäuser nur in vier Bundesländern die BQS-Vor- gabe. Im strukturierten Dialog werden die Gründe für dieses Versorgungsverhalten diskutiert. Zum einen wer- den von den Krankenhäusern medizinische Gründe für die verzögerte Versorgung angegeben: Patienten kom- men beispielsweise mit einer veränderten Gerinnungssi- tuation zur Aufnahme, die nach Auffassung einiger Ärz- te eine unmittelbare Operation verhindert. Zum anderen werden juristische Argumente genannt, die eine zeitnahe Operation verhindern: Patienten seien zum Beispiel nicht einwilligungsfähig, und Angehörige oder Justiz- behören seien nicht erreichbar. Dieser Patientenklientel wird die Rationale der BQS jedoch dadurch gerecht, dass 15 % aller Patienten verzögert operiert werden können, weil medizinische Gründe eine unmittelbare Operation verbieten.
Die Arbeitsgruppe der Qualitätssicherung NRW sieht vor allem den Rückgang der Operationstätigkeit am Wochenende als einen Faktor an, der für viele Pati- enten eine verzögerte Operation zur Folge hat. Befrag- te Kliniken und Ärzte nennen hierfür personelle und organisatorische Gründe. Andere Stimmen zweifeln wiederum an der Vorgabe der BQS beziehungsweise der Leitlinie und stellen einen Zusammenhang zwi- schen präoperativer Verweildauer und der Komplikati- ons- beziehungsweise Letalitätsrate infrage. Begrün- det wird dies mit fehlenden Zahlen aus Deutschland.
Tatsächlich konnte im Rahmen der externen Qualitäts- sicherung bisher anhand deutscher Zahlen eine Asso- ziation zwischen der präoperativen Verweildauer und der postoperativen Letalität nicht nachgewiesen wer- den. Dies liegt daran, dass die Beobachtungen der deutschen externen Qualitätssicherung mit dem Ab- schluss der stationären Behandlung im versorgenden Krankenhaus enden, die internationalen Studien die Patienten jedoch in den ersten Jahren nach der Schen- kelhalsfraktur prospektiv beobachtet haben (8, 14).
Die deutschen Zahlen im Beobachtungszeitraum des Wochentagsanalyse: Aufnahmen und Operationen bei der Schenkelhalsfraktur; Verteilung auf
die Wochentage Montag bis Sonntag (alle Fachabteilungen; Wochentag Aufnahme/OP-Tag) GRAFIK 3
Wochentagsanalyse bei den jüngeren Patienten bis 65 Jahre: Aufnahmen und Operationen bei der Schenkelhalsfraktur; Verteilung auf die Wochentage Montag bis Sonntag (alle Fachabtei- lungen, Wochentag Aufnahme/OP-Tag, Patienten 65 Jahre)
GRAFIK 4
stationären Aufenthalts – der sich in den letzten Jahren zudem ständig verkürzt – erlauben jedoch erste Hin- weise auf eine verminderte postoperative Komplikati- onsrate bei kurzer präoperativer Verweildauer (17).
Diese Untersuchung widmet sich der Versorgungs- situation der Schenkelhalsfraktur im größten deut- schen Bundesland Nordrhein-Westfalen. Die Ergeb- nisse werden rein deskriptiv dargestellt, worin sicher ein gewisser Mangel der Arbeit liegt. Eigene Vorunter- suchungen haben jedoch gezeigt, dass analytische Auswertungen in binären logistischen Regressionsmo- dellen – wie die Durchführung einer Operation inner- halb von 24 beziehungsweise 48 Stunden – weder durch die Bevölkerungsdichte in den Kreisen bezie- hungsweise deren Krankenhausdichte noch durch das Alter der Patienten beeinflusst werden. Lediglich die Geschlechterverteilung hatte einen leichten, aber zu vernachlässigenden Effekt. Auf eine Risikoadjustie- rung der Komorbiditäten mithilfe der ASA-Klassifika- tion wurde aufgrund der mangelnden Spezifität ver- zichtet. Die Möglichkeit einer Adjustierung unter Berücksichtigung der Nebendiagnosen sollte jedoch bei weiteren Auswertungen geprüft werden. Da es sich aber bei der präoperativen Verweildauer um einen Pro- zessindikator handelt, bei dem in der Regel das Errei- chen eines Qualitätsziels im Fokus steht, kann anhand einer deskriptiven Darstellung die gegenwärtige unter- schiedliche Versorgungssituation in NRW gezeigt und bewertet werden.
Resümee
Bejaht man die Bedeutung einer kurzen präoperativen Verweildauer – wie zurzeit durch die Rationale der BQS auf 48 Stunden festgelegt (10, 14) – für die Prognose der Schenkelhalsfraktur, kommt man nicht umhin, das Versorgungsverhalten in NRW zu ändern, weil die Hälf- te aller Kliniken die Vorgaben der BQS nicht erfüllt.
Zahlreiche Hinweise in der aktuellen Literatur unterstüt- zen diesen Zusammenhang. Sinnvoll wäre eine beglei- tende, sektorübergreifende Studie im Rahmen von Ver- sorgungsforschung, um dieses zahlenmäßig bedeutende Patientenkollektiv prospektiv zu begleiten.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 4. 2007, revidierte Fassung angenommen: 10. 12. 2007
LITERATUR
1. Osterkamp R: Bevölkerungsentwicklung in Deutschland bis 2050.
Demografische und ökonomische Konsequenzen für die Alterschirurgie. Chirurg 2005; 76: 10–8.
2. Weißbuch Osteoporose: Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose zur Vermeidung osteoporotischer Frakturen. Berlin:
BVO 2004.
3. Lohmann R, Frerichmann U, Stöckle U, Riegel T, Raschke MJ:
Proximale Femurfrakturen im Alter (Teil 1). Unfallchirurg 2007; 110:
603–9.
4. Frerichmann U, Raschke MJ, Stöckle U, Wöhrmann S, Lohmann R:
Proximale Femurfrakturen im Alter (Teil 2). Unfallchirurg 2007; 110:
610–6.
5. Stöckle U, Lucke M, Haas NP: Der Oberschenkelhalsbruch.
Dtsch Arztebl 2005; 102(49): A 3426–34.
6. Novack V, Jotkowitz A, Etzion O, Porath A: Does delay in surgery after hip fracture lead to worse outcomes? A multicenter survey.
International Journal for Quality in Health Care 2007; 19: 170–6.
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GRAFIK 5
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Rüdiger Smektala
Abteilung für Unfallchirurgie, Chirurgische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum In der Schornau 23–25, 44892 Bochum E-Mail: ruediger.smektala@ruhr-uni-bochum.de
SUMMARY G
Guuiiddeelliinneess oorr SSttaattee CCiivviill CCooddeess iinn tthhee MMaannaaggeemmeenntt ooff FFeemmoorraall NNeecckk FFrraaccttuurree?? AAnn AAnnaallyyssiiss ooff tthhee RReeaalliittyy ooff CCaarree PPrroovviissiioonn iinn NNoorrtthh RRhhiinnee-- W
Weessttpphhaalliiaa
Introduction: This study analyzes healthcare management patterns in the German Federal State of North Rhine-Westphalia, with regard to time-to-surgery and operative technique in the management of femoral neck fracture. Methods: Analysis of external quality assurance data relating to inpatient episodes of femoral neck fracture for North Rhine-
Westphalia in the years 2004 and 2005. The study included data on 19 767 patients. Results: More than half of patients receive surgery within 24 hours of hospital admission. Large regional differences exist in relation to the type and timing of surgery. Day of the week is a key determinant of the timing of surgery. Even younger patients, in whom the hip joint should be preserved, receive delayed surgery in some regions.
Discussion: Structured dialog with individual hospitals revealed the following causes for the differences in care provision: guideline recommendations and the recommendations of the Federal Office for Quality Assurance ltd. (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BQS GmbH), are not accepted as the basis for practice in all quarters; in some areas the necessary staff to ensure timely surgery are lacking.
This situation cannot be defended to a wider public, given the clear indications from international literature that a short time to surgery reduces postoperative mortality as well as the incidence of key compli- cations, such as pressure sores, thromboembolisms and pneumonia.
Dtsch Arztebl 2008; 105(16): 295–302 DOI: 10.3238/artzebl.2008.0295 Key words: health services research, femoral neck fracture,
time-to-surgery, operative technique, guidelines
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de eTabelle:
www.aerzteblatt.de/artikel08m0295
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AUTORENHONORAR IN DER RUBRIK MEDIZIN
Mit dem Jahr 2008 beginnt die Medizinisch-Wissen- schaftliche Redaktion des Deutschen Ärzteblattes ihren Autoren Original- und Übersichtsarbeiten zu vergüten. Das Honorar beträgt 1 000 Euro. Es wird an alle korrespondenzführenden Autoren ausgezahlt, deren Beiträge in der Rubrik Medizin erscheinen. Die Regelung ist mit Heft 1–2 in Kraft getreten. MWR
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 16⏐⏐18. April 2008 1 ORIGINALARBEIT
Leitlinie oder Landrecht bei der
Versorgung der Schenkelhalsfraktur?
Eine Analyse der Versorgungssituation in Nordrhein-Westfalen
Rüdiger Smektala, Angelika Grams, Ludger Pientka, Ulrich Schulze Raestrup
e Tabelle 1
Verweildauer vor operativer Versorgung einer Schenkelhalsfraktur
KKZ KFZ OP/Kreis < 24 h (%) 24–48 h (%) > 48 h (%) Grafik
05111 D 722 58,2 24,1 17,7
05112 DU 629 51,2 32,8 16,1
05113 E 844 43,0 29,9 27,1
05114 KR 349 52,1 32,1 15,8
05116 MG 338 59,2 24,9 16,0
05117 MH 207 38,6 48,3 13,0
05119 OB 262 37,4 37,0 25,6
05120 RS 122 60,7 32,8 6,6
05122 SG 232 72,4 12,1 15,5
05124 W 406 43,3 34,7 21,9
05154 KLE 277 51,6 35,7 12,6
05158 ME 458 55,2 25,5 19,2
05162 NE 347 58,2 28,2 13,5
05166 VIE 235 59,1 23,8 17,0
05170 WES 583 64,2 18,9 17,0
05313 AC-Stadt 240 66,7 15,4 17,9
05314 BN 474 55,7 29,7 14,6
05315 K 977 60,3 23,3 16,4
05316 LEV 225 46,7 30,7 22,7
05354 AC-Kreis 178 63,5 24,2 12,4
05358 DN 420 68,6 16,7 14,8
05362 BM 489 48,5 26,2 25,4
05366 EU 229 40,2 38,4 21,4
05370 HS 200 23,0 49,0 28,0
05374 GM 372 49,7 31,7 18,5
2 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 16⏐⏐18. April 2008
KKZ, Kreiskennziffer; KFZ, Kraftfahrzeug-Kennzeichen; OP/Kreis, Zahl der Operationen pro Kreis; D, Düsseldorf; DU, Duisburg; E, Essen; KR, Krefeld; MG, Mönchengladbach; MH, Mülheim an der Ruhr; OB, Oberhausen; RS, Remscheid; SG, Solingen; W, Wuppertal; KLE, Kleve; ME, Mett- mann; NE, Neuss; VIE, Viersen; WES, Wesel; AC-Stadt, Aachen-Stadt; BN, Bonn; K, Köln; LEV, Leverkusen; AC-Kreis, Aachen-Kreis; DN, Düren; BM, Erftkreis; EU, Euskirchen; HS, Heinsberg; GM, Oberbergischer Kreis; GL, Rheinisch-Bergischer Kreis; SU, Rhein-Sieg-Kreis; BOT, Bottrop; GE, Gel- senkirchen; MS, Münster; BOR, Borken; COE, Coesfeld; RE, Recklinghausen; ST, Steinfurt; WAF, Warendorf; BI, Bielefeld; GT, Gütersloh; HF, Her- ford; HX, Höxter; LIP, Lippe; MI, Minden-Lübbecke; PB, Paderborn; BO, Bochum; DO, Dortmund; HA, Hagen; HAM, Hamm; HER, Herne; EN, Ennepe- Ruhr-Kreis; HSK, Hochsauerlandkreis; MK, Märkischer Kreis; OE, Olpe; SI, Siegen-Wittgenstein; SO, Soest; UN, Unna Verweildauer vor operativer Versorgung einer Schenkelhalsfraktur
KKZ KFZ OP/Kreis < 24 h (%) 24–48 h (%) > 48 h (%) Grafik
05378 GL 231 54,1 28,1 17,7
05382 SU 337 59,3 25,5 15,1
05512 BOT 142 46,5 33,1 20,4
05513 GE 355 62,3 21,4 16,3
05515 MS 416 82,7 10,8 6,5
05554 BOR 370 52,2 33,2 14,6
05558 COE 204 63,2 27,5 9,3
05562 RE 716 67,0 19,6 13,4
05566 ST 406 59,6 20,9 19,5
05570 WAF 252 78,6 10,3 11,1
05711 BI 484 53,9 26,0 20,0
05754 GT 308 76,6 13,3 10,1
05758 HF 363 67,8 18,7 13,5
05762 HX 247 69,6 22,3 8,1
05766 LIP 343 75,8 9,3 14,9
05770 MI 435 60,7 27,4 12,0
05774 PB 235 64,3 25,1 10,6
05911 BO 431 66,8 24,8 8,4
05913 DO 563 38,7 36,1 25,2
05914 HA 256 56,6 30,5 12,9
05915 HAM 225 86,7 8,0 5,3
05916 HER 185 70,3 16,8 13,0
05954 EN 360 65,3 16,7 18,1
05958 HSK 345 62,3 25,5 12,2
05962 MK 452 65,3 20,1 14,6
05966 OE 144 59,7 26,4 13,9
05970 SI 301 47,5 33,2 19,3
05974 SO 361 65,1 23,0 11,9
05978 UN 465 73,5 13,8 12,7
e Tabelle 1 Fortsetzung
