Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben eine konzep- tionelle Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten beschlossen. Die gesundheitspolitische Legitimation dieser neuen Konzeption leitet sich dabei aus der Forderung nach einer weiterhin qualitativ hoch stehen- den und gleichzeitig wirtschaftlichen – im Gegensatz zu Disease-Management- Programmen kassenartenübergreifenden und flächendeckenden – Versorgung ab.
Die vorliegende Konzeption gründet des- halb auf dem vertraglichen Konsens der Partner der Bundesmantelverträge, die- ses neue Versorgungsprogramm im Si- cherstellungsauftrag der vertragsärzt- lichen Versorgung zu verankern, und macht spezifische Regelungen auf ver- schiedenen Organisationsebenen des Versorgungssystems nötig:
– In den Bundesmantelverträgen er- folgt die Definition der Patientengrup- pen, die in den Genuss der neuen Kon- zeption kommen sollen, ihr Versor- gungsbedürfnis und die Definition der darauf bezogenen medizinischen Ver- sorgungsaufträge.
– Im Einheitlichen Bewertungsmaß- stab (EBM) wird die Vergütung für die Übernahme der Versorgungsaufträge neu definiert, und zwar sowohl das Hono- rar für die ärztliche Betreuung als auch die Erstattung der Kosten für die notwen- digen Sach- und Dienstleistungen durch entsprechende Pauschalen.
– Die Qualitätssicherungsvereinba- rung als Anlage zu den Bundesmantel- verträgen definiert die Anforderungen an die Strukturqualität der Leistungser- bringung. Durch einen konkreten „Arzt- Patienten-Schlüssel“ wird Einfluss ge- nommen auf die ärztliche Präsenz bei der Durchführung der Dialyse und damit auch auf die Intensität der ärztlichen Be- treuung.
– Die Richtlinien des Bundesaus- schusses der Ärzte und Krankenkassen zur Bedarfsplanung stellen sicher, dass auch in Gebieten, die für Internisten ge-
sperrt sind, die nach der Qualitätssiche- rungsvereinbarung geforderten Ärzte tat- sächlich zur Verfügung stehen können.
Im Einzelnen ist auf folgende spezifische Regelungen hinzuweisen:
Bundesmantelverträge
Chronisch niereninsuffiziente Patienten stellen keine homogene Gruppe dar, da entsprechend dem Stadium ihrer Nieren- erkrankung unterschiedliche medizini- sche Versorgungsbedürfnisse bestehen.
Diesen jeweiligen Bedürfnissen werden spezifische Versorgungsaufträge zuge- ordnet. Die Versorgungsaufträge können von zugelassenen Vertragsärzten, ärztlich geleiteten freigemeinnützigen Einrich- tungen und auch angestellten Kranken- hausärzten übernommen werden, die in der Verpflichtung zur umfassenden Er- füllung des Versorgungsauftrages gleich- gestellt werden.
Die Übernahme von Aufträgen zur nephrologischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten ist grund- sätzlich Fachärzten für Nephrologie oder Ärzten mit einer gleichwertigen Qualifi- kation vorbehalten. Eine Ausnahme be- steht für Patienten, bei welchen die
„nephrologische“ Behandlung zunächst eher noch präventivem Charakter zu- kommt (z. B. Diabetiker mit nephriti- schem/nephrotischem Syndrom). Eine frühzeitige konsiliarische Kooperation mit dem Facharzt für Nephrologie ist bei diesen Patienten geboten, um eine termi- nale Niereninsuffizienz zu verhindern oder zumindest die notwendig werdende Dia- lysebehandlung hinauszögern zu können.
Ist die Dialyse Bestandteil von Versor- gungsaufträgen, unterliegen diese einem Genehmigungsvorbehalt. Die Genehmi- gung zur Übernahme dieser Versor- gungsaufträge wird dann erteilt, wenn die übergeordneten Forderungen der Qua- litätssicherung und der wirtschaftlichen Leistungserbringung erfüllt werden.
Für die Anforderungen an die Qua- litätssicherung ist die Qualitätssiche- rungsvereinbarung maßgeblich.
Für die Gewährleistung einer wirt- schaftlichen Leistungserbringung wird ei-
ne bestimmte Versorgungsstruktur vor- ausgesetzt. Das Verfahren zur Feststel- lung einer wirtschaftlichen Versorgungs- struktur fußt auf dem Auslastungsgrad der Dialysepraxen einer Versorgungsre- gion, welcher auf der Grundlage der Arzt-Patienten-Relation nach der Qua- litätssicherungsvereinbarung ermittelt wird. Sind die Dialysepraxen nicht ausge- lastet – d. h. werden kontinuierlich unter 90 Prozent der Höchstpatientenzahl ver- sorgt –, wird die Zulassung einer neuen Dialysepraxis in der Versorgungsregion mit den Forderungen einer wirtschaftli- chen Versorgungsstruktur als nicht ver- einbar angesehen. Das Verfahren gilt auch bei der Erweiterung bestehender Dialysepraxen um zusätzliche Ärzte auf- grund der Qualitätssicherungsanforde- rungen.
Vorrang vor den Forderungen der Wirtschaftlichkeit wird der Sicherstel- lung der flächendeckenden Versorgung gegeben. Demnach können auch dann Genehmigungen von Versorgungsaufträ- gen für neue Dialysepraxen erteilt wer- den, wenn die Gewährleistung der wohn- ortnahen Dialyse dieses erfordert.
Wer bis zum 1. Juli 2002 nach Maßgabe der bis dahin geltenden Qualitätssiche- rungsvereinbarung Dialysepatienten in der vertragsärztlichen Versorgung ärzt- lich behandelt hat, fällt unter spezifische Übergangsregelungen. Ihnen wird in der Regel ohne zusätzliche Prüfung eine Ge- nehmigung zur Übernahme der Versor- gungsaufträge erteilt. Wichtig ist, daß der Antrag auf Genehmigung bis zum 31.
Oktober 2002 an die zuständige Kas- senärztliche Vereinigung gestellt wird, damit die Übergangsregelungen Anwen- dung finden können.
Einen Sonderfall stellt die Kinderdialy- se dar. Derzeit benötigen in Deutschland bis zu 250 Kinder eine Dialysebehandlung, deren besondere ärztliche, pädiatrische und psychosoziale Betreuung überwie- gend von freigemeinnützigen Einrichtun- gen und einzelnen nephrologisch-pädia- trischen Abteilungen stationärer Einrich- tungen übernommen werden. Für die Übernahme dieser Versorgungsaufträge wird der Nachweis wirtschaftlicher Ver- sorgungsstrukturen nicht verlangt.
Angestellten Krankenhausärzten, so- weit sie Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung sind, wird die Möglichkeit eingeräumt, eine weitere Er- mächtigung ohne besondere Bedürfnis- prüfung zur Teilnahme an der ver- tragsärztlichen Versorgung zu erhalten.
Damit soll die konsiliare Kooperation bei besonderen Problempatienten erleich- tert, aber auch die Durchführung der Facharztweiterbildung zum Nephrologen von den Krankenhäusern und Kliniken B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
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A970 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 99½½Heft 14½½5. April 2002
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Mitteilungen
Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten*
*s. a. Dr. A. Köhler: Dialysevereinbarung – Gegen den Verdrängungswettbewerb –, Deutsches Ärzteblatt 99 (29. März 2002), Heft Nr. 13
im erforderlichen Umfang ermöglicht werden.
Vertragsärzten, die selber keine Dialy- se durchführen, wird unter bestimmten Voraussetzungen eingeräumt, eine Ge- nehmigung für einen umfassenden Ver- sorgungsauftrag chronisch niereninsuffi- zienter Patienten im Zusammenwirken mit ermächtigten Einrichtungen oder nach § 126 Abs. 5 zugelassenen Lei- stungserbringern zu erhalten.
Qualitätssicherungsvereinbarung Die Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V, die seit dem Jahre 1997 in Kraft ist, regelt die Voraussetzungen zur Erbringung von Leistungen der Dialyse in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Voraussetzungen sind gegeben, wenn die festgelegten Anforderungen an die fachli- che Befähigung, Organisation und appa- rative Ausstattung erfüllt werden. Im Rahmen dieser Konzeption wird insbe- sondere der bestehende „Arzt-Patienten- Schlüssel“, welcher sich auf die gebotene ärztliche Präsenz bei der Durchführung von Dialysen bezieht, weiterentwickelt.
Für den Nachweis sind zeitlich gestufte Übergangsbestimmungen festgelegt.
Bundesempfehlung
Die Partner der Bundesmantelverträge haben im Rahmen einer Bundesempfeh- lung Schritte zur Weiterentwicklung der Konzeption inhaltlich und zeitlich abge- stimmt. Demnach sollen die Vergütungs- regelungen Mitte nächsten Jahres morbi- ditäts- bzw. aufwandsbezogen differenziert werden. Darüber hinaus sollen einrich- tungsübergreifende vergleichende Maß- nahmen zur Sicherung der Ergebnisqua- lität eingeführt werden. Diese Maßnah- men werden derzeit vorbereitet und sollen Anfang nächsten Jahres in Kraft treten.
Die Vergütungsregelungen im Einheitli- chen Bewertungsmaßstab (EBM) sind am 29. März 2002 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht und erläutert worden (Heft Nr. 13). Die Regelungen in den Bundes- mantelverträgen, die Änderungen der be- stehenden Qualitätssicherungsvereinba- rung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zu den Blutreinigungsverfahren sowie die Bun- desempfehlung sind nachfolgend abge- druckt. Die Ergänzungen der Bedarfspla- nungs-Richtlinien-Ärzte des Bundesaus- schusses der Ärzte und Krankenkassen befinden sich im Beschlussfassungsver- fahren und werden voraussichtlich im Ju-
ni 2002 veröffentlicht. ✮
B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 99½½Heft 14½½5. April 2002 AA971
1. § 1 Abs. 2 wird um die Anlage 9 (Be- sondere Versorgungsaufträge) und die Anlage 9.1 (Versorgung chronisch nieren- insuffizienter Patienten) ergänzt.
2. In § 2 wird folgender Absatz 7 einge- fügt:
„(7) Zur Sicherung der Versorgungs- qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung können die Ver- tragspartner Inhalt und Umfang der Ver- sorgung von definierten Patientengrup- pen durch besondere Versorgungsaufträ- ge festlegen. Ein Versorgungsauftrag ist die Übernahme der ärztlichen Behand- lung und Betreuung für eine definierte Patientengruppe im Sicherstellungsauf- trag unter Einbeziehung konsiliarer ärzt-
licher Kooperation, die eine an der Ver- sorgungsnotwendigkeit orientierte ver- traglich vereinbarte Qualitätssicherung voraussetzt. Die Durchführung der in den Versorgungsaufträgen genannten Lei- stungen kann unter einen Genehmi- gungsvorbehalt gestellt werden. (Anla- ge 9)“
Die bisherigen Absätze 7 und 8 wer- den Absätze 8 und 9.
3. Der § 5 a wird ersatzlos gestrichen.
4. Die Änderungen treten am 1. Juli 2002 in Kraft.
Köln, Bonn, Essen, Bergisch Glad- bach, Kassel, Hamburg, Bochum, den 22.
März 2002. ✮
Bekanntmachungen
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Köln, – einerseits – und der AOK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bonn, der Bundesverband der Betriebs- krankenkassen, K.d.ö.R., Essen, der IKK-Bundesverband, K.d.ö.R., Bergisch Gladbach, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, K.d.ö.R., Kassel, die See-Krankenkasse, K.d.ö.R., Hamburg, die Bundes- knappschaft, K.d.ö.R., Bochum, – andererseits – schließen nachstehenden
Vertrag
zur Änderung des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) über besondere Versorgungsaufträge für die nephrologische
Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten
1. In § 1 Abs. 5 wird die bisherige An- lage 9 durch die Anlage 9 (Besondere Versorgungsaufträge) und die Anlage 9.1 (Versorgung chronisch niereninsuffizien- ter Patienten) ersetzt.
2. § 2 wird wie folgt geändert:
2.1 § 2 Absatz 4 wird gestrichen; die bisherigen Absätze 5, 6 und 7 werden Ab- sätze 4, 5 und 6.
2.2 Es wird folgender Absatz 7 einge- fügt:
„(7) Zur Sicherung der Versorgungs- qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung können die Ver- tragspartner Inhalt und Umfang der Ver- sorgung von definierten Patientengrup- pen durch besondere Versorgungsaufträ-
ge festlegen. Ein Versorgungsauftrag ist die Übernahme der ärztlichen Behand- lung und Betreuung für eine definierte Patientengruppe im Sicherstellungsauf- trag unter Einbeziehung konsiliarer ärzt- licher Kooperation, die eine an der Ver- sorgungsnotwendigkeit orientierte ver- traglich vereinbarte Qualitätssicherung voraussetzt. Die Durchführung der in den Versorgungsaufträgen genannten Lei- stungen kann unter einen Genehmigungs- vorbehalt gestellt werden. (Anlage 9)“
3. Der § 8 a wird ersatzlos gestrichen.
4. Die Änderungen treten am 1. Juli 2002 in Kraft.
Köln/Siegburg, den 22. März 2002. ✮
