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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Primäre Hyperoxalurie Typ I
Hyperoxalurien sind seltene Stoffwechselerkrankungen, die so- wohl primär wie sekundär auftreten können. Die primären Formen wer- den in zwei Typen aufgeteilt, von de- nen der erste, die primäre Hyperoxa- lurie Typ I, der häufigere ist. Sie ist ei- ne peroxisomale Stoffwechselstö- rung, die durch den Defekt der aus- schließlich hepatischen Alanin:Gly- oxylat-Aminotransferase verursacht wird. Der korrekte Defekt wurde 1986 erstmals von Danpure beschrieben.
Glyoxylat ist der zentrale Meta- bolit des Oxalatstoffwechsels. Es wird im Normalfall überwiegend zu Glycin aminiert. Durch das Fehlen der Alanin:Glyoxylat-Aminotransfe- rase, deren Koenzym Pyridoxin ist, entstehen sowohl Oxalat als auch der Vorläufer Glycollat. Die Erkrankung wird autosomal rezessiv vererbt.
Während bei der infantilen Form Niereninsuffizienz, Gedeihstörung und Nephrocalcinose die primären Symptome sind, kommt es bei den äl- teren Kindern in 64 Prozent der Fäl- le zuerst zur rezidivierenden Neph- rolithiasis. Die ersten Symptome tre- ten bei 50 Prozent bis zum 5. Lebens- jahr auf. Terminale Niereninsuffi- zienz ist das primäre Symptom bei 14 Prozent der Betroffenen und tritt insgesamt bei 80 Prozent bis zum En- de des 29. Lebensjahres auf. Etwa ein Prozent aller Kinder mit termi- nalem Nierenversagen leiden an pri- märer Hyperoxalurie Typ I. Sekun- däre Organschäden entstehen in den Phasen prolongierter Niereninsuffi- zienz. Hierbei sind in erster Linie die Knochen und das Gefäßsystem be- troffen. Es kommt zur Sklerosierung der Knochen und Ausbildung von pathognomonischen, radiologisch dichten metaphysären Bändern.
Frakturen und Gelenkbeschwerden sind häufig. Die vorwiegend in der Tunica media der Gefäße gelegenen Oxalatkristalle führen zu Durchblu- tungsstörungen bis zum Gangrän. Ei- ne Beteiligung der Augen wird vor- wiegend bei der infantilen Form be- obachtet.
Die Diagnose gründet sich auf die exzessive Ausscheidung von Oxa- lat und Glycollat im Urin, wobei typi-
scherweise mehr als 100 mg Oxalat/
Tag pro 1,73 m 2 ausgeschieden wer- den. In der Niereninsuffizienz kann die Ausscheidung normal sein. Die exakte Dignose ergibt sich dann durch den Nachweis des Fehlens oder der mitochondrialen Misloka- tion der Alanin:Glyoxylat-Amino- transferase. Nur mit einer fetalen Leberbiopsie ist eine pränatale Dia- gnose derzeit möglich.
Das Hauptziel der konservativen Therapie ist eine allzeit gute Hydrie- rung, um die extremen, endogen pro- duzierten Mengen an Oxalat zur Ausscheidung zu bringen. Bei einzel- nen Patienten führt die Gabe von Py- ridoxin zur erheblichen Reduktion der Oxalatexkretion. Die meisten Patienten erweisen sich aber als Pyri- doxin-resistent. Andere medikamen- töse Versuche, die Oxalatproduktion zu limitieren, haben sich als nicht re- produzierbar gezeigt.
Im Falle eines terminalen Nie- renversagens ist die Hämodialyse der Peritonealdialyse im Hinblick auf die Oxalatentfernung eindeutig überle- gen. Allerdings ist nur eine tägliche, etwa sechsstündige Hämodialyse in der Lage, mit der Oxalatproduktion Schritt zu halten. In der klinischen Dauersituation gibt es daher kein Dialyseverfahren, mit dem eine Ak- kumulation an Oxalat verhindert werden kann. Da diese Akkumulati- on bereits knapp unterhalb des nor- malen Nierenfunktionsbereiches be- ginnt, sollte bereits bei einer Kreati- nin-Clearance von 40 ml/min ein de- finitiver Nierenersatz geplant und unter einer Clearance von 20 ml/min durchgeführt werden.
Zahlreiche Nierentransplanta- tionen bei primärer Hyperoxalurie haben gezeigt, daß die Erfolgsrate deutlich unter der anderer Erkran- kungen liegt. Da die Grunderkran- kung nicht beseitigt wird, kommt es häufig und rasch zu einem Rezidiv im Transplantat. Gute strategische Planung und perioperative Versor- gung verbessern zwar die Erfolgsra- te, dennoch stellt die Nierentrans- plantation eher nur eine passagere Lösung dar. Die Lebertransplantati- on hingegen korrigiert den Stoff-
wechseldefekt und stellt — bei fortge- schrittener oder terminaler Nieren- insuffizienz kombiniert mit einer Nierentransplantation — das Thera- pieverfahren der Wahl dar. Bei mä- ßiger Niereninsuffizienz sollte pri- mär eine Lebertransplantation ange- strebt werden. Die Überlebensrate von Lebertransplantationen bei Stoffwechseldefekte liegt heute bei 85 Prozent nach drei Jahren. Die Daten der European Dialysis and Transplantation Association zeigen bei dieser Erkrankung für die Dialy- sepatienten eine vergleichbare Grö- ßenordnung. Nach Lebertransplan- tation sind ein Teil der Oxalatabla- gerungen offensichtlich reversibel.
lta
Latta, K., J. Brodehl: Primary hyperoxalu- ria type I. European Journal of Pediatrics, 149 (1990) 518-22.
Dr. med. Kay Latta, Abteilung für pädia- trische Nephrologie und Stoffwechseler- krankungen der Kinderklinik der MHH, Konstanty-Gutschow-Str. 8, 3000 Hanno- ver 61
Kortikosteroide bei Alkoholhepatitis
Kortikosteroide reduzieren die Kurzzeitmortalität bei Patienten mit akuter alkoholischer Hepatitis und hepatischer Enzephalopathie. Eine Meta-Analyse von elf randomisier- ten Studien (davon zehn plazebo- kontrolliert), die 1966 bis 1989 durchgeführt worden waren, ergab, daß ein protektiver Effekt insbeson- dere dann gegeben ist, wenn eine akute gastrointestinale Blutung aus- geschlossen werden konnte. Auch Patienten ohne hepatische Enzepha- lopathie profitieren von einer Korti- songabe. Die eingesetzten Dosen reichen von 80 mg 6-Methylpredni- solon bis 40 mg Prednisolon für ein bis vier Wochen; unter Beachtung bestimmter Kriterien erscheint auf- grund der Meta-Analyse der Einsatz von Kortikosteroiden bei der Alko- holhepatitis sinnvoll.
Imperiale, T. F., A. J. McCullough: Do Corticosteroids Reduce Mortality from Al- coholic Hepatitis. A Meta-analysis of the Randomized Trials. Ann. Int. Med. 113:
299-307, 1990
Case Western Reserve University School of Medicine and MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio, USA
A-2072 (56) Dt. Ärztebl. 88, Heft 23, 6. Juni 1991
