GKV-Leistungsausgaben 1993 DA
(gesamt 200,1 Mrd_ DM)
Krankenhauspflege 68,5 Mrd. DM Amb. ärztl. Behandlung 35,1 Mrd. DM
Übrige Leistungen 36,6 Mrd. DM
Heil- und Hilfsmittel 13,4 Mrd. DM
Arzneimittel 27,5 Mrd. DM
Zahnarzt und Zahnersatz 19,0 Mrd DM
Ambulant insgesammt: 95,0 Mrd. DM
Deutsches Ärzteblatt BMG/DKG
Die gesamten Lei- stungsausgaben der gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) be- liefen sich im Jahr 1993 auf rund 200 Milliarden DM. Davon entfielen rund 68,5 Milliarden auf die sta- tionäre Krankenhaus- pflege (34,2 Prozent), allerdings einschließ- lich der im Kranken- haus verordneten Arz- nei-, Heil- und Hilfs- mittel. Die Ausgaben für die stationäre Krankenhauspflege stiegen im ersten Halb- jahr 1994 um 4,6 Pro-
zent, die Netto-Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenkassen hingegen um sechs Prozent. Der zweit- größte „Ausgabenblock" ist die ambulante ärztliche Behandlung mit 35,1 Milliarden DM (= 17,5 Prozent der Gesamtausgaben). Danach folgen die Arzneimittel, zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz sowie die Heil- und Hilfsmittel sowie die übrigen GKV-Leistungen.
Quellen: Bundesministerium für Gesundheit, Bonn/Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V., Düsseldorf/DÄ POLITIK
A
ktuelles Beispiel einer nicht nur betriebswirtschaftlich be- gründeten Umorientierung bei den Krankenhäusern und deren Verbänden: In Rheinland- Pfalz haben sich verschiedene Kran- kenhausträger (vor allem ordensge- tragene Krankenhäuser, Kranken- häuser des Deutschen Roten Kreu- zes, die Dernbacher Ordensschwe- stern, die Franziskanerinnen von Waldbreitbach u. a.) zu einem kran- kenhausübergreifenden informellen Verbund zusammengeschlossen. Sie wollen neben der Landeskranken- hausgesellschaft Rheinland-Pfalz (Mainz) mehr Einfluß auf die Lan- deskrankenhauspolitik und die Wei- terentwicklung des Gesundheitswe- sens nehmen. Darüber hinaus, so die Absichten der Initiatoren, sollen bestimmte Funktionen, die Kran- kenhausträger oder -trägerverbän- de bisher einzeln oder gemeinsam erledigten, hausübergreifend getätigt werden. Dabei gilt als„Mittel der Wahl" zumeist die Aus- lagerung bestimmter Funktionen an externe, hochspezialisierte Dienst- leistungsunternehmen. Auch an die verstärkte Kooperation verschiede- ner Krankenhausträger bei be- stimmten Funktionen wird gedacht, etwa beim Einkauf, bei der Speisen- versorgung, der Wäscherei; ferner bei der Datenverarbeitung oder beim Anschluß einzelner Kranken- häuser zu einem Einkaufsverbund zumeist in der Form von Einkaufs- genossenschaften.
Hinter diesen Überlegungen stehen oftmals handfeste betriebs- wirtschaftliche Erfordernisse: Unter dem Budget- und Ausgabendeckel will man weiter Kosten sparen und die von der Politik, aber auch von den Krankenkassen und der Bun- desregierung geforderte Mobilisie- rung noch rudimentär vorhandener Rationalisierungsreserven angehen.
Wenn Krankenhausträger in einzelnen Regionen zu alternativen, meist wirtschaftlich orientierten Verbänden und Interessenzusam- menschlüssen aufrufen, so steht
vielfach auch dahinter das Motiv,
die Angebotspalette der Kranken- hausträger zu erweitern und neue/alte Aufgabenfelder im sozia- len, pflegerischen, aber auch vor al-
AKTUELL
Krankenhäuser
lem im ambulanten und semi-sta- tionären Bereich für die Kranken- häuser zu reklamieren und neu zu entdecken. Schon haben einige Krankenhausgesellschaften Initiati- ven ergriffen, um ihre Satzung an ein erweitertes Leistungsspektrum der Krankenhäuser anzupassen. So wollte beispielsweise die Saarländi- sche Krankenhausgesellschaft fest- schreiben, sich zu einem „Dachver- band für die Altenpflege" zu erwei- tern. Dahinter steht die unverhohle- ne Absicht, „Akutbetten-Ab- schlachtpläne" seitens der Länder, der Krankenkassen und der „hohen Politik" zu verhindern und mit Ge- genaktionen zu antizipieren. Das
„Bettenumwidmen" muß nach Mei-
nung der Krankenhausträger und deren Interessenwahrer im Vorder- grund stehen. Nicht zuletzt deswe- gen hatte die Deutsche Krankenh- ausgesellschaft e.V. (DKG) als Dachverband der Krankenhausträ- ger in der Bundesrepublik bereits Mitte dieses Jahres das Modell ei- ner „integrierten Pflege" propa- giert. Es beinhaltet eine gestufte Versorgung auch Pflegebedürftiger mit der Infrastruktur und dem Know-how der Krankenhäuser. Ei- ne aktuelle Initiative, um die Kran- kenhäuser in Richtung eines sowohl präventiv, ambulant, stationär und rehabilitativ tätigen „Gesundheits- zentrums" zu erweitern, startete das Präsidium der Deutschen Kranken-
Bewegung in der Szene
Unter dem Druck der Auswirkungen des Gesundheitsstrukturgesetzes und im Vorgriff auf die dritte Stufe zur Strukturreform im Gesundheitswesen ist etwas Bewegung in die Kran- kenhauslandschaft geraten. Konkret: Wie bereits zuvor im Arzneimittelbereich und bei den niedergelassenen (Kassen-)Vertragsärzten gibt es auch unter den Krankenhausverbänden und den traditionell pluralistisch gegliederten Krankenhausträgern Bestrebungen, neben den lange etablierten Verbänden alternative Neugründungen zu starten und die externe Verbundwirtschaft mehrerer Klinikträger zu forcieren. Ein Schlaglicht auf die Situation.
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 48, 2. Dezember 1994 (21) A-3329
POLITIK
hausgesellschaft Ende November 1994 zu Beginn der neuen Legisla- turperiode.
Eine andere Offensive der Krankenhäuser, die bisher wegen vielfältiger Hemmnisse, Fehlsteue- rungen und ungünstiger gesetzli- cher Rahmenbedingungen mehr lahmte statt ans Laufen kam: Die Krankenhäuser sollen bundesweit mehr gerontologische Abteilungen gründen, schleunigst die baulichen, personellen und kapazitätsmäßigen Vorkehrungen für die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus sowie das klinikam- bulante Operieren treffen. Diese Bestrebungen könnten neue Kon- flikte eröffnen und ihre Verfechter- auf Kollisionkurs mit den übrigen Leistungserbringern geraten lassen, sobald sie in deren angestammte Marktfelder eindringen oder diese streitig machen wollen.
Neue „Verbände- Architektur"
Ein anderes Konfliktfeld wurde vor geraumer Zeit auch von der
„Basis" der Krankenhausträger und von einzelnen Krankenhausmana- ger-Zirkeln eröffnet. Einen Vorge- schmack auf die in Gang gekomme- nen heftigen Diskussionen über ei- ne Neüstrukturierung der „Verbän- de-Architektur" im Krankenhaus- wesen boten die Biersdorfer Kran- kenhaus-Managementgespräche in Biersdorf/Eifel. Sie werden veran- staltet von einem Kreis von Kran- kenhausdirektoren überwiegend freigemeinnütziger und kirchlicher Krankenhausträger aus dem Raum Nordrhein-Westfalen.
Den Krankenhausverwaltungs- leitern ist der eingetragene Verein DKG in vieler Hinsicht verbands- politisch zu uneffektiv, weil zu plu- ralistisch und divergierend struktu- riert und ohne Durchdringungswir- kung auf die „Basis". Ihnen schwebt eine Zweiteilung der Ver- tretungsmacht der Klinikträger vor, und zwar in Form von privatrecht- lich organisierten Krankenhausver- bänden (eingetragenen Vereinen) einerseits und verkörperschafteten Krankenhauskammern (Körper-
AKTUELL
schaften des öffentlichen Rechts) andererseits. Dem Biersdorfer Auf- ruf zufolge könnten beide Körper- schaften unabhängig voneinander agieren und in einen gesunden Wettbewerb auf verbandspoliti- schem Gebiet treten, ohne sich ge- genseitig ins Gehege zu kommen.
Zentraler Verband
Die Argumentationsweise der Initiatoren der Biersdorfer Platt- form ist ebenso deutlich wie nach- volllziehbar. Im Vergleich zu den übrigen Leistungsanbietern im Ge- sundheitswesen habe sich herausge- stellt, daß die Krankenhausträger einen zentral formierten Verband benötigten, der ausschließlich die Interessen der Krankenhausträger vertritt. Dies sei nur über eine di- rekte freiwillige Mitgliedschaft der Krankenhausträger in einem zen- tral organisierten Krankenhausver- ein möglich.
Andererseits sei es zweck- mäßig, so die Sprecher des Biers- dorfer Vereins, wenn die Kranken- hausträger eine rechtswirksame Vertretung in Form einer neu zu schaffenden Krankenhauskammer erhielten. Diese Kammer könnte dann als Mittler zwischen den öf- fentlichen, mehr staatsorientierten Interessen und dem spezifischen Krankenhausinteresse agieren.
Nach der Verbandsmodellkonzepti- on wäre die Krankenhauskammer einerseits Verwaltungsträger (mit- telbare Staatsverwaltung), hätte aber andererseits auch die Kran- kenhausinteressen (auch strategi- sche und finanzielle sowie gesund- heitspolitische) zu wahren. Eine Krankenhauskammer wäre an das Gesetz (den Gesetzesrahmen) strikt gebunden und hätte andererseits auch das Recht zur Selbstverwal- tung und die Befugnisse zur Steue- rung auf der mittleren (Verbands-) Ebene. Die Vorteile, die solchen noch nicht existenten Krankenhaus- kammern unterstellt werden: Einer- seits wären genügend Freiheitsräu- me der Selbstverwaltung überant- wortet. Andererseits wären die Kammern verpflichtet, die Gesamt- interessen in einer ausgleichenden
Funktion zu übernehmen und zu wahren. Die Krankenhauskammern könnten sich auch mit Vollzugsver- bindlichkeit an die Einzelmitglieder wenden und die Umsetzung von Verordnungen und Gesetzesvor- schriften durchsetzen, kontrollieren, und gegebenenfalls Sanktionen ver- hängen.
Rechtssystematisch ist zwar die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. ebenfalls eine Körperschaft, aber auf privatrechtlicher Grundla- ge (Vereinsrecht, BGB). Als Inter- essenvertreterin agiert die Kran- kenhausgesellschaft wie eine Kam- mer, so der Biersdorfer Zirkel, ob- wohl sie de facto keine ist. Hieraus können nach Meinung der Kritiker Unzulänglichkeiten, Dissonanzen und politische Erfolglosigkeit resul- tieren. Andererseits kann es zu Rechtsunsicherheiten kommen, wenn die Krankenhausgesellschaft als Bundesverband der Kranken- hausträger zwar in Gesetzen und Verordnungen legitimiert wird, Ver- träge (zwei- und dreiseitige Verträ- ge zum Beispiel zur Qualitätssiche- rung im klinischen Bereich) abzu- schließen, deren Normativwirkung aber im Hinblick auf die Durchset- zung und Rechtsverbindlichkeit be- grenzt ist.
Wunder Punkt
Diesen wunden Punkt deckte denn auch der Verfassungsrechtler Prof. Dr. jur. Meinhard Heinze, Di- rektor des Instituts für Arbeitsrecht und Recht der Sozialen Sicherheit an der Universität Bonn, in einer Expertise auf (vgl. das kranken- haus, Heft 7/1994, Seite 298 ff). Er stellte fest, daß die Krankenhaus- verbände auf der Basis des Bürger- lichen Vereinsrechts keine normati- ven Direktiven abgeben können und kaum Durchgriffsbefugnisse gegenüber den Mitgliedern hätten.
Heinze: „Einer derartigen Bindung fehlt jede demokratisch legitimierte Entscheidung der Mitglieder, insbe- sondere wird eine solche normative Wirkung durch den Willen der Mit- glieder weder erfaßt noch verfas- sungsrechtlich hinreichend legiti- miert." Dr. Harald Clade
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