it zunehmender Technisie- rung kommt es zu einer Es- kalation des Risikos für den Menschen. Aufgrund von Fortschrit- ten in der Medizin bedarf es auch ei- ner medizinischen Analyse der Ge- fahrenpotentiale, um bereits im Vor- feld zu ihrer Vermeidung beitragen zu können. Die Schädigung einer großen Zahl von Betroffenen ist damit ein vorhersehbares Geschehen, das mit einer nicht vorhersehbaren Wahr- scheinlichkeit den einzelnen oder eine bestimmte Region treffen kann.
Hierauf haben inzwischen Gesetze und Verordnungen reagiert, und zum Beispiel in Bayern ist im Katastro- phenschutzgesetz
die Sonderform des Massenanfalls un- terhalb der Kata- strophenschwelle als ein spezielles re- gelungsbedürftiges Szenario im Ret- tungsdienst aufge- nommen.
Es ist Aufgabe staatlicher Institu- tionen, im Rahmen der Daseinsvor- und -fürsorge auch diese spezielle Schädi- gungsform in ihre Planungen einzube- ziehen. Im Grund- gesetz (Art. 2 [2]) ist formuliert, daß „je- der das Recht auf Leben und körper-
liche Unversehrtheit“ hat, was bei den Verantwortlichen zur Konsequenz führen muß, daß alle geeigneten Maß- nahmen zu ergreifen sind, um Ge- fahren für Leben und Gesundheit vorzubeugen und auch im Falle ei- nes Großschadensereignisses best- mögliche Hilfe zu gewährleisten. Das Grundgesetz schließt die Pflicht ein, diesem Anspruch an jedem Ort und
unter jeder Umweltbedingung auch dann zu genügen, wenn zahlreiche Menschen zu gleicher Zeit oder in glei- chem Zusammenhang gesundheitliche Schäden erleiden.
Nicht unerwähnt bleiben darf in diesem Zusammenhang auch der Hin- weis auf besondere Formen eines Massenanfalls – zum Beispiel durch
chemische Substanzen, die in unüber- sehbarer Vielzahl produziert, gelagert und auf Verkehrswegen befördert werden. Bisher wurde diese Sonder- form des Massenanfalls vernachläs- sigt und erst durch den konkreten Zwischenfall in Japan als mögliche Gefahrenquelle der Öffentlichkeit vor Augen geführt. Entsprechende Hilfsmaßnahmen bei einer Kontami-
nation mit chemischen Stoffen sind derzeit vielfach unbekannt.
Die bestehenden Strukturen sind nach wie vor auf die Versorgung von mechanisch und thermisch geschädig- ten Verletzten ausgerichtet. Im Falle eines Freiwerdens eines unbekann- ten Stoffes muß auf eine schnellere und sicherere Detektionsmethode zu-
rückgegriffen wer- den können. Hier- aus wird ersichtlich, daß das Problem der Bewältigung ei- nes Massenanfalls nicht nur in seiner gesonderten Orga- nisation und Ge- fahrenbewältigung besteht, sondern daß es auch einer wissenschaftlichen Beschäftigung mit möglichen Schädi- gungsszenarien be- darf, um einem ein- getretenen Scha- den nicht hilflos ausgeliefert zu sein.
Der Massenan- fall von Verletzten und Erkrankten trotz seiner Seltenheit ist heute keine Fiktion, sondern in allen Regionen – unabhängig von der Bevölkerungs- dichte – Realität. Seine Bewältigung fällt in die Zuständigkeit von Feuer- wehr und Rettungsdienst. Großscha- densereignisse sowie ihre Auswirkun- gen auf die Gesundheit sind selten so- fort und eindeutig von begrenzten Er- eignissen abzugrenzen. Deshalb und A-2251 Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 37, 11. September 1998 (35)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Massenanfall von Verletzten und Erkrankten
Versorgungsstrategien müssen vorgeplant werden
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Die akute medizinische Versorgung eines Massenanfalls von Verletzten kann nur gewährleistet werden, wenn ausreichende materielle und personelle Vorbereitungen getroffen werden. Foto: dpa/Holger Hollemann
Peter Sefrin
Das Zugunglück in Eschede hat in vorbildlicher Weise gezeigt, wie verschiedene Einsatzorganisationen optimal zusammenarbeiten können, wenn die strukturellen
und medizinischen Rahmenbedingungen vorhanden sind.
wegen der sofortigen Verfügbarkeit werden Kräfte des Rettungsdienstes und der Feuerwehr vorrangig zum Einsatz kommen. Der Massenanfall ist definiert als Diskrepanz in quanti- tativer und qualitativer Hinsicht be- züglich der Behandlungsbedürftigen und Behandlungskapazitäten für ei- nen verschieden langen Zeitraum und verlangt eine besondere Führungs- und Versorgungsstruktur, das heißt, die üblichen Kräfte von Feuerwehr und Rettungsdienst reichen nicht aus, bedürfen einer Verstärkung und einer gesonderten Einsatzleitung.
Abstriche müssen toleriert werden
Nachdem die Versorgung des Massenanfalls durch diese Vorgaben und gesetzlich fixiert in den Bereich des Rettungsdienstes fällt, müssen auch hier entsprechende Vorberei- tungen für die Bewältigung dieser Notsituation getroffen werden. Die Bedingungen für die medizinische Hilfeleistung unterscheiden sich grundlegend von den üblichen Ver- sorgungskonzepten. Bei einem Mas- senunfall ist es das Ziel, der Vielzahl der Betroffenen eine größtmögliche Hilfe zu bieten, das heißt, mit den verfügbaren Kräften möglichst vielen Menschen ein Überleben zu ermögli- chen und nicht mehr die vorhandenen Kräfte auf einzelne Patienten zu kon- zentrieren. Abstriche in wechselnder Intensität werden nicht nur toleriert, sondern müssen sogar angestrebt werden. Die Praxis zeigt, daß dies für alle Beteiligten nur mit größter Mühe möglich und zum Teil mit erhebli- chen, auch moralischen Bedenken verbunden ist.
Um die Versorgungsstrategie des Massenanfalls umzusetzen, bedarf es innerhalb des Rettungsdienstes ge- sonderter Organisationsformen und besonderer Einsatzgrundsätze, um ei- ne zeitgerechte Erstversorgung vor Ort zu garantieren und eine optimale Verteilung der Patienten auf die Krankenhäuser zu ermöglichen.
Es genügt jedoch nicht, daß jede Einsatzorganisation sich alleine für ei- nen Massenanfall in den eigenen Rei- hen vorbereitet und versucht, ihr Be- stes zu geben, sondern eine erfolgrei-
che Bewältigung kann nur erreicht werden, wenn eine Zusammenarbeit aller Beteiligten gesichert ist. Einsätze bei einem Massenanfall, die erfolg- reich sein sollen, brauchen mehr, na- mentlich eine konsequente und ge- samteinheitliche Führung und eine gute Koordination. Dafür sind folgen- de Voraussetzungen aufgrund bisheri- ger Erfahrungen mit derartigen Not- fallsituationen notwendig:
l eine klare Führungsstruktur mit gemeinsamer Einsatzleitung im Schadensraum, die von Anfang an ei- nen direkten Kontakt zwischen den verschiedenen Einsatzorganisationen und damit die unbedingt notwendige Koordination des Gesamteinsatzes si- cherstellt,
l eine eindeutige Kennzeich- nung der Einsatzkräfte, um eine Ori- entierung aller Betroffenen zu ermög- lichen,
l eine zweckmäßige Anord- nung der Hilfsmöglichkeiten und der Fahrzeuge, adaptiert an den Versor- gungsablauf, sowie
l eine Vorbereitung auf allen Ebenen, nicht nur im Bereich der Leitstelle mit einer Alarm- und Aus- rückeordnung, sondern auch inner- halb der Einsatzorganisationen, um nicht unerwartet konzeptionslos dem Ablauf eines derartigen Geschehens gegenüberzustehen.
Sicherheitsverpflichtung des Rettungsdienstes
Nachdem es sich bei einem mög- lichen Massenanfall um ein viel- schichtiges Problem handelt, müssen auch Fragen nach der Qualifikation des Personals, der Bevorratung von Notfallausstattungen sowie einer defi- nitiven Versorgung in vorzuhaltenden Krankenhausbetten erlaubt sein. Es wäre bei der Beantwortung dieser Fragen eine nicht vertretbare Simpli- fizierung, wenn man glaubt, zur Be- wältigung eines Massenanfalls ledig- lich die bestehenden Rettungskapa- zitäten erweitern zu müssen. Unab- hängig von der besonderen medizini- schen Logistik bei der Bewältigung ei- nes Massenanfalls erhebt sich als wei- tere Frage bei den zunehmenden Einsparungen im Rettungsdienst, wo- her die entsprechenden Material- und
Personalreserven kommen sollen und wie sie zu finanzieren sind.
Die „Arbeitsgruppe Strukturfra- gen“ des Bund-Länder-Ausschusses Rettungswesen hat sich konkret mit der Situation der Notfallvorsorge bei Großschadenslagen befaßt und fest- gestellt, daß der Rettungsdienst die Grundversorgung im Rahmen der ständig fortschreitenden Bedarfspla- nung sicherzustellen hat. Dazu wer- den seitens der Bundesländer die Be- reithaltung von Aktivierungspoten- tialen gefordert, von der wir vielfach noch weit entfernt sind. Momentan bezieht sich die Sicherheitsverpflich- tung des Rettungsdienstes lediglich auf die Abdeckung auf Zeiten mit ei- nem Spitzenbedarf.
Für den Massenanfall verläßt man sich auf die freiwilligen Sonder- und Schnelleinsatzgruppen (SEG) der Hilfsorganisationen oder die Reser- ven der Feuerwehren, die den darüber hinausgehenden Bedarf abdecken sol- len. Der Sanitätsdienst des regionalen Katastrophenschutzes, der zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt zur Verfügung stehen kann, hat die Aufga- be, den Rettungsdienst und die Son- dereinsatzgruppen durch die Erfüllung von Sonderbedarf einschließlich der Betreuungskomponenten zu ergänzen.
Er soll – nach Ansicht der Länderver- treter – in der Folge die Versorgung und Betreuung der Bevölkerung in dieser Situation sicherstellen.
Die rettungsdienstliche Bewälti- gung von Schadensereignissen mit ei- ner Vielzahl von Verletzten/Erkrank- ten und/oder Betroffenen unterhalb der Katastrophenschwelle ist deshalb eine durch die Rettungsdienstgesetze der Länder dem öffentlichen Ret- tungsdienst zugewiesene Pflichtaufga- be. Die Träger des Rettungsdienstes sind verpflichtet, „ausreichende Vor- bereitungen für den Einsatz zusätzli- cher Rettungsmittel und des notwen- digen Personals“ zu treffen, wie dies zum Beispiel im Rettungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen festge- schrieben ist.
Unabhängig von dieser gesetzlich fixierten Aufgabe ist aber in vielen Bereichen in der Vergangenheit frei- willig eine Vorleistung erbracht wor- den, die Organisationsstrukturen und Vorbereitungen materieller und per- soneller Art betraf, um bei besonde- A-2254 (38) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 37, 11. September 1998
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ren Schadens- und Gefahrenslagen unmittelbar reagieren zu können.
Ausdruck dieser Vorbereitungen sind die in einigen Bereichen bei Hilfsorganisationen und Feuerwehr verfügbaren Schnelleinsatzgruppen, nachdem es sich gezeigt hat, daß Strukturen des Katastrophenschutzes hierfür nicht geeignet sind. Die SEG kann grundsätzlich als Unterstützung fungieren unter der Voraussetzung der Abkömmlichkeit (Arbeitsplatz – Lohnfortzahlung), sofern eine schnel- le Alarmierung und eine Sicherung der Einsatzbereitschaft in 15 Minuten garantiert ist.
Rückzug des Bundes beim Katastrophenschutz
Bisher gelang es, durch diese frei- willigen Leistungen der Hilfsorgani- sationen und der Feuerwehren über den normalen Bedarf des Rettungs- dienstes hinausgehende personelle und materielle Ausstattungen für den Massenanfall vorzuhalten. Allerdings bleibt offen, inwieweit diese Vorhal- tungen auf Dauer ohne eine entspre- chende finanzielle Absicherung gesi- chert werden können.
Nachdem im Bayerischen Ret- tungsdienstgesetz – aber nicht nur dort – als politisch erklärtes Ziel eine Privatisierung im Bereich des Kran- kentransportes festgeschrieben ist, kann selbst unter Rückgriff auf diese Kräfte allein eine Bewältigung einer Großschadenslage nicht gewährleistet werden. Die Zukunft wird zeigen, in- wieweit freiwillige Vorleistungen zum Beispiel in Form von SEGen oder First Respondern in der Lage sind, ei- ne Organisation für den Ausnahme- fall aufrechtzuerhalten. Es seien aber heute bereits aus notfallmedizinischer Sicht Zweifel an dieser Konzeption angemeldet. Ausdruck einer Erweite- rung des rettungsdienstlichen Hori- zontes im Hinblick auf eine Schadens- bewältigung bei Großschadensereig- nissen ist auch die in den Rettungs- dienstgesetzen fixierte Schaffung der Position des Leitenden Notarztes und des Organisatorischen Einsatzleiters als originäre Elemente des erweiter- ten Rettungsdienstes.
Allerdings sind diese Positionen vielfach gleichfalls nur auf freiwilliger
Basis besetzt – in Bayern ohne Bestal- lung durch die Rettungszweckverbän- de –, so daß derzeit weder die Finan- zierung der Ausfallzeit – geschweige der Bereitschaftszeit – noch die recht- liche Absicherung gewährleistet sind.
Weiteres Problem bei der Bewälti- gung dieser Sondersituation ist die fehlende praktische Erfahrung, nach- dem ein Massenanfall eine Extrem- und Ausnahmesituation im täglichen Rettungsdienst darstellt. Eine Vorbe- reitung anhand von Planspielen findet nur in begrenztem Umfang statt, so daß auch eine mentale Auseinander- setzung mit dem Problem bei den Be- teiligten meist nicht stattgefunden hat und der Ernstfall die meisten unvor- bereitet trifft.
Die Folge sind Handlungsdruck und Streß mit den daraus resultieren- den negativen Konsequenzen. Durch den weitgehenden Rückzug des Bun- des im Bereich des Katastrophen- schutzes sind die SEGen vielerorts zu den verbleibenden Einheiten der zivi-
len Sanitätsversorgung geworden. Da sie beim Massenanfall von Verletzten alarmiert werden, wird der Notarzt in dieser Situation die SEG-Einheiten zur Verfügung haben, ohne sich viel- fach vorher mit ihren Leistungsmög- lichkeiten auseinandergesetzt zu ha- ben. Zu fordern sind im Rahmen der Vorbereitung vermehrt praktische und realitätsbezogene Übungen so- wie die Schaffung neuer Trainings- möglichkeiten.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2251–2255 [Heft 37]
Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Peter Sefrin Klinik für Anästhesiologie der Universität Würzburg Präklinische Notfallmedizin Josef-Schneider-Straße 2 97080 Würzburg
A-2255 Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 37, 11. September 1998 (39)
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Kommentar
Bilder wie aus dem Krieg
Die ersten Meldungen sprachen noch von einem Eisenbahnunfall, einem Verkehrsunfall. Dann aber steigerte sich das Ereignis schnell zu einem Ereignis eigener Qualität auch für die Reality-TV-Erprobten. Ein knapp 500 Meter lan- ger, silberglänzender Zug mit der kühlen Aura von Unverletzlichkeit lag zusam- mengefaltet auf 50 Meter Länge – bei 200 km/h in Millisekunden vernichtet. Ge- walteinwirkungen von unvorstellbarem Ausmaß zerstörten eine Brücke kom- plett, zerrissen und erdrückten Menschen, schossen sie aus dem berstenden Zug, überall Blut, Schreie, Körper und Körperteile. Am Ende blieben fast 100 Tote, viele Schwerst- und Schwerverletzte.
Was aber war an diesem „Großschadensereignis“ anders als bei den Massen- karambolagen und den Busunglücken? Es war das schiere Ausmaß der Zer- störung und der Gewalteinwirkung, die hohe Zahl der Betroffenen und das Mu- ster der Katastrophe. Der Schock, den die Anlieger und die Ersthelfer nachher äußerten, und die Stimmung der Berichterstattung ließ ahnen, was das Grauen ausmachte: Es waren Kriegsbilder, die einem aus dem Fernsehbild entgegenka- men. Solche Szenen – und die wirklich entsetzlichen gab es nicht zu sehen, aber man verwies auf sie, und man ahnte sie eben – kennen wir hier nur vom Bal- kankrieg oder aus dem Nahen Osten, vom Bombenterror auf Marktplätzen oder an Bushaltestellen. Allenfalls war es vergleichbar mit dem Absturz eines vollbe- setzten Flugzeugs, was aber in Deutschland noch nicht vorkam.
Das machte das Entsetzen namenlos und damit grenzenlos, anders als bei- spielsweise die individualisierbaren Hochgeschwindigkeits-Crashs, die der englischen Prinzessin im Pariser Tunnel oder dem Formel-1-Piloten Senna den Tod brachten. Zu den entscheidenden Unterschieden zum Terror in Krisenre- gionen gehörten allerdings auch: ein reibungsfrei funktionierendes Rettungs- und Bergungssystem, Kliniken der Maximalversorgung und ein Chirurgenkon-
greß in der Nähe. Dr. med. Wolfgang Rühle
