unächst zur Definition: Unter Seele, Psyche, läßt sich im pla- tonischen Sinn alles jenseits des Somatischen verstehen.
Das sind nicht nur Gefühle und Stim- mungen, sondern auch der Intellekt- Verstand-Willen und die Vernunft- Moral-Ethik. Nicht erst seit Freud ist die Einteilung der Psyche in drei Komponenten bekannt. Wer sich in der Philosophie und der Weltliteratur etwas umsieht, stößt rasch in vielen Bereichen auf diese Dreiteilung. Ob im Drama, Gedicht, Volkslied, Schla- ger oder in philosophischen Schriften, der ewige Widerstreit zwischen Ver- nunft und Gefühl, zwischen Kopf und Herz, zwischen Pflicht und Neigung wird immer wieder beschrieben, wo- bei der „Widerstreit“ die dritte Kom- ponente, das „Ich“, die persönliche Entscheidung darstellt.
Der eigene Wille
Freuds große Leistung war es, dieses „tanzende Muster“ der drei Komponenten, das Unbewußt-Ge- fühlsmäßige, das Willentlich-Persönli- che und das Übergeordnet-Steuernde in die drei Schlagworte „Es – Ich – Über-Ich“ zu pressen (5, 6). Diese ein- fache Definition, so banal und abge- droschen sie für viele klingen mag, bringt tatsächlich das ganze gewaltige Thema auf den Punkt. Damit ist aber noch keineswegs erreicht, daß diese Definition, diese Kenntnis in der Pra- xis umgesetzt wird.
Jeder kennt die Situation, vor ei- nem Vorgesetzten zu stehen und kriti- siert oder abgekanzelt zu werden.
Während die Vernunft sagt, daß man sich diese Rede anhören muß (es könnte ja etwas Wahres an der Kritik sein), drängt das Triebhaft-Unterbe- wußte, dem Chef die Zunge herauszu- strecken oder sich anders der Situati- on zu entziehen. Das Ich, der eigene Wille, kann nun wählen zwischen den beiden Möglichkeiten, der Vernunft (nämlich brav zuhören) oder dem Ge- fühl (was in diesem Fall vermutlich unvernünftig wäre). Genauso ist jeder Kontakt geprägt von den beiden Komponenten: a) wie man mit jedem Menschen umgehen sollte, genormt nach (zum Teil ererbten) Verhaltens- regeln und erlernten Höflichkeitsmu-
stern und b) dem Gefühl, dem persön- lichen Eindruck dieser Person ge- genüber.
Das Ich, die eigene Persönlich- keit, kann entscheiden, wie sie mit dem Gegenüber umgeht. Das kann leicht sein, wenn das Gefühl positiv ist und damit den freundlich-korrekten Umgang erleichtert. In anderen Fäl- len hat man Mühe, sich zu beherr- schen, weil einem der Gegenüber un- sympathisch ist und man sich kaum
„im Zaum halten“ kann; Vernunft und Gefühl klaffen auseinander, der Verstand (das Ich) muß entscheiden.
Es ist bekannt, daß nicht immer die Vernunft siegt. Wenn man sich klar macht, daß weitaus der größte Teil der menschlichen Handlungen aus dem Unbewußt-Triebhaften kommt (3), dann wird sofort verständlich, daß in all den Fällen, wo die steuernde Ver- nunft wegfällt oder aus vielerlei Grün- den nicht vorhanden ist, Dinge pas- sieren, die „vernunftsmäßig“ nicht er- klärbar sind. Stichwort: Sexueller Mißbrauch. Diese Erkenntnis ist zunächst erschreckend, und viele wer- den diese Aussage als „Unsinn“ oder
„nicht haltbar“ abtun. Es gehört schon eine längere Beschäftigung mit der Philosophie und der Psychoanaly- se dazu, die Wahrheit dieser Behaup- tung zu erkennen.
Man kann sich das Unbewußte wie einen brodelnden Kochtopf vor- stellen, der andauernd überzulaufen droht. Einerseits muß im Alltag, der weitgehend „vernunftgesteuert“ ist, der Deckel auf dieser brodelnden Suppe gehalten werden, andererseits gibt es Situationen, wo man neu- gierig ist, wie die Suppe riecht oder schmeckt, wo man also vorsichtig den
Deckel ein wenig zur Seite schiebt und schnuppert.
Beispiel aus dem täglichen Le- ben: Wenn die Vernunft durch eine genügende Menge Alkohol vermin- dert oder ausgeschaltet wird, dann brechen diese Gefühle und Stimmun- gen hervor, sei es in Form von Trauer – „Trübsinn“ (im wahrsten Sinne des Wortes) – oder in überschwenglicher Heiterkeit. Jeder weiß das, aber wer macht sich klar, daß es sich nur um Verschiebungen im Gefüge des komplexen Ablaufs handelt? Wenn man den Deckel fortreißt, kann einen der heiße Dampf verbrühen und große Schmerzen und Verbrennun- gen, das heißt, bleibende Veränderun- gen (Narben), zufügen.
Seelische Störungen
Wenn man das weiß, versteht man viel leichter, daß seelische Störungen oder Erkrankungen Verschiebungen in den nicht bewußten Teil des seeli- schen Apparates sind. Zum Teil sind sie nachvollziehbar durch auslösende Ereignisse wie zum Beispiel den Tod eines engen Angehörigen, zum Teil sind sie nicht nachvollziehbar. In je- dem Fall ist dieser Patient auf einer anderen seelischen Ebene, das heißt, er ist „vernünftigen“ Argumenten und Erklärungen nicht zugänglich – was nicht heißt, daß dieser Prozeß nicht re- versibel ist. Der Schlüssel zu diesen Krankheiten kann dann nicht heißen:
intellektuelle Führung, sondern Zu- wendung,also der Versuch, auf emo- tioneller Ebene einen Zugang zu die- sem kranken, hilfsbedürftigen Men- schen zu finden – ganz einfach „Mit- A-2381 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998 (33)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Die Bedeutung der Seele in der Medizin
Widerstreit zwischen Vernunft und Gefühl
Das „Ich“ muß zwischen Moral und dem Unbewußt-Triebhaften entscheiden.
Michael Schimmer
Z
fühlen“, Einfühlen (Empathie). Na- türlich kann und muß dies in vielen Fällen mit zusätzlichen „vernünf- tigen“ Hilfsmaßnahmen kombiniert werden.
Das menschliche Leben, abgese- hen von den körperlichen Funktio- nen, läuft vor allem als ein andauern- des Wechselspiel zwischen Ver- nunft/Moral einerseits und Unbewuß- tem/Triebhaftem andererseits ab, wo- bei das Ich als wache, verständige Per- son vom Aufstehen bis zum Einschla- fen den Tageslauf im wirklichen Sinne
„steuern“ muß. Das hat beispielswei- se in der Pädiatrie erhebliche Bedeu- tung bei der Entwicklung (und damit auch Erziehung) von Kindern, bei de- nen aus anatomisch-neurophysiologi- schen Gründen die Vernunft und auch der Verstand erst allmählich wachsen (was nicht bedeutet, daß Kinder in manchen Situationen sich nicht ver- nünftiger verhalten als Erwachsene).
Entscheidend ist die Gesamtschau des Menschen unter Berücksichtigung nicht nur der körperlichen Symptome, sondern auch des (andauernd arbei- tenden) seelischen Apparates. Schon Aristoteles hat vom „intuitiven Ver- stand“ gesprochen (1), das heißt, der intellektuelle Verstand allein mag zwar in abstrakten Wissenschaften wie Mathematik oder Physik brillie- ren, in der Medizin steht er ziemlich armselig und einsam da ohne seinen Aristotelischen Bruder.
Die Seele ist also ein wichtiger Teil des Menschen und damit auch der Medizin. Man kann keine Append- ektomie vornehmen, ohne den Patien- ten aufzuklären (Vernunft/Ethik), zu beruhigen und Verständnis für seine Situation zu zeigen (Gefühl/Zuwen- dung), um dann nach bestem Wissen die Operation durchzuführen (Ich).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2381–2382 [Heft 39]
Literatur bei den Verfassern
Anschrift des Verfassers
Privatdozent Dr. med. habil.
Michael Schimmer Kinderarzt Marktplatz 19 a 94051 Hauzenberg
A-2382 (34) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE/BERICHTE
ei 57 Prozent der pflegenden Angehörigen besteht dringen- der Entlastungsbedarf, da sie sich durch die Pflege stark bis sehr stark belastet fühlen und/oder ein weit überdurchschnittliches Ausmaß an körperlichen Beschwerden aufwei- sen. Das ist das Ergebnis einer Quer- schnittuntersuchung im Rahmen des Forschungsprojektes „Häusliche Pfle- ge“. Ziel war es, möglichst verallge- meinerbare Aussagen über die ge- sundheitliche Situation Pflegender im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung und über ihre subjektive Belastung bei der häuslichen Pflege eines älteren Menschen mit chronischem Hilfsbe- darf zu erhalten. Die Frage, welche Ansatzpunkte zur Entlastung der Pfle- genden sich daraus ableiten lassen, war von besonderem Interesse.
Stichprobe
Die Pflegenden wurden über zwei auflagenstarke Zeitschriften („Neue Apotheken Illustrierte“ und
„medizin heute“) kontaktiert und mit Hilfe eines 16seitigen Fragebogens befragt. Daneben wurde ein Teil der Fragebögen über soziale Einrich- tungen verteilt. 2 045 Pflegende aus ganz Deutschland, die den Hauptteil der häuslichen Pflege leisteten, nah- men an der Befragung teil. 1 911 er- füllten die Einschlußkriterien: Häus- liche Pflege bei chronischem, nicht angeborenem (oder vor dem 18. Le- bensjahr erworbenen) Hilfs- oder Pflegebedarf in mindestens einem der Bereiche „Körperpflege“, „Nahrungs- aufnahme“, „Toilettenbenutzung“,
„Mobilität“ („körpernaher“ Pflege- bedarf). Die Tabelle zeigt wichtige Kenngrößen der Stichprobe.
Das Ausmaß der körperlichen Beschwerden der Befragten (Gieße- ner Beschwerdebogen; Brähler und Scheer, 1995) steht in direktem Zu- sammenhang mit dem Ausmaß des Gefühls, durch die Pflege belastet zu sein (Häusliche Pflege-Skala; Gräßel und Leutbecher, 1993). Durch eine Deutungsanalyse konnte nachgewie- sen werden, daß der statistische Zu- sammenhang zwischen körperlichen Beschwerden und psychischer Bela- stung größtenteils kausaler Art ist (Gräßel, 1997). Dabei beeinflussen sich Belastung und Beschwerden wechselseitig. Bei einer Zunahme des Gefühls, durch die Pflege belastet zu sein, kommt es im Verlauf eines So- matisierungsprozesses häufig zu einer Verschlechterung des gesundheitli- chen Wohlbefindens. Umgekehrt be- wirken Krankheiten der pflegenden Personen, die mit einer Zunahme kör- perlicher Beschwerden einhergehen, daß die Pflegetätigkeiten als größere Belastung wahrgenommen werden.
Mögliche Hilfsangebote
Warum steht die subjektive Bela- stung des Pflegenden im Zentrum der Überlegungen zu Entlastungen? Das hat im wesentlichen drei Gründe:
¿ Die subjektive Belastung be- einflußt das gesundheitliche Wohlbe- finden der Pflegenden (Gräßel, 1997).
À Pflegende Personen, die sich weniger belastet fühlen, pflegen über einen längeren Zeitraum zu Hause (Zarit et al., 1986).
Á Bei stärker belasteten Pflege- personen kommt es häufiger zu ag- gressiven Verhaltensweisen der pfle- gebedürftigen Person gegenüber (Grafström et al., 1993).
Studie
Pflegende Angehörige:
Hilfe auch durch Ärzte
Ärzte können Pflegenden helfen, zum Beispiel,
indem sie deren Erkrankungen konsequent therapieren.
B
Von einer Entlastung der Pflege- personen profitieren somit die Pflege- bedürftigen, aber auch die Gesell- schaft (zum Beispiel geringerer Ko- stenaufwand für Pflege im Heim).
Von großer praktischer Bedeu- tung ist die Beantwortung der Frage:
Wo sollen erfolgversprechende Entla- stungen ansetzen? Ungeeignet sind Variablen, die gar nicht mit der sub- jektiven Belastung in Zusammenhang stehen. Dies gilt insbesondere für Er- werbstätigkeit oder Nichterwerbs- tätigkeit der pfle-
genden Person so- wie für die Höhe des Einkommens.
Im Rahmen der Studie wurde untersucht, welche Variablen Prädik- toren der Bela- stung sind. Daraus lassen sich empi- risch begründete Ansätze zur Entla- stung ableiten. Es gibt Prädiktoren, die zwar mit der subjektiven Bela- stung in Zusam- menhang stehen, jedoch von außen nicht beeinflußbar sind. Dazu zählen Alter und Ge- schlecht der pfle- genden Person.
Auch das Motiv, die häusliche Pfle- ge zu übernehmen, ob aus Zuneigung oder aus anderen Gründen, ist eine solche Größe. Da-
gegen kann durch Hilfe bei der Pflege, gleich ob durch andere Familienmit- glieder oder durch professionelle Hel- fer, die Dauer der täglichen Pflege für die befragte Hauptpflegeperson ge- senkt und damit eine Entlastung er- reicht werden.
Wenn die Hauptpflegeperson zum Beispiel nur wenig Zeit zum Schlafen hat oder wenn der Nacht- schlaf häufig unterbrochen werden muß, hat dies erhebliche Auswirkun- gen auf ihre Gesundheit und das Be- lastungsempfinden. Hier gibt es prin- zipiell Möglichkeiten zur Abhilfe.
Entweder springen nachts andere Fa- milienmitglieder ein, falls diese bereit sind zu helfen. Es kann auch versucht werden, den gestörten Tag-Nacht- Rhythmus bei der zu pflegenden Per- son durch Medikamente zu normali- sieren. Denn die „Nachtpflege“ außer Haus ist teuer und wird noch sehr sel- ten angeboten. Sie wäre allerdings für die 35 Prozent der Hauptpflegeperso- nen, die nachts mehrfach den Schlaf unterbrechen müssen, eine wirksame Entlastung.
Es gibt zwei weitere Ansatzpunkte insbesondere für Ärzte, Pflegenden zu helfen. Diejenigen, die Erkrankungen der Pflegenden konsequent therapie- ren, tragen dazu bei, das Ausmaß der körperlichen Beschwerden zu senken.
Sie helfen damit nicht nur auf körperli- cher Ebene, sondern verringern auch die subjektive Belastung. Insbesonde- re bei demenziellen Erkrankungen kommt es häufig zu Persönlichkeits- veränderungen des Erkrankten. Dies kann sich in sozialen Verhaltens- störungen wie Streitsucht und Ag- gressivität äußern. Diese Situation ist
für pflegende Angehörige besonders belastend. Wenn es gelänge, diese Verhaltensstörungen therapeutisch zu beeinflussen, wäre dies ein großer Ge- winn für die Pflegenden. Aus den Ge- samtergebnissen der Studie können drei Empfehlungen für die Praxis ab- geleitet werden:
l Es kommt darauf an, pflegen- de Angehörige frühzeitig anzuregen, Hilfe und Entlastung zu suchen und in Anspruch zu nehmen, um einem
„burn-out-Syndrom“ vorzubeugen.
So können Pflegende zufriedener, ge- sünder und deshalb wohl auch länger zu Hause pflegen.
l Damit bereits vorhandene Hilfs- und Entlastungsmöglichkeiten für die Pflegenden verfügbar werden, braucht es ein dichteres Netz an Bera- tungsstellen, die als neutrale, kompe- tente Informationsvermittler auf die individuellen Gegebenheiten und Be- dürfnisse eingehen können.
l Insbesondere bei hoher Bela- stung ist es im Sinne der Pflegenden wie der Pflegebedürftigen, aber auch um die häusliche Pflegesituation zu stabilisieren, geboten, helfend einzu- greifen. Erfolgversprechende Mög- lichkeiten gibt es. Sie müßten nur häu- figer in die Tat umgesetzt werden.
Literatur
1. Brähler E, Scheer JW: Der Gießener Be- schwerdebogen GBB. 2. Auflage, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber, 1995.
2. Grafström M, Nordberg A, Winblad B:
Abuse is in the eye of the beholder. Report by family members about abuse of demen- ted persons in home care. A total populati- on-based study. Scandinavian Journal of So- cial Medicine 1993; 21: 247–255.
3. Gräßel E: Belastung und gesundheitliche Si- tuation der Pflegenden. Querschnittunter- suchung zur häuslichen Pflege bei chroni- schem Hilfs- oder Pflegebedarf im Alter.
Habilitationsschrift der Medizinischen Fa- kultät der Universität Erlangen-Nürnberg.
Egelsbach, Frankfurt, Washington: Hänsel- Hohenhausen, 1997.
4. Gräßel E, Leutbecher M: Häusliche Pflege- Skala HPS zur Erfassung der Belastung bei pflegenden oder betreuenden Personen.
Ebersberg: Vless, 1993.
5. Zarit SH, Todd PA, Zarit JM: Subjective burden of husbands and wives as caregivers.
A longitudinal study. The Gerontologist 1986; 26: 260–266.
Anschrift des Verfassers PD Dr. med. Elmar Gräßel Abteilung für Medizinische
Psychologie und Psychopathometrie der Universität Erlangen-Nürnberg Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
A-2383 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 39, 25. September 1998 (35)
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
Tabelle
Soziodemographische Daten
Variable der pflegebedürftigen Person
Alter (Jahre)1) 78,8 ± 11,0
Geschlecht (% weiblich) 66,7
Hauptursache der Pflegebedürftigkeit (%):
– Demenz2) 66,8
– sonstige neurologische Erkrankung3) 18,6 – internistisch-geriatrische Erkrankung4) 14,6 Dauer der Hilfs-/Pflegebedürftigkeit
(Jahre)5) 3,0 ± 2,0
Variable der pflegenden Person
Alter (Jahre)1) 57,9 ± 12,1
Geschlecht (% weiblich) 82,8
Verwandtschaftsverhältnis zur pflege- bedürftigen Person (%):
– (Ehe-)Partner 34,4
– Tochter/Sohn 44,9
– Schwiegertochter 14,3
– Sonstige6) 6,4
1)arithmetisches Mittel ± Standardabweichung
2)mittelschwere bis schwere Hirnleistungsstörung
3)z. B. Hirninfarkt (ohne Demenz), Multiple Sklerose, Parkinson- syndrom
4)z. B. Diabetes mellitus, Arthrose /Arthritis, Herzinsuffizienz
5)Median ± Median-Deviation
6)sonstiges Verwandtschaftsverhältnis (Enkel, Geschwister etc.) oder nicht verwandt
