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Depot-Neuroleptika in der Sozialpsychiatrie
1Depot-neuroleptics in social psychiatry Hermann Elgeti
Zusammenfassung: Die Untersuchung gibt einen Überblick über die Entwicklung depot-neuroleptischer Medikation bei der ambulanten Betreuung schizophrener Patienten in einem sektorisiert arbeitenden sozialpsychiatrischen Dienst mit Gesundheitsamtsfunktionen und kassenärztlicher Behandlungsermächtigung über den Zehnjahreszeitraum 1982-1991. Dazu wurden die seit 1981 geführten sogenannten Spritzenkalender, auf denen jede Injektion eines Depot-Neuroleptikums bei den Patienten verzeichnet ist, nach Wirkstoff, Dosis und Kontinuität der Medikation ausgewertet. Bei einem Versorgungssektor von 75.000 Einwohnern, einer jährlich behandelten Gesamtzahl von rund 350 Patienten wurden jeweils knapp 30 der etwa 125 Patienten mit der Diagnose Schizophrenie (nach ICD-9) kontinuierlich übers Jahr mit Depot-Neuroleptika behandelt. Die durchschnittlich gegebene Einzeldosis schwankte zwischen 1,2 und 1,8 ml Haldol-Decanoat-Äquivalenten. Nur eine fortgesetzte kritische Aufmerksamkeit der verordnenden Ärzte kann einer schleichenden Erhöhung der Durchschnittsdosis entgegenwirken, die das Risiko von tardiven Dyskinesien verstärkt. Auch nach vieljähriger Depot-Behandlung lohnt sich ein Umstellungsversuch auf orale Dauermedikation bzw. lntervalltherapie, wenn die Kooperation des Patienten innerhalb einer vertrauensvollen Beziehung zum Bezugstherapeuten erreicht ist. Die Ergebnisse sollen in der kritischen Sichtung langjähriger Erfahrungen den Nutzen einer Behandlungskompetenz für die kontinuierliche Betreuung schwerstgestörter seelisch Kranker im sozialpsychiatrischen Dienst zeigen. Die sorgsame Anwendung von Depot- Neuroleptika ist dabei zu einem integralen Bestandteil der Bemühungen um eine Rehabilitation seelisch Behinderter in der Gemeinde geworden.
Schlüsselwörter: Sozialpsychiatrischer Dienst, Depot-Neuroleptika-Behandlung, ambulante psychiatrische Versorgung, Schizophrenien.
Abstract: This work offers a view on the development of depot-neuroleptic medication in an Outpatient clinic between 1982 and 1991. The outpatient clinic is based on the sector principle offering additional services as Public Health office, furtheron licenced to treat within the National Health Scheme. Data on the neuroleptic generic, the dosis and the continuity of the medication were individually collected on an injection calendar. Covering 75.000 inhabitants with an annually number of 350 patients, approximately 30 of 125 Schizophrenic patients (ICD-9) were treated with a depot- neuroleptic. The average individual dosis ranged between 1,2 and 1,8 ml Haldol- Decanoat-equivalents. Only constant alertness of the physicians counteracts the increase in dosis and thereby in developing tardive dyskinesias. Even long-standing
1 Manuskriptversion von: Elgeti H (1993): Depot-Neuroleptika in der Sozialpsychiatrie. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 1 (4): 310-318
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depot-medications may be converted into continuous oral medication or interval therapy, as long as this attempt is based on a trustful relation between patient and therapist. Under critical screening of longstanding experience, these results show the benefit of competence in treatment of mentally disturbed patients. The careful treatment with depot-neuroleptics has become a genuine part of the efforts on the rehabilitation of the mentally disturbed in their community.
Keywords: community psychiatric service, neuroleptic depot-medication, out-patient care in psychiatry, Schizophrenic psychoses
1. Einführung
Die Synthese des ersten Neuroleptikums Chlorpromazin 1950 und seine schnell erkannte Wirksamkeit bei psychotischen Erkrankungen hat die Behandlung schizophrener Patienten revolutioniert und in mancherlei Hinsicht modernere Versorgungsstrukturen erst ermöglicht.
Mit der zunehmenden und langfristigen Anwendung von Neuroleptika wuchs jedoch auch die Kenntnis über unerwünschte Nebenwirkungen, die vor allem von der Dosis und Dauer der Medikation sowie der individuellen Empfindlichkeit des Patienten und einer eventuellen Vorschädigung seines Gehirns abhängig sind. Die Differentialindikationen erweiterten sich zudem durch die Entwicklung von eher antipsychotisch und eher sedierend wirkenden Substanzen sowie von intramuskulär zu verabreichenden Depot-Formen, die zuverlässige Wirkspiegel auch bei wechselnder Kooperationsfähigkeit schwergestörter Patienten ermöglichen.
Außerdem wurden auch Störungsformen mit geringer oder fehlender therapeutischer Wirkung durch Neuroleptika deutlich.
In der multidisziplinären sozialpsychiatrischen Langzeitbetreuung chronisch schizophrener Menschen ist eine sorgsame und individualisierte medikamentöse Behandlung notwendig integraler Bestandteil des Therapieplans. Gerade bei besonderen Risiken wie soziale Desintegration, labile therapeutische Kooperation, häufige psychotische Rezidive, unzureichende Neuroleptika-Wirksamkeit und gravierende Residualsymptomatik ist ein reibungsloses Zusammenwirken psychopharmakotherapeutischer, psycho- und soziotherapeutischer Kompetenzen unabdingbar für den Behandlungserfolg. Überdosierungen führen schnell zu Behandlungsabbrüchen, Unterdosierungen zu akuten psychotischen Krisen.
Änderungen der psychosozialen Kompetenz des Patienten und seiner Fähigkeit zu eigenverantwortlicher Kooperation machen auch Änderungen der Medikationswahl zwischen oraler und Depot-Applikation nötig.
Bei dem Bemühen um Erhalt bzw. Wiedergewinnung selbständiger Lebensmöglichkeiten im vertrauten Stadtteil für den Patienten geht es nicht zuletzt um die Förderung einer konstruktiven Auseinandersetzung mit der chronischen Krankheit und ihren Folgen für die psychosoziale Belastungsfähigkeit und den individuellen Lebensentwurf. Vermeidung von Überlastungssituationen,
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Inanspruchnahme angemessener sozialer Unterstützung und realistische Zukunftserwartungen sind wichtige nicht-medikamentöse Faktoren bei der Rückfallprophylaxe bzw. Symptomreduktion. Eine Depot-Behandlung kann dabei eine entlastende, aber auch eine behindernde Wirkung haben. Die von Experten immer wieder zu hörende generelle Empfehlung [1], schizophrene Patienten – womöglich bereits nach der ersten psychotischen Krise – auf eine Depot-Medikation einzustellen, wird unserer Ansicht nach den komplexen Anforderungen an eine sozialpsychiatrische Nachsorge im Einzelfall nicht gerecht.
2. Methoden
Zur Belebung der Diskussion in dieser Frage haben wir den Einsatz von Depot- Neuroleptika in der Psychiatrischen Poliklinik II der Medizinischen Hochschule Hannover in den letzten 10Jahren aufgearbeitet. Dazu wurden die seit 1981 geführten sogenannten Spritzenkalender, auf denen jede Injektion eines Depot- Neuroleptikums bei einem Patienten verzeichnet ist, nach Wirkstoff, Dosis und Kontinuität der Medikation ausgewertet. Bei der vergleichenden Darstellung der insgesamt behandelten Patienten und der Diagnose-Verteilung konnte auf die Aufnahmebücher der Poliklinik II sowie auf die Jahresberichte 1983-1991 der MHH- Psychiatrie [2] zurückgegriffen werden.
Die Psychiatrische Poliklinik II der MHH teilt sich den von der Universitätspsychiatrie per Vertrag mit der Landeshauptstadt Hannover übernommenen Versorgungssektor von 150.000 Einwohnern mit der auf dem Hochschulgelände lokalisierten Poliklinik I.
Beide Polikliniken verfügen zur Erfüllung ihrer Versorgungsverpflichtungen inklusive Gesundheitsamtsfunktionen nach dem Niedersächsischen Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke (Nds. PsychKG) über ein multidisziplinäres Team mit Behandlungskompetenzen durch eine Ermächtigungsambulanz der Kassenärztlichen Vereinigung. Während sich die Poliklinik II neben Forschung und Lehre auf die gemeindepsychiatrischen Versorgungs- und Koordinationsaufgaben konzentriert [3], werden über die Poliklinik I noch verschiedene Spezialambulanzen vorgehalten. Die in den Polikliniken für die Sektorversorgung zur Verfügung stehenden Personalressourcen entsprechen im Wesentlichen den von der Expertenkommission geforderten 14 Stellen auf 150.000 Einwohner [4]. Der gegenüber dem Nervenarzt-Klientel erheblich höhere Personalaufwand für die Poliklinik-Patienten erklärt sich aus deutlichen Unterschieden in wesentlichen soziodemographischen und psychiatrischen Merkmalen. Tabelle 1 zeigt das für die im 2. Quartal 1986 behandelten Patienten [5]; für diesen Zeitraum gibt es dank der Nervenarzt-Studie [6] repräsentative Daten der von niedergelassenen Nervenärzten behandelten Patienten. In der Psychiatrischen Poliklinik lI werden schwerpunktmäßig chronisch psychotische und sozial desintegrierte Menschen langfristig betreut.
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Tab. 1: Vergleich einiger behandlungsrelevanter Merkmale der Patienten von niedergelassenen Nervenärzten und der Psychiatrischen Poliklinik II der MHH im 2. Quartal 1986 in %*
Nervenarzt-
Studie Psych.
Poliklinik II Geschlecht
42 männlich 42
58 weiblich 58
Alter in Jahren
18 <30 ≤25 9
37 30-49 26-45 42
32 50-69 46-65 33
13 ≥70 >65 16
Berufliche Situation
44 erwerbstätig 20
6 in Ausbildung 5
14 Hausfrau/ Hausmann 13
29 5 Rente/ Frühpension arbeitslos 50
2 sonstiges 1
Rechtliche Situation
4 Pflegschaft/ Vormundschaft 10
0,3 PsychKG
stationäre Behandlung im 2. Quartal 1986
2 ja 20
98 nein 80
Jahr des Erstkontaktes
45 im Jahr 1986 32
36 1-5 Jahre früher 42
12 6-10 Jahre früher 18
7 >10 Jahre früher 10
Kontaktfrequenz
25 wöchentlich und mehr 36
9 2-3 mal pro Monat 29
56 monatlich und weniger 35
Diagnose nach ICD-9
11 Psychoorganische Störungen (290-294) 9
10 Schizophrene Psychosen (295) 45
18 Sonstige funktionelle Psychosen (296-299) 12
43 Psychoreaktive Störungen (300-309) 31
37 Sonstige, besonders neurologische Leiden 3
Behandlung mit Depot-Neuroleptika
8 Ja 17
92 nein 83
*) 122 repräsentative Nervenarzt-Praxen mit N=3.087; eigene Erhebungen mit N=243
3. Ergebnisse
Unter den etwa 350 jährlich in der Poliklinik lI behandelten Patienten befinden sich konstant etwa 125 mit schizophrenen Psychosen, meist chronische und schwere Verläufe. Bei einer angenommenen Prävalenz der Schizophrenien in der städtischen
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Bevölkerung von 0,5 % [8] wäre dies 1/3 der an dieser Krankheit leidenden Bürger des Einzugsgebietes. Etwa 30 von ihnen werden kontinuierlich über das Jahr mit Depot-Neuroleptika behandelt, ein mit den Jahren geringer werdender weiterer Teil der Patienten erhält ein Depot-Präparat über weniger als 8 von 12 Monaten des Jahres in unserer Institution. Die Zahl der erstmals bei uns auf ein Depot- Neuroleptikum eingestellten Patienten lässt sich bei sorgsamer Indikationsstellung auf etwa 5 pro Jahr begrenzen (s. Abb. 1 bis 3).
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Die Beschränkung auf den eigenen Subsektor ermöglicht bei ausreichender personeller Ausstattung die intensive, auch nachgehende Behandlung besonders dieser Risikogruppe [5, 7].
Anhand der 1991 in der Poliklinik II behandelten Patienten lässt sich der Umfang des aktuellen und früheren Einsatzes von Depot-Neuroleptika noch genauer studieren (Abb. 4). Von den in diesem Jahr kontinuierlich betreuten 88 schizophrenen Patienten erhielten 26 trotz meist langjähriger Behandlung bei uns bisher nur eine orale Medikation, weitere 22 konnten nach ein- bis zehnjähriger Depot-Neurolepsie in den vergangenen Jahren auf eine orale Dauer- oder Intervallmedikation umgestellt werden.
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Angesichts der häufig langjährigen Behandlungsnotwendigkeit mit Depot-Präparaten muss auch das Risiko von Spritzenabzessen und insbesondere Weichteilverhärtungen im Injektionsbereich bedacht werden. Mit dem kontinuierlich fortgesetzten Umstieg auf das nur alle 4 Wochen zu verabreichende Haloperidol- Decanoat (Abb.5) hat sich die Gesamtzahl der durchgeführten Injektionen drastisch reduzieren lassen: von 147 im Mai 1984 auf 54 im Mai 1991. Die in Anlehnung an Haase [9] berechneten Äquivalenzdosen der verschiedenen Wirkstoffe ermöglichen auch die Darstellung der durchschnittlich verabreichten Dosis (Abb. 6): Hier zeigt sich ein insgesamt leichter Anstieg von 1,0 auf 1,8 ml Haloperidol-Decanoat-Äquivalente zwischen 1981 und 1991, der uns nachdenklich macht, aber immer noch angesichts der schweren Krankheitsverläufe im Vergleich mit der Literatur [10] recht niedrig liegt.
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4. Diskussion
Entgegen des jüngst veröffentlichten „internationalen Konsenses“ der Experten [1]
warnen wir vor dem unkritischen Einsatz von Depot-Neuroleptika in der Langzeitbetreuung schizophrener Patienten. Er verführt zur jahrelangen Verordnung unnötig hoher Wirkstoff-Dosen und zur Vernachlässigung der Bemühungen um eine konstruktive Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Krankheit. Psychosoziale Maßnahmen und Neuroleptika- Langzeitmedikation lassen sich nicht nur erfolgreich kombinieren [11], sondern sollten gerade bei schweren und komplizierten Verläufen von einem entsprechend kompetenten und langfristig zur Verfügung stehenden Behandlungsteam integriert angewandt werden, um auch hier Chancen für eine psychotherapeutische Aufarbeitung und selbständigere Lebensgestaltung nicht ungenutzt zu lassen.
Ein kritischer Einsatz von Depot-Neuroleptika bei chronischen Verlaufsformen schizophrener Psychosen benötigt einen multidisziplinären ambulanten Behandlungsansatz mit psychopharmako-, psycho- und soziotherapeutischer Kompetenz im Rahmen sektorisierter Versorgungsstrukturen. Unsere Untersuchung zeigt, dass es dann gelingen kann, mehr als die Hälfte dieser Risikogruppe mit oraler Medikation oder im Rahmen einer neuroleptischen Frühintervention erfolgreich zu behandeln. Auch nach vielen Jahren unumgänglicher Depot-Behandlung ist eine Umstellung bei Vorliegen zuverlässiger therapeutischer Rahmenbedingungen in vielen Fällen möglich.
(Dank an Wolfgang Becker und Dieter Rockstroh für wertvolle Anregungen und kritische Diskussion.)
5. Literatur
(1) W. Kissling et al. Behandlungsrichtlinien für die neuroleptische Rezidivprophylaxe – Ergebnisse einer internationalen Consensus-Konferenz über
„RichtIinien zur neuroleptischen Rezidivprophylaxe" in Brügge 19.-20.04.1989. In:
Budde G, ed. Neuroleptische Rezidivprophylaxe. Stuttgart New York: Schattauer Verlag. 1991; 200 ff.
(2) Hartmann U, Hennies M. Jahresberichte der psychiatrischen Abteilungen der Medizinischen Hochschule Hannover 1983-1991. Hannover: Medizinische Hochschule.
(3) Elgeti H, Machleidt W. Koordination und Planung in der Gemeindepsychiatrie. Öff.
Gesundh. Wes. 1990; 52: 681-690.
(4) Bundesminister für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit, ed. Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/ psychosomatischen Bereich. Bonn: 1988, 603 ff.
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(5) Elgeti H, Hartmann U. Soziale Ausgrenzung, psychiatrische Diagnose und Behandlungsform – Empirische Untersuchungen bei Patienten eines sozialpsychiatrischen Dienstes. Fundamenta Psychiatrica 1988; 4: 297-301.
(6) Bochnik HJ, Koch H. Nervenarzt-Studie – Bestandsaufnahme und Situationsanalyse ambulanter nervenärztlicher Tätigkeit. Vervielfältigtes Manuskript.
Köln: 1987. 87-144.
(7) Haselbeck H. Ambulante Dienste als Alternative zum psychiatrischen Krankenhaus – Ergebnisse der ambulanten Langzeitbetreuung chronisch schizophrener Menschen. Stuttgart: Enke Verlag. 1987.
(8) Flekkoy K. Epidemiologie und Genetik. In: Kisker et al, eds. Psychiatrie der Gegenwart 4 (Schizophrenien). Berlin Heidelberg: Springer Verlag. 1987. 119-153.
(9) Haase HJ. Dosierung der Neuroleptika. Erlangen: perimed Fachbuch- Verlagsgesellschaft. 1983.
(10) Möller HJ. Neuroleptische Rezidivprophylaxe und Langzeitbetreuung schizophrener Psychosen. In: Riederer P, Laux G, Pöldinger W, eds.
Neuro-Psychopharmaka Band 4 (Neuroleptika). Wien New York: Springer Verlag.
1992. 153-168.
(11) Katschnig H, Konieczna T, Etzersdorfer E. Psychosoziale Maßnahmen und Neuroleptika-Langzeitmedikation. In: Riederer P, Laux G, Pöldinger W, eds. Neuro- Psychopharmaka Band 4 (Neuroleptika). Wien, New York: Springer Verlag.
1992.169-183.
Kontaktanschrift des Autors
Dr. med. H. Elgeti, Medizinische Hochschule Hannover, Beratungsstelle für psychische und soziale Probleme, Psychiatrische Poliklinik II, Walderseestraße 1, 30163 Hannover
