Doppelinfektion mit FSME-Viren und Borrelien sprechen. Ob die in der Lite- ratur (1, 2) zitierten neurologischen En- titäten bei früher (zum Beispiel asepti- sche Meningitis) und chronischer Neu- roborreliose (zum Beispiel Radiculo- neuritis, disseminierte Enzephalomyeli- tis) sowie die jeweiligen Krankheitsver- läufe bei FSME (zum Beispiel Menin- gitis, Meningoenzephalitis) regelmäßig eindeutig auf den jeweiligen Erreger zurückgeführt werden können, vermag ich nicht zu beurteilen. Eine die Proble- matik berücksichtigende Überlegung könnte daher helfen, die verschiedenen neurologischen Krankheitsbilder der je- weiligen zeckeninduzierten Zoonose ätiologisch möglicherweise zurückhal- tender als bisher einzuordnen.
Literatur
1. Kaiser R, Vollmer H, Schmidtke K et al.: Follow-up and prognosis of early summer meningoencephalitis. Ner- venarzt 1997; 68: 324–330.
2. Stanek G, Strle F: Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362:
1639–1647.
Dr. med. Dr. rer. nat. Michael G. Haufs Klinische Arbeitsmedizin, BGFA
Ruhr-Universität Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum
Schlusswort
Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) und die Neuroborreliose sind in aller Regel klinisch und laborche- misch gut zu unterscheiden. Die Inku- bationszeit der FSME ist mit durch- schnittlich zehn Tagen deutlich kürzer als die der Neuroborreliose, welche al- lerdings eine große Varianz aufweist (zwei Wochen bis mehrere Monate). Ei- ne Koinfektion mit beiden Erregern ist eine große Rarität, die Differenzierung gelingt hier meist nur durch wiederhol- te Liquoranalysen mit Bestimmungen der erregerspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese im ZNS.
Während die FSME fast immer mit hohem Fieber und Kopfschmerzen so- wie einer schweren Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens einhergeht, findet sich eine solche Symptomkon- stellation bei der Neuroborreliose nur äußerst selten und ist dann auch gerin- ger ausgeprägt. Die Fazialisparese ist bei der Neuroborreliose häufig und
kann hier isoliert oder in Assoziation mit einer schmerzhaften Radikulitis spinalis auftreten; bei der FSME ist sie dagegen selten und nur in Assoziation mit einem deutlich reduzierten Allge- meinbefinden anzutreffen. Bei der iso- lierten Fazialisparese macht daher die Diagnostik einer Borrelieninfektion Sinn, nicht jedoch die einer FSME-Vi- rusinfektion.
Bei der Enzephalitis finden sich bei beiden Erkrankungen ähnliche Sym- ptome (unter anderem Paresen, Koor- dinationsstörungen, Bewusstseinsstö- rungen, Anfälle), die ätiologische Dif- ferenzierung erfolgt hier primär durch die Serologie und Liquoranalyse. Die Myelitis manifestiert sich bei der FSME als Vorderhornerkrankung mit schlaffen Paresen, bei der Neurobor- reliose dagegen als Querschnittsmy- elitis mit motorischen und sensiblen Ausfällen.
Bei der FSME findet man bei mehr als 80 Prozent der Betroffenen deutli- che Entzündungszeichen im Blut (Leu- kozytose, CRP-Anstieg, BSG-Beschleu- nigung), die bei der Neuroborrelio- se zumeist fehlen. Während bei der FSME der Nachweis von spezifischen IgM- und IgG-Antikörpern im Serum in Verbindung mit der oben genann- ten Symptomatik für die Diagnosestel- lung meist reicht, ist bei der Neurobor- reliose der alleinige Nachweis spezifi- scher Serumantikörper unzureichend für die Diagnosesicherung, weil die IgM-Antikörper bei der Borrelien- infektion trotz Fehlens von Symptomen unter Umständen mehrere Jahre persi- stieren können. Zudem sind klinisch stumme häufiger als apparente Borreli- eninfektionen, sodass zur Sicherung ei- ner Neuroborreliose die Bestimmung der erregerspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese im ZNS unabding- bar ist. Entgegen mancher Laiendar- stellung sind Defektheilungen nach ei- ner FSME wesentlich häufiger als nach einer Neuroborreliose, was unter ande- rem damit zu erklären ist, dass die FSME-Viren zu einer lytischen Infekti- on neuronaler Zellen führen, ein Me- chanismus, der bei der Neuroborreliose keine wesentliche Bedeutung für die Pathogenese hat. Hier sind es eher die überschießenden Reaktionen des Im- munsystems, die für die meist reversi-
blen neurologischen Funktionsstörun- gen anzuschuldigen sind. Beide Erkran- kungen lassen sich aufgrund klinischer und laborchemischer Daten gut diffe- renzieren.
Literatur
1. Kaiser R: Laboratory and clinical findings in tick-borne encephalitis – discrimination from neuroborreliosis. J Spirochetal and tick-borne diseases. 2000; 7: 10–15.
Prof. Dr. med. Reinhard Kaiser Neurologische Klinik
Städtisches Klinikum Pforzheim Kanzlerstraße 2–6
75175 Pforzheim
E-Mail: Kaiser.Neurologische_Klinik@Stadt-Pforzheim.de
Langzeitfolgen beachten
Chirurgen, die kolorektale Eingriffe durchführen nennen gewiss eine niedri- gere Frequenz der erektilen Dysfunkti- on nach radikaler Rektumchirurgie als Urologen. Ein ähnliches Ergebnis könn- te sich wohl auch nach der Bestrahlung eines Prostatakarzinoms ergeben. In dem Beitrag wird die Frequenz der schweren Nebenwirkungen mit weniger als drei Prozent angegeben. Beschrie- ben werden nur Folgen auf Blase, Po- tenz und Harnkontinenz. Nebenwirkun- M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1011. März 2005 AA679
zu dem Beitrag
Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie
Vorgehen bei PSA-Anstieg oder -Persistenz ohne histologische Sicherung eines Lokalrezidivs von
Dr. med. Dirk Bottke
Prof. Dr. med. Thomas Wiegel Prof. Dr. med. Markus Müller Dr. med. Stefan Höcht
Prof. Dr. med. Jens E. Altwein Prof. Dr. med. Kurt Miller Prof. Dr. med. Wolfgang Hinkelbein
in Heft 33/2004
DISKUSSION
gen, sowohl kurz- als auch langfristige, bezüglich des Anorektums (Proktitis, Stuhlinkontinenz, perianales Radio- derm, erhöhtes Risiko auf ein kolorek- tales Karzinom) können „in bis zu 15 Prozent auftreten, sie wirken sich aber nicht signifikant auf die Lebensqualität der Patienten aus“. Die zitierten Lite- raturstellen stammen meist aus uro- logischen und/oder strahlentherapeuti- schen Kliniken, sie sind teilweise retro- spektiv (10), haben eine kleine Zahl an Patienten (8), Potenz beziehungsweise Harnkontinenz als Hauptparameter, (3) oder eine kurze Nachuntersuchungszeit (3). In der Veröffentlichung von Wiegel et al. (10) haben sechs Patienten (elf Prozent) Grad III/IV-Nebenwirkungen:
zwei mussten zystektomiert werden und zwei Patienten brauchten ein Kolosto- ma. Sucht man spezifische Literatur be- züglich anorektaler Komplikationen nach Radiotherapie eines Prostatakar- zinoms findet man Stellen, die eine deutlich höhere Inzidenz von leichten und schweren Nebenwirkungen (bezo- gen nur auf das Anorektum) als 15 be- ziehungsweise drei Prozent suggerieren (4, 7, 9, 11).
Wir behandeln ausschließlich Patien- ten mit anorektalen Problemen und se- hen deswegen ein zugegebenermaßen negativ selektioniertes Patientenkollek- tiv mit proktologischen Früh- und Spät- folgen nach Radiotherapie eines Prosta- takarzinoms, die, wie die Patienten mit- teilen, doch einen erheblichen Einfluss auf deren Lebensqualität haben. Ent- sprechende Beschwerden treten häufig bei Patienten auf, die eine Komorbidität (koronare Herzkrankheit, Marcumar-, Acetylsalicylsäure-Medikation, Throm- bozytopenie) vorweisen. Die Folgen der Radiatio treten häufig erst nach Jahren auf, wenn der Patient sowie sein Haus- arzt die Radiatio schon längst vergessen haben.
Da liegt das Problem der (retrospek- tiven) Nachuntersuchung: wenn man als Urologe/Chirurg nicht gezielt nach Pro- blemen in benachbarten Organen fragt, wird man keine entsprechenden Ant- worten erhalten. Auch die Nachbeob- achtungszeit spielt eine wichtige Rolle, um die Häufigkeit von Nebenwirkun- gen nach Radiatio beurteilen zu kön- nen. Wir sehen häufig Patienten mit an- orektalen Beschwerden aufgrund Ra-
diatio, die erst nach fünf oder mehr Jah- ren auftreten, und die keine Frühkom- plikationen hatten.Wenn der Patient ei- ner Therapie zustimmen muss, von der er in 30 bis 50 Prozent der Fälle nicht profitieren kann, sollte er auch bezüg- lich dieser möglichen Nebenwirkungen auf das Anorektum aufgeklärt werden:
einige Patienten klagen uns gegenüber, dass die Bestrahlung nicht nötig gewe- sen wäre und Probleme wie transanale Blutungen, Dranginkontinenz für Stuhl oder Stuhlinkontinenz hätten vermie- den werden können.
Des Weiteren sollte darauf hingewie- sen werden, dass Patienten, die eine Be- strahlungstherapie im Beckenbereich erhalten haben, ein erhöhtes Risiko auf- weisen, ein kolorektales Karzinom zu entwickeln, sodass bei diesen Patienten bei entsprechenden Beschwerden eine Koloskopie erfolgen sollte (1, 2, 5, 6).
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Johannes Jongen Proktologische Praxis Kiel Beselerallee 67 24105 Kiel
Schlusswort
Wir danken Herrn Kollegen Jongen für seinen Diskussionsbeitrag, der uns er- laubt, einige schwierige Punkte noch deutlicher herauszuarbeiten. Die mo- derne Strahlentherapie des Prostata- karzinoms führt nur noch in seltenen Fällen zu schweren Spätfolgen an Blase und Rektum. Dosen von circa 70 Gy können sicher und schonend einge- strahlt werden. In unserem Beitrag wur- de die Bestrahlung der Prostataloge mit Dosen von etwa 66 Gy diskutiert, nicht die primäre Strahlentherapie mit Ge- samtdosen bis zu 75 Gy. Bei Dosen bis 66 Gy sind die möglichen schweren Spätfolgen wesentlich seltener und si- cher mit weniger als zwei Prozent anzu- setzen (1). Die zitierten höheren Raten an Spätfolgen waren Ergebnis hoher Einzeldosen bis zu 2,8 Gy, die deshalb bereits seit Jahren nicht mehr verwen- det werden (2). Selbstverständlich schließt das nicht aus, dass Herr Jongen aufgrund seines spezialisierten Tätig- keitsspektrums in einem, wie er zu Recht schreibt, hoch selektionierten Pa-
tientenkollektiv, vermehrt auch Patien- ten mit Spätfolgen sieht. Allgemeine Rückschlüsse auf die Rate an Spätfol- gen können hieraus jedoch nicht gezo- gen werden.
Korrekt ist der Hinweis, dass gerade bei einem Kollektiv, in dem circa 30 bis 50 Prozent der Patienten ohne thera- peutischen Gewinn bestrahlt werden, ausführlich auch über Alternativen, auf- geklärt werden muss. Das ist selbstver- ständlich und bereits aus rechtlichen Gründen unerlässlich.
Die Ergebnisse der Bestrahlung der Prostataloge sind gut dokumentiert, al- lerdings ausschließlich durch retrospekti- ve Untersuchungsserien. Diese dienen solange als Grundlage der Therapieemp- fehlungen (und auch anderer Organisa- tionen wie der Amerikanischen Strah- lentherapeutenvereinigung ASTRO), bis sie durch Daten prospektiv randomisier- ter Studien abgelöst werden können; die- se Studien laufen zurzeit. Ein Erkennt- nisgewinn zum Wohl der Patienten darf jedoch nicht negiert werden, nur weil der Evidenzgrad noch nicht voll ausge- schöpft werden konnte. Es muss nur ent- sprechend vorsichtig argumentiert und aufgeklärt werden.
Herr Jongen weist zu Recht darauf hin, dass Patienten mit klinischen Hin- weisen auf ein kolorektales Karzinom selbstverständlich grundsätzlich kolos- kopiert werden sollten. Eine erhöhte Rate solcher Karzinome nach Strah- lentherapie des Prostatakarzinoms ist bis heute nicht belegt und wegen einer Latenzzeit von 10 bis 20 Jahren bei die- ser Patientengruppe mit einem media- nen Alter von circa 70 Jahren bei Be- strahlung von klinisch untergeordneter Bedeutung, selbst wenn diese Vermu- tung zuträfe.
Literatur
1. Pisansky TM, Kozelsky TF, Myers RP, Hillman DW, Blute ML, Buskirk SJ, Cheville JC, Ferrigni RG, Schild SE: Radi- otherapy for isolated serum prostate specific antigen elevation after prostatectomy for prostate cancer. J Ur- ol 2000; 163: 845–850.
2. Wiegel T, Bressel M: Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy – results of 56 patients. Eur J Cancer 1995; 31A: 5–11.
Dr. med. Dirk Bottke Prof. Dr. med. Thomas Wiegel
Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie Charité Campus Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30 12200 Berlin M E D I Z I N
A
A680 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1011. März 2005
