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22. April 2011Ärztliches Peer Review
Dialog auf Augenhöhe
Ein Fortbildungscurriculum der Bundesärztekammer will die Ärzte auf dieses Verfahren zur Qualitätssicherung im Krankenhaus vorbereiten.
Arbeitsklima herzustellen, ein kon- struktives Feedback zu geben, zu beraten und auf Lösungen hinzu- steuern. „Aussagen wie ,das kann doch gar nicht sein‘ oder ,bei uns habe ich das schon längst abge- stellt‘ kommen beim Gegenüber extrem schlecht an und führen überhaupt nicht weiter“, meint die Pathologin, die in der ständigen Konferenz Qualitätssicherung (QS) der Bundesärztekammer (BÄK) aktiv ist. Die richtige Gesprächs- führung müsse vorher unbedingt in Schulungen trainiert werden.
An diesem Punkt setzt das neue BÄK-Curriculum „Ärztliches Peer Review“ an. Mit dem Fortbildungs- konzept sollen sich Ärztinnen und
Ärzte für Qualitätssicherungsver- fahren qualifizieren können, die auf kollegialem Dialog und inter- disziplinärem Austausch basieren.
„Nicht jedem Arzt ist die Kunst des kollegialen Dialogs und der kon- struktiven Kritik in die Wiege ge- legt“, heißt es im Vorwort des Cur- riculums. Deshalb hebe das Fort - bildungskonzept nicht nur auf die Vermittlung von theoretischem Wis - sen über Peer-Review-Verfahren in
der Medizin ab, sondern sehe auch ein intensives Training im Umgang mit Konflikten, Kritik und Wider- stand sowie in lösungsorientierter Gesprächsführung vor.
Bereits seit mehreren Jahren setzt zum Beispiel die Helios-Kli - niken GmbH zur Erreichung der Unternehmensziele auf ein Bench- markverfahren, in dem auch Peer Review zum Einsatz kommt. Als unbürokratisches und auf den kolle- gialen Austausch fokussiertes In- strument der Qualitätsförderung findet Peer Review in deutschen Krankenhäusern zunehmend An- wendung und Akzeptanz. Seit 2008 gibt es die trägerübergreifende Ini- tiative Qualitätsmedizin (IQM), in der inzwischen mehr als 200 Kran- kenhäuser aktiv sind und die vor al- lem auf Peer Reviews setzt, um die Ergebnisqualität in den Mitglieds- häusern zu verbessern. Intensivme- dizinische Peer Reviews auf den Weg gebracht haben jüngst in einer gemeinsamen Aktion die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Notfall- und Intensivmedizin und der Berufsverband Deutscher An - ästhesisten (DÄ, Heft 41/2010).
Der Verband der Universitätsklini- ka Deutschlands erarbeitet derzeit ein Peer-Review-Verfahren für die Unikliniken.
Ziel des BÄK-Curriculums ist es, die Peers in diesen Initiativen
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wei Herzen schlagen in seiner Brust: Einerseits beschäftigt den internistischen Chefarzt die Frage, warum nach Auswertung der Routinedaten die Patientensterb- lichkeit bei Herzinsuffizienz in sei- ner Abteilung höher zu sein scheint als in vergleichbaren Krankenhäu- sern. Insofern ist er sehr gespannt auf die Verbesserungsvorschläge der vier Chefärzte aus anderen Kli- niken, die ihn besuchen werden, um Patientenakten zu sichten, die Ab- läufe vor Ort kennenzulernen und seine Mitarbeiter zu befragen. An- dererseits ist die Aussicht, dass die Kollegen von außerhalb die Abtei- lung durchleuchten und anschlie- ßend ihre Handlungsempfehlungen im Beisein der Geschäftsführung und des Ärztlichen Direktors kund- tun, eine sehr unschöne. Was, wenn er im Abschlussgespräch vorgeführt wird wie ein Schuljunge?Genau das gelte es unbedingt zu vermeiden, betont Priv.-Doz. Dr.
med. Maria Eberlein-Gonska, ver- antwortlich für das Qualitätsma - nagement am Dresdener Universi- tätsklinikum und wiederholt als Mitglied von Peer-Review-Teams im Einsatz. Sie ist überzeugt: „Ent- scheidend für den Erfolg eines Peer Review sind letztlich immer die sozialen, und hier vor allem die kommunikativen Fähigkeiten des Gutachters.“ Der Peer (englisch:
der Ebenbürtige) müsse in der Lage sein, ein vertrauensvolles, positives
„ Entscheidend ist die Frage:
Wie formuliere ich das, was der andere gar nicht hören will? “
Maria Eberlein-Gonska, Uniklinikum Dresden
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22. April 2011 A 883 für ihre Aufgabe zu qualifizieren.„Wer könnte diese Aufgabe besser wahrnehmen als die Bundesärzte- kammer?“, lautet die rhetorische Frage von Dr. med. Regina Kla- kow-Franck, die bei der BÄK un- ter anderem das Dezernat „Quali- tätssicherung“ leitet. Schließlich habe die Kammer bereits den strukturierten Dialog im BQS-Ver- fahren (BQS = Bundesgeschäfts- stelle Qualitätssicherung, heute:
BQS Institut für Qualität und Pa- tientensicherheit) mitentwickelt und stehe vor allem auch für Inter - essenneutralität. Klakow-Franck:
„Wir bewegen uns beim Thema Qualitätssicherung auch in einem Geschäftsfeld – Stichwort Zertifi- zierung –, und da geht es darum, originär ärztlich etwas aufzulegen, was sich die Kollegen zu eigen ma- chen und was nicht in den Ruch des Kommerziellen gerät.“ Vor al- lem die IQM sei sehr daran interes- siert gewesen, dass sich die BÄK hier einbringe, berichtet Eberlein- Gonska, die auch Mitglied des IQM-Fachausschusses für Peer- Review-Verfahren ist: „Die Initia- tive Qualitätssicherung konnte die Ausbildung der Peers gar nicht mehr alleine stemmen. Auch des-
halb haben wir die Bundesärzte- kammer um Unterstützung gebe- ten.“
Wie ein ärztliches Peer Review im Einzelnen abläuft, lässt sich bei- spielhaft anhand des IQM-Verfah- rens erläutern:
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Auslöser. Alle an der IQM teilnehmenden Krankenhausträger verpflichten sich, Qualitätsmanage-ment auf der Basis von Routine - daten zu betreiben und am Peer Review teilzunehmen. Risikoadjus- tiert geben die Routinedaten Hin- weise auf Unterschiede in der Er- gebnisqualität, wie zum Beispiel die Patientensterblichkeit bei Herz- insuffizienz. Bei negativen Ab - weichungen wird ein Peer Review eingeleitet. Aufgrund der eingegan- genen Verpflichtung lässt sich dies nur in Ausnahmefällen abwenden – etwa wenn ein Chefarztwechsel stattgefunden hat oder ansteht.
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Vorbereitung. Im Peer Re- view wird eine extern ermittelte Stichprobe von Patienten aus den auffälligen Routinedaten mittels re- trospektiver Aktenanalyse unter- sucht. Deren Anzahl ist bei IQM auf 20 Akten begrenzt. Zur Vorbe- reitung des Vor-Ort-Besuchs führen die Ärzte der Einrichtung, die sich dem Peer Review unterzieht, zu- nächst eine Selbstbewertung der 20 ausgewählten Patientenakten durch. Dabei wird jede Akte dis - kutiert, bewertet und einer der Ka- tegorien „Verbesserungspotenzial“,„Fehlkodierung“ oder „adäquate Behandlung“ zugeordnet.
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Vor-Ort-Besuch. Auch das Peer-Review-Team, das morgens um neun Uhr die betreffende Ein- richtung aufsucht, widmet sich zu- nächst ausführlich der Analyse der 20 Patientenakten (circa vier Stun- den). Das Team besteht aus einem erfahrenen Teamleiter und weiteren drei Chefärzten. Damit unter- schiedliche Blickwinkel sowie in- terdisziplinäre Schnittstellen und Abläufe fachgerecht beurteilt wer- den können, ist es interdisziplinär besetzt. Jeder Peer bearbeitet vier bis fünf Patientenakten. Anschlie- ßend werden alle Fälle im Team kurz vorgestellt, diskutiert und nach den genannten Kriterien be- wertet. Die Bewertungen werden mit der Eigenanalyse der Abteilun- gen verglichen.Kernstück des Review-Tages ist die Falldiskussion des Review- Teams mit dem Chefarzt und dem Oberarzt und gegebenenfalls mit weiteren Kollegen (circa drei bis vier Stunden). Es geht um Auffäl- ligkeiten in den Akten, wie zum Beispiel Todesfälle nach einem Sie kommen zum Kollegen in
die Klinik, um sein Handeln zu überprüfen. Wie geht man als Peer mit dieser Situation um? Wie kann man sich dar - auf vorbereiten?
Rink: Zunächst versuche ich, vor Ort eine gute, kollegiale Ar- beitsatmosphäre herzustellen.
Wichtig ist es, gemeinsam das anstehende Verfahren zu be- sprechen, so dass sich jeder auf den Tagesablauf einstellen kann. Die dafür notwendigen Gesprächstechniken muss man erlernen. Wie notwendig und wie hilfreich das ist, habe ich selbst bei den Peer-Review-An- fängen in den Helios-Kliniken erfahren müssen.
Das gesamte Verfahren ist et- was, was emotional nicht ein- fach ist. Schon im Vorfeld muss man versuchen, der betroffenen Klinik die Sorge vor dem Ver- fahren zu nehmen.
Die Krankenhausleitung muss immer einbezogen sein?
Rink: Ja, das ist ein ganz wich- tiger Punkt. Bei IQM haben wir uns darauf verständigt, dass zunächst die interkollegiale Dis- kussion auf Augenhöhe läuft. Es geht ja nicht um Anschuldigun- gen, sondern wir wollen uns gemeinsam über bestimmte Themen austauschen und ge- meinsam voneinander lernen.
Die Geschäftsführung wird
dann abschließend über die Er- gebnisse informiert.
Lässt sich bereits feststellen, dass die Akzeptanz des Ver- fahrens größer geworden ist?
Rink: Bis zur flächendeckenden Akzeptanz ist es sicherlich noch ein weiter Weg, aber wenn man die Kliniken befragt, die bereits 2010 beim Review dran waren, dann bekommt man schon die Rückmeldung: Ja, wir haben da einiges mitgenommen, manch- mal ist man ja ein wenig be- triebsblind, und es hat uns sehr geholfen, dass die Peers be- stimmte Dinge einfach ange- sprochen haben und wir gemein- sam Lösungen erarbeitet haben.
3 FRAGEN AN . . .
Dr. med. Oda Rink, Leiterin Fachausschuss Peer Review, Initiative Qualitätsmedizin
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Intensives Studi- um der Fallakten ist ein wesentlicher Bestandteil des Peer Review.
Foto: Mauritius
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22. April 2011 Herzinfarkt. „Das ist oft aber nurder Aufhänger“, berichtet Eberlein- Gonska, „denn man findet an dieser Stelle viele Dinge: Mängel in der interdisziplinären Zusammenarbeit, falsche Indikationsstellungen, na- türlich auch Kodierprobleme und Fehler in der Aktenführung.“
Am Ende des Tages erfolgt das Auswertungsgespräch mit der Ge- schäftsführung und dem Ärztlichen Direktor des Krankenhauses. Hier ist die Zusammenfassung von Lö- sungsansätzen bei systematischen Problemen der wichtigste Punkt.
Themen können sein: Schnittstel- len, Standards, Leitlinien, Doku- mentation und Abläufe. Personal- diskussionen und Strukturthemen sollten vermieden werden.
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Umsetzung. Für die Umset- zung vor Ort ist der betreffende Chefarzt verantwortlich. Die Kon- trolle der Umsetzung obliegt dem Ärztlichen Direktor und der Ge- schäftsführung. Zeigen die entspre- chenden Ergebnisparameter nach einem Jahr keine Verbesserungen, so ist dies ein klares Indiz dafür, dass nicht gegengesteuert wurde.„Mit einem solchen Peer Review wird genau das erreicht, was wir mit dem strukturierten Dialog im BQS-
Verfahren bewirken wollten“, unter- streicht Klakow-Franck. Im BQS- Verfahren, inzwischen betrieben vom AQUA-Institut, habe sich der strukturierte Dialog als systemati- sches Qualitätsmanagement nie so ganz umsetzen lassen, von Bundes- land zu Bundesland gebe es hier große Unterschiede. „Was unter dem Dach des Gemeinsamen Bun- desausschusses (G-BA) stattfindet, ist mehr oder weniger Datensam- meln. Ein Peer Review ermöglicht es aber jetzt, sich mit den bei AQUA
gesammelten Daten aktiv auseinan- derzusetzen – zum eigenen Gewinn der Abteilung“, meint die stellver- tretende BÄK-Hauptgeschäftsführe- rin. Sie schätzt das Peer Review vor allem als ein originär ärztliches und freiwilliges Verfahren. Klakow- Franck: „Unser Wunsch wäre es, die verpflichtenden, vom G-BA vorge- gebenen Qualitätssicherungsverfah- ren auf ein Minimum zurückzu- schrauben und den Rückgang durch
freiwillige Verfahren zu kompensie- ren, die tatsächlich gelebt werden.“
Derzeit gebe es hier eine Überbüro- kratisierung. Die Qualitätssicherung beim G-BA laufe Gefahr, einen im- mer größeren Datenfriedhof zu pro- duzieren.
Mit dem Curriculum „Ärztliches Peer Review“ hat die Bundesärzte- kammer ein Fortbildungskonzept entwickelt, das von den Landes - ärztekammern in Fortbildungsange- bote umgesetzt werden soll. Den ersten Kurs nach dem neuen Cur - riculum führte Anfang April die Ber liner Ärztekammer durch. Da- bei wurden 16 Chefärzte aus dem gesamten Bundesgebiet zu Peers ausgebildet.
„Das Peer-Review-Verfahren ist eine ureigene und anerkannte Me- thode der ärztlichen Qualitätssiche- rung“, kommentiert Dr. med. Gün - ther Jonitz, Präsident der Ärzte- kammer Berlin und Vorsitzender der BÄK-Qualitätssicherungsgremien.
Viele Ärzte erlebten Maßnahmen der externen Qualitätssicherung vor allem als Last, deren konkreter Nut- zen für die Patientenversorgung häufig als fragwürdig empfunden werde. Jonitz: „Beim Peer-Review- Verfahren aber analysieren Ärzte mit anderen Ärzten vor Ort syste- matisch Prozesse und Strukturen auf mögliche Optimierungspoten- ziale hin, so dass ein direkter Pra- xisbezug durch das Verfahren selbst gewährleistet wird.“
Der internistische Chefarzt ist übrigens nicht wie ein Schuljunge vorgeführt worden. Im kollegialen Austausch wurden vier mögliche Verursacher für die hohe Patienten- sterblichkeit bei Herzinsuffizienz in seiner Abteilung identifiziert: die oft zu späte Verlegung auf die Intensiv- station, die gelegentliche Nichtbe- rücksichtigung einer Sepsis bei der Dokumentation und bei der Kodie- rung. Daraus abgeleitet haben sich das Peer-Review-Team und die Ärz- te vor Ort gemeinsam auf folgende Maßnahmen zur Qualitäts sicherung verständigt: interdisziplinäre Morbi- ditäts- und Mortalitätskonferenzen, wöchentliche Kurzfortbildungen, ei- ne bessere Dokumentation und den Aufbau einer Kodierabteilung. ■
Jens Flintrop, Thomas Gerst Was ist das für ein Gefühl,
wenn man den Kollegen ge- genübersitzt, die das eigene Haus unter die Lupe neh- men?
Templin: Wir haben in der In- neren Abteilung des Hauses ein Peer Review durchgeführt. Da- bei ging es um das Thema Apo- plex und Sterblichkeit. Das ist in jeder Hinsicht eine ernste Sa- che. Es kommen ärztliche Kolle- gen ins Haus und überprüfen die eigene ärztliche Leistung.
Das ist erst einmal gewöh- nungsbedürftig. Man ist nicht frei von einer gewissen Anspan- nung, wie das fachliche Vorge- hen der eigenen Einrichtung eingeschätzt wird.
Hielt diese Anspannung die ganze Zeit über an?
Templin: Die Anspannung löste sich in dem abschließenden Ge- spräch der Reviewer mit dem Chefarzt und den Oberärzten.
Da kam es dann zu einem offe- nen und belebenden Erfah- rungsaustausch der Kollegen untereinander über Diagnostik und Therapie bei Schlaganfall- patienten. Das Ergebnis war ty- pisch für ein Peer Review. Das Reviewer-Team sah deutlich mehr Optimierungspotenzial als die Abteilung selbst nach der Eigenbewertung der Fallakten.
Genau so habe ich es als Review - er auch in anderen Häusern er- lebt. Als Externer erkennt man
Defizite leichter. Da zeigt sich die Effektivität des Verfahrens.
Hat das letztendlich auch Veränderungen in der Abtei- lung bewirkt?
Templin: Auf jeden Fall. Es hat zunächst zu organisatorischen Veränderungen geführt. Bei- spiel: Die Zusammenarbeit mit der Radiologie ist jetzt stärker strukturiert. Wir haben weiter eine Logopädie für die Schluck- diagnostik und -therapie einge- führt. Die frühe und kontinuierli- che neurologische Betreuung ist optimiert. Das abschließende Gespräch hat sehr dabei gehol- fen, diese Veränderungen um- zusetzen.
3 FRAGEN AN . . .
Dr. med. Frank Templin, Ärztlicher Direktor, Johanniter-Krankenhaus, Geesthacht
P O L I T I K
„ Man muss konstruktiv Kritik anbringen und auch aushalten können. “
Regina Klakow-Franck, Bundesärztekammer
