Schweizerische Ärztezeitung
SÄZ – BMS Bulletin des médecins suisses – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
4 9 –50 7 . 1 2. 2 01 6 1707 Editorial
eHealth im klinischen Alltag, mit Blick aus der Neuen Welt
1719 SAMW
Bessere Versorgungs
strukturen für Menschen mit seltenen Krankheiten
1754 «Zu guter Letzt»
von Anna Sax Sicherheit
1708 FMH
Ransomware auch im
Gesundheits
wesen
INHALTSVERZEICHNIS 1705
Redaktion
Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli, Mitglied FMH (Chefredaktor);
Dipl.-Biol. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Isabel Zwyssig, M.A. (koordinierende Redaktorin);
Dr. med. Werner Bauer, Mitglied FMH; Prof. Dr. med. Samia Hurst;
Dr. med. Jean Martin, Mitglied FMH; Anna Sax, lic. oec. publ., MHA;
Dr. med. Jürg Schlup, Präsident FMH; Prof. Dr. med. Hans Stalder, Mitglied FMH; Dr. med. Erhard Taverna, Mitglied FMH;
lic. phil. Jacqueline Wettstein, Leitung Kommunikation der FMH
Redaktion Ethik
PD Dr. theol. Christina Aus der Au; Prof. Dr. med. Lazare Benaroyo, Mitglied FMH; PD Dr. phil., dipl. biol. Rouven Porz
Redaktion Medizingeschichte
Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann; PD Dr. rer. soc. Eberhard Wolff Redaktion Ökonomie
Anna Sax, lic. oec. publ., MHA Redaktion Recht
Hanspeter Kuhn, Leiter Rechtsdienst der FMH
FMH
EDITORIAL: Yvonne Gilli
1707 eHealth im klinischen Alltag, mit Blick aus der Neuen Welt
EHEALTH: Pascal Lamia
1708 Ransomware auch im Gesundheitswesen Bei Ransomware handelt es sich um eine bestimmte Familie von Schadsoftware. Sie verbreitet sich üblicherweise über E-Mail-Anhänge (z.B. Bewerbungsdossier, UPS-Paketzustellung etc.) oder gehackte Webseiten. In diesem Beitrag erfahren Sie unter anderem, welche Schaden dieser «Erpressungstrojaner» anrichtet und wie Sie sich davor schützen können.
AKTUELL: Nicole Steck, Claudia Berlin, Marcel Zwahlen
1710 Gesundheitsversorgung am Lebensende variiert nach Region
ZENTRALVORSTAND: Maximiliano Wepfer 1714 Nachrichten aus dem Zentralvorstand 1715 Personalien
Organisationen der Ärzteschaft
SGI: Hans Ulrich Rothen, Roger Lussmann, Chantal Britschgi, Ursula Betschart
1717 Im Zeichen der Qualität Ein Bericht über die diesjährige Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin.
Weitere Organisationen und Institutionen
SAMW: Hermann Amstad, Agnes Nienhaus
1719 Bessere Versorgungsstrukturen für Menschen mit seltenen Krankheiten In der Schweiz sind diverse Organisationen entstanden, die sich für die Belange von Menschen mit seltenen Krankheiten einsetzen – auch auf politischer Ebene.
Der Bundesrat hat deshalb das Bundesamt für Gesundheit (BAG) beauftragt, in Zusammenarbeit mit den betroffenen Organisationen und Fachpersonen und mit den Kantonen ein «Nationales Konzept Seltene Krankheiten» zu erarbeiten.
Briefe / Mitteilungen
1722 Briefe an die SÄZ
1723 Facharztprüfungen / Mitteilungen
INHALTSVERZEICHNIS 1706
STRASMANN
Impressum
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ISSN: Printversion: 0036-7486 / elektronische Ausgabe: 1424-4004 Erscheint jeden Mittwoch
© EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG (EMH), 2016. Die Schweizerische Ärzte- zeitung ist eine Open- Access-Publika- tion von EMH. Entsprechend gewährt EMH allen Nutzern auf der Basis der Creative-Commons-Lizenz «Namens- nennung – Nicht kommerziell – Keine Bearbeitungen 4.0 International» das zeitlich unbeschränkte Recht, das Werk zu vervielfältigen, zu verbreiten und öffentlich zugänglich zu machen unter den Bedingungen, dass (1) der Name des Autors genannt wird, (2) das Werk
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Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift pu- blizierten Angaben wurden mit der grössten Sorgfalt überprüft. Die ange- gebenen Dosierungen, Indikationen und Applikationsformen, vor allem von Neuzulassungen, sollten in jedem Fall mit den Beipackzetteln der verwende- ten Medikamente verglichen werden.
Herstellung: Schwabe AG, Muttenz, www.schwabe.ch
FMH Services
1725 Seminare / Séminaires / Seminari 1730 Stellen und Praxen (nicht online)
Tribüne
STANDPUNKT: Bartholomäus Wissmath, Hugo Keune, Fabian Kraus, David Weibel
1737 Kosten von Forschung und Lehre: Die Zürcher Methode etabliert sich als nationaler Standard
THEMA: Luzi Dubs, Bruno Soltermann, Lorenzo Manfredini
1741 Knieschmerzen – Unfall oder Erkrankung? Neue Herausforderungen für die Ärzteschaft durch die UVG-Revision 2017
E-HEALTH: Heinz Bhend, Christian Lovis 1746 Dürfen wir vorstellen? – SNOMED CT
TAGUNGSBERICHT: Felicitas Witte
1750 Swiss Family Docs Conference 2016 in Montreux: Weniger Eigensinn, mehr Teamarbeit
Horizonte
STREIFLICHT: Erhard Taverna
1753 Die Kinderpetition – eine Adventsgeschichte
Zu guter Letzt
Anna Sax
1754 Sicherheit Anna Sax kam kürzlich in den Genuss von drei Vorträgen zum Thema Medizin und Recht.
eHealth im klinischen Alltag, mit Blick aus der Neuen Welt
Yvonne Gilli
Dr. med., Mitglied des FMH-Zentralvorstandes, Departementsverantwortliche Digitalisierung / eHealth
Nur wenige Tage nach der Wahl des 45. Präsidenten von Amerika begann in Chicago das 40. AMIA-Sym posium1. AMIA steht für «American Medical Informatics Asso- cia tion». Das Symposium bietet eine unabhängige wis- senschaftliche Plattform für den internationalen und interprofessionellen Erfahrungsaustausch zu Medizin- informatik, Computertechnologie und Gesundheits- versorgung.
Mit dem elektronischen Patientendossier will die Schweiz einen Impuls setzen für die Digitalisierung im Gesundheitswesen. Die Politik hofft gar auf eine Effi- zienzsteigerung mit Kostenreduktion. Dieses Ziel ist unter den gegebenen Rahmenbedingungen kaum zu erreichen: Zu klein sind die finanziellen Anreize, um die klinikeigenen Informatiksysteme und individuel- len Praxislösungen zukunftsfähig zusammenzufüh- ren. Zu gross ist der Wissens- und Ausbildungsrück- stand im Bereich der Medizininformatik, heute bereits ein Trend- und Mangelberuf in den USA.
Auf Initiative der FMH nahm eine Delegation der Inter- professionellen Arbeitsgruppe elektronisches Patien- tendossier (IPAG EPD) am AMIA-Kongress teil. Dominik Aronsky2 ermöglichte uns zwei Besuche in führenden Kliniken, dem Vanderbilt University Medical Center in Nashville und bei Partners HealthCare in Boston.
Praxisbezogene Impulsreferate und der Besuch ei- ner grossen Notfallstation sensibilisierten uns für das Potential, das in der Schweiz noch brach liegt.
Meine wichtigste Take-Home Message ist einfach:
Wir dürfen profitieren vom Erfahrungsvorsprung in den USA und einigen europäischen Ländern, sofern wir ihre Erkenntnisse in unsere Prozesse integrieren.
Was die elektronische Erfassung, Bewirtschaftung und den Austausch von Patientendaten betrifft, sind wir mit den gleichen Herausforderungen konfrontiert.
Software- und Hardwarelösungen müssen benutzer- freundlich sein und einen Mehrwert generieren. «Der
Informatiker kennt den Wert von Standards für die Verwendung von Daten, Interoperabilität, Systemsta- bilität und Werkzeuge für die Entscheidungsunterstüt- zung. Der Kliniker kennt seine eigenen Praxisabläufe und Bedürfnisse. In der Zusammenarbeit erreichen beide ihre Ziele.»3 Dies ist die Schlussfolgerung eines Forschungsprojekts am Vanderbilt Hospital: Über fünfzig Pflegeverantwortliche auf Akutstationen in- klusiv Pädiatrie stellten sich erfolgreich der Herausfor- derung, das elektronische Dokumentationssystem so zu reorganisieren, dass die administrative Belastung sinkt. Wichtige Probleme erkannten sie in redundanter oder unnötiger Dokumentation und in den Kommuni- kationsabläufen innerhalb des Betreuungsteams. Mit Hilfe von interdepartementalen Arbeitsgruppen konn- ten sie die Dokumentationszeit pro Pflegeperson um eine halbe Stunde pro Tag senken und das Dokumenta- tionsvolumen pro Patient um ein Drittel reduzieren.
Ich gehe davon aus, dass für Ärztinnen und Ärzte das gleiche Potential brach liegt und für mehr Zufrieden- heit und Zeit für direkten Patientenkontakt zu nutzen wäre.
Dies ist ein einfaches Beispiel der Herausforderungen im klinischen Alltag. Die Referate des AMIA-Symposi- ums umfassen ein Volumen von über zweitausend Sei- ten und berühren praktisch jedes Thema, das auch uns unter den Nägeln brennt, von der eMedikation bis zu Big Data. Für exzellente Lösungen «folgt» die Informa- tik den komplexen klinischen Abläufen und nicht um-
gekehrt. Die Brücke zwischen den beiden Disziplinen schlagen unter anderen die Medizininformatikerin- nen. Die Förderung von Ausbildung, Forschung und Anwendung ist möglich mit geeigneten politischen Rahmenbedingungen. Sie kosten etwas mehr, als die Schweiz bis jetzt noch zu investieren bereit ist in eine Zukunft, die unsere Gesundheitsversorgung grund- legend verändern wird.
1 www.amia.org 2 Prof. Dominik Aronsky,
MD, PhD, FAC, studierte Medizin an der Universität Bern und Medizininfor- matik an der University of Utah, Vanderbilt Univer- sity, Nashville. Mandatiert von der FMH als Experte der IPAG EPD.
3 A Terminology Frame- work for Nursing Docu- mentation Redesign, Deborah Ariosto, PhD, MSN, RN. Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. AMIA Symposium 2016.
Den Erfahrungsvorsprung anderer Länder gilt es bei der Ausgestaltung des elektronischen Patientendossiers zu nutzen.
Für exzellente Lösungen folgt die Informatik den komplexen klinischen Abläufen und nicht umgekehrt.
FMH Editorial 1707
Ransomware auch
im Gesundheitswesen
Pascal Lamia
Leiter der Melde- und Analysestelle Informationssicherung (MELANI)
Bei Ransomware (auch «Sperrtrojaner» oder «Erpres- sungstrojaner» genannt) handelt es sich um eine be- stimmte Familie von Schadsoftware (Malware). Diese verbreitet sich üblicherweise über schädliche E-Mail- Anhänge (z.B. Bewerbungsdossier, Mahnungen fehlen- der Zahlungseingang, UPS-Paketzustellung etc.) oder gehackte Webseiten.
Einmal infiziert, verschlüsselt Ransomware Dateien auf dem Computer des Opfers sowie auf allfällig verbunde- nen Netzlaufwerken und Speichermedien (z.B. externe Harddisks, USB-Sticks). Die verschlüsselten Dateien wer- den dadurch für das Opfer unbrauchbar. Wurden die Dateien auf dem Computer erst einmal durch die Ran- somware verschlüsselt, zeigt diese dem Opfer einen
«Sperrbildschirm» an. Dieser fordert das Opfer auf, eine bestimmte Geldsumme in Form einer Internetwährung (beispielsweise Bitcoins) an die Angreifer zu bezahlen, damit diese die verschlüsselten Dateien wieder frei geben und somit wieder verwendet werden können (Erpressung).
Zahlung meistens in Bitcoins
Durch die Verwendung einer Internetwährung wie bei- spielsweise Bitcoins wird die Nachverfolgung der Ur- heberschaft erschwert. Ein Nachkommen der von den Angreifern gestellten Forderung und der damit ver- bundenen Zahlung an die Angreifer gibt jedoch keine Garantie, dass Opfer wieder Zugang zu den verschlüs- selten Dateien erhalten. Zudem finanziert eine Zahlung das Geschäftsmodell der Angreifer und erlaubt diesen damit, die Angriffe mit Ransomware fortzuführen und weitere Opfer zu infizieren und zu schädigen.
Ransomware ist kein neues Phänomen: Bereits im Jahre 2011 ist die erste Ransomware in der Schweiz aufge- taucht, welche den Computer des Opfers sperrte und ein Lösegeld von ihm verlangte.
Drastischer Anstieg von Geschädigten
In den letzten Monaten hat sich die Zahl der Opfer von Ransomware in der Schweiz jedoch drastisch erhöht.
Unlängst sind nicht nur Privatanwender Ziel von An- griffen mit Ransomware, sondern vermehrt auch kleine und mittlere Unternehmen (KMU), sowie vor allem auch im Gesundheitswesen (Spitäler).
Während Privatanwender bei einem Vorfall mit Ran- somware nicht mehr auf ihre persönlichen Daten zu- greifen können, sind die Auswirkungen für Unter- nehmen, insbesondere in Spitälern oder Arztpraxen, bei einem Ransomware-Vorfall in der Regel deutlich gravierender. Oftmals werden unternehmenskritische Daten wie beispielsweise Verträge, Kunden- und Buch- haltungsdaten, Patientendaten verschlüsselt und so un- brauchbar. Dies kann ein Spital oder eine Arztpraxis Oberarzt Psychiatrie gesucht, Trojaner gefunden
Es begann mit einer besorgten Meldung unseres Kollegen Jürg Unger im Zentralvorstand. Psychiatrische Kliniken haben Schwierigkeiten, Kaderstellen mit qualifizierten Ärztinnen und Ärzten zu besetzen. Blindbewerbungen über das E-Mail sind deshalb interessant. Das Problem war nur, dass diesen Sommer eine solche Blindbewerbung das Betriebssystem der Klinik beinahe lähmte. Im Anhang fand sich nicht das versprochene Curriculum Vitae, sondern das trojanische Pferd. Zum Personalmangel gesellte sich also noch ein ernstes Informatikproblem.
Schadprogramme, so genannte Malware, gibt es schon länger. Trojanische Pferde in E-Mail-Dateianhängen gehören zu den Klassikern.
Neuer ist nur, dass mit der rasch fortschreitenden Digitalisierung in Praxen und Kliniken die Betriebssysteme von Gesundheitsinstitutionen häufiger und gezielt gehackt werden. Spezifisch für diese Institutionen ist, dass sie fast ausschliesslich sensible Daten verwalten. Daten- schutz und Datensicherheit kosten hier nicht bloss Geld und Zeit; sie sind auch Bedingung für das Vertrauen von Patientinnen und Patienten und für eine hohe Behandlungsqualität.
Wir nehmen die berechtigte Sorge von Jürg Unger zum Anlass, mit einer lockeren Serie von Beiträgen zu Chancen und Risiken im dynami- schen Bereich «Digitalisierung und e-Health» zu berichten. Wenn möglich möchten wir Experten und Expertinnen zu Wort kommen lassen.
Den Anfang macht Pascal Lamia von MELANI.
Yvonne Gilli Dr. med., Mitglied des FMH-Zentralvorstandes, Departementsverantwortliche Digitalisierung / eHealth
Pascal Lamia
Pascal Lamia leitet die Melde- und Ana- lysestelle Informationssicherung MELANI des Bundes. MELANI ist ein Koopera- tionsmodell zwischen dem Informa- tiksteuerungsorgan (ISB) und dem Nachrichtendienst (NDB), welche dem Finanzdepartement respektive dem De- partement für Verteidigung, Bevölke- rungsschutz und Sport zugeordnet sind.
Bildnachweise Grafik und Foto zVg vom Autor
eHealth Aktuell
FMH eHealth 1708
schnell einmal in eine Notlage bringen, was diese dann leider oftmals dazu animiert, ein Lösegeld zu bezahlen, um den Zugriff auf deren Daten wieder zu erlangen.
Dies muss nicht sein. Mit folgenden drei Massnahmen können Bürgerinnen und Bürger, aber auch KMU sich vor Ransomware schützen:
Korrespondenz:
FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte
Abteilung Digitalisierung / eHealth
Elfenstrasse 18 Postfach 300 CH-3000 Bern 15 Tel. 031 359 11 11 ehealth[at]fmh.ch
Sicherheitstipps
Erstellen Sie regelmässig eine Sicherungskopie (Backup) Ihrer Daten. Die Sicherungskopie sollte offline, das heisst auf einem externen Medium wie beispielsweise einer externen Festplatte, gespeichert werden. Stellen Sie daher sicher, dass Sie das Me- dium, auf welches Sie die Sicherungskopie erstellen, nach dem Backup-Vorgang vom Computer trennen. Ansonsten werden bei einem Befall durch Ransomware möglicherweise auch die Daten auf dem Backup-Medium verschlüsselt und unbrauchbar.
Seien Sie vorsichtig im Umgang mit E-Mails. Öffnen Sie keine E-Mail-Anhänge, welche Sie unerwartet bekommen oder dessen Absender Sie nicht kennen, und klicken Sie auf keine Links.
Halten Sie installierte Software und Plug-ins immer aktuell.
Stellen Sie sicher, dass sämtliche installierte Software, Apps sowie auch Web-Browser-Plug-ins (Beispielsweise Flash Player, Java) stets auf dem aktuellen Stand sind. Verwenden Sie, wenn immer möglich, die automatische Update-Funktion der jeweili- gen Software.
Detailliertere Informationen zu Ransomware und wie Sie sich vor solcher schützen können, finden Sie auf folgender Webseite der Melde- und Analysestelle Informa tionssicherung MELANI: https://www.melani.
admin.ch/ransomware
Verhaltensregeln im Umgang mit Computern und dem Internet sowie zusätzliche Massnahmen zur Erhöhung der IT-Sicherheit in KMU sind unter folgenden Links abrufbar:
– Verhaltensregeln: https://www.melani.admin.ch/verhaltens- regeln
– Merkblatt IT-Sicherheit für KMU: https://www.melani.admin.
ch/it-sicherheit-fuer-kmus
– 10-Punkte-Programm zur Erhöhung der IT-Sicher heit: https://
www.kmu.admin.ch/kmu/de/home/praktisches-wissen/kmu- betreiben/infrastruktur-und-it/fachgerechte-it-infrastruktur/it- sicherheit.html
FMH eHealth 1709
Gesundheitsversorgung am
Lebensende variiert nach Region
PhD Nicole Steck, PhD Claudia Berlin, Prof. Marcel Zwahlen
Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) in Bern
Angesichts der Alterung der Schweizer Bevölkerung nimmt die Bedeutung der Gesund heitsversorgung am Lebensende zu. Viele Fragen sind aber noch offen. For- schende des Instituts für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM)* in Bern haben unter anderem regionale Unterschiede bei der Intensität der Spitalpflege, wo die Leute sterben sowie bei den Kosten am Lebensende untersucht.
Die End-of-Life-Care, das heisst die medizinische und pflegerische Versorgung am Lebensende, ist in den ver- gangenen Jahren zunehmend in den Fokus gerückt. So haben Bund und Kantone im Jahr 2009 die Nationale Strategie Palliative Care beschlossen und in den ver- gangenen Jahren umgesetzt. Mit Lebensende sind die letzten Tage, Wochen oder Monate vor dem Tod ge- meint. Damit kann End-of-Life zwar jede Altersgruppe betreffen, aber über 80% der in der Schweiz versterben- den Personen sind älter als 65 Jahre. Der Schweizeri- sche Nationalfonds (SNF) hat im Jahr 2012 das Schwer- punktprogramm NFP 67 «Lebensende» gestartet [1].
Dieses soll dazu beitragen, dass diese Lebensphase und Themen wie Patientenverfügung, Zugang zu Palliative Care, Suizidhilfe sowie Betreuung sterbender Ange- hörigen besser verstanden werden. Der im November
2013 verstorbene Versorgungsforscher Professor An- dré Busato hat innerhalb des NFP 67 am ISPM in Bern verschiedene Projekte initiiert, die nun zu einem gros- sen Teil abgeschlossen sind. Deren Ergebnisse werden hier vorgestellt.
In der Westschweiz sind die Menschen am Lebensende länger im Spital
Die Untersuchung der Intensität der Gesundheits- versorgung am Lebensende birgt Fragen: Welche Zeit- spanne vor dem Tod wird untersucht? Wie wird Inten- sität definiert und quantifiziert? Das End-of-Life-Team des ISPM hat in einer systematischen Übersichtsarbeit untersucht, wie solche Fragen in der Literatur ange- gangen wurden [2]. Aus über 1500 Artikeln wurden 58 Studien identifiziert, die die Intensität der Gesund- heitsversorgung am Lebensende untersucht und quan- tifiziert hatten. Die untersuchte Zeitspanne variierte von 48 Stunden bis zu zwölf Monaten vor dem Tod. Zur Beurteilung der Intensität der Gesundheitsversorgung am Lebensende wurden von den meisten Studien Hos- pitalisationen, Einweisungen auf die Intensivstation sowie Chemotherapien verwendet. Diese Indikatoren wurden jedoch kaum validiert, und eine breit abge- stützte Expertenmeinung fehlt.
Die Forschenden nahmen sich anschliessend der In- tensität der Gesundheitsversorgung am Lebensende in der Schweiz an. Insbesondere ging es ihnen um regio- nale Unterschiede bei Patienten, die im Spital verstar- ben. Sie verwendeten dazu Daten der medizinischen Statistik der Krankenhäuser (s. Kästchenmeldung). Pa- tienten wurden in die Studie eingeschlossen, wenn sie über 18 Jahre alt waren und zwischen Spitaleinweisung und Tod maximal sechs Monate lagen. Insgesamt wur-
* Folgende Forschende des ISPM haben an den hier vorgestellten Projekten mitgearbeitet: Professor Kerri Clough-Gorr, Professor Matthias Egger, Professor Marcel Zwahlen, Xhyljeta Luta, PhD, Maud Maessen, PhD, und Radoslaw Panczak, PhD.
Zusammenfassung
Angesichts der zunehmenden Alterung der Schweizer Bevölkerung nimmt die Bedeutung der Gesundheitsversorgung am Lebensende zu. Mit Lebensende sind die letzten Tage, Wochen oder Monate vor dem Tod gemeint. Der Schweizerische Nationalfonds (SNF) hat im Jahr 2012 das Schwerpunktprogramm NFP 67 «Lebensende» gestartet. Dieses soll dazu beitragen, dass Themen wie Patientenverfügung, Zugang zu Palliative Care, Suizidhilfe sowie Betreuung sterbender Angehörigen besser verstanden werden. Der vor drei Jahren verstorbene Versor- gungsforscher Professor André Busato hat innerhalb des NFP 67 am Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) in Bern verschiedene Projekte initiiert. Die nun vorliegenden Resul- tate dieser Studien zeigen, dass in der Schweiz am Lebensende bezüglich der Intensität der Gesundheitsversorgung, des Orts des Sterbens und der Kosten grosse regionale Unter- schiede bestehen. Während die Sprachregion und zum Teil die bestehende Infrastruktur einige der Unterschiede erklären können, konnte für die untersuchten sozioökonomische Faktoren der Patienten kein Zusammenhang gezeigt werden. Die Unterschiede sind zum Teil gerechtfertigt, etwa durch unterschiedliche Erkrankungen und Präferenzen der Patienten.
Ein Teil der Varianz dürfte aber auch ungerechtfertigt und damit unerwünscht sein. Um die genauen Hintergründe zu verstehen und mögliche Gegenmassnahmen zu identifizieren, sind weitere Untersuchungen nötig.
FMH Ak tuell 1710
den die Daten von 24 400 im Jahr 2010 Verstorbenen analysiert [3]. In ihren letzten sechs Lebensmonaten wurden diese durchschnittlich 2,2-mal ins Spital einge- wiesen und verbrachten insgesamt knapp einen Monat (29 Tage) in einem Krankenhaus. Fast jeder Dritte wurde mindestens einmal auf die Intensivstation verlegt, wo er im Mittel 39,7 Stunden verbrachte. Eine multiva- riable Regressionsanalyse zeigte unter anderem, dass Krebspatienten länger im Spital blieben als Menschen, die nach Unfällen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, In- fektionen oder Erkrankungen des Verdauungstrakts oder der Lunge eingeliefert wurden. Ganz junge (19- bis 40-jährige) und ganz alte Menschen (über 90) waren in ihren letzten sechs Lebensmonaten im Schnitt weni- ger lang im Spital. Zwischen den Sprachregionen zeig- ten sich deutliche Unterschiede: In der Westschweiz waren die End-of-Life-Patienten im Durchschnitt län- ger im Spital als in der Deutschschweiz. Eine Aus- nahme bildete unter anderem die Deutschschweizer Stadt Basel, wo ältere Menschen um einen Fünftel län- ger im Spital blieben als im nationalen Durchschnitt.
Allgemein zeigten sich bei älteren Menschen grössere regionale Unterschiede als bei jüngeren.
Regionale Unterschiede auch beim Sterben in Institutionen
Die meisten Menschen möchten zu Hause sterben [4].
Eine Auswertung des Schweizerischen Gesundheits- observatoriums Obsan ergab jedoch, dass in der Schweiz in den Jahren 2006 bis 2011 über drei Viertel aller Menschen in einem Spital oder in einem Pflege- heim gestorben sind [5]. Das End-of-Life-Team des ISPM hat ein Rahmenkonzept erarbeitet, das die Determi- nanten für Unterschiede in der medizinischen Versor- gung am Lebensende in drei Kategorien einteilt [6]:
Auf der Macroebene spielen generelle Umstände wie
sozioökonomische und politische Faktoren, die Ge- sundheitspolitik sowie der kulturelle Hintergrund eine Rolle. Auf der Mesoebene finden sich Eigenschaf- ten und Vorlieben des Gesundheitspersonals sowie das lokale Angebot und die Organisation der Gesundheits- versorgung. Zu den Determinanten auf der Micro- ebene zählen persönliche Eigenschaften und Vorlieben der Patienten und der Pflegenden, aber auch Art und Schwere der Erkrankung (s. Abb. 1).
Anhand dieser drei Ebenen an Determinanten hat das Team gut 41 000 Todesfälle von über 65-jährigen Men-
Dialoggruppe Forschungsschwerpunkt Versorgungsforschung
Versorgungsforschung ist für die Ärzteschaft ein wichtiger und wegweisender Wissenschaftsbereich. In Zeiten des Umbruchs und der Veränderungen im Gesundheitswesen (neue Finanzie- rungsmodelle, demographische Veränderungen, steigende Ge- sundheitskosten usw.) ist eine akademisch verankerte Forschung im Bereich der ärztlichen Versorgung zwingend nötig. Dies hat auch der Nationalfonds erkannt und 2015 mit dem NFP 74 «Smar- ter Health Care» ein nationales Schwerpunktprogramm zur Versorgungsforschung lanciert (http://www.snf.ch/de/fokusFor schung/nationale-forschungsprogramme/nfp-74/).
Um wissenschaftliche, von Partikulärinteressen unabhängige Grundlagen schaffen zu können, unterstützen die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), die Konferenz der Kantona- len Ärztegesellschaften (KKA) sowie NewIndex gemeinsam den Forschungsschwerpunkt Versorgungsforschung am ISPM Bern.
Eine Dialoggruppe dient als Informations- und Austauschplatt- form: Vertreter der Organisationen und der Forschungsgruppen diskutieren regelmässig die laufenden und geplanten Arbeiten im Bereich der Versorgungsforschung. Die Dialoggruppe verfolgt zudem das Ziel, die Akzeptanz und Sensibilisierung innerhalb der Ärzteschaft für diesen Wissenschaftsbereich zu fördern.
Die Dialoggruppe steht ihrer Basis offen für Themen-, Diskus- sionsvorschläge sowie für weitere Fragen und Informationen.
Die Abteilung Daten, Demographie und Qualität DDQ der FMH übernimmt die Koordination der Dialoggruppe und steht für wei- tere Informationen und Auskünfte gerne zur Verfügung: ddq[at]
fmh.ch oder Tel. 031 359 11 11.
Abbildung 1: Mögliche Determinanten für Unterschiede der Gesundheitsversorgung am Lebensende.
FMH Ak tuell 1711
schen in Institutionen in der Schweiz untersucht und regionale Differenzen analysiert [7]. Dies entspricht rund 80% aller Todesfälle von über 65-Jährigen im Jahr 2010. Die Analyse der Todesfälle in Institutionen zeigte, dass der Anteil der Todesfälle in Pflegeheimen mit zunehmendem Alter anstieg und bei den über 90-Jährigen knapp 80% erreichte. Frauen verstarben deutlich seltener im Spital als Männer. Aber nicht nur individuelle Eigenschaften scheinen zu beeinflussen, wo jemand stirbt: Regional gesehen hatten Menschen aus stadtnahen Gebieten eine höhere Wahrscheinlich- keit, in Spitälern zu sterben als Menschen aus den Städ- ten selber oder vom Land. Zudem starben Menschen in der Romandie und dem Tessin häufiger im Spital als jene in der Deutschschweiz. Eine höhere Dichte an am- bulanten Ärzten sowie an ambulanten Pflegeheimen war mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit des Ster- bens im Spital assoziiert.
Die Gesundheitskosten im letzten Lebens
jahr variieren stark
Die Gesundheitskosten sind im letzten Lebensjahr durchschnittlich fünfmal höher als in den Jahren da- vor. Um Unterschiede je nach Region und Dienstleister zu untersuchen, haben die Forscher eine kleinräumige Analyse der Gesundheitskosten im letzten Lebensjahr
durchgeführt [8]. Dazu wurden die Abrechnungsdaten von sechs Schweizer Krankenversicherungen (CSS, Groupe Mutuel, Helsana, Sanitas, SWICA, Visana) ver- wendet, die rund 60% der 2008–2010 verstorbenen Menschen abdecken. Diese anonymisierten Daten wurden mit der Todesursachenstatistik des Bundes- amtes für Statistik (BFS) verknüpft, um fehlende Infor- mationen wie Todesursache, Nationalität, Zivilstatus sowie Religion hinzuzufügen. Die FMH und das BFS stellten zudem weitere Informationen zu den medizi- nischen Leistungserbringern und Kapazitäten sowie zur Bevölkerung zur Verfügung.
Es wurden alle von den Krankenkassen verarbeiteten Rechnungen der letzten zwölf Monate der 113 277 Ver- sicherten analysiert, die zwischen 2008 und 2010 ver- starben. Im Durchschnitt betrugen die Ausgaben für medizinische Leistungen im letzten Lebensjahr 32 500 Schweizer Franken. Die höchsten Kosten generierten junge Personen, die an Krebs (insbesondere kolorek- tale, Brust- und Prostatatumore) starben. In der «teuers- ten» Region waren die Kosten bei der rohen Analyse um den Faktor sieben höher als in der «günstigsten»
Region. Diese Unterschiede nahmen ab, wenn verschie- dene Faktoren berücksichtigt wurden, insbesondere Alter, Todesursache und Sprachregion (s. Abb. 2). Hinge- gen hatte das medizinische Versorgungsangebot in der Region keinen Einfluss auf die Kosten. Nicht alle regio-
Abbildung 2: Gesundheitskosten in den letzten 12 Lebensmonaten.
FMH Ak tuell 1712
nalen Kostenunterschiede konnten in der Studie er- klärt werden. So gab es etwa bei den älteren Frauen auch nach Korrektur aller Faktoren noch beträchtliche Kostenunterschiede im letzten Lebensjahr. Die deutli- che Reduktion der Kostenunterschiede beim Einbezug der Sprachregion deutet darauf hin, dass die Organi- sation der Versorgung am Lebensende in den Sprach- regionen und somit auch den kulturellen Regionen der Schweiz unterschiedlich gehandhabt wird.
Suchen Alleinstehende weniger medizi
nische Hilfe im letzten Lebensjahr?
In einer weiteren Analyse der Krankenversicherungs- daten ging es um die Menschen, für die bei ihrer Kran- kenkasse keine Rechnung für die letzten zwölf Lebens- monate vorlag. Das End-of-Life-Team untersuchte, inwieweit persönliche Merkmale der Patienten und ihr Wohnort eine Rolle dabei spielten [9].
Vor allem junge, alleinstehende, verwitwete und ge- schiedene Personen sowie Personen, bei denen eine Erkrankung aus dem Kapitel «psychische und Ver- haltensstörungen» (zum Beispiel Demenz) als Todes- ursache verzeichnet wurde, hatten in den letzten zwölf Monaten vor ihrem Tod keine Abrechnungen. Sie er- kennen möglicherweise die Notwendigkeit medizini- scher Hilfe weniger, beanspruchen verspätet Hilfe oder sind mit dem administrativen Aufwand überfordert.
Allerdings müssen die Gründe, warum keine Abrech- nungen vorlagen, in weiteren Studien untersucht wer- den.
Analysen mit Routinedaten bergen Probleme
Alle Analysen des End-of-Life-Teams basierten auf Da- ten, die in früheren Jahren zu statistischen und admi- nistrativen Zwecken erhoben wurden. Entsprechend waren die Daten von unterschiedlicher Qualität und nicht zur Beantwortung aller Fragen geeignet. Wich- tige Informationen wie der Schweregrad der Erkran- kungen, die Präferenzen der Patienten und ihrer Fami- lien sowie die gängige Praxis waren nicht verfügbar.
Dennoch zeigten die Studien, dass in der Schweiz am Lebensende grosse regionale Unterschiede bestehen bezüglich der Intensität der Gesundheitsversorgung im Spital, des Orts des Sterbens und der über die Kran- kenkassen abgerechneten Kosten. Die Sprachregion und zum Teil die bestehende Infrastruktur können einige der Unterschiede erklären, aber bei weitem nicht alle. Ein Teil der Unterschiede ist gerechtfertigt, etwa durch unterschiedliche Krankheiten oder auch
Korrespondenz:
Marcel Zwahlen Finkenhubelweg 11 CH-3012 Bern marcel.zwahlen[at]ispm.
unibe.ch
Medizinische Statistik der Kranken
häuser und Krankenhausstatistik
Wichtige Quellen für die End-of-Life-Forschung am ISPM sind die vom Bundesamt für Statistik (BFS) erhobene medizinische Statis- tik der Krankenhäuser sowie die Krankenhausstatistik.
Die medizinische Statistik der Krankenhäuser erfasst jedes Jahr die anfallenden Daten aller Hospitalisierungen in den Schweizer Krankenhäusern. Es werden sowohl soziodemographische Infor- mationen der Patienten wie Alter, Geschlecht, Wohnregion als auch administrative Daten wie Versicherungsart oder Aufent- haltsort vor der Hospitalisierung und medizinische Informatio- nen wie Diagnosen und Behandlungen erhoben.
Die Krankenhausstatistik dient in erster Linie zur Beschreibung der Infrastruktur und der Tätigkeit der Spitäler und Geburts- häuser der Schweiz. Die Betriebe erstatten jährlich Bericht unter anderem über die erbrachten ambulanten und stationären Leis- tungen, das Personal sowie ihre Betriebsrechnung. Die Daten- erhebung dient statistischen und administrativen Zwecken.
Präferenzen der Patienten. Ein Teil der Variabilität dürfte aber auch ungerechtfertigt und damit uner- wünscht sein. Um die Hintergründe genauer zu verste- hen und mögliche Gegenmassnahmen zu identifizie- ren, sind weitere Untersuchungen nötig.
Bildnachweise
© Institut für Sozial- und Präventivmedizin Bern Literatur
1 Schweizerischer Nationalfonds. NFP 67 Lebensende. 2012. http://
www.snf.ch/de/fokusForschung/nationaleforschungspro- gramme/nfp67-lebensende/Seiten/default.aspx
2 Luta X, Maessen M, Egger M, Stuck AE, Goodman DC, Clough-Gorr KM. Measuring intensity of end of life care: a systematic review.
PloS One 2015;10(4):e0123764. doi:10.1371/journal.pone.0123764.
3 Maessen M, Panczak R, Luta X, Stuck AE, Egger M, Goodman DC, Zwahlen M, Clough-Gorr KM. The intensity of care during the last six months of life: an analysis of Swiss administrative hospital data. Manuscript under review.
4 Rainsford S, MacLeod RD, Glasgow NJ. Place of death in rural pallia- tive care: A systematic review. Palliative medicine 2016;30(8): 745- 63. doi: 10.1177/0269216316628779.
5 Obsan. Auswertung Sterbeort 2006–2011. 2013. http://www.bag.
admin.ch/themen/gesundheitspolitik/13764/13777/13793/index.
html?lang=de
6 Luta X, Panczak R, Maessen M, Stuck AE, Egger M, Goodman DC, Clough-Gorr KM. Understanding variation in end of life care: A conceptual Framework. Manuscript under review.
7 Luta X, Panczak R, Maessen M, Egger M, Goodman DC, Zwahlen M, Stuck AE, Clough-Gorr KM. Dying among older adults in Switzer- land: who dies in hospital, who dies in a nursing home? BMC Pallia- tive Care 2016;15(1):83.
8 Panczak R, Luta X, Maessen M, Stuck AE, Berlin C, Schmidlin K, Reich O, von Wyl V, Goodman DC, Egger M, Zwahlen M, Clough- Corr KM. Regional Variation of Cost of Care in the Last 12 Months of Life in Switzerland: Small-Area Analysis Using Insurance Claims Data. Med Care 2016. doi: 10.1097/mlr.0000000000000634.
9 Panczak R, Luta X, Maessen M, Stuck AE, Berlin C, Schmidlin K, Reich O, von Wyl V, Goodman DC, Egger M, Clough-Gorr KM, Zwah- len M. Death at no cost? Persons with no health insurance claims in the last year of life in Switzerland. Manuscript under review.
FMH Ak tuell 1713
Sitzung vom 20. Oktober 2016
Nachrichten aus dem Zentralvorstand
Maximiliano Wepfer
Stv. Leiter Abteilung Kommunikation FMH
Online-Plattform Qualitätsinitiativen – Die Online- Plattform Qualitätsinitiativen zeigt die Bandbreite der medizinischen Qualitätssicherung und -entwicklung im Schweizer Gesundheitswesen auf. Da die Plattform und die aufgeschalteten Initiativen nicht mehr aktuell sind, sollen die Plattform überarbeitet und die Anzahl der Qualitätsinitiativen kontinuierlich erweitert und ergänzt werden. Zudem sollen neu zu integrierende Rubriken die Akteure im Gesundheitssystem besser abbilden. Der Zentralvorstand (ZV) ist mit der Aktuali- sierung der Online-Plattform Qualitätsinitiativen ein- verstanden.
Neuer Arztbericht für medizinische Beurteilung von abgewiesenen Asylbewerbern – Nach einem System- wechsel ist die medizinische Beurteilung der Trans- portfähigkeit von abgewiesenen Asylbewerbern neu Aufgabe des für die Rückführung verantwortlichen Arztes der Oseara und nicht mehr diejenige des behandelnden Arztes. Der behandelnde Arzt soll nachbehandelnden Ärzten basierend auf einer Kon- traindikationsliste allfällige medizinische Kontra- indikationen für die Rückschaffung auf einem neu geschaffenen Formular mitteilen, sofern ihn der Pa- tient vom Arztgeheimnis entbunden hat. Die FMH unterstützt die klare, durch den Systemwechsel er- folgte Rollentrennung zwischen dem behandelnden und dem für den Rücktransport verantwortlichen Arzt und behörd lichen Entscheidungen. Gewalten- trennung und Arztgeheimnis bleiben gewahrt. Der ZV verabschiedet das neu strukturierte «Formular zur Übermittlung von medizinischen Kontraindikationen und anderen Massnahmen» und stellt das FMH-Logo für dieses Formular zur Verfügung.
Interprofessionelle Arbeitsgruppe Elektronisches Patientendossier (IPAG EPD) − An der IPAG EPD sind gemeinsam mit der FMH sieben weitere Verbände der Gesundheitsberufe beteiligt. Die IPAG EPD begleitet
die Erstellung der Ausführungsbestimmungen zum Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPDG) in Zusammenarbeit mit dem BAG und eHealth- Suisse und bringt berufsspezifische und interprofessio- nelle Bedürfnisse der Verbände ein. Unter anderem be- arbeitete und verabschiedete sie im letzten halben Jahr den Bericht zur eMedikation mit integriertem Fall- beispiel und einer Liste von Indikatoren für die ent- sprechenden Austauschformate. Diese Arbeiten haben strukturelle Probleme in der IPAG EPD zu Tage geför- dert, weshalb die beiden Arbeitsgruppen eMedikation und eTransition of Care zusammengeführt wurden. Nun wird die IPAG EPD weiter die Grundlagen zum elektro- nischen Austrittsbericht erarbeiten und ihre Arbeit entlang der Verabschiedung der Ausführungsbestim- mungen im EPD priorisieren.
Ausführungsrecht zum EPDG − Das Ausführungsrecht zum EPDG wurde mit Frist bis Juni 2016 in Anhörung gegeben. In vielen Eingaben wurden verschiedene The- men des Ausführungsrechts kritisiert, beispielsweise die Praxisferne oder der Regelungsumfang. Obwohl nach mehreren Workshops im Herbst viele Anpas- sungen vorgenommen werden sollen, sind wesentliche Punkte noch nicht gelöst. So bleiben die Problematiken der Festlegung technischer Details bei fehlender Gover- nance und diejenige der Festlegung der Anforderungen an die Stellen, welche die Qualifikation von Gesund- heitsfachpersonen überprüfen (eIdentitäten), erhalten.
ST Reha − Die SwissDRG AG plant die Einführung des Tarifsystems für die stationäre Rehabilitation (ST Reha) erst auf den 1. Januar 2020. Für spätere Versionen wird sie die Prozeduren bzw. CHOP-Kodes in die Tarifstruk- tur ST Reha integrieren. Die FMH unterstützt die be- troffenen Fachgesellschaften bei der Erarbeitung der erforderlichen CHOP-Anträge. Die Vorversion ST Reha 0.4 ist ab dem 1. Januar 2018 für Simulationen verfügbar.
Korrespondenz:
FMH
Maximiliano Wepfer Elfenstrasse 18 CH-3000 Bern 15 Tel. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 kommunikation[at]fmh.ch
FMH Zentralvorstand 1714
FMH Zentralvorstand 1714
Todesfälle / Décès / Decessi Jean-Pierre Christen (1919), † 22.8.2016, Spécialiste en pédiatrie, 1260 Nyon
Ruth Amberg-Leder (1942), † 10.10.2016, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, 3280 Murten
Katherina Papageorgiou (1967), † 21.10.2016, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, 8057 Zürich
Pierre Albert Chappuis (1923), † 29.10.2016, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 6045 Meggen
Marianne Rüedi-Dürst (1959), † 30.10.2016, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, 8253 Diessenhofen
Praxiseröffnung / Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici GE
Mireille Comtesse, Spécialiste en pédiatrie,
30, rue Alexandre-Gavard, 1227 Carouge
Fleur Marie Dupla,
Spécialiste en gynécologie et obstétrique, 176, route de Saint-Julien, 1228 Plan-les-Ouates
Aargauischer Ärzteverband
Zur Aufnahme in den Aargauischen Ärzte- verband haben sich angemeldet:
als ordentlich praktizierende Mitglieder:
Isabell Bannwart, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, 5632 Buttwil, angestellt in Praxis in Villmergen per 9. Januar 2017
Maja Friess, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, 5024 Küttigen, Praxiseröff- nung in Praxisgemeinschaft in Erlinsbach per 1. März 2017
Jacek Kilandowski, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, D-50769 Köln, Praxiseröff- nung in Berikon per 1. Januar 2017
Barbara Lüpold, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, 5600 Lenzburg, Praxis- eröffnung in Praxisgemeinschaft in Möriken seit 1. November 2016
Guido Pfister, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, spez. Geriatrie, 6214 Schen- kon, angestellt in Praxis in Menziken seit 3. Oktober 2016
Nathalie Plangger, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, FMH, 8953 Dietikon, ange- stellt in Praxis in Wettingen seit 1. November 2016
Rahel Stengl, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, 5212 Hausen, Praxiseröff- nung in Praxisgemeinschaft in Baden seit 11. Oktober 2016
als Chef- und Leitende Ärzte/-innen:
Manfred Gartner, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, D-79713 Bad-Säckingen, Leitender Arzt im ASANA Spital Leuggern seit 1. Mai 2016
als Assistenz- und Oberarztmitglieder:
Joachim Benedikt, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe- gungsapparates, 5454 Bellikon, Oberarzt in der Rehaklinik Bellikon seit 1. Oktober 2016 Diese Kandidaturen werden in Anwendung von Art. 5 der Statuten des Aargauischen Ärzteverbandes veröffentlicht. Einsprachen müssen innert 14 Tagen seit der Bekannt- machung schriftlich und begründet der Geschäftsleitung des Aargauischen Ärztever- bandes eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet die Geschäfts- leitung über Gesuch und allfällige Einspra- chen.
Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:
Elisabeth Leuenberger, Fachärztin für Gynäko- logie und Geburtshilfe, FMH, Frauenpraxis, Riedweg 3, 3001 Bern
Einsprachen gegen dieses Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt haben sich gemeldet:
Romana Goette, Fachärztin für Radiologie, Hirslanden Klinik St. Anna Luzern, Institut für Radiologie und Nuklearmedizin, St. Anna-Strasse 32, 6006 Luzern
FMH Personalien 1715
Personalien
Jochen Freiherr von Eckardstein-Rebig, Prak tischer Arzt, ab 1. Januar 2017: Praxis Gruppe Ebikon, Sagenhofstrasse 1, 6030 Ebi- kon
Balthasar L. Hug, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, FMH, ab 1. Januar 2017: Luzer- ner Kantonsspital Luzern, Leitender Arzt, Spitalstrasse, 6000 Luzern 16
Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu haben sich gemeldet:
Gabriele Zimmermann, Fachärztin für Psych- iatrie und Psychotherapie, Tätigkeit: Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie, Josef- Müller-Weg 1, 6210 Sursee
Michèle Dias, Fachärztin für Oto-Rhino- Laryngologie, Tätigkeit: HNO-Praxis Sursee, Dr. med. Andreas Infanger, Spitalstrasse 16 b, 6210 Sursee
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
Preise / Prix / Premi Giuseppe-Sciacca-Preis
Aristomenis Exadaktylos gewinnt den Giuseppe-Sciacca-Preis für Medizin.
Aristomenis Exadaktylos ist Direktor des Notfallzentrums am Universitätsspital Bern.
Er hat dank seiner internationalen Erfahrung ein beeindruckendes Netzwerk von jungen Fachleuten auf dem Gebiet der Notfallmedi- zin aufgebaut. So gründete er unter anderem das International Centre for Excellence in the Emergency Medicine (CEEM) – eine interna- tionale Plattform für die Zusammenarbeit zwischen Notfallkliniken insbesondere südlicher und südosteuropäischer Länder.
Der jährlich vergebene Giuseppe-Sciacca- Preis würdigt weltweite Spitzenleistungen in verschiedenen Disziplinen. Aristomenis Exadaktylos wurde mit dem Spezialpreis der Jury gewürdigt.
FMH Personalien 1716
Im Zeichen der Qualität
Prof. Dr. med. Hans Ulrich Rothen, Dr. med. Roger Lussmann, Chantal Britschgi, Ursula Betschart
Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin
Vom 21. bis 23. September fand in Montreux die diesjährige Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) statt. Wie bereits 2015 tra- fen sich auch in diesem Jahr wieder Experten aus unterschiedlichsten Disziplinen und zahlreiche Interessierte, um sich an einem Management-Seminar für leitende Angestellte auf Intensivstationen einen Tag lang gemeinsam mit Themen zu be- schäftigen, die nicht nur für den Erfolg der Intensivmedizin wichtig sind, sondern vielleicht sogar für den des gesamten schweizerischen Gesundheitssystems: Das ICU Management-Seminar 2016 stand ganz im Zeichen der Qualitätssteigerung.
Wenn Fehler passieren
Effektives Qualitätsmanagement beginnt oftmals mit dem Eingeständnis, dass selbst bei höchsten Standards Fehler eben manchmal passieren: «Auch in einem hoch- komplexen System wie der Intensivmedizin steht ein Mensch, dessen Fähigkeiten und Ressourcen begrenzt sind, im Zentrum», meint Andreas Valentin von der Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM). Patientensicherheit besteht deshalb nicht nur dar in, Fehler um jeden Preis zu vermeiden. Ge- nau diese allenfalls zu defensive Haltung kann ebenfalls zu Fehlern führen. Wichtig ist, wie mit Fehlern umgegangen wird, wenn sie denn auftreten.
Nur wer eine kommunikativ offene Fehlerkultur för- dert, die alle Mitarbeiter – egal ob Chefarzt oder Pfle- gende – miteinbezieht, menschliche Limitationen an- erkennt und die Komplexität des Umfelds reduziert, sorgt für eine effektive Qualitätsverbesserung.
Mit externen Gutachten die eigene Arbeit hinterfragen
Auch eine kritische Beurteilung durch Aussenstehende kann dazu führen, dass die Behandlungsqualität auf einer Intensivstation steigt. In einer sogenannten Peer Review erstellt eine externe und gerne auch interprofes- sionelle Expertengruppe ein Gutachten einer Station, wobei eine Vielzahl von Kriterien berücksichtigt wird.
Für Hans Ulrich Rothen vom Inselspital Bern muss das Gutachten an sich nicht einmal im Vordergrund stehen.
Alleine die Vorbereitung auf eine solche, etwa durch die Initiative Qualitätsmedizin (IQM) durch geführte Beurteilung kann schon zu einer Qualitätssteigerung
beitragen. Auch für die Experten kann die Erfahrung einer Peer Review von grossem Wert sein – schliesslich lernen diese dadurch die Arbeit und Prozesse einer anderen Abteilung und Klinik besser kennen.
Wie Rosmarie Wyss vom Inselspital Bern kann auch Anne-Claude Griesser vom CHUV in Lausanne, wo im letzten Jahr eine erste Peer Review durch IQM durch- geführt wurde, solche Gutachten empfehlen.
Peer Reviews steigern den interprofessionellen Fort- schritt – eines der Kernanliegen der SGI –, weil Ärzte- schaft und Fachpflege so noch enger zusammenarbei- ten. Peer Reviews sind eine gute Möglichkeit, um die Qualität der eigenen Arbeit einzuschätzen und für die Zukunft genauere Ziele zu definieren.
Ursprünglich wurde das Peer-Review-Verfahren von IQM für das deutsche Gesundheitssystem konzipiert.
Vor der Einführung in der Schweiz mussten deshalb einige Anpassungen vorgenommen werden. Wie Pascal Besson von H+, der Vereinigung schweizerischer Kran- kenhäuser, betont, habe man besonders darauf wertge- legt, dass die Interprofessionalität überall gewährleistet ist und auch Pflegende als Experten eingesetzt würden.
Mit Talentförderung für die Zukunft gerüstet
Qualitativ hochwertige Intensivmedizin erfordert hoch- qualifizierte Mitarbeiter. «Aufgrund des drohenden Fachkräftemangels wird der Mitarbeiterförderung in
Peer Reviews sind eine gute Möglichkeit, um die Qualität der eigenen Arbeit einzuschätzen und für die Zukunft genauere Ziele zu definieren.
ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT SGI 1717
Zukunft eine noch bedeutendere Rolle zukommen. Hier können Spitäler noch etwas von der Wirtschaft lernen», ist sich der emeritierte Ökonomieprofessor Norbert Thom sicher. Nachwuchsförderung scheitert in Kliniken häufig nicht am Talent, sondern am Vorgesetzten. Deren mangelndes Engagement – nicht selten ist daran eine Überbelastung schuld – ist häufig die entscheidende Schwachstelle in der klinikinternen Talent pflege. Trai- neeprogramme, wie sie in der Wirtschaft seit mehreren Jahrzehnten etabliert sind, lassen sich auch im Spital implementieren, um so genannte High Potentials für sich zu gewinnen, zu entwickeln – nicht nur zu Füh- rungs-, sondern auch zu Fachkräften – und im besten Fall auch zu binden. Zudem sagt Thom: «Ohne erhebli- chen Einsatz, auch von ganz oben, etwa vom Verwal- tungsrat, sind solche Programme nicht durchzuführen.»
«Gute Mitarbeiter verlassen nicht Institutionen, son- dern Personen», meint Walter Hagmann von der FHS St. Gallen. Es gibt einige Erfolgsfaktoren bei der För- derung besonders talentierter Mitarbeiter.
Der Aufbau einer Vertrauenskultur ist hierbei einer der entscheidendsten. Dazu gehört auch das Gewäh- ren gewisser Handlungsspielräume. Gerne spricht man hier auch von Empowerment, der Übertragung von Verantwortung, die entscheidend ist, damit High Potentials sich auch selbständig weiterentwickeln und über sich hinauswachsen können.
Aus dem Publikum geben Stimmen zu bedenken, dass ein solches aus der Wirtschaft übernommenes Pro- gramm zur Talentförderung in der Medizin schwierig umzusetzen ist, weil es in einer Klinik nur eine be- grenzte Anzahl an Kaderpositionen gibt. Talente müs- sen sich schon deshalb extern nach neuen Chancen und Aufgaben umsehen. Aus diesem Grund kann man High Potentials in der Medizin gar nicht dazu bewegen, zu bleiben. Für Christoph Haberthür von der Klinik Hirslanden in Zürich ist genau diese Beförderung von eigenen Mitarbeitern in andere Kliniken ein grosser Erfolg für die ausbildende Station, weil sie ein Zeichen für die Qualität der eigenen Arbeit ist.
Bei der Talentförderung in einem interprofessionellen Umfeld wie der Intensivmedizin dürfen die Pflegen- den nicht vergessen gehen. Dabei ist es besonders wichtig, so Mario Desmedt von der Fondation Asile des Aveugles, dass die Arbeit der Pflege auch von anderen Berufsgruppen als bedeutend eingestuft wird, dass die Beiträge geschätzt und anerkannt werden. Zudem sollte man dem Pflegepersonal laut Irene Penker vom Univer-
sitätsSpital Zürich ein gewisses Mitspracherecht bei der Zuteilung der Schichten einräumen – auf diese Weise wird eine Einrichtung zum Anzugspunkt, zum «Mag- net Hospital» für hochqualifiziertes Pflegepersonal.
DRG – ein System mit Weiterentwick- lungspotential
Ohne Geld geht in der Intensivmedizin nichts, und ohne Diagnosis Related Groups (kurz DRGs) gibt es kein Geld.
Zwar wird mit diesen DRGs versucht, das Abrechnungs- system national zu harmonisieren, trotzdem rechnet nicht jede Intensivstation ihre Leistungen gleich ab.
Und genau hier liegt eines der Probleme von DRGs, meint Hervé Guillain vom CHUV. Weil keine ICU und kein Spital in der Schweiz gleich ist, gestaltet es sich schwierig, eine Abrechnungsmethode zu entwickeln, die für alle funktioniert. Für Simon Hölzer von Swiss- DRG gibt es noch Weiterentwicklungspotential. Denn obwohl bereits ziemlich viel vereinheitlicht wurde, be- steht noch eine gewisse Heterogenität, etwa bei der Datenerfassung. «Das macht die Systementwicklung natürlich nicht gerade einfach», so Simon Hölzer.
Die akkurate Leistungserfassung in der Intensivmedi- zin wird vor allem dadurch erschwert, dass 10 Prozent der Langzeitpatienten satte 50 Prozent der Ressourcen beanspruchen und der Aufwand für diese kleine Gruppe kritisch kranker Patienten mit DRGs noch zu wenig genau erfasst werden kann, ist Jukka Takala vom Berner Inselspital überzeugt. Genau daran will Simon Hölzer mit SwissDRG im Dialog mit den Fachleuten zukünftig vermehrt arbeiten – damit Intensivstationen in der Schweiz sich besser vergleichen lassen, ein Bench- marking erleichtert wird und ICUs so auch den Klini- kleitungen besser zeigen können, was sie zum Ge- samterfolg des Spitals beitragen, wie Jérôme Pugin vom HUG in Genf sagt.
Für Ursula Betschart vom Kantonsspital St. Gallen ist die wirkungsvollste Art der finanziellen Absicherung eine hohe Qualität der eigenen Arbeit. Denn «zufrie- dene Kunden kommen wieder». So rät auch Conrad E.
Müller von der Klinik Hirslanden in Zürich dazu, sich nicht allzu sehr in Zahlen zu verlieren: «Wir sollten nicht zu viel messen, sondern stattdessen Messsys- teme vereinfachen.» Ansonsten verliert man eventuell diejenigen aus den Augen, die zu jedem Zeitpunkt im Zentrum stehen sollten: den kritisch kranken Patien- ten und seine Angehörigen.
Korrespondenz:
Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin SGI c/o IMK Institut für Medizin und Kommunikation AG Münsterberg 1 CH-4001 Basel sgi[at]imk.ch
Mehr zu den Bestrebungen der SGI, die Qualität in der Intensiv- medizin zu steigern, lesen Sie im Beilageblatt zum Minimalen Datensatz der SGI (MDSi) unseres Flyers kritisch krank?. Der Flyer ist verfügbar unter www.sgi-ssmi.ch/index.php/broschueren.html
Nachwuchsförderung scheitert in
Kliniken häufig nicht am Talent, sondern am Vorgesetzten.
ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT SGI 1718
Bessere Versorgungsstrukturen für Menschen mit seltenen Krankheiten
Hermann Amstada, Agnes Nienhausb
a Dr. med., Generalsekretär SAMW, Bern; b lic. phil., Geschäftsführerin unimedsuisse, Bern
Heute sind weltweit rund 6000 bis 8000 seltene Krank
heiten bekannt. Gemäss internationaler Übereinkunft wird eine «Seltene Krankheit» definiert als eine Krank
heit, die
– in weniger als 5 Fällen pro 10 000 Einwohnerinnen und Einwohner auftritt sowie
– lebensbedrohlich oder chronisch invalidisierend ist.
In der Schweiz sind diverse Organisationen entstanden, die sich für die Belange von Menschen mit seltenen Krankheiten einsetzen – auch auf politischer Ebene.
Der Bundesrat hat deshalb das Bundesamt für Ge
sundheit (BAG) beauftragt, in Zusammenarbeit mit den betroffenen Organisationen und Fachpersonen und mit den Kantonen ein «Nationales Konzept Seltene Krankheiten» zu erarbeiten. Dieses Konzept wurde im Herbst 2014 veröffentlicht; es formuliert 7 Ziele und sieht 19 Massnahmen vor, um diese Ziele zu erreichen.
Nationales Konzept schlägt
«Referenzzentren» vor
Mit dem Nationalen Konzept Seltene Krankheiten sollen die vielfältigen Herausforderungen bei der Behandlung und Betreuung von Patientinnen und Patienten mit seltenen Krankheiten gelöst werden. Namentlich an die Errichtung von Referenzzentren sind grosse Er
wartungen geknüpft. Das Nationale Konzept Seltene Krankheiten hält dazu Folgendes fest: «Um die Dia
gnose innert nützlicher Frist zu stellen, die Qualität der Versorgung zu verbessern, die Weiterbildung und Forschung zu unterstützen, werden Referenzzentren errichtet. Das Ziel dieser Zentren ist es, die Patienten, deren Angehörige und Gesundheitsfachleute fachlich kompetent zu unterstützen und die Kenntnisse zu bün
deln. Notwendig ist eine entsprechende Zusammen
arbeit zwischen den verschiedenen Stellen, um insbe
sondere die Koordination der Behandlung zu verbessern.
Die Qualifikation als Referenzzentrum bedingt die Er
füllung [spezifischer] Kriterien [...]. Dazu soll ein ent
sprechender Prozess definiert werden.»
Das Nationale Konzept schlägt Referenzzentren mit einem breiten Aufgabenspektrum als Lösungsansatz für die Erfüllung sämtlicher bestehender Bedürfnisse
vor. Untersuchungen zu den effektiven Lücken in der Versorgung, Koordination, Forschung etc. fehlen aller
dings für die Schweiz. Es ist deshalb unklar, ob für alle Anliegen Referenzzentren die besten Lösungen darstel
len bzw. ob es sinnvolle alternative Lösungsansätze gäbe.
Internationale Vergleiche zeigen, dass Referenzzentren ganz unterschiedlich konzipiert und umgesetzt werden;
abhängig vom jeweiligen Gesundheitssystem des Lan
des und von den Finanzierungsmöglichkeiten.
Das BAG gelangte im Februar 2015 mit der Anfrage an die SAMW, den Prozess zur Errichtung von Referenz
zentren zu definieren (Massnahme 1, Nationales Kon
zept). Da keine gesetzliche Grundlage bestehe, solle ein
«Gentlemen’s Agreement» angestrebt werden. Die erste Fassung eines entsprechenden Berichts stiess im Herbst 2015 in der Vernehmlassung auf teilweise heftige Kri
tik. Der Bericht wurde in der Folge umfassend über
arbeitet und Ende Juni 2016 dem BAG überreicht.
Grundsätze
Der Bericht geht davon aus, dass sich die Umsetzung von Massnahme 1 an folgenden Grundsätzen orien
tieren sollte:
– Lösungen werden auf jener Ebene gesucht, die dafür am besten geeignet ist (Subsidiaritätsprinzip); das heisst, die verschiedenen Anliegen müssen nicht alle von einer einzigen Struktur abgedeckt werden.
– Patientennähe – «Médecine de proximité» – in der Versorgung: Die Versorgung muss von den Patien
tenwegen her gedacht werden. Bestehende Versor
gungsstrukturen und Angebote sollen möglichst erhalten bleiben.
– Referenzzentren für Krankheitsgruppen sind in der Mehrzahl der Fälle ungeeignet. Die Entwicklung der Medizin bedingt vorab einen systemischen Ansatz.
Ähnlich wie eine Krebserkrankung nicht primär organspezifisch, sondern systemisch – in einer Kli
nik für Onkologie – behandelt wird, braucht es auch für Patienten mit seltenen Krankheiten eher krank
heitsübergreifende Kompetenzzentren, die mit den spezifischen Problemen und Bedürfnissen dieser Patientengruppe vertraut sind.
WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN SAMW 1719
– Eigentliche «Referenzzentren» für bestimmte seltene Krankheiten sind in Fällen vorzusehen, in denen a. die Abklärung und Behandlung einer seltenen
Krankheit besonders anspruchsvoll ist,
b. die entsprechende Expertise in einem Schweizer Spital vorhanden ist, und/oder
c. die internationale Vernetzung in einem «Netz
werk von Referenzzentren» angezeigt ist.
– Falls in der Schweiz für eine bestimmte Krankheit keine adäquaten Behandlungsangebote bestehen, soll die Behandlung in einem ausländischen Zen
trum möglich sein.
– In Europa wird die Netzwerkbildung für seltene Krankheiten vorangetrieben und so das vorhandene Fachwissen zu seltenen Krankheiten geteilt, für Pa
tientinnen und Patienten einfacher zugänglich ge
macht (im Hinblick auf die Versorgung) und für die Forschung erschlossen. Der Anschluss an diese inter
nationalen Entwicklungen ist auch für die Schweiz wichtig.
Organisationsstrukturen: Netzwerke, Referenzzentren, Plattformen
Der SAMWBericht schlägt vor, die im Konzept genann
ten Anliegen auf zwei Ebenen umzusetzen:
Die Basis besteht aus krankheits(gruppen)spezifischen Versorgungsnetzwerken der Leistungserbringer (Fach
ärzte und Spitäler, siehe Tabelle 1). In klar definierten Fällen und sofern die Kriterien erfüllt sind, können innerhalb solcher Netzwerke für bestimmte seltene Krankheiten Referenzzentren bezeichnet werden. Es gilt die Regel: Wo die Versorgung gut funktioniert, bleibt sie auf dieser ersten Ebene angesiedelt.
Falls das Angebot auf der ersten Ebene nicht genügt bzw. Lücken bestehen, können die Patienten auf einer zweiten Ebene «Plattformen für Seltene Krankheiten»
aufsuchen (siehe Tabelle 2). Diese fungieren als interdis
ziplinäre Anlaufstellen zur Abklärung und Koordina
tion von Behandlungen, erfüllen Informationsaufgaben und übernehmen die Koordination von Fachpersonen.
Die Bildung von Versorgungsnetzwerken und Referenz
zentren erfolgt bottomup durch die involvierten Leis
tungserbringer in Zusammenarbeit mit den Patienten
organisationen; sie kann nicht vorgeschrieben, sondern höchstens unterstützt werden. Die Schaffung von Platt
formen für Seltene Krankheiten liegt in der Verantwor
tung der Universitätsspitäler und – soweit sinnvoll – der grossen Kantonsspitäler. Die vorgeschlagenen Strukturen der Versorgungsnetzwerke, der Referenz
zentren und der Plattformen müssen gewisse Anforde
rungen erfüllen (siehe Tabelle 3) und bedürfen der An
erkennung durch ein übergeordnetes Gremium.
Tabelle 1: Versorgungsnetzwerke aus spezialisierten Leistungserbringern und (in definierten Fällen) Referenzzentren.
Ziele Die Patientinnen und Patienten erhalten wohnortnah qualitativ hoch- stehende Behandlung, Betreuung und psychosoziale Unterstützung.
Die Netzwerke organisieren sich selbst.
Aufgaben Die Fachspezialisten und ihre Netzwerke sind für folgende Aufgaben zuständig:
– Versorgung
– Forschung, Aus- und Weiterbildung
– Erarbeitung von krankheitsspezifischen Behandlungspfaden und Guidelines in Absprache mit den Plattformen für seltene Krankheiten
– Teilnahme an krankheitsspezifischen (internationalen) Registern – Teilnahme an internationalen Referenznetzwerken
– Kooperation mit Organisationen der Selbsthilfe
Organisation Die Netzwerke organisieren sich selbst und verteilen innerhalb ihrer Mitglieder die unterschiedlichen Rollen (u.a. Netzwerklead, internationale Vertretung).
Die Netzwerke sind krankheitsspezifisch organisiert (nach Möglich - keit nach grösseren Krankheitsgruppen) und umfassen Leistungs- erbringer auf dem Sekundärniveau (Fachärzte und Zentrumsspitäler) und dem Tertiärniveau (Universitätsspitäler).
Innerhalb der Netzwerke nehmen die Universitätsspitäler eine besondere Rolle ein, indem sie für die Forschung, Aus- und Weiter bildung sowie für die Registerführung verantwortlich zeichnen.
Ist die Schaffung eines Referenzzentrums für eine spezifische Krankheit oder Krankheitsgruppe sinnvoll, wird dies im Netzwerk abgestimmt und in der Nationalen Koordination beschlossen.
Anforderungen Versorgungsnetzwerke: Antrag durch die Netzwerkbeteiligten und die betroffene/n Patientenorganisation/en
Referenzzentren: Erfüllung vorgegebener Kriterien (vgl. SAMW-Bericht «Referenzzentren» 2016, Anhang I)
Tabelle 2: Plattformen für Seltene Krankheiten.
Ziele Patienten und Leistungserbringer verfügen mit den Interdisziplinä- ren Plattformen für seltene Krankheiten über Anlaufstellen bei unklarer Diagnose und für «vernachlässigte» seltene Krankheiten (vgl. Empfehlungen der SAMW aus dem Jahr 2014).
Sicherung/Vereinfachung der Finanzierung der Leistungen bei seltenen Krankheiten
Aufgaben Die Plattformen sind für folgende Aufgaben zuständig:
– Anlaufstellen für die Abklärung von Patienten mit komplexen seltenen Krankheiten oder mit Verdacht auf seltene Krankheiten;
– Care Management / Behandlungskoordination
– Beschreibung von krankheitsübergreifenden Versorgungsprozes- sen und Beratungsangeboten in Absprache mit den anderen Plattformen, Netzwerken und Patientenorganisationen
Organisation Ca. 5 bis 6 Plattformen – im Idealfall je 1 Plattform pro Universitäts- spital bzw. pro universitären Standort und 1 Plattform im Tessin Die Anlaufstellen funktionieren interdisziplinär und krankheitsüber- greifend.
Die Plattformen sollen keine ausgedehnten Organisations- ein heiten darstellen, verfügen jedoch in der Regel über eigenes Fachpersonal.
Anforderungen Erfüllung vorgegebener Kriterien (vgl. SAMW-Bericht «Referenz - zentren» 2016, Anhang II)
Trägerschaft Universitätsspitäler und forschungskompetente grosse Kantons- spitäler
WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN SAMW 1720
