30-Tages-Mortalität (%)

(1)

FITT-STEMI: Zeiten der präklinischen Infarktversorgung –

Was bedeutet das für uns?

Lars Maier

Abt. Kardiologie & Pneumologie

(2)

Fallbeispiel

Ein 65-jähriger Mann aus Göttingen ruft den Rettungsdienst an wegen seit dem Morgen bestehender Brustschmerzen. Bisher hatte er außer einer arteriellen Hypertonie, einer Hyperlipoproteinämie und einem seit 25 Jahren bestehenden Nikotinabusus keinerlei ernsthafte Vorerkrankungen. Aufgrund der länger als 20 min dauernden Angina Pectoris (AP) Symptomatik haben Sie den dringenden Verdacht auf ein

akutes Koronarsyndrom (ACS)!

(3)

Definition des ACS

Stabile Instabile NSTEMI STEMI

AP AP (Non-Q-Infarkt) (Infarkt)

ACS

Troponin - Troponin +

Koronare Herzerkrankung (KHK)

Plaque

Plaqueruptur

Gefäßverschluss

(4)

Initiale Diagnostik

Sie schreiben sofort ein EKG:

Variante 1

ST Hebungsinfarkt (STEMI)!

(5)

Direkt ins Katheterlabor (∅ TN!) Koronarangiografie & PCI (ACVB)

Interventionsoberarzt 0171-5668182

sofort

Praktisches Vorgehen beim ACS

RD/NA, Hausarzt

EKG:

ST Hebungen

Persist. Thoraxschmerz

DGK Leitlinie, Z Kardiol, 2004

Zu lange gewartet!

(6)

DGK Leitlinie ACS 2004

Hamm et al., Z Kardiol, 2004

Erstkontakt Arzt bis Wiedereröffnung <120 min

(7)

Transport zur primären PCI vs. Thrombolyse

PRAGUE Studie, Eur Heart J, 2003

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Alle Ptn 0-3 Std. 3-12 Std.

¾ Symptombeginn bis Lyse: 130 min (12 min ab Randomisierung)

¾ Symptombeginn bis PCI: 190 min (97 min ab Randomisierung)

30-Tages-Mortalität (%)

P=0.12

P<0.02

ab Symptombeginn

850 Patienten mit STEMI, <12 Stunden ab Symptombeginn

Lyse (rtPA) PCI

(8)

0 60 120 180

„total ischemic time <120 min, golden hour of first 60 min“

PCI <90 min nach Erstkontakt (IA, contact-to-balloon)

STEMI update AHA/ACC 2007

Antman et al., Circulation, 2008

Ballon EKG

Erster Arztkontakt nicht-PCI-Klinik oder NAW

Verlegung EKG

Erster Arztkontakt PCI-Klinik

0 60 120 180

Ballon ohne Anmeldung (DGK 2004) D2B Ballon mit Anmeldung (doo-to-balloon, D2B)

(9)

McNamara et al., JACC, 2006

Faktor Zeit: Akut-PCI bei STEMI

105 vs.<90 120 vs.<90 135 vs.<90 150 vs.<90

Zeit bis zur 1. Balloninflation (min)

35 30 25 20 15 10 5 0

Khs.-Totepro 1.000 Pat.

NRMI-Register (n=29.222 Pat.)

D2B >90 min: Additive Todesfälle/1.000 behandelte Patienten

(10)

Scholz et al., Am J

Scholz et al., Am J CardiolCardiol, 2008, 2008

14 811 9

25

181619 23

202019 23

141211 15131212 26

20 1413

63 47

3736 129

90 7876

0 20 40 60 80 100 120 140

Zeit (min) Alarm bis NA- Ankunft Dauer am Einsatzort Transportdauer Ankunft Klinik bis HKL Ankunft HKL bis Punktion Punktion bis Ballon "door-to- balloon" "contact-to- balloon"

I. Quartal II. Quartal III. Quartal IV. Quartal

Zeiten durch verbessertes QM in Hildesheim

I. Quartal (n=33)/ II. Quartal (n=28)/ III. Quartal (n=25)/IV. Quartal (n=28) (Mittelwerte)

„contact-to-balloon“

Diff:

53 min !

(11)

Infarktnetzwerk Göttingen

(12)

FITT- STEMI – Projekt

(Feedback-Intervention and Treatment Times in STEMI)

Multizentrisches Projekt zur kontinuierlichen

Verbesserung des Prozessablaufs bei Patienten mit STEMI

- Enge Kooperation mit Nichtinterventionskliniken - Systematische Ergebnisrückkopplung als QM-

Intervention

- PCI-Kliniken mit 24h Bereitschaftsdienst - Teilnahme unabhängig von bestehenden

Versorgungsstrukturen (Infarktnetz; prähospitales EKG; Funk-EKG; Anzahl Katheterplätze)

(13)

Erfassung Basisquartal

Datenerfassung und Ergebnis-Rückkopplung Zeitnah quartalsweise

Follow-Up:

Klinisch und Sterblichkeit (n. 1 Jahr mögl. EF)

Quartal I

Quartal II - V

30 Tage u.

1 Jahr

(5 Jahre)

FITT-STEMI – Projekt: Ablauf

(14)

1. Seite1. Seite

(15)

1. Seite1. Seite

(16)

Beispiel Patient, Primärtransport

• 3. Quartal

• m, Alter 80 Jahre, BMI 27

• TIMI 9

• DA 3 min, DE 21 min, DT 8 min, HKL 2 min, Pkt 13 min, P2B 5 min,

• D2B 20 min

• C2B 49 min

• Prähospitalzeit (=Zeit bis Notruf) 1 h 22 min

(17)

Aktuelle Anamnese:

seit ca. 3 Wochen intermittierender linksthorakaler Schmerz („Herzstechen“)

>> kardiologische Abklärung war vorgesehen

plötzlich:

stärkster linksthorakaler Druckschmerz, kalter Schweiß, Übelkeit mit Erbrechen

Vorgeschichte:

anamnestisch letzte Herzkatheteruntersuchung vor einem Jahr

>> KHK, aber keine Intervention notwendig

keine wesentlichen Vorerkrankungen

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:

früher Rauchen (ca. 15 py, vor 5 Jahren stop)

Hyperlipoproteinämie

Anamnese

(18)

EKG im Notarztwagen

STEMI der Hinterwand

(19)

Darstellung der RCA

(20)

Sondierung mit dem Koronardraht

(21)

Ballondilatation und Stentimplantation

(22)

Normaler Fluß der RCA

(23)

PCI

(24)

0 4 8

All-cause mortality Re-infarction

TAPAS: 1-Year Results

• All-cause mortality: 4.7% vs. 7.6% (p = 0.042), respectively

• Cardiac death: 3.6% vs. 6.7% (p = 0.02), respectively

• Reinfarction: 2.2% vs. 4.3% (p = 0.05), respectively

Trial design: Patients with ST-elevation myocardial infarction were randomized to

thrombus aspiration prior to PCI (n = 535) or standard PCI without aspiration (n = 536) and followed for 1 year.

Results

Conclusions

• In earlier presentation of TAPAS, thrombus aspiration during acute MI improved

reperfusion

• Extended follow-up to 1 year demonstrates that this strategy reduces death and MI

Vlaar PJ, et al. Lancet 2008;371:1915-20 (p = 0.042) (p = 0.05)

Thrombus

aspiration Standard PCI All-cause mortality Reinfarction

%

2.2 4.7 4.3

7.6

(25)

Labor (1 Tag nach PCI):

Hämoglobin 11.7 g/dl (normwertig 13.5-17.5 g/dl)

Leukozyten 6000/µl (normwertig 4-11 tsd/µl)

CK 238 U/l (normwertig <270 U/l)

CK-MB 49 U/l (normwertig <17 U/l)

LDH 137 U/l (normwertig <232 U/l)

Kreatinin 0.9 mg/dl (normwertig bis 1.18 mg/dl)

Quick 96 % (normwertig 70-130 %)

Labor

(26)

I

III II

V5 V4 V3 V2 V1

aVF aVL aVR

V6

EKG 1 Tag nach PCI

Keine ST Hebungen mehr!

(27)

Direkt in Katheterlabor (∅ TN!) Koronarangiografie & PCI (ACVB)

Trop T nicht nötig!

Praktisches Vorgehen beim ACS

Notarzt, Hausarzt

EKG:

ST Hebungen

Initiale Maßnahmen & Therapie:

• Sauerstoffgabe (4-8 l/min)

• ASS (250-500 mg i.v.)

• Heparin (5000 IE Bolus i.v.)

• Clopidogrel (300-600 mg p.o.)

• Nitroglycerin (nach RR i.v.)

• Morphin (3-5 mg i.v.)

• evtl. ß-Blocker (nach RR und HF)

(28)

Zurück zum Fallbeispiel

Sie schreiben sofort ein EKG:

Variante 2

Keine ST Hebungen

(29)

<48 h Katheterlabor

Koronarangiografie & PCI (ACVB)

Trop - Trop +

NSTEMI

RF oder pathol. Bel. EKG T/N bzw. CPU/CCU Notarzt, Hausarzt

Praktisches Vorgehen beim ACS

EKG:

Keine ST Hebungen Risikofaktoren (RF):

•Trop +

•ST-Senkung >0,1 mV

•Hämodyn./elektr. Instabilität

•Diabetes mellitus

•Persist./rez. AP

(30)

Antman et al., N Engl J Med 2002 1

1.7

3.4 3.7

6

7.5

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Cardiac Troponin I Level at Base Line (ng/ml)

0 to

< 0.4

0.4 to

< 1.0

1.0 to

< 2.0

2.0 to

< 5.0

5.0 to

< 9.0

> 9.0

Risk

Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8

Deathby 42 Days (%)

n=831 n=174 n=148 n=134 n=50 n=67

NSTEMI und Troponin

(31)

Maßnahmen & Therapie:

• Sauerstoffgabe (4-8 l/min)

• ASS (250-500 mg i.v.)

• Heparin (5000IE i.v.) oder

Enoxaparin (30 mg i.v. + 70 mg s.c.)

• Clopidogrel 300-600 mg p.o.

• GPIIb/IIIa-Inhibitoren

•β-Blocker (nach RR und Hf i.v.)

• Nitroglycerin (nach RR i.v.)

• Morphin (3-5 mg i.v.) <48 h Katheterlabor

Koronarangiografie & PCI (ACVB)

Trop - Trop +

NSTEMI

RF oder pathol. Bel. EKG T/N bzw. CPU/CCU Notarzt, Hausarzt

Praktisches Vorgehen beim ACS

EKG:

Keine ST Hebungen

(32)

Darstellung der RCA

(33)

Ballondilatation und Stentimplantation

(34)

Normaler Fluß der RCA

(35)

• ASS 100 mg

• Clopidogrel 75 mg

• Statin (Ziel LDL <100 mg/dl, bei Hochrisikopatienten <70 mg/dl)

• β-Blocker

• ACE-Hemmer/AT₁-Blocker

• Eplerenon bei EF <40% oder NYHA II

Medikament. Therapie bei Entlassung

Duale Plättchen- hemmung

(36)

BMS

ASS + 4 Wochen Clopidogrel

DES

ASS + (6-)12 Monate Clopidogrel

Duale Plättchenhemmung

Unabhängig v. PCI/Stent

ASS + 12 Monate Clopidogrel

ACS Stabile AP

ESC Leitlinie, Europ Heart J, 2005

Positionspapier der DGK, 2007 &

FDA Hearings, 2006/2007

(37)

Späte Stentthrombose

Silber et al., Dt. Ärzteblatt, 2006

Reinfarkt 1 Woche n. Absetzen von Clopidogrel

(38)

Trop + NSTEMI

T/N bzw. CPU/CCU

<48 h

Trop -

RF oder pathol. Bel. EKG EKG:

Keine ST Hebungen

Direkt ins Katheterlabor (∅ TN!) Koronarangiografie & PCI (ACVB)

sofort

Praktisches Vorgehen beim ACS

Notarzt, Hausarzt

EKG:

ST Hebungen

Nach Entlassung:

ASS, Statin, ß-Blocker, ACE-Hemmer/AT₁-Blocker,

evtl. Eplerenon

+ 12 Monate Clopidogrel

ESC Leitlinie, Europ Heart J, 2005&2007

(39)

Herzlichen Dank an:

• Prof. Scholz (Hildesheim) als Studienkoordinator

• alle beteiligten Ärzte, Rettungsassistenten, Pfleger,

TAs… namentlich Dr. Roessler (ZARI), Dr. Jacobshagen

• Frau Anke Hallmann, Frau Bettina Linn, Herr Kern

Nächste Feedbackveranstaltung nach dem IV. Quartal Anfang März 2009