Archiv "Chorionzotten-Diagnostik bereits im ersten Schwangerschaftstrimenon" (17.03.1988)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Alternative

zur Amniozentese

Die Gewinnung von Chorionzotten erlaubt eine pränatale Diagnostik bereits im ersten Schwangerschaftsdrittel im Gegensatz zur erst im zweiten Trimenon möglichen Am- niozentese. Weltweit wurden inzwischen über 30 000 und an der Universität Münster allein über 1000 Chorionzot- tenentnahmen durchgeführt, so daß nun verläßlichere Aussagen über diagnostische Sicherheit und Komplika- tionsraten dieser Methode gemacht werden können.

Chorionzotten-Diagnostik bereits im ersten

Schwangerschaftstrimenon

Wolfgang Holzgreve und Peter Miny

D

ie Pränataldiagnostik mittels Fruchtwasser- punktion im zweiten Schwangerschaftstri- menon hat sich in den letzten zwanzig Jahren weltweit zu einer sicheren Routinemethode ent- wickelt; an der Universität Münster wurden allein bisher über 10 000 sol- cher Eingriffe durchgeführt. Die Amniozentesen haben es einer stei- genden Anzahl von Paaren mit er- höhtem Risiko für genetische Er- krankungen, zum Beispiel bei müt- terlichem Alter über 35 Jahren oder Wiederholungsrisiko für ein Stoff- wechselleiden, ermöglicht, die zwei- te Schwangerschaftshälfte sorgen- freier zu erleben oder sich im selte- nen Fall eines pathologischen Be- fundes auch gegen die Geburt von Kindern mit schweren, unheilbaren Leiden zu entscheiden, für die es bisher keine Prävention beziehungs- weise Therapie gibt. Am Beispiel der Thalassämien wurde außerdem gezeigt, daß das Angebot der präna- talen Diagnostik bei dieser Krank- heit wieder zu normalen Fortpflan- zungsraten in der Risiko-Bevölke- rung geführt hat, während vorher nach Identifizierung des erhöhten Risikos die Fortpflanzungsraten der betroffenen Frauen nahezu auf Null

gefallen waren beziehungsweise von den doch aufgetretenen Schwanger- schaften ca. 70 Prozent ohne präna- tale Diagnostik aus Sorge um eine Neuerkrankung abgebrochen wor- den waren (1).

In mehreren Studien wurde be- stätigt, daß die psychologischen Spätfolgen eines aus kindlicher (so- genannter eugenischer) Indikation induzierten Abortes in der Regel sehr schwerwiegend sind und häufig mit erheblichen Schuldgefühlen und gelegentlich langdauernden Depres- sionszuständen bei einem großen Teil der betroffenen Frauen einher- gehen. Eine der wesentlichen Erklä- rungen hierfür kann in dem relativ späten Zeitpunkt um oder jenseits der 20. Schwangerschaftswoche, zu dem das Ergebnis der pränatalen Diagnostik nach Amnionzellkultur erst vorliegt, gesehen werden. Bei Bekanntwerden des Befundes nach Amniozentese verspürt die Patientin in der Regel bereits Kindsbewegun-

- 7 itiriall■

Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde A (Direktor:

Professor Dr. med. Fritz K. Beller) und Institut für Humangenetik (Direktor:

Professor Dr. med. Jürgen Horst), Westfälische Wilhelms-Universität Münster

gen, und ein Schwangerschaftsab- bruch bei pathologischem Ergebnis kann zu diesem Zeitpunkt nicht mehr per Saugkürettage durchge- führt werden, wobei auch ein deut- lich erhöhtes medizinisches Risiko beim späten Schwangerschaftsab- bruch im Vergleich zum ersten Tri- mester gegeben ist.

Daher besteht ein starkes Inter- esse an der Entwicklung einer siche- ren und verläßlichen Methode zur pränatalen Diagnostik bereits im er- sten Schwangerschaftstrimenon, wo- bei vor allem in Nordamerika und Europa ein zusätzlicher Stimulus durch die Entwicklungen auf dem Gebiet der Gentechnologie hinzu- kam, da nun genetische Diagnosen aus undifferenziertem Gewebe ge- stellt werden können.

Entwicklung der

Chorionzottendiagnostik und heute verwendete alternative Techniken

Chorionzotten, die in der Früh- schwangerschaft

den gesamten

Fruchtsack

umgeben und später

ei-- nen Teil der Plazenta bilden, stam- men vom Trophoektoderm ab, so daß ihre genetische Information der

Tabelle 1: Gegenwärtig im Einsatz befindliche Methoden zur Chorionzottenentnahme

(nach Brambati und Simoni (4), mit Erlaubnis)

Entnahmesystem

Polyäthylenkatheter (1,5 mm) mit biegbarem Mandrin (Portex)

Polyäthylenkatheter (1,65 mm) mit biegbarem Mandrin (Deseret)

Polyäthylenkatheter (1,7 mm) mit schallreflek- tierendem Streifen und biegbarem Mandrin (Angiomed)

Biegbare Silberkanüle (1,65 mm) mit Mandrin (Down)

Starre Biopsiezange (2 mm) (Storz)

Kanüle 3,0 x 4,7 mm, Fetoskop 1,7 mm und Biopsiezange (Olympus)

Kanüle (4,0 mm) mit 2,7-mm-Biopsie-Endo- skopsystem (Wolff)

Führungsnadel (1,2 mm) und Aspirationsnadel (0,7 mm)

Aspirationsnadel (0,9 mm)

Erstbeschreiber

Ward, England Golbus, USA

Holzgreve, Deutschland

Rodeck, England Dumez, Frankreich

Gustavii, Schweden Ghirardini, Italien Smidt-Jensen, Dänemark Brambati, Italien

Methode

Transzervikale Aspira- tion unter Ultraschall- führung

Transzervikale Biopsie unter Ultraschallfüh- rung

Transzervikale Biopsie unter direkter Sicht

Transabdominale Aspi- ration unter

Ultraschallführung

des Embryos entspricht und eine vorgeburtliche Diagnostik aus die- sem extraembryonalen Material möglich ist (2).

Die Idee, als Alternative zur Amniozentese im zweiten eine Chorionzottenentnahme bereits im ersten Schwangerschaftstrimenon durchzuführen, wurde erstmals von Mohr Ende der 60er Jahre in Däne- mark vorgetragen. Kullander und Sandahl sowie Hahneman berichte- ten Anfang der 70er Jahre über Cho- rionzottenbiopsien mit einem Endo- skop vor Schwangerschaftsabbrü- chen, wobei in ca. 50 Prozent der Fälle eine zytogenetische Diagnose möglich war. Auch mit dem von Rhine und Mitarbeitern in den USA entwickelten Zellextrakter zur endo- zervikalen Lavage konnte keine verläßliche pränatale Diagnostik erreicht werden. Eine chinesische Arbeitsgruppe publizierte 1975 Er- gebnisse einer Choriondiagnostik zur Geschlechtsbestimmung durch transzervikale Blindaspiration mit einer 3 mm dicken Metallkanüle, und 1982 berichtete Kazy über erste Versuche mit der Chorionzottenge- winnung unter Ultraschallsicht in

der Sowjetunion. Ein Jahr später wurde von Ward ein 1,5 mm dicker und 16 cm langer Plastikkatheter eingeführt, welcher seitdem zu- nächst in Italien und dann weltweit am häufigsten eingesetzt wurde.

Zur Zeit sind etwa zehn Techni- ken zur Chorionzottengewinnung im ersten Schwangerschaftstrimenon in den verschiedenen Zentren im Ein- satz (Tabelle 1), wobei neben den transzervikalen Entnahmemethoden mit Kathetern, Biopsiezangen und Endoskopen auch eine transabdomi- nale Punktionsmethode in Däne- mark entwickelt wurde (3).

Technik der

Chorionzottenentnahme im ersten Schwanger- schaftstrimenon

Nach einer Nullserie von mehr als 50 Eingriffen vor geplanten Schwangerschaftsabbrüchen haben wir an der Westfälischen Wilhelms- Universität in Münster seit Anfang 1985 bisher bei 1059 Patientinnen diagnostische Chorionzottenentnah- men im ersten Schwangerschaftstri-

Tabelle 2: Verteilung der Schwan- gerschaftswochen zum Zeitpunkt der Chorionzottenentnahme

im

Münsteraner Choriondiagnostik- Programm

SSW Anzahl der Fälle

8 15

9 120

10 418

11 355

12 132

13 19

1059 menon durchgeführt (Tabelle 2).

Wir setzen einen von uns entwickel- ten biegbaren Polyäthylenkatheter ein, der durch einen stark echoge- nen Wismut-Streifen im Niveau der Wandung auch nach Entfernung des Metallobturators so gut wie vorher sichtbar ist (Abbildung 1), so daß die Katheterspitze bis zum Ende des Eingriffs besonders sicher identifi- ziert werden kann (5).

Auf dem gynäkologischen Un- tersuchungsstuhl wird unter ständi- ger sonographischer Kontrolle mit A-668 (40) Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988

einem Sektor-Ultraschallkopf der Katheter transzervikal im Chorion frondosum plaziert, und mit einer 20-ml-Spritze, die etwas Medium enthält, werden Gewebsmengen von 5 bis 50 mg aspiriert (Abbildung 2).

Das gewonnene Gewebe wird un- mittelbar nach der Aspiration in ei- ne mit Medium gefüllte Petri-Schale gespült, und unter dem Auflichtmi- kroskop bei 60- bis 100facher Ver- größerung werden die Zotten (Ab- bildung 3) von eventuell vorhande- ner Kontamination mit mütterlichen Gewebsanteilen getrennt. An Cho- rionzotten kann zur cytogenetischen Diagnostik eine sogenannte Direkt- präparation durchgeführt werden, bei der spontane Mitosen vom Zy- totrophoblasten benutzt werden und der Karyotyp bereits innerhalb we- niger Tage analysiert werden kann, gleichzeitig wenden wir aber zusätz- lich auch eine traditionelle Kultur- technik an (6).

Indikationen zur

Chorionzottendiagnostik

Die Indikationsstellung zur Chorionbiopsie im ersten Trimenon erfolgt ebenso wie bei der Amnio- zentese im Rahmen eines ausführ- lichen Beratungsgespräches, wobei mit Ausnahme eines erhöhten Risi- kos für neurotubuläre Defekte die gleichen Indikationen zur Pränatal- diagnostik wie im Amniozentesepro-

gramm akzeptiert werden. In Ta- belle 3 sind die Indikationen zur Chorionbiopsie zusammengefaßt.

Ergebnisse der

Chorionzottendiagnostik

Bei 4,3 Prozent aller Untersu- chungen fand sich eine Chromo- somenanomalie, jedoch wurden Schwangerschaftsabbrüche in die- sem Zusammenhang lediglich bei 1,8 Prozent aller Patientinnen durchgeführt. Bei lediglich 0,7 Pro- zent aller Eingriffe war die zytoge- netische Diagnostik erfolglos. Echte

Mosaikbefunde traten in 1,7 Prozent aller Fälle auf, und nur in einem Fall wurde dieser Befund durch Amnio- zentese bestätigt (Markerchromo- som). Fehldiagnosen nach Zellkul- tur, die auf einer Kontamination mit mütterlichen Zellen beruhten, fan- den Hogge u. Mitarb. in drei und wir selbst in einem unter jeweils 1000 Fällen. Dieses Problem tritt aller- dings bei der Chromosomendirekt- präparation nicht auf, bei alleiniger Verwendung der Kulturtechnik soll- te sicherheitshalber ein Fluoreszenz- polymorphismenvergleich zwischen mütterlichen und kindlichen Chro- mosomen durchgeführt werden.

Die im Rahmen unserer Serie, zum Teil unter Mithilfe anderer In- stitute, durchgeführten DNA-Un-

tersuchungen betrafen die Duchen- nesche Muskeldystrophie, die Hä- mophilie A, das Norrie-Syndrom, die Mukoviszidose, die 21-Hydroxy- lase-Defizienz, das Lowe-Syndrom, die al-Antitrypsin-Defizienz, das fragile X-Syndrom, die Sichelzell- anämie und insbesondere zehn Fälle mit Risiko für ß-Thalassämien. Bei den biochemischen Untersuchungen handelte es sich um Schwangerschaf- ten mit Risiko für Wiederholungsfäl- le eines Morbus Hunter, Morbus

Gaucher, Morbus Krabbe, Morbus Niemann-Pick, MPS III A, Wiskott-

Aldrich-Syndrom und Menke Syn- drom.

Abbildung 1: Ultraschall- aufnahme bei einer Cho- rionzotten-Aspiration mit dem echogenen Katheter.

Die Katheterspitze (Pfeil) kann auch nach, Entfernung des Metallobturators gut im Chorion frondosum ne- ben dem Fruchtsack er- kannt werden

Tabelle 3: Indikationen zur pränatalen Diagnostik im Münsteraner Chorionzotten- und Arrunozenteseprograrnm

Indikationen n Chorionzotten- Amniozentese- programm programm

7,1 4,5

839 80,2 76,9

75

1 Thalassämien und Sichelzell-

anämie ¹¹

Elterliche balanzierte

Translokation 10

Biochemische Erkrankungen 16 Vate schaftstest

(HLA)

Geschlechtsbestimmung (Risiko für Kampomelie)

Andere Indikation 5,7 8,2

1046*) 99,8

ULTRASCHALL- KOPF

CHORION-GEWEBE unter dem

MIKROSKOP

FRUCHTWASSER- HÖHLE

GEBÄRMUTTER

gai.34 GEBÄRMUTTERHALS- KANAL

biegbares

ENTNAHME-RÖHRCHEN

SCHEIDE

1,0 0,6

1,5 0,2 1,0

0,1

Mütterliches Alter

Kind mit

Chromosomenstörung

X-gekoppelte Erkrankung 32

Abbildung 2: Schematische Darstellung der transzervikalen Chorionzottenaspirations- Technik unter kontinuierlicher Ultraschall-Kontrolle

Schwangerschafts- verlauf nach

Chorionzottenentnahme

Die Tabelle 4 gibt eine Über- sicht über die bislang im Rahmen des Münsteraner Chorionpro- gramms im ersten Schwangerschafts- trimenon durchgeführten Untersu- chungen. In weniger als drei Prozent der Fälle konnte keine ausreichende Gewebsmenge gewonnen werden, wobei drei Viertel dieser Fälle in der ersten Hälfte der Serie auftraten.

Die nach Chorionzottenentnahme in unserer Serie beobachtete Abortrate von 4,7 Prozent muß mit der Spon- tanabortrate nach sonographisch in- taktem Schwangerschaftsbefund in der 8. bis 11. Schwangerschaftswo- che verglichen werden. Entspre- chende Untersuchungen haben erge- ben (2), daß die Spontanabortrate in der relevanten mütterlichen Alters- gruppe zwischen 35 und 39 Jahren bei 4 bis 5 Prozent liegt (2).

Für eine abschließende Beurtei- lung des Eingriffsrisikos sind sehr große Fallzahlen in Untersuchungs- und Kontrollgruppen erforderlich, wie sie nur durch internationale Kol- laborativstudien erreicht werden können (7). Bei dem Vergleich der Komplikationsraten nach verschie- denen Entnahmemethoden sollte insbesondere das durchschnittliche mütterliche Alter in der jeweiligen Serie bekannt sein, welches zum Beispiel in dem von Hahnemann mit transabdominaler Chorionbiopsie untersuchten Kollektiv nur 34 (N.

Hahnemann, persönliche Mittei- lung), dagegen in unserer Serie 36 Jahre betrug.

Bisherige Ergebnisse der Cho- rionzottendiagnostik wurden seit Einführung der neuen Methode vor wenigen Jahren mustergültig doku- mentiert und wissenschaftlich be- gleitet durch ein in den USA koordi- niertes internationales Register, in dem zur Zeit über 30 000 Fälle aus allen Ländern erfaßt sind (8), sowie in Deutschland durch eine vom Bun- desministerium für Forschung und Technologie unterstützte Gemein- schaftsstudie vieler Zentren. Auf Grund der bisher vorliegenden Er- gebnisse bietet sich betroffenen

A-672 (44) Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988

Abbildung 3: Chorionzotten im Auflichtmikroskop; Synzythunknospen und die Langhans Zellschicht am Rande der Zotten kann deutlich erkannt werden

Abbildung 4: Sche- matische Darstellung der transabdomina- len Plazentapunktion im 2. Schwanger- schaftstrimenon un- ter kontinuierlicher Ultraschallsicht Frauen durch die Chorionzottendia-

gnostik eine Alternative zur bewähr- ten Amniozentese (9).

Plazentapunktionen in der Spätschwangerschaft zur raschen Karyotypisierung

Die im ersten Schwangerschafts- drittel inzwischen bewährte Chro- mosomendirektpräparation kann auch zur raschen Karyotypisierung im zweiten und dritten Schwanger- schaftstrimenon verwendet werden (10). Hierzu werden unter Ultra- schallsicht Plazentazotten mit einer Spinalnadel von 0 9 mm Durchmes- ser transabdominal aspiriert (Abbil- dung 4). Wir haben inzwischen bei über 100 Schwangerschaften diese Methode eingesetzt (11). Indikatio- nen, Ergebnisse und Schwanger-

schaftsverläufe nach den Eingriffen gehen aus Tabelle 5 hervor.

Mit dieser Methode kann schnell - falls erforderlich sogar in- nerhalb weniger Stunden nach dem Eingriff - eine zytogenetische Dia- gnose erhoben werden, was insbe- sondere bei sonographisch erkann- ten fetalen Anomalien für die weite- re perinatale Betreuung von Bedeu- tung ist.

Die rasche Aufdeckung eines aneuploiden Karyotypes machte es in neun Fällen möglich, unmittelbar vor Ablaufen der gesetzlichen Frist für eine eugenische Indikation die Schwangerschaft vor der 22. SSW abzubrechen, in zwei Fällen mit ei- ner partiellen Blasenmole bei Tri- ploidie oder kindlicher Omphalozele bei Trisomie 18 auf einen Kaiser- schnitt trotz pathologischer CTG- Befunde zu verzichten und in einem Tabelle 4: Übersicht über die im Münsteraner Chorionprogramm im ersten Schwangerschaftstrimenon durch- geführten Untersuchungen - insgesamt 1059 Patientinnen

Erfolglose Schwangerschafts- Fortlaufende Aborte Entbunden Gewebsentnahmen abbrüche Schwangerschaft insgesamt

29 (2,7%) 36 (3,4%) 1013 (95,7%) 48 (4,7%) 589

Tabelle 5: Indikationen, zytogenetische Ergebnisse und Schwangerschaftsverlauf nach transabdominaler Pla- zentabiopsie im II. und III. Schwangerschaftstrimenon (113 Fälle)

n Indikationen n Cytogenetische n Schwangerschaftsverlauf

Ergebnisse 12 Bestätigung eines pathologi-

schen Fruchtwasserbefundes wäh- rend der gesetzlichen Wartezeit von 3 Tagen vor geplantem Schwangerschaftsabbruch

9 47, + 21 9 Schwangerschaftsabbruch 3 47, + 18 3 Schwangerschaftsabbruch

16 Späte Anmeldung oder erfolglose 13 46,XY oder 46,XX 1 Fortl. Schwangerschaft

Amnionkultur unmittelbar 12 Gesunde Kinder geboren

vor Ablauf der 22. SSW p. c.

1 46,XX, t (6;9;11) (q;p;q) 1 Fortl. Schwangerschaft 1 47,XY, + 21

1 Gesundes Kind geboren 1 46,XY, t (8;17) (p;q)

1 Schwangerschaftsabbruch 43 Entbunden 1)

19 Schwangerschaftsabbrüche 2) 7 Fortlaufende Schwangerschaft 2 Spontanaborte 3)

2 Schwangerschaftsabbruch 1 Geburtsinduktion (vaginale

Entbindung)

4 Schwangerschaftsabbruch 3 Schwangerschaftsabbruch 3 Geburtsinduktion (vaginale

Entbindung)

1 Entbindung am Termin

1) Einschließlich einer Totgeburt in der 37. SSW bei einem Fall mit fetaler Bradyarrhythmie und schwerer Wachstumsretardierung und 5 neona- talen Todesfällen (2 mit Enzephalozele, 1 mit ungeklärtem Minderwuchs, 1 Thorako-Gastroschisis mit Ektopia cordis und 1 mit nicht-immu- nologischem Hydrops fetalis

2) wegen polyzystischer Nierenerkrankung (3 Fälle), Nierenagenesie (4 Fälle), persistierende Ahydramnie ungeklärter Ursache (5 Fälle), Ho- loprosenzephalie bzw. Hydrozephalie (3 Fälle), Enzephalozele, Inienzephalie, Fraser-Syndrom und zystisches Hygrom

3) bei extremer progredienter Wachstumsretardierung bzw. vorbestehender fetaler Bradykardie

85 Ultraschallbefunde, die auf eine 71 46,XY oder 46,XX Chromosomenstörung hinweisen

3 69,XXX bzw. 69,XXY 4 45,X

6 47,XX, + 18 1 47,XX, + 21

weiteren Fall bei einem Feten mit sonografisch nachgewiesener Duo- denalatresie die Eltern auf die Ge- burt eines Kindes mit Trisomie 21 vorzubereiten.

Bedanken möchten wir uns bei allen Mitgliedern unserer Arbeitsgruppe, ins- besondere bei Frau Diplom-Biologin S.

Basaran und Herrn Assistenzarzt A.

Westendorp, für ihre engagierte Mitar- beit. Das Münsteraner Chorionzotten- diagnostik-Programm wird im Rahmen der Verbundstudie durch das Bundes- ministerium für Forschung und Techno- logie gefördert.

Literatur

1. Modell, B; Ward, R. H. T.; Fairweather, D. V. I.: Effects of introducing antenatal diagnosis an reproductive behaviour of fa- milies at risk for thalassemia major. Br.

Med. J. 280 1980) 1347-1350

2. Holzgreve, W.; Miny, P.: Chorionzotten- diagnostik. Edition Medizin, Weinheim- New York 1987

3. Holzgreve, W.; Hogge, W. A.; Golbus, M. S.: Chorion villi sampling (CVS) for prenatal diagnosis of genetic disorders: first resuits and future research. Europ. J. Ob- stet. Gynecol. Reprod. Biol. 17 (1984) 121-130

4. Brambati, B.; Simoni, G.: Chorionzotten- entnahmen im 1. Trimenon: Techniken und Anwendung zur zytogenetischen Diagno- stik. In: Pränatale Medizin. Hrsg.: W.

Holzgreve, Springer, Berlin—Heidelberg (1986) 117-131

5. Holzgreve, W.; Miny, P.: Chorionic villi sampling with an echogenic catheter: expe- riences of the first 500 cases. J. Perinat.

Med. 15 (1987) 244-250

6. Miny, P.; Holzgreve, W., Basaran, S., et al.: Chromosomenuntersuchungen aus Chorionzotten: Erfahrungen nach 118 dia- gnostischen Eingriffen. Geburtsh. u. Frau- enheilk. 46 (1986) 314-318

7. Holzgreve, W.; Reisch, A.; Miny, P., et al.: Sample size needed to assess risk of ab- ortion after chorionic villi sampling. Lancet I (1985) 223

8. Jackson, L.: CVS latest News 22,14. Sept.

1987

9. Hogge, W. A.; Schonberg, S. A.; Golbus, M. S.: Chorionic villus sampling: Experten- ces of the first 1000 cases. Am. J. Obstet.

Gynecol. 154 (1986) 1249-1252

10. Nicolaides, K. H.; Soothill, P. W.; Ro- deck, C. H., et al.: Why confine chorionic villus (placental) biopsy to the first trime- ster? Lancet I (1986) 541-544

11. Holzgreve, W.; Miny, P.; Basaran, S., et al.: Safety of placental biopsy in the second and third trimester. New Engl J Med. 317 (1987) 961

Anschrift für die Verfasser:

Privatdozent

Dr. med. Wolfgang Holzgreve Oberarzt des Zentrums für Frauenheilkunde der Universität Münster Albert-Schweitzer-Straße 33 4400 Münster

A-676 (48) Dt. Ärztebl. 85, Heft 11, 17. März 1988