DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Ein Risiko des Humaninsulins
Beobachtungen einer geänderten
Hypoglykämie-Symptomatik unter Humaninsulin
Zu den frühesten und wich- tigsten Errungenschaften der Gen-Technologie ge- hört die Herstellung von Humaninsulin. De facto wurde damit die häufige Überempfindlichkeit oder Unwirksamkeit eines Hete- roantigens beseitigt. Nach den neuesten Vorstellun- gen über den Diabetes I als Autoimmunerkrankung ist menschliches Insulin - in immunologischer Sicht - am günstigsten. Daß dieses auch mit gehäuften Hypo- glykämien einhergeht, ha- ben Wedemeyer und v.
Kriegstein an einer meines Erachtens ausreichenden Zahl von Kranken und Hy- poglykämien gezeigt Viel- leicht bedarf es beim Hu- man-Insulin einer anderen Einstellung? Wir stellen diesen wichtigen Hinweis ohne eigene Meinung zur Diskussion. Rudolf Gross
V
an der Einführung der Humaninsuline im Jahre 1982 in die Therapie der Diabetiker versprach man sich Vorteile auf immunologischem Gebiet. So sind Humaninsuline zum Beispiel günstiger bei Insulinallergie und -resistenz. Aber schon in der Prüfphase wurden auch Nachteile entdeckt. Es wurde nicht nur über eine kürzere Wirkdauer der Human- insuline, sondern auch von einer ge- änderten Hypoglykämie-Symptoma- tik unter diesen Insulinen im Ver- gleich zu Schweineinsulinen und teil- weise auch Rinderinsulinen berich- tet (9, 12, 13).Wir hatten in der Zeit nach 1982 wiederholt Patienten, die angaben, nach Umstellung auf Humaninsulin ihre Unterzuckerungen nicht mehr wie gewohnt zu bemerken, so daß sie in Unterzuckerungen mit Be- wußtlosigkeit kamen. Wir haben 20 dieser Patienten nachbeobachten können.
Da die Insulinhersteller zumin- dest zum Teil gegenwärtig auf Ärzte und Patienten einen starken Druck ausüben, endlich doch auf das „mo- derne" Insulin umzustellen, und er- ste Todesfälle durch solche Umstel- lungen veröffentlicht wurden (15), möchten wir unsere Beobachtungen hiermit der Ärzteschaft zur Kenntnis bringen, damit nicht noch mehr Pa- tienten durch unkritische Insulinum- stellung geschädigt werden, auch wenn es widersprüchliche Aussagen in der Literatur gibt (3).
Kollektiv:
Es handelt sich insgesamt um 20 Patienten, 8 Frauen, 12 Männer in einem Alter von 21 bis 68 Jahren (Durchschnitt: 47,4 Jahre ± 14,8).
Diabetes-Dauer:
Die Dauer der Erkrankung be- trug 7 bis 38 Jahre mit einem Mittel- wert von 21,6 Jahren (± 11,1 Jah- re), 7 Patienten hatten dabei eine Diabetesdauer von 30 und mehr Jah- ren aufzuweisen. Die Dauer der In- sulintherapie betrug im Durch- schnitt 20,7 Jahre (± 11,7 Jahre), entsprechend hatten 18 Patienten ei- nen Typ-I-Diabetes, zwei gehören zum Typ II.
HBA 1:
Der niedrigste HBA-1-Wert (Normbereich 5 bis 8 Prozent) (11) zum Zeitpunkt der Rück-Umstel- lung von Humaninsulin auf tier- isches Insulin betrug 7,3 Prozent, der höchste 14,8 Prozent; im Mittel 11,5 Prozent ( ± 2,4 Prozent). Dabei hatten nur fünf Patienten einen HBA-1-Wert von unter 10 Prozent.
Verwendete Insuline:
1. Vor der Einstellung auf Human- Insulin hatten elf der Diabetiker De- pot CR, je zwei Depot CS und Rapi- tard MC, je einer KOMB CR, Komb CS, Insulatard-Nordisk und Optisulin Depot CR, in einem Fall ist uns das vorher benutzte tierische Insulin nicht bekannt.
2. Verwendete Humaninsuline. In sechs Fällen Depot-H-Hoechst, in drei Fällen Depot-H plus Basal-H- Hoechst , in vier Fällen Huminsulin Profil II, in je zwei Fällen Monotard HM und Insulatard human plus Mix- tard human, in zwei Fällen Prota- phan HM bzw. Actraphane HM plus Actrapid HM, in einem Fall Humin- sulin Basal.
A-608 (68) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
3. Rückumstellung: Bei der Rück- umstellung gaben wir in je einem Fall Komb-CR, Depot-CR, Mono- tard MC*) plus Actrapid-MC*), in zwei Fällen Rapitard, in allen ande- ren Fällen Insulatard-, Mixtard oder Velasulin-Nordisk.
Anzahl der Hypoglykämien mit Bewußtlosigkeit unter tierischem Insulin vor Um- stellung:
Vor der Umstellung waren in 363 Patientenjahren bei diesen Pa- tienten nur zwei Hypoglykämien mit Bewußtlosigkeit aufgetreten (ent- sprechend 0,0055 pro Jahr), beide bei einer Patientin in der Anfangs- phase der Insulineinstellung vor über 20 Jahren.
Anzahl der Hypoglykämien mit Bewußtlosigkeit unter Human-Insulin:
Bei diesen 20 Patienten sind uns unter der Therapie mit Humaninsu- lin 48 Episoden von Hypoglykämie mit Bewußtlosigkeit bekannt gewor- den. Diese Anzahl von Bewußtlosig- keiten trat auf in einem Zeitraum von 28,3 Patientenjahren der Hu- maninsulin-Therapie, was einer Häufigkeit von 1,7 Hypoglykämien mit Bewußlosigkeit pro Jahr ent- spricht.
Anzahl der Hypoglykämien mit Bewußtlosigkeit nach Rückumstellung auf tieri- sches Insulin:
Nach der Rückumstellung wie- der auf tierisches Insulin überblik- ken wir bei diesen Patienten 35 Pa- tientenjahre und haben hier nur zwei Hypoglykämien mit Bewußtlo- sigkeit registriert (= 0,057 pro Jahr).
Hier handelt es sich um einen Fall von trotz zunächst bemerkten wie-
*) Leider schon aus dem Handel genommen, dieser Patient mußte erneut umgestellt wer- den!
derholten nächtlichen Unterzucke- rungen, ohne daß jedoch die Insulin- dosis reduziert wurde, und um einen Fall nach ungewöhnlicher körper- licher Belastung mit nachfolgender Bewußtlosigkeit in der Nacht.
Diskussion:
Folgende Faktoren begünstigen das Auftreten von Unterzuckerun- gen ohne Warnsymptome:
1. Langjährige Diabetesdauer (10) (eventuell Folgen einer autonomen Neuropathie).
2. Scharfe Blutzuckereinstellungen (2).
3. Langsam abfallende Blutzucker (etwa während der Nacht) (1).
4. Alkoholgenuß (4).
5. Nicht-kardioselektive Beta-Blok- ker (7).
Alle diese Faktoren wurden bei den vorliegenden Beobachtungen nicht geändert, die Blutzucker-Ein- stellung wurde eher noch verschärft!
Wie aus der Rückumstellungs- phase ersichtlich, sind die genannten Faktoren also für die beobachteten Ereignisse unter Humaninsulin nicht ausschlaggebend. Durch die Rück- umstellung auf das tierische Insulin, über die auch von anderen Arbeits- gruppen berichtet wurde (5, 6, 8, 14), konnte bis auf einer Patientin, die ihre Hypoglykämien nach wie vor nicht mehr bemerkte — aber bis- her nicht wieder eine Hypoglykämie mit Bewußtlosigkeit erlebte — den Patienten zum Beispiel das Autofah- ren wieder erlaubt werden, da die Hypoglykämie-Symptomatik, wie in den Jahren zuvor gewohnt, rechtzei- tigt bemerkt wurde.
Insgesamt hat sich die Lebens- qualität dieser Patienten durch die Verwendung tierischer Insuline nach Aussagen der Patienten selbst deut- lich gebessert.
Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser.
Dr. med. Hans Jürgen Wedemeyer Dr. med. Ernst von Kriegstein Diabetes-Klinik Bevensen Am Klaubusch 12
3118 Bad Bevensen
FÜR SIE REFERIERT
Palliativtherapie bei der malignen Dysphagie
Neben der Insertion von Über- brückungsprothesen spielt bei der palliativen Behandlung des lumen- stenosierend wachsenden Ösopha- gus-/Kardiakarzinoms die direkte Tumorzerstörung durch Hitze eine zunehmende Rolle. Wie Untersu- chungen von Fleischer gezeigt ha- ben, weisen Elektrokoagulation und Laserablation in etwa die gleiche Ef- fizienz auf.
Zwei Arbeitsgruppen, die sich mit der Lasertherapie beschäftigt haben, kommen zu annähernd glei- chen Ergebnissen, nämlich einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 19 Wochen. Bei einer Letalität von 5 Prozent muß die Vaporisation des Tumorgewebes alle vier bis sechs Wochen wiederholt werden, eine signifikante Besserung der Dys- phagie läßt sich bei 85 Prozent aller Patienten erzielen. Das Verfahren kann ambulant durchgeführt wer- den, erfordert jedoch Erfahrung.
Langfristig muß jedoch bei vielen Patienten ein Tubus implantiert wer- den.
Fleischer D.: A comparison of endoscopic laser therapy and BICAP tumor probe therapy for esophageal Cancer. Am. J.
Gastroenterol. 82: 608-612, 1987 Division of Gastroenterology, Room 2118, Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Road, N. W., Washing- ton, D. C. 20007
Bown, S. G., R. Hawes, K. Matthewson, C. P. Swain, H. Barr, P. B. Boulos, C. G.
Clark• Endoscopic laser palliation for ad- vanced malignant dysphagia. GUT 28:
799-807, 1987
National Medical Laser Centre, Depart- ment of Surgery, Rayne Institute, 5 Uni- versity Street, London WC1E6JJ Krasner, N., H. Barr, C. Skidmore, A. J.
Morris: Palliative laser therapy for malig- nant dysphagia. GUT 28: 792-798, 1987 Gastrointestinal Unit, Walton Hospital, Rice Lane, Liverpool L9 1AE
Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988 (69) A-609
