Archiv "Kooperationen im Rhein-Neckar-Kreis: Ein faires Geben und Nehmen" (08.07.2011)

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8. Juli 2011

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Ziele, Grundsätze und Regeln klar definiert sind, allen bekannt sind und von allen eingehalten werden

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alle Peers eine adäquate Hal- tung einnehmen können und ent- sprechende Gesprächstechniken be- herrschen.

Die Evaluationsergebnisse ver- deutlichten, dass es auch Verbesse- rungspotenziale beim Einhalten der Verfahrensregeln und bei den kom- munikativen Kompetenzen der Peers gibt.

Daraus wurden von der BÄK konkrete Vorschläge abgeleitet, wie das Verfahren weiter optimiert werden kann. Diese Vorschläge wurden von IQM aufgegriffen und sind in Bearbeitung. Unter Beteiligung von IQM wurde ein Curriculum „Ärztli- ches Peer Review“ entwickelt, mit dem sich interessierte Ärzte für Qua- litätssicherungsverfahren, die auf kollegialem Dialog und interdiszip- linärem Austausch basieren (zum Beispiel Qualitätszirkel, Morbidi- täts- oder Tumorkonferenzen) quali- fizieren können (Tabelle).

Es scheint gelungen zu sein, die Bedeutung und Wirkung des Peer- Review-Verfahrens deutlich zu machen und in den IQM-Kliniken um- zusetzen. Dies zeigt sich auch an dem zunehmenden Interesse von Ärzten, sich als Peer zur Verfügung zu stellen. Diejenigen, die bei den Reviews mitgewirkt haben, sind da- von überzeugt, dass es sich um eine effiziente und wirkungsvolle Me- thode handelt, um voneinander zu lernen und Verbesserungen anzu- stoßen. Anpassungen und Optimie- rungen des Verfahrens werden sicher auch in Zukunft notwendig sein. Der Fachausschuss Peer Review wird an diesem Punkt weiterarbeiten. Dafür ist das persönliche Engagement und die konstruktiv kritische Begleitung durch alle Beteiligten nicht nur wün- schenswert, sondern unabdingbar.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2011; 108(27): A 1518–20

Anschrift der Verfasserin Dr. med. Oda Rink

Leiterin IQM-Fachausschuss Peer Review Initiative Qualitätsmedizin

Friedrichstraße 166, 10117 Berlin

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Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit2711

KOOPERATIONEN IM RHEIN-NECKAR-KREIS

Ein faires Geben und Nehmen

Das Universitätsklinikum Heidelberg arbeitet eng mit Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung in der Region zusammen.

U

m dem steigenden Kosten- druck standzuhalten und um dem Fachärztemangel in den peripheren Häusern zu begegnen, set- zen das Heidelberger Universitäts- klinikum und die Kliniken der GRN – Gesundheitszentren Rhein-Ne- ckar gGmbH auf eine enge Koope- ration. So arbeiten Heidelberger Uniklinikärzte seit zwei Jahren dauerhaft in der Abteilung für Allge- mein- und Viszeralchirurgie des Krankenhauses Sinsheim, welches auch akademisches Lehrkranken- haus der Heidelberger Uniklinik ist.

Vor kurzem wurde in dem Haus der Grund- und Regelversorgung mit 225 Betten in Nordbaden eine neurologische Hauptabteilung der Uni- klinik eröffnet. Beide Seiten spre- chen von einer Win-win-Situation.

Die Zusammenarbeit des Uni- versitätsklinikums Heidelberg mit den Krankenhäusern des Rhein- Neckar-Kreises hat im Bereich der Krankenversorgung und im Ver - sorgungs- und Wirtschaftssektor Tradition. Sämtliche Leistungen im Bereich Pathologie für die vier GRN-Krankenhäuser Eberbach, Schwetzingen, Sinsheim und Wein- heim werden seit mehr als zehn Jahren von der Heidelberger Uni- klinik erbracht, später wurde auch die Materialbelieferung der GRN- Krankenhäuser von der Uniklinik übernommen.

Vor etwa zwei Jahren wurde ein

„strategischer Klinikverbund“ zwischen der Uniklinik und den GRN- Krankenhäusern nochmals vertrag- lich besiegelt. Er beinhaltet eine enge Vernetzung auch in der Patientenversorgung . Zwei Modelle werden praktiziert: eines in der Neu - rologie und eines in der Chirurgie.

Auf dem Fachgebiet der Neuro- logie ist die Zusammenarbeit über Jahre gewachsen. Ein ärztlicher Mitarbeiter der neurologischen Ab- teilung der Heidelberger Uniklinik unterstützte die Kollegen in Sins- heim etwa 30 Stunden pro Woche in der dortigen Stroke Unit seit deren Implementierung im Jahr 2004.

Außerdem wurden die Nacht- und Wochenenddienste von Heidelberg aus via Telemedizin unterstützt.

Aus dieser Zusammenarbeit er- wuchs der Gedanke, eine Satelliten- abteilung der universitären Neuro- logie in Sinsheim zu installieren.

„Zwischen Sinsheim und Heilbronn – also im Umkreis von 80 Kilome- tern – ist neurologisches Niemands- land“, begründete GRN-Geschäfts- führer Rüdiger Burger dieses An- sinnen. „Mir war klar, dass wir eine neurologische Station nur fahren können, wenn wir das Uniklinikum im Boot haben“, sagte Burger.

Die Uniklinik betreibt in Sinsheim eine eigene Abteilung Nach vierjährigen Verhandlungen mit dem baden-württembergischen Sozialministerium stand das Mo- dell: Die neurologische Abteilung des Universitätsklinikums Heidel- berg betreibt am Standort Sinsheim eine eigene Abteilung. Das Land genehmigte der Universität hierfür acht zusätzliche Betten. So wurde kürzlich die neue Uniklinikstation im Kreiskrankenhaus mit 18 Betten (sechs Schlaganfallbetten und zwölf neurologischen Betten) offiziell er- öffnet. „Das Versorgungsangebot ist mit dem der Uniklinik völlig kom- patibel: Die gleichen Strukturen, die gleichen Konzepte, die gleichen Standards“, erklärte der Chefarzt

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der der Uniklinik konkret für die einzelnen Bereiche je nach Auf- wand erstattet wird. Das Sinsheimer Haus stellt das nichtärztliche Per - sonal, die Räume und rechnet die Behandlungsfälle ab. Die Nacht- dienste werden von Ärzten der Ab- teilung Innere vor Ort abgedeckt mit einem Heidelberger neurologischen Facharzt im Hintergrund.

Beide Seiten steigern ihren Case Mix im DRG-System Die Kooperation im Bereich der Chirurgie besteht seit Februar 2009.

Für die vakante Chefarztstelle in der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Krankenhaus Sinsheim fand die GRN damals kei- nen adäquaten Bewerber, wie Ge- schäftsführer Burger die damalige

„Notsituation“ schildert. Die Kon- taktaufnahme mit dem Chirurgi- schen Chefarzt an der Heidelberger Uniklinik, Prof. Dr. med. Markus Büchler, führte schnell zu einer Lö- sung. Er selbst übernahm die Lei- tung der Sinsheimer Abteilung und gewann einen seiner Oberärzte für die Stelle des Chefarztstellvertre- ters sowie einen weiteren Facharzt für die dauerhafte Präsenz in Sins- heim. Außerdem sind stets Rotati- onsärzte aus dem Uniklinikum vor Ort, die während dieser Zeit von der Uniklinik freigestellt werden und einen Zeitvertrag mit dem GRN- Krankenhaus haben. Von der GRN werden ein weiterer Oberarzt und vier Assistenzärzte gestellt.

Das Vergütungsprozedere ist ähn- lich wie in der Neurologie mit dem Unterschied, dass der Uniklinik ein zusätzlicher Kostenersatz von der GRN pauschal vergütet wird. Sins- heim rechnet also die Behandlungs- fälle ab und erstattete der Uniklinik bislang ihre ärztlichen Personalkos- ten plus einem pauschalierten Kos- tenersatz aus den Mehrerlösen der diagnosebezogenen Fallpauscha- len (DRGs) in Höhe von zehn bis 15 Prozent. Für die Zukunft wurde jetzt eine Beteiligung der Uniklinik an den Gesamterlösen der Sinshei- mer Abteilung von etwa drei Pro- zent vereinbart. Für den Heidelber- ger Chefarzt, der einmal pro Woche in Sinsheim operiert, erhält die Uni- klinik eine anteilige Erstattung.

Die Kooperationen werden von den Partnern sowohl aus betriebs- wirtschaftlicher als auch aus ver - sorgungs- und ausbildungstechni- scher Sicht als Win-win-Situation gewertet. Büchler: „Routineeingrif- fe wie Leistenhernien, Strumen und Galleoperationen können im peripheren Haus durchgeführt werden.“

Die Uniklinik kann sich auf die großen Eingriffe konzentrieren.

Doch auch in der Partnerklinik wurde das Operationsspektrum durch die universitäre Expertise über das Routineprogramm hinaus auf grö- ßere viszeralchirurgische Eingriffe wie Kolon-, Leber-, Pankreas- und Ösophaguschirurgie sowie minimal- invasive Chirurgie ausgeweitet. So können sich Patienten in vertrauter der universitären wie der peripheren

Abteilung, Prof. Dr. med. Werner Hacke aus Heidelberg. So wurde das Spektrum der neurologischen Funktionsdiagnostik durch zusätzli- che Optionen in der Neurosonolo- gie, Elektrophysiologie und Liquor- diagnostik erweitert. „Eine unver- zichtbare Voraussetzung für eine moderne, individuell angepasste Therapie neurologischer Patienten“, betonte die stellvertretende Chef- ärztin der Sinsheimer Abteilung, Dr.

med. Brigitte Storch-Hagenlocher, kürzlich bei der Eröffnung der neu- en Abteilung. Das therapeutische Angebot für Schlaganfallpatienten umfasst auch die intravenöse Lyse.

Somit ist wohnortnah eine stationä- re Versorgung der Landbevölkerung auf universitärem Niveau gesichert.

Vor allem multimorbide und ältere Patienten profitierten durch die kur- zen Wege zwischen der Neurologie, der Inneren und der GRN-Klinik für Geriatrische Rehabilitation vor Ort, erklärte der Ärztliche Direktor der Sinsheimer Klinik, Dr. med. Tho- mas Schumacher.

Betriebswirtschaftlich wurde fol- gende Regelung getroffen: Die Ärz- te werden von der Uniklinik gestellt und als deren Mitarbeiter geführt.

Es gibt vier Stellen vor Ort: einen Chefarztstellvertreter, einen weiteren Facharzt als Oberarzt und zwei As- sistentenstellen. Für die ärztlichen Stellen erstattet die GRN der Uni- klinik die Personalkosten zuzüglich eines Verwaltungskostenaufschlags,

Win-win-Situation:

Die Chirurgische Uni- versitätsklinik Heidel- berg kann sich auf die großen Ein griffe konzentrieren. Routi- neeingriffe können im Krankenhaus Sins- heim durchgeführt werden.

Foto: Universitätsklinikum Heidelberg

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8. Juli 2011 könnten somit faire Abrechnungen

erzielt werden, weil die DRG für eine Transplantation natürlich um ein Vielfaches höher sei als für einen Blinddarm. Damit werde die politische Vorgabe des gestuften Versorgungssystems ideal umge- setzt. „Wir stimmen uns mit den peripheren Häusern gezielt ab, wer was macht“, erklärte Gürkan.

Für Büchler ist es ein Geben und Nehmen: „Wir haben einen Vertrag mit den GRN-Einrichtungen. Diese schicken uns die Patienten, die sie nicht behandeln können, und wir schicken ihnen die Patienten, die wir nicht schultern können.“

Auch der medizinische Nach- wuchs profitiert von den Kooperatio- nen, wie der Leitende Ärztliche Di- rektor des Heidelberger Uniklini- kums, Prof. Dr. med. J. Rüdiger Sie- wert, betont: „Unsere Assistenzärzte

werden an die Front geschickt und lernen die Routineeingriffe, die an der Uni kaum mehr zu machen sind.“ Gleichzeitig können die in den peripheren Häusern arbeitenden Jungärzte durch Rotationsverfahren auch die universitäre Medizin ken- nenlernen. Durch die starke Speziali- sierung in den Universitäten sei eine umfassende Ausbildung des medizi- nischen Nachwuchses einfach nicht mehr zu gewährleisten. Dies könne durch die Kooperationen aufgefan- gen werden. Außerdem werden die Stellen in den Kreiskliniken laut Hacke für die Jungmediziner wieder attraktiv, weil sie de facto zur Uni - klinik Heidelberg gehören. In einer Umfrage unter den chirurgisch täti- gen Ärzten in Sinsheim und an der Uniklinik hat sich deutlich gezeigt, dass die Möglichkeit zu Operieren das Hauptkriterium für die berufli- che Zufriedenheit ist. Und diese Op- tion kann den Jungärzten durch die Kooperation wieder geboten werden.

Bald werden sich die GRN-Häu- ser noch eine weitere Fachdisziplin

aus der Uniklinik ins Boot holen. In Eberbach – das etwa 40 Kilometer von Heidelberg in Nordbaden liegt – besteht derzeit eine kardiologi- sche Versorgungslücke. Dort soll nun ein Linksherzkathetermessplatz ein gerichtet werden und von der kardiologischen Abteilung der Uni - kli nik Heidelberg ärztlich mitbe- treut werden .

Bereits seit mehreren Jahren funktioniert eine Kooperation der Chirurgischen sowie der Gynäkolo- gischen Klinik der Universität Hei- delberg mit dem Krankenhaus Sa- lem, einem Haus der Grund- und Regelversorgung in kirchlicher Trä- gerschaft in Heidelberg. Die Uni- klinik-Chefärzte sind Leiter der je- weiligen Abteilungen in dem Stadt- krankenhaus und haben ihre Stell- vertreter dauerhaft vor Ort. In dem bei den Heidelbergern sehr belieb- ten Haus werden die Routineein- griffe durchgeführt, die großen Operationen an der Uniklinik. Die Selektion wird in der Regel vom Patientenmanagement der Unikli- nik übernommen.

Und die Schattenseiten der viel- versprechenden Kooperationsmo- delle? Damit verringere sich auto- matisch das Angebot an eigenstän- digen Chefarztstellen, sagt Büchler.

Die universitären Chefärzte hätten ein größeres Verantwortungsspek- trum und schlicht auch mehr Arbeit, bestätigt der Chef der Unifrauen - klinik, Prof. Dr. Christof Sohn, der eine tägliche zusätzliche Visite auf der „Gyn“ im Salem zu absolvieren hat. Durch anspruchsvollere Ein- griffe in den peripheren Häusern sei auch das ärztliche und pflegerische Personal vor Ort mehr gefordert.

Siewert sieht in den Kooperatio- nen der Uniklinik mit Kliniken der Grund- und Regelversorgung insbe- sondere für den ländlichen Raum tragfähige Zukunftsmodelle. Für die kleineren Häuser garantiere dies eine Sicherung ihrer Existenz. Auch die Unikliniken müssten sich ir- gendwie vergesellschaften, um im Kampf gegen private Betreiber be- stehen zu können. Übernahme der kleineren Krankenhäuser wäre der eine Weg, Kooperation der bessere

Weg. ■

Ingeborg Bördlein Umgebung auf universitärem Ni-

veau behandeln lassen.

Die Fallzahlen in Sinsheim konnten nach der Kooperation deutlich, nämlich um mehr als 25 Pro- zent gesteigert werden. Die Kauf- männische Direktorin der Heidel- berger Uniklinik, Irmtraut Gürkan, betont die Mitverantwortung der Universitätsklinik für eine gute Be- legung in den kleinen Partnerklini- ken: „Wir geben durch die Koope- ration dafür ein Versprechen ab.“

Das große Plus für beide Partner:

Sie erzielen durch die Kooperation einen jeweils günstigeren Fallmix und damit einen höheren Case-mix- Index. Lag er in Sinsheim im Jahr vor dem Zusammenschluss noch bei weit unter 1,0, so konnte er im Jahr danach auf 1,2 gesteigert werden.

GRN-Geschäftsführer Burger zufol- ge hat er sich inzwischen auf 1,1 bis

1,3 eingependelt. In der Uniklinik liegt er bei 4,0. Dem peripheren Haus hat die Partnerschaft mit der Uniklinik Mehreinnahmen von cir- ca 1,3 Millionen Euro in der Abtei- lung für Allgemein- und Viszeral- chirurgie im Jahr 2010 eingebracht.

Allerdings beschert die universitäre Hochleistungsmedizin dem GRN- Haus auch Mehrkosten durch häufi- gere und größere Eingriffe mit höhe- ren Sach- und Personalkosten, vor allem in der Anästhesie und im OP-Be- reich. „Ein Großteil der Mehrerlöse wird dadurch wieder benötigt“, er- läutert GRN-Geschäftsführer Burger,

„doch wir legen dabei nicht drauf.“

Die Verwaltungschefin des Uni- klinikums sieht in derartigen Ko- operationen die richtige Antwort auf die limitierten Ressourcen im Gesundheitswesen: „Wir können uns angesichts der limitierten Bet- tenzahl an der Uniklinik auf Patien- ten der Hochleistungsmedizin konzentrieren, die unsere Infrastruktur auch benötigen“, sagt Gürkan. Für diese entsprechend teuren Patienten

„ Die GNR-Einrichtungen schicken uns die Patienten, die sie nicht behandeln können, und wir schicken ihnen die Patienten, die wir nicht schultern können. “

Markus Büchler, Ärztlicher Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg