ten Arzneimittel, der Abschätzbar- keit der Bioverfügbarkeit und so weiter. Dabei dürfen die [hier fehlt der Einschub „sogenannten". Der Autor] pharmakologischen Eigen- schaften von Stoffen niemals isoliert betrachtet werden, sondern immer nur in ihrer Wechselwirkung mit dem menschlichen Organismus, der nicht nur unterschiedlich reagiert, sondern verändernd auf sie ein- wirkt". Wie kann man pharmakolo- gische Eigenschaften überhaupt isoliert betrachten? Kommt doch ein pharmakologischer Effekt über- haupt erst durch Interaktion eines Pharmakons mit einem lebenden Organismus zustande. Es gehört schon ein Stück unbegründeter Überheblichkeit dazu, wenn Leute von „sogenannten pharmakologi- schen Wirkungsmechanismen"
sprechen, die selbst nicht willens und/oder in der Lage sind, die thera- peutische Wirksamkeit ihrer zur
„Regulationstherapie" gehörigen Arzneizubereitungen nachzuweisen.
Der Titel dieses Buches ist – gemes- sen an seinem Inhalt–eine bewußte, (um in der von Fincke benutzten No- menklatur zu bleiben: eine „vorsätz- liche") Irreführung.
Prof. Dr. med. Karl-Friedrich Sewing Pharmakologisches Institut der Universität Tübingen
Wilhelmstraße 56 7400 Tübingen
—ZITAT
Auf Sparflamme
„Bei der Technisierung und Subspezialisierung der me- dizinischen Versorgung geht die integrierte Sicht des Krankheitsgeschehens ver- loren, die Kommunikation, Kooperation und das koordi- nierte Handeln zwischen den Ärzten ist oft auf Sparflam- me gedreht.
Alfred Schmidt, (BdO), beim
„1. Deutschen Hausärzte- tag" im September 1978 in Dortmund
1. Nomenklatur
Die Nomenklatur der vier Indikatio- nengruppen zum Schwanger- schaftsabbruch, die das reformierte Gesetz vorsieht, wird in der Praxis immer noch unterschiedlich ge- handhabt. Es wird deshalb vorge- schlagen, die Bezeichnungen zu verwenden, die anläßlich der 148.
Tagung der Mittelrheinischen Ge- sellschaft für Geburtshilfe und Gy- näkologie von Sachverständigen der entsprechenden Disziplinen benutzt wurden (Tabelle 1).
Das Gesetz sieht einmal medizini- sche Indikationen zur Abruptio vor, die sich stellen, wenn sich durch die Gravidität eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwie- genden Beeinträchtigung des kör- perlichen Gesundheitszustandes der Schwangeren ergibt. Hierzu sind auch die psychiatrischen Erkran- kungen zu zählen, wenn auch das Statistische Bundesamt – wohl we- gen der besonderen Problematik der psychiatrischen Erkrankungen selbst und der sie begleitenden Sui- zidalität – für die psychiatrischen In- dikationen eine eigene Rubrik vor- sieht.
') Kurzfassung des Referates „Praxis und Pro- bleme des Schwangerschaftsabbruches", gehalten auf der 150. Tagung der Mittelrhei- nischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie am 28. Mai 1978 in Frankfurt- Höchst
Tabelle 1: Nomenklatur der Indikationen zum Schwan- gerschaftsabbruch
Indikationen
(Nomenklatur)
1. Medizinische Indikationen 2. Kriminologische Indikatio- nen
2. Kindliche Indikationen 4. Psychosoziale/sozialme- dizinische/Notlage-Indikatio- nen
Wurde an der Schwangeren eine rechtswidrige Tat nach den §§ 176 - 179 StGB vorgenommen und spre- chen dringende Gründe für die An- nahme, daß die Schwangerschaft auf einer solchen Tat beruht, stellt sich nach dem Gesetz eine Indika- tion zur Abruptio, die philologisch falsch eine ethische (synonym: un- ethische, humanitäre, kriminelle, ju- ristische oder deliktische) genannt wird.
Die aus einem Verbrechen oder Ver- gehen (lat: crimen) zu begründende Indikation zur Abruptio sollte eine kriminologische genannt werden. l>
Zwei Jahre „Reformparagraph 218":
Was ist - was wird?
Hans Lau*)
Der rapide Anstieg der Schwangerschaftsabbrüche in der Bundesre- publik Deutschland beruht wesentlich auf den psychosozialen/sozial- medizinischen und Notlage-Indikationen, deren Anteil 1977 57,7 Pro- zent von 54 309 statistisch erfaßten Abruptiones betrug. Jedoch traten nicht nur in diesem Bereich während der zweijährigen Gültigkeit des novellierten § 218 StGB Probleme auf, die die Praktikabilität des Gesetzes in Frage stellen.
Heft 40 vom 5. Oktober 1978 2283 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
1 359 12
4 492 19
5 854 19
7 234 18
Tabelle 2: Absolute Zahlen der dem Statistischen Bundesamt gemeldeten Schwangerschaftsabbrüche, aufgeteilt in 6 Vierteljahre nach Inkrafttreten des Gesetzes. Gesamtzahlen und Aufteilung nach Indikationen
111/76 IV/76 1/77 11/77 111/77 IV/77
13 811
16 168 4 197 1 005 636 17 25
10 158 155 8 112 172
Bund, Schwangerschaftsabbruch, Gesamt und Indikationen 525
3 819 1 007 9 638
11 587 12 743
3 532 1 002 474 3 862 1 155 567
Med Psych Kind
119 130 140 Gesamt
3 406
Unb 23
3 878 1 004 620
204 1 405 403
Not Krim
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Zwei Jahre „Reformparagraph 218"
Eine fetale Schädigung kann sowohl genetischer Ätiologie sein als auch auf einer nicht erbbedingten oder weitervererbbaren Beeinträchtigung der Leibesfrucht durch intrauterine infektiöse, pharmakologische oder radiogene Einflüsse beruhen. Des- halb sollte bei einem Schwanger- schaftsabbruch wegen einer Gefähr- dung der Leibesfrucht allgemein von einer kindlichen Indikation (nicht aber von einer eugenischen) gesprochen werden.
Schließlich hat der Gesetzgeber in § 218 a die Straffreiheit eines Schwan- gerschaftsabbruches vorgesehen, wenn er geeignet ist, eine schwer- wiegende Beeinträchtigung des see- lischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden. Da schwere psychische Beeinträchti- gungen des Gesundheitszustandes in der Regel aus sozialen Konflikten resultieren, sollte in diesen Fällen von einer psychosozialen Indikation gesprochen werden.
Da aber schwere soziale Konflik- te und Notstände auch zur so- matischen Beeinträchtigung der Schwangeren führen können, kann sich in diesem Bereich auch eine sozialmedizinische Indikation erge- ben. Schließlich spricht das Gesetz von der Gefahr einer Notlage, die so schwer wiegt, daß von der Schwan-
geren die Fortsetzung der Schwan- gerschaft nicht verlangt werden kann, und die nicht auf eine andere für die Schwangere zumutbare Wei- se abgewendet werden kann, als In- dikation zum Schwangerschaftsab- bruch. Insofern sind Indikationen dieser Kategorie als psychosoziale/
sozialmedizinische oder Notlage-In- dikation zu bezeichnen.
2. Statistik
Jeder Arzt ist verpflichtet, einen von ihm durchgeführten Schwanger- schaftsabbruch dem Statistischen Bundesamt anzuzeigen. Gemeldete Abbrüche werden — geordnet nach Vierteljahren des Rumpfjahres 1976 und des Jahres 1977 sowie nach In- dikationen — in Tabelle 2 dargestellt.
Die Würdigung dieser Zahlen muß berücksichtigen, daß die Bundessta- tistik sicher nicht alle tatsächlich' durchgeführten Schwangerschafts- abbrüche erfaßt. Das liegt einmal an Anlaufschwierigkeiten des Geset- zes, zum anderen auch daran, daß aus Mißtrauen und Nachlässigkeit Meldungen über durchgeführte In- terruptiones unterlassen werden.
Die tatsächliche Zahl der Schwan- gerschaftsabbrüche liegt also hö- her. So wurde kürzlich aus Berlin mitgeteilt, daß 60 Prozent der dort dem Senat angezeigten Schwanger-
schaftsabbrüche dem Statistischen Bundesamt in Wiesbaden nicht ge- meldet wurden.
Aus Tabelle 3 (modifiziert nach Chri- stian und Naegele) sind steigende Abbruchsziffern auf 100 (Lebend- oder Tot-)Geborene sowie auf 100 000 Frauen im geschlechtsrei- fen Alter für 1977 zu ersehen. Die Tabelle zeigt auch Stand und Alters- verteilung der betroffenen Frauen sowie die Dauer der abgebrochenen Schwangerschaften. Die Zahl ambu- lant durchgeführter Schwanger- schaftsabbrüche stieg ständig. Me- thodisch ist die konventionelle Cu- rettage zugunsten der Aspirations- curettage auf dem Rückzug.
Tabelle 4 zeigt die vierteljährlichen Gesamtzahlen der abgebrochenen Graviditäten und die akuten Kompli- kationen, die bei den verschiedenen Methoden beobachtet wurden. Die hinter der totalen Abbruchzahl ste- hende Zahl umfaßt dabei alle Kom- plikationen, die das Statistische Bundesamt offiziell erfaßt (Zervixriß, Uterusperforation, Blutverlust über 500 ccm, Notwendigkeit von Blut- übertragungen, Nachblutungen, All- gemeininfektionen, Auftreten von Fieber über 38° C, Salpingitis, Para- metritits, Thromboembolie, Narko- sezwischenfall und Tod). In der drit- ten Zahl sind als gravierende Kom- plikationen Zervixrisse und Uterus- perforationen zusammengefaßt. Die vierte Zahl bezieht sich auf Todes- fälle.
(Beispiel: Im IV. Quartal 1976 wur- den durch konventionelle Curettage 5557 Schwangerschaften abgebro- chen. Hierbei gab es 378 Komplika- tionen, von denen es sich in 63 Fäl- len um Zervixrisse oder Uterusperfo- rationen handelte. 3 Todesfälle wur- den gemeldet.)
Naegele wies anhand der dem Stati- stischen Bundesamt gemeldeten Zahlen darauf hin, daß bei 3,95 Pro- zent der 1977 von Schwanger- schaftsabbrüchen betroffenen Frau- en Komplikationen auftraten. Bei je- der siebenten dieser Frauen kam es zu Mehrfachkomplikationen. Be- zieht man Komplikationsfälle auf je
Tabelle 3: Schwangerschaftsabbruchstatistik für 1977. Gesamtzah- len, Bezugszahlen auf alle Geborenen und auf 100 000 Frauen im geschlechtsreifen Alter, prozentuale Verteilung der Indikationen, Familienstand und Alter der betroffenen Frauen, Ort und Art des Eingriffes, Dauer der interrumpierten Graviditäten, Dauer des post- operativen Aufenthaltes bei klinischen Schwangerschaftsabbrü- chen
1/77 11/77 111/77 IV/77
Insgesamt 11 587 12 743 13 811 16 168
Je 1000 Lebend- und
Totgeborene 79,8 85,1 91,9 114,3
Je 100 000 Frauen im Alter
von 15 bis unter 45 Jahren 91,7 100,9 109,3 128,0
1977 54 309
92,6 430,0 Indikationen
medizinische psychiatrische kindliche kriminologische psychosoziale/
sozialmedizinische Notlage
33,3 30,0 28,1 26
10,0 7,9 7,3 6
4,9 4,1 4,5 4
0,2 0,1 0,2 0,1
50,5 56,8 58,7 63
29,0 7,7 4,3 0,1 57,7 Familienstand
ledig 26,9 28,4 30,6 30
verheiratet 63,3 60,8 58,9 60
verwitwet 0,9 1,0 1,0 1
geschieden 7,0 7,8 8,0 5
Alter von...
bis unter... Jahren
10-15 0,1 0,1 0,2 0,3
15-18 4,1 4,5 5,3 6,0
18-25 21,5 23,7 25,3 25,6
25-30 20,9 21,7 21,3 22,1
30-35 18,9 18,4 17,9 18,4
35-40 20,3 18,6 17,9 17,2
40-45 10,3 9,9 8,6 7,8
45-55 1,3 1,1 1,1 0,9
29,1 60,5 0,9 7,6
0,2 5,1 24,2 21,5 18,4 18,4 9,0 1,1 Ort des Eingriffs
Krankenhaus
gynäkologische Praxis
89,4 83,9 85,1 82
10,6 15,8 14,9 18
84,7 15,1 Dauer der abgebrochenen
Schwangerschaft von...
bis unter... Wochen
unter 6 1,0 1,3 1,3 1,0
6-8 16,7 18,4 19,2 18,8
8-10 37,5 38,3 39,3 39,6
10-13 34,8 34,1 32,5 33,1
13 und mehr 3,0 2,3 2,6 2,2
1,2 18,3 38,8 33,5 2,5 Art des Eingriffs
Dilatation und Curettage Aspi rationscurettage sonstige
51,0 45,0 40,3 39,0
40,9 47,4 49,3 52,7
8,1 7,6 10,4 8,3
43,3 48,1
8,7 Durchschnittlicher
postoperativer Aufenthalt
Tage Tage 5,96 5,63
Tage Tage 5,57 5,6
Tage 5,7 Bund, Schwangerschaftsabbrüche 1977 (nach Christian und Naegele)
verschiedene Parameter
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
1000 Abbrüche durch eine bestimm- te Methode, wiesen die Aspirations- curettage 36,2, die konventionelle Curettage 48,3, der medikamentöse Abbruch 71,2, die vaginale Hystero- tomie 83,9, die abdominale Hystero- tomie 99,1 und die Hysterektomie 203,0 Komplikationen auf. Innerhalb der Bundesländer unterliegen die Schwangerschaftsabbruchzahlen beträchtlichen Schwankungen (Ta- belle 5).
3. Probleme
Im Interessenkonflikt zwischen dem Rechtsgut des „vorgeburtlichen Le- bens" und dem Recht der Frau auf eine „freie Selbstentfaltung" hat sich das Bundesverfassungsgericht für die Priorität des Rechtes des Un- geborenen . auf Leben ausgespro- chen. Der Text des neuen § 218 läßt sich indes verschieden interpretie- ren: Die einen fassen ihn als Gesetz zum Schutz des vorgeburtlichen Le- bens auf, der nur aus sehr schwer- wiegenden Gründen durchbrochen werden darf, die anderen wollen die Praxis der Indikationenregelung so nahe wie möglich der Fristenlösung angleichen.
Für die Feststellung medizinischer und kindlicher Indikationen gibt es in der Literatur klar festgelegte (Ku- chen, Lau) und relativ einfach zu ob- jektivierende Kriterien. Kriminologi- sche Indikationen sind selten zu stellen. In der Regel wird es schwie- rig sein, den Eintritt einer Gravidität auf ein behauptetes Verbrechen zu- rückzuführen, selbst wenn dieses mit hinlänglicher Wahrscheinlich- keit stattfand.
Zahlreich sind Unsicherheiten bei der Feststellung einer psychosozia- len/sozialmedizinischen oder Notla- ge-Indikation. Die Motivation des in- dizierenden Arztes zur Indikations- feststellung ist zwangsläufig von seinen persönlichen ethischen, reli- giösen und politischen Anschauun- gen modifiziert. Die Entscheidungs- findung ist immer emotional be- rührt. Der indizierende Arzt ist in der Regel auf nicht überprüfbare Anga- ben der schwangerschaftsunwilli-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 40 vom 5. Oktober 1978 2285
Curettage Aspiration Vag. Hyste- rotomie
Abd. Hyste- rotomie
Hysterek- tomie
Medika- mentös 111/76 1972/132/14/0 1043/ 77/ 6/0 51/ 9/2/0 77/15/1/0 102/52/3/0 137/23/0/0 1V/76 5557/378/63/3 3228/155/15/2 108/14/0/0 118/20/5/0 205/41/3/0 327/30/2/0 5904/338/42/0 4743/234/38/1 109/14/1/0 164/12/4/0 185/35/5/1 350/38/1/0 1/77
5731/292/38/0 6039/188/14/0 77/ 6/3/0 121/17/8/0 137/35/4/0 404/32/2/0 11/77
111/77 5560/233/47/1 6812/273/33/1 113/ 2/1/0 116/11/4/0 210/46/8/1 713/37/9/0 IV/77 6307/273/40/1 8518/249/36/0 118/13/2/0 144/14/3/1 225/45/4/0 641/43/2/0 Spektrum der Woche
Aufsätze •Notizen
Zwei Jahre „Reformparagraph 218"
gen Frau angewiesen. Objektive Kri- terien für den Grad der Beeinträchti- gung des seelischen Gesundheits- zustandes oder des seelisch verur- sachten körperlichen Mißbefindens gibt es nicht. Ebenso fehlen dem indizierenden Arzt im allgemeinen eindeutige Anhaltspunkte zur Ob- jektivierung der Gefahr einer Notla- ge der ungewollt Schwangeren, die so schwer wiegt, daß die Fortset- zung der Schwangerschaft nicht verlangt werden kann, und die nicht auf eine andere für die Schwangere zumutbare weise abgewendet wer- den kann.
Die Verfassungsrechtler Hirsch und Weissauer haben auf die juristische Problematik einer (zeitweiligen) Ein- willigungsunfähigkeit der Schwan- geren und der Einwilligungsberech- tigung besonders bei Minderjähri- gen hingewiesen. Sie berichteten von Schwierigkeiten, die durch das Vetorecht der Schwangeren, ihren möglichen Irrtum und ihre eventuel- len Fehlentscheidung auftreten kön- nen. Sie wiesen auf die Möglichkeit der Täuschung des Arztes hin und seine Konfrontation mit Drohung, Nötigung und Zwang.
Bräutigam berichtete, daß die Eltern einer 18jährigen Frau, die in Ham-
burg an den Folgen eines Schwan- gerschaftsabbruches starb, sowohl die ärztliche Indikationsfeststellung einer Notlage in Frage stellten als auch dem Operateur vorwarfen, die Indikation kritiklos übernommen zu haben.
Vom Buchstaben des Gesetzes her ist es grotesk, daß durch die schrift- liche Erklärung eines Arztes, daß er keine Indikation zum Schwanger- schaftsabbruch sieht, die gesetzli- che Mindestanforderung für einen legalen Schwangerschaftsabbruch ebenso gegeben ist wie durch die Attestierung einer der vier Indikatio- nen. Durch die soziale Beratung un- gewollt Schwangerer und das Ange- bot von Hilfen werden betroffene Frauen in praxi nur selten zum Aus- tragen der Schwangerschaft moti- viert. Über den Rechtsanspruch ei- ner Schwangeren nach Indikations- feststellung auf die Durchführung des Abbruches gegenüber den ge- setzlichen Krankenkassen und die Limitierung dieses Anspruches durch die Weigerungsklausel des
§ 219 wurden in dieser Zeitschrift von Müller-Emmert und hiess kon- troverse Meinungen vorgetragen.
Die Bundesregierung vertritt die Auffassung, daß das Weigerungs-
recht sowohl für Personen wie Ärzte, Schwestern und Pfleger als auch für private und kirchliche Träger von Krankenhäusern gilt. Länder und Gemeinden können sich dagegen als Teil der öffentlichen Gewalt nicht darauf berufen, da sonst Entschei- dungen, die der Zuständigkeit des Bundesgesetzgebers unterliegen, im Bereich der Gebietskörperschaf- ten außer Kraft gesetzt werden. Inso- fern sind z. B. Kreistagsbeschlüsse zum Verbot von Schwangerschafts- abbrüchen ungesetzlich.
Die gesetzlichen Krankenkassen sind zur Finanzierung legaler Schwangerschaftsabbrüche ver- pflichtet. Dabei hat der Gesetzgeber den Kassen zugesagt, ihnen ent- standene Kosten — diese betrugen 1976 etwa 47,5 Millionen DM — zu erstatten. Insofern muß eine Schwangere mit der Meldung des Schwangerschaftsabbruches an ih- re gesetzliche Kasse einverstanden sein (Zimmer).
Der den operativen Eingriff durch- führende Arzt ist für den Schwan- gerschaftsabbruch auch im ethi- schen Bereich verantwortlich. So- fern er als Nachgeordneter arbeitet, ist er dem leitenden Arzt gegenüber in medizinischen Belangen wei-
Tabelle 4: Absolute Zahlen der dem Statistischen Bundesamt in 6 Vierteljahren nach Inkrafttreten des Gesetzes gemeldeten Schwangerschaftsabbrüche, aufgeteilt nach der Technik des Eingriffes. Absolute Zahlen der Gesamtkomplikationsrate bei den verschiedenen Techniken, der Zervixrisse und Uterusperfo- rationen sowie der Todesfälle
Bund, Schwangerschaftsabbruch, Komplikationen nach Methode (total zusammen, Risse und Perforation, Tod)
438,1 142,0
5,9 2 244
Hamburg 3 246 8,5 260,2 941,1
Bremen 613 1,6 92,2 423,1
Hessen 5 894 15,5 156,1 515,2
Rheinland-Pfalz 445 1,2 16,7 60,6
Bayern 3 999 10,5 49,4 179,0
Saarland 291 0,8 38,3 127,0
Schleswig-Holstein
Insgesamt
Anzahl Prozent
Je 1000 Lebend- u.
Totgeb.
Land
Niedersachsen 5 494 14,4 107,4 384,8
Nordrhein-Westf. 6 215 16,3 50,5 175,4
Baden-Württemb. 6 299 16,5 89,5 326,0
Berlin (West) 3 401 8,9 266,5 882,7 Bundesgebiet 38 141 100,0 85,7 302,0
Je 100 000 Frauen im Alter von 15 bis
unt. 45 Jahren Tabelle 5: Die dem Statistischen Bundesamt in den ersten 3 Quarta- len 1977 gemeldeten Schwangerschaftsabbrüche, aufgeteilt nach Bundesländern. Länder-Gesamtzahlen, Länder-Prozentanteile an der Bundes-Gesamtzahl. Länderzahlen auf 1000 Geburten und 100 000 Frauen im geschlechtsreifen Alter
Bund, Schwangerschaftsabbrüche 1.-3. Quartal 1977 nach Ländern sungsgebunden. Ein legal indizier-
ter Schwangerschaftsabbruch aus psychosozialer/sozialmedizinischer oder Notlage-Indikation ist aber ebenso wie eine Abruptio aus kindli- cher oder kriminologischer Indika- tion eine nicht medizinisch indizier- te gynäkologische Operation. Es würde eine Bevormundung und ge- gebenenfalls Nötigung des Gewis- sens des nachgeordneten Arztes be- deuten, wenn der leitende Arzt in diesen Bereichen einen Schwanger- schaftsabbruch verbieten würde, den der Nachgeordnete für indiziert hält.
Der leitende Arzt hat den freien Willen des Nachgeordneten, ei- nen nicht medizinisch indizierten legalen Schwangerschaftsabbruch durchzuführen, ebenso zu respek- tieren wie die in der Weigerungs- klausel vorgesehene Möglichkeit, daß der Nachgeordnete die Durch- führung eines Schwangerschaftsab- bruches verweigert, den der Vorge- setzte für indiziert hält.
4. Prognosen
Die Entwicklung der Praxis des Schwangerschaftsabbruches in Staaten, deren gesellschaftspoliti- sches Konzept demjenigen der Bun- desrepublik Deutschland vergleich- bar ist, zeigt, daß es mit der Liberali- sierung der entsprechenden Geset- ze auch zu einem rapiden Anstieg der Abruptiones kommt, wie z. B. in den Vereinigten Staaten von Nord- amerika (Tabelle 6).
Die Folgen des 1967 in England er- stellten Schwangerschaftsabbruch- gesetzes (Abortion Act) wurden 1974 im „Bericht des Ausschusses über die Auswirkung des Gesetzes über den Schwangerschaftsabbruch in England", nach der Vorsitzenden des „Committee an the working of the abortion act" auch als Lane-Re- port bezeichnet, aufgezeigt (Tabel- le 7).
Ein Vergleich der Schwanger- schaftsabbrüche zwischen den Be- reichen bestehender gynäkologi- scher (kommunaler) Institutionen
des öffentlichen Gesundheitsdien- stes (National Health Service) und privaten Einrichtungen zeigt, daß die Zahl legaler Abruptiones sowohl bei ortsansässigen als auch bei nicht ortsansässigen Frauen beson- ders in privaten Institutionen sehr stark stieg, weil die Arbeitsbedin- gungen hier vorteilhafter sind:
Die privaten Einrichtungen sind klei- ner, die Aufrechterhaltung der Diszi- plin ist unproblematisch, die Ar- beitsverteilung ist gleichmäßiger, es prallen keine kontroversen Meinun- gen in bezug auf Schwangerschafts- abbrüche aufeinander. Dadurch ist die gesamte Atmosphäre der Schwangerschaftsabbruchpraxis hier entspannter.
Die aus der Bundesrepublik Deutschland bisher vorliegenden Zahlen lassen erwarten, daß sich die Schwangerschaftsabbruchpraxis ähnlich entwickelt wie in den USA und England. Obwohl der Gesetzge- ber die Einrichtung besonderer In- stitutionen für Schwangerschaftsab- brüche nicht fordert - die soziallibe- rale Koalition wollte die Praxis des neuen § 218 in den bestehenden Einrichtungen durchgeführt wissen -, sondern spezielle Einrichtungen nur duldet, hat es seit der Diskus- sion um die Neuordnung des § 218 immer Stimmen gegeben, die sich für die Einrichtung spezieller Institu- tionen ausgesprochen haben. Diese Stimmen nehmen zu. Die Tendenz sollte aus humanitären Gründen für
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 40 vom 5. Oktober 1978 2287
1968 1969 1970 1971
23 641
Insgesamt 54 819 86 565 126 777
NHS" priv NHS priv NHS priv NHS priv Ortsansässige 14 492 7 840 33 562 16 267 47 370 28 592 53 455 41 115
Nicht-
ortsansässige 68 1 241 166 4 824 308 10 295 251 31 956 Gesamt 14 560 9 081 33 728 21 091 47 678 38 887 53 706 73 071 Tabelle 7: Schwangerschaftsabbrüche in Großbritannien 1968-1971.
Gesamtzahlen, Aufteilung nach ortsansässigen und nicht ortsan- sässigen Frauen, Durchführung in Institutionen des öffentlichen Gesundheitsdienstes und privaten Einrichtungen, Todesraten nach Methoden und Dauer der Gravidität; Todesraten bei ausgetragenen Graviditäten nach Parität und Alter der Mütter
England und Wales
Todesrate 1970/71 auf 100 000 leg. Abbrüche ohne Sterilisation Abdom. Hysterotomie > 13. SSW 21,6
< 13. SSW 0,0 Aspiration sowie D. u. C. > 13. SSW 10,5
< 13. SSW 3,0 Todesrate 1967-1971 auf 100 000 ausgetragene Graviditäten
1. Kind 22,5
2. Kind 15,7
3. Kind 20,8
4. Kind 32,3
5. Kind 59,9
Mütter bis 29. Lebensjahr 16,8
Mütter 30.-49. Lebensjahr 44,7
* National Health Service,
England: Schwangerschaftsabbrüche 1968-1971 Spektrum der Woche
Aufsätze • Notizen
Zwei Jahre „Reformparagraph 218"
Tabelle 6: Legale Schwan- gerschaftsabbrüche in den USA 1974-1976. Gesamtzah- len, Steigerungsraten, Be- zugszahlen auf Lebendge- burten, Tendenzen, Metho- den, Todesrate
USA und District of Columbia 1974
763 476 legale Aborte = 1 Ab- ort auf 4 Lebendgeborene (ge- genüber 1973 + 24%) Tendenz:
jung, weiß, unverheiratet, niedrige Parität, Frühgravidi- tät
Methode:
Aspiration 77%
Cu rettage 12%
i. u. Salzinst. 8%
Todesrate:
3,1/100 000 leg. Aborte 1975
854 853 legale Aborte = 1 Ab- ort auf 4 Lebendgeborene (ge- genüber 1974 + 12%) Tendenz:
gleich Methode:
Aspiration 83%
Cu rettage 8%
i. u. Salzinst. 6%
Todesrate:
3,5/100 000 leg. Aborte 1976
1 115 000 legale Aborte = 1 Abort auf 3 Lebendgeborene (gegenüber 1975 + 8%)
Vereinigte Staaten: Schwanger- schaftsabbrüche 1974-1976
die ungewollt schwangeren und ab- bruchwilligen Frauen ebenso wie zur psychischen und physischen Entlastung bestehender gynäkologi- scher Einrichtungen und nicht zu- letzt wegen der (noch) geringeren Komplikationsrate, die es in Institu- tionen, die sich ausschließlich mit
Schwangerschaftsabbrüchen befas- sen, gibt, unterstützt werden.
Der Lane-Report kommt zur Er- kenntnis, daß trotz der gesetzlichen Indikationenlösung in Großbritan- nien bei jeder ungewollt schwange- ren Frau allein deshalb ein Schwan- gerschaftsabbruch durchgeführt werden kann, weil die Schwanger- schaft als unbequem empfunden wird.
Die Entwicklung der Praxis des neu- en Paragraphen 218 Strafgesetz- buch wird, so ist anzunehmen, in der Bundesrepublik Deutschland in die- selbe Richtung gehen.
5. Schlußfolgerungen
Zwei Jahre nach Inkrafttreten des Reformgesetzes ist festzustellen, daß sich die Praxis des neuen § 218 in der Bundesrepublik Deutschland nicht bewährt hat. Das Unbehagen an dem Gesetz ist bei allen Betroffe- nen — den ungewollt schwangeren Frauen, den die Indikationen fest- stellenden Ärzten, den Beratungs- stellen und den Beratern sowie den operierenden Ärzten — groß. Die kei- neswegs erschöpfend dargestellten Probleme bewirken, daß das Re- formgesetz zunehmend in Frage ge- stellt wird. So spricht z. B. Petersen von einer Reformbedürftigkeit des
Das bisherige Zulassungsverfahren für das Fach Medizin sei durch ein die Eignung zum Arzt spezifischer nachweisendes Verfahren zu erset- zen. Darüber waren sich, ebenso wie über die Unzulänglichkeit des Nu- merus-clausus-Verfahrens die Dar- steller dieses Themas im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT (Näheres in Heft 40/1975, S. 2731; Heft 48/1976;
Heften 16, 19, 20, 35 und 40/1977) im wesentlichen einig. Bei einer Ta- gung der Evangelischen Akademie in Tutzing vom 13. bis 15. Januar 1978 mit dem Thema über den „Arzt der Zukunft" wurde von Teilneh- mern vorgeschlagen, ein propädeu- tisches Jahr mit Pflegepraktikum (in Anlehnung z. B. an Jacob, Jäger, Bochnik) als alternatives Modell in einem zahlenmäßig beschränkten Versuch zu erproben. Sicherlich be- darf ein solcher Modellversuch, der bis zu seiner Bewährung dem übli- chen Zulassungsverfahren parallel laufen müßte, noch genauerer Erör- terung und Abstimmung mit den be- kannten Problemen der Auswahlkri- terien und der Rechtmäßigkeit der Ablehnung bzw. des Zugangs zum Medizinstudium.
Mit gutem Grund richtet sich derzeit die Aufmerksamkeit mehr auf die Zulassung zum Studium der Medizin überhaupt als auf eine Reform des Studienganges, wie sie durch die neue Approbationsordnung für Ärz- te, insbesondere infolge der zentra- len „Quizprüfung", sicherlich not- wendig wäre. Das erscheint berech- tigt, weil die Art und Weise des Stu- diums mit der Frage der Zulassung eng verknüpft ist. Sind doch die ent-
scheidenden Weichen dafür, wer in Zukunft Arzt sein wird, bereits ge- stellt, wenn die Bewerber für das Fach Medizin ausgelesen sind, also noch vor dem Beginn des eigentli- chen Studiums. Damit kommt dem Ausleseverfahren zunächst die grö- ßere Bedeutung zu, da hier Bega- bung, Interesse und Eignung zum Arztberuf bereits dazu führen, die
„richtigen" und die „falschen" An- wärter (wenn man schon unterstellt, daß es letztere gäbe) ins Studium einzuschleusen.
Das propädeutische Jahr mit Pflicht- praktikum in Krankenpflege und ein- führenden Kursen wie es u. a. Jacob und Jäger vorgeschlagen haben, ist im sachlich gegebenen Zusammen- hang mit der späteren praktischen Tätigkeit des Arztes zu sehen. Die Berufseignung, soweit sich über- haupt etwas über sie voraussagen läßt, ist sowohl für den Bewerber selbst wie auch für den Beurteiler am Interesse und an der Befähigung für praktisch medizinische Betäti- gung abzulesen, aber nicht an neu- tralen Leistungsprüfungen, Abiturs- noten, Interview oder Testergebnis.
Teil einer Studienreform
Das propädeutische Pflegejahr ist jedoch nicht nur als eine sinnvolle Alternative zu den geplanten kombi- nierten Los- und Testverfahren an- zusehen, wie sie der neue Staatsver- trag zwischen den Bundesländern vorsieht, es würde außerdem not- wendig zugleich reformerische Züge tragen. Da sich die Zulassung an Reformgesetzes. Runte weist an-
hand großer persönlicher Erfahrun- gen aus einer Hamburger kommu- nalen Klinik darauf hin, daß das Ge- setz in Inhalt und Anliegen für ihn gedanklich zwar nachvollziehbar, praktisch aber nicht anwendbar ist.
Wolff fragt, ob das junge Gesetz be- reits als gescheitert anzusehen ist.
Während Hirsch und Weissauer ver- fassungsrechtliche Zweifel diskutie- ren, wird von Hiller und Hirsche die Notlage-Indikation unverblümt als verfassungswidrig bezeichnet.
Die gesellschaftspolitische Ent- wicklung zur Liberalisierung der Schwangerschaftsabbruchgesetze ist in der gesamten Welt nicht mehr aufzuhalten, da sich die Gesetzge- ber im Zeichen des Pluralismus auf ethische Minima zurückziehen müs- sen, wenn im Sittlichen verankerte Werte wie das Recht des Ungebore- nen auf Leben nicht freiwillig von der Mehrzahl der Bürger akzeptiert werden (v. Westphalen).
Im Rahmen dieser unaufhaltsamen Entwicklung wäre die Fristenlösung, d. h. die Straffreiheit jeden Schwan- gerschaftsabbruches innerhalb ei- ner bestimmten Zeit unter bestimm- ten medizinisch-technischen Bedin- gungen, die geradlinigste Lösung, weil zahlreiche sich aus dem jetzi- gen Gesetz ergebende Unsicherhei- ten beseitigt werden und jeder der Beteiligten ausschließlich seinem ei- genen Gewissen verantwortlich ist.
Wenn Schwangerschaftsabbrüche auf dem Boden eines solchen Geset- zes in hierfür speziell zugelassenen oder eigens geschaffenen Einrich- tungen durchgeführt werden, wären die besten Voraussetzungen für die Praxis eines Schwangerschaftsab- bruchgesetzes in der Bundesrepu- blik Deutschland geschaffen. Inso- fern sollte eine erneute Novelle des
§ 218 StGB im Sinne einer Fristenlö- sung bei gleichzeitiger Schaffung spezieller Einrichtungen erfolgen.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Hans Lau Direktor der
Städtischen Frauenklinik 6100 Darmstadt
Das „Propädeutische Pflegejahr"
im Modellversuch
Hans-Jürgen Scheurle
Der Verfasser begründet noch einmal — in Anlehnung an Vorschläge, die im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT veröffentlicht wurden —, wie sinn- voll ein Pflegepraktikum sein kann, das dem Medizinstudium vorzu- schalten wäre. Er schlägt einen Modellversuch damit vor.
2290 Heft 40 vom 5. Oktober 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
