Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
In den letzten Jahren finden sich in der Fachliteratur häufiger Hinweise auf karzinomverdächtige und posi- tive zytologische Befunde an der Zervix und auf Zervixkarzinome bei Frauen unter dreißig Jahren. Das zunehmende Interesse an dieser Altersgruppe hängt wohl mit der insgesamt noch immer unbefriedi- genden Beteiligung an den Krebs- vorsorgeuntersuchungen zusam- men, wobei sich die Ausschließung der Frauen unter dreißig Jahren möglicherweise psychologisch un- günstig auswirkt. Darüber hinaus ist aber auch eine Vorverlagerung des Erkrankungsalters an Zervix- karzinomen sowie eine absolute Steigerung der Karzinommorbidi- tät in der Altersgruppe unter drei- ßig Jahren zu beobachten (Maas, Mehring).
Ergebnisse
Für die Untersuchung ausgewählt wurde der Zeitraum zwischen dem 1. Juli 1972 und dem 31. Dezember 1974, also insgesamt eine Spanne von zweieinhalb Jahren nach Über- nahme der Vorsorgeuntersuchungen für Frauen vom 30. Lebensjahr an durch die gesetzlichen Kranken- kassen. Während dieser zweiein- halb Jahre wurden im zytologi- schen Labor der Frauenklinik am Krankenhaus Nordwest in Frankfurt am Main 152 745 Zervixabstriche beurteilt. Darunter befanden sich 2025 kontrollbedürftige, verdächti- ge und positive Befunde (1,3 Pro- zent). In die Gruppen III, IV und V wurden 1193 Fälle (0,8 Prozent) eingruppiert. Bei diesen Zahlen in- teressiert uns vor allem der Anteil
junger Patientinnen im Alter von 18 bis 30 Jahren. Die Einbeziehung der 30jährigen in die Untersuchung halten wir für konsequent, da die bei diesen Patientinnen gefunde- nen Karzinome und deren Vorstu- fen bereits früher entstanden sind und bei früher durchgeführten Vor- sorgeuntersuchungen auch ent- deckt worden wären. Von den in die Gruppen III bis V eingestuften Fällen gehörten 154 (13 Prozent) dieser Altersgruppe an.
An Vorstufen, Frühformen und Kar- zinomen der Zervix wurden 89 Fäl- le ermittelt. Wie aus Tabelle 1 er- sichtlich, handelt es sich um 7 inva- sive Karzinome, 57 Oberflächen- karzinome, 8 schwere Dysplasien und 17 Dysplasien mittleren und leichten Grades. Unter den Karzi- nomen fanden sich 3 Mikrokarzino- me, 2 Fälle des Stadiums I b, ein Fall des Stadiums II a, sowie ein weiterer Fall des Stadiums III, im Alter von 27 Jahren. Das Durch- schnittsalter dieser sieben Patien- tinnen betrug 27,8 Jahre. Bei nur zwei von ihnen erfolgte die Unter- suchung auf Vorsorgeschein. Die 57 Oberflächenkarzinome fanden sich bei Frauen mit einem Durch- schnittsalter von 27 Jahren. Die ge- naue Altersverteilung zeigt Darstel- lung 1. Von diesen 57 Patientin- nen wurden lediglich sechs, die 30 Jahre alt waren, über Vorsorge- schein erfaßt.
Das Durchschnittsalter der Frauen mit schweren Dysplasien betrug 26,8 Jahre. Die schwere Dysplasie ist nach verbreiteter Auffassung mit der karzinomatösen Potenz dem Oberflächenkarzinom gleich- zusetzen (Stegner). Nur eine dieser Patientinnen wurde durch gesetzli- che Vorsorge erfaßt.
Das Durchschnittsalter der Patien- tinnen mit Dysplasien mittleren und leichten Grades betrug 25,9 Jahre.
Nur drei der hiervon betroffenen Patientinnen kamen mit Vorsorge- schein. Zu den übrigen Fällen ist
*) Herrn Professor Dr. Peter Stoll zum 60.
Geburtstag gewidmet. Eine ausführliche Darstellung erscheint in der Zeitschrift
„Geburtshilfe und Frauenheilkunde"
Zytologische
Zervixuntersuchungen bei Frauen bis zum dreißigsten Lebensjahr
Ergebnisse einer Untersuchungsreihe
Wolfgang Furch und Herbert Cramer*)
Aus dem zytologischen Labor
der Frauenklinik am Akademischen Krankenhaus Nordwest, Frankfurt (Direktor: Professor Dr. H. Cramer)
Karzinomverdächtige und positive zytologische Befunde an der Cer- vix uteri bei jungen Frauen bis zum dreißigsten Lebensjahr sind nicht so seiten wie bisher angenommen. Sie machen in unserem Material 13 Prozent aller verdächtigen und positiven Befunde aus.
Beachtenswert sind die Ergebnisse aus zwei Fachpraxen, deren In- haber aus grundsätzlichen vorsorgemedizinischen Erwägungen kei- ne Altersbegrenzungen vornehmen und die 64 der insgesamt 89 in dieser Altersgruppe entdeckten Karzinomvorstufen und Karzinome gefunden haben.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 33 vom 12. August 19762119
Tabelle 1: Vorstufen, Frühformen und Karzinome der Zervix bei Frauen bis zum 30. Lebensjahr
1. Invasive Karzinome der Zervix 7
2. Oberflächenkarzinome 57
3. Schwere Dysplasien 8
4. Dysplasien mittleren und leichten Grades 17 Tabelle 2: Zusammenfassung der Ergebnisse von Dr. B. und Dr. St.
Gesamteinsendungen aus drei Quartalen 1973 Gesamteinsendungen Dr. B. und Dr. St.
davon bis zu 30 Jahren davon eingruppiert in III—V
52 141 5 681 1 902 (33°/o)
13 (0,68°/o) Tabelle 3: Kassenzugehörigkeit von 127 jungen Patientinnen
Kassenzugehörigkeit Zahl der tatsächliche zu erwartende Patientinnen Beteiligung Beteiligung
in 0/0 in 90
AOK 37 28,7 46,3
Angestellten-
Ersatzkassen 52 40,3 25,0
BKK 7 5,3 12,2
IKK 5 4,0 4,5
PKV 28 21,7 11,9
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Zervixkarzinom
zu bemerken, daß die auffallend hohe Zahl von 11 Patientinnen sich trotz Aufforderung und eingehen- der Aufklärung der Kontrolle bzw.
der histologischen Abklärung ihrer Befunde entzog.
Aufschlüsselung
der Ergebnisse zweier Einsender, die keine Altersbegrenzung bei Vorsorgeuntersuchungen gelten lassen
Besonders wichtig ist nun die Auf- schlüsselung der Ergebnisse aus zwei Praxen, deren Inhaber (Dr. B.
und Dr. St.) aus grundsätzlichen vorsorgemedizinischen Gründen bei jeder Frau einmal im Jahr eine zytologische Untersuchung der Zervix veranlassen, und zwar ohne Rücksicht auf das Lebensalter (Ta- belle 2).
Der Anteil der Frauen bis zum 30.
Lebensjahr, die in diesen beiden Praxen untersucht wurden, beträgt 1902 von 5681 insgesamt unter- suchten Patientinnen = 33 Pro- zent. Das ist überproportional hoch, wenn man dagegenstellt, daß im beobachteten Zeitraum durch- schnittlich 19,1 Prozent aller Frau- en in Hessen zwischen 15 und 30 Jahre alt waren (Hessisches Stati- stisches Landesamt: 1972: 18,9 Prozent, 1973: 19,3 Prozent = 0 19,1 Prozent). Die Zahl der ver- dächtigen und positiven Befunde erreicht mit 13 = 0,68 Prozent bei- nahe die Quote unseres Gesamt- materials. Bei diesen 13 Fällen er- gab die histologische Abklärung 1 Mikrokarzinom, 8 Oberflächenkar- zinome, 1 Dysplasie, einmal eine Erosio vera mit Entzündung (zyto- logisch Gruppe III) einen weiteren Fall der Gruppe III, der bei zytolo-
gischer Kontrolle in die Gruppe II eingestuft wurde, ferner einen Fall, wo trotz retrospektiver Auf- rechterhaltung in die Gruppe IV das erwartete histologische Korre- lat fehlt (Zustand nach konisiertem Oberflächenkarzinom, Restbefund in der Zervix offenbar sehr klein und histologisch nicht erfaßt). Von den insgesamt 1902 Patientinnen kamen lediglich 98 mit Vorsorge- schein, 106 waren privat versichert.
Die Rate von 0,68 Prozent verdäch- tigen und positiven Befunden liegt außerordentlich hoch, selbst wenn man berücksichtigt, daß es sich bei den jungen Frauen, die diese beiden Praxen aufsuchten, um ein durch die Symptomatik vorselektiertes Patientengut handeln kann.
Die Tatsache, daß zwei von insge- samt 26 beteiligten Einsendern in dieser Altersgruppe 64 der 89 er- mittelten Karzinomvorstufen, Früh- formen und Karzinome gefunden haben, muß besondere Beachtung finden und die gesetzliche Dreißig- jahresgrenze entschieden in Frage stellen.
Kassenzugehörigkeit der jungen Frauen
Die Kassenzugehörigkeit von Frau- en bis zu 30 Jahren, die die Mög- lichkeit einer Vorsorgeuntersu- chung nutzen, läßt sich nicht in di- rekte Beziehung setzen zum Anteil der einzelnen Kassen an versicher- ten weiblichen Personen. Die Da- ten sind trotzdem aufschlußreich, da sie in krassem Widerspruch zu den Ergebnissen stehen, die nach den Mitgliederzahlen zu erwarten sind (Tabelle 3).
Es zeigt sich, daß die Angehörigen der Angestellten-Ersatzkassen und der privaten Krankenkassen (PKV) deutlich überrepräsentiert sind, während umgekehrt die Beteili- gung der AOK-Versicherten nicht den Erwartungen entspricht. Die Kassenbeteiligung spiegelt also auch bei den vorwiegend ohne Vorsorgeschein untersuchten Pa- tientinnen bis zum 30. Lebensjahr den Trend wider, den Neumann (3)
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15—
11
10—5—
10
22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jahre
Darstellung 1: Altersverteilung von 57 Frauen mit Oberflächenkarzinom bis zum 30. Lebensjahr
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in 1974 aus dem Jahr 1972 mitge- teilt hat:
An gesetzlichen Vorsorgeunter- suchungen jenseits des 30. Le- bensjahres beteiligten sich 25,5 Prozent der RVO-versicherten Frauen und 57,6 Prozent der Er- satzkassenversicherten. — Bei al- len unseren Patientinnen bis zum 30. Lebensjahr befanden sich keine Angehörigen der AOK mit einem Vorsorgeschein, während es bei den Ersatzkassen immerhin 9 von 52 waren. Bei den 30jährigen, also bei Beginn der gesetzlichen Unter- suchungsberechtigung, nimmt der Anteil der Angehörigen der Ersatz- kassen und der AOK leicht zu, er- staunlich hoch ist hier aber immer noch mit 32 Prozent der Anteil der Patientinnen ohne Vorsorgeschein.
Diskussion
Untersuchungen zum Thema der Erkrankung an Zervixkarzinomen oder deren Vorstufen bei Frauen bis zum 30. Lebensjahr stehen im- mer vor dem Problem, daß diese bei dem üblichen Untersuchungs- modus zu selten erfaßt werden.
Durch die gesetzlichen Vorschrif- ten und durch die herrschende Meinung werden die jungen Frauen darin bestärkt, daß eine Vorsorge- untersuchung bei ihnen noch un- nötig sei — und tatsächlich werden dann diese Erkrankungen in den meisten ärztlichen Praxen relativ selten diagnostiziert. Daß das Er- krankungsrisiko junger Frauen we- sentlich höher ist als bisher ange- nommen, zeigen deutlicher noch als die Tatsache, daß sich in unse- rem Material 13 Prozent aller ver- dächtigen und positiven Befunde bei Frauen bis zum 30. Lebensjahr fanden, die Ergebnisse aus den beiden genannten Praxen, die 64 von 89 aller Zervixkarzinome, Früh- fälle und Vorstufen fanden.
Dies ist um so bemerkenswerter, als sich an der Untersuchung ins- gesamt 26 Einsender beteiligten.
Die Rate der verdächtigen und po- sitiven zytologischen Befunde bei Frauen bis zum 30. Lebensjahr liegt
in den genannten beiden Praxen mit 0,68 Prozent nur wenig unter der Rate der entsprechenden Befunde in unserem Gesamtmaterial (0,8 Prozent). Die jungen Frauen bis zu 30 Jahren sind in den beiden ge- nannten Praxen mit 33 Prozent al- ler vorsorglich untersuchten Pa- tientinnen vertreten, während ihr durchschnittlicher Bevölkerungs- anteil in den entsprechenden Jah- ren in Hessen lediglich 19,1 Pro- zent beträgt. Aus diesen Ergebnis- sen kann man folgende Schlüsse ziehen:
O Junge Frauen sind ansprechbar für den Gedanken der Krebsvorsor- geuntersuchung.
• Der Anteil karzinomverdächti- ger und positiver zytologischer Zervixbefunde bei Frauen bis zum 30. Lebensjahr ist höher, als bisher angenommen wurde.
• Schon auf die jungen Frauen wirkt ein unbekannter karzinomatö- ser Faktor ein, der zu der bisher unerwartet hohen Morbidität führt.
Hinweise auf eine Erklärung für die Vorverlagerung des Erkrankungsal- ters an Zervixkarzinomen und sei- nen Vorstufen liefern Untersuchun- gen über eine mögliche Koinzidenz zwischen Genitalinfektionen (zum Beispiel HSV-2) und Zervixkarzi- nom. Die bekannten Risikofakto- ren, frühzeitiger erster sexueller Kontakt, häufiger Partnerwechsel und erste Entbindung vor dem 20.
Lebensjahr deuten auf ein infektiö- ses Geschehen hin. Beral (1) hat 1974 bei epidemiologischen Studi- en festgestellt, daß sich im Gegen- satz zu den 60er Jahren das Alter der am häufigsten von venerischen Infektionen betroffenen Frauen und Mädchen von 20 bis 24 Jahren auf 15 bis 19 Jahre vorverlagert hat.
Besonders eindrucksvoll sind in diesem Zusammenhang Berichte aus venerologischen Ambulanzen (5). Hier werden Zahlen von positi- ven und zweifelhaften Abstrichen bei jungen Frauen angegeben, die um ein Mehrfaches so hoch liegen, wie in entsprechenden poliklini- schen Kontrollgruppen.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 33 vom 12. August 1976 2121
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Aus diesen Ergebnissen läßt sich folgender Vorschlag ableiten. Das beste wäre, bei jeder Frau, die se- xuelle Kontakte hat, ohne Rück- sicht auf das Alter einmal im Jahr eine zytologische Untersuchung der Zervix durchzuführen. Die ho- hen Kosten, die für das Auffinden eines Karzinoms oder Oberflächen- karzinoms der Zervix veranschlagt werden — nach Neumann (4) 40 000 DM bis 80 000 DM — stehen diesem Vorhaben jedoch entgegen.
Andererseits kann ein Verfahren, das wie die Zytologie geeignet ist, die Diagnose des Zervixkarzinoms entscheidend vorzuverlegen, den jungen Frauen nicht vorenthalten werden. Es bleibt also nur der Weg, alle Frauen durch Rundschreiben der Krankenkassen auf die genann- ten Risikofaktoren hinzuweisen.
Diesem Schreiben sollte ein Be- rechtigungsschein für eine Vorsor- geuntersuchung beiliegen. Damit wäre den Frauen — auch den unter 30jährigen — die Möglichkeit gege- ben selbst zu beurteilen, ob sie einer Risikogruppe angehören und zur Vorsorgeuntersuchung gehen wollen. Eine prinzipielle Aus- schließung der jungen Frauen un- ter 30 Jahren von den gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen der Zer- vix ist, legt man die Ergebnisse unserer Untersuchung zugrunde, nicht mehr zu verantworten.
Literatur
(1) Beral, V.: Cancer of the Cervix: A sexu- ally transmitted infection?, Lancet 1 (1974) 1037-1040 — (2) Mehring, C. E.: Akzelerierte Manifestationstendenz beim Zervixkar- zinom, Ärztl. Praxis 27/24 (1975) 1084 — (3) Neumann, G.: Vorsorgeuntersuchungen auf Collum-Ca. effektvoller = Mehr Fälle Im St.O erfaßt, Symposium über Krebsfrüher- kennung der Akademie für Sozialmedizin Hannover 1974, Med. Trib. 13 (1974) 4 — (4) Neumann, G.: Die Kosten der Krebsfrüh- erkennung, Geburtsh. und Frauenheilk, 35 (1975) 615-618' — (5) Rogosaroff-Fricke, R.
H., Naujoks, H, Milbradt, R.: Vaginalzytolo- gische Krebsfrüherkennung in einer vene- rologischen Untersuchungsstelle, Fortschr.
Med. 28 (1975) 1332-1336
Anschrift der Verfasser:
Oberarzt Dr. med. W. Furch Professor Dr. med. H. Cramer Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt 90
Ergänzende Mitteilung
Wie in der Arbeit: „Tollwut:
Prophylaxe bebonders wichtig", Heft 31/1976, Seite 2029 bis 2032, bereits mitgeteilt, stellte uns die Autorin nach Redaktionsschluß ein neues Verzeichnis der Tollwutbera- tungs- und -impfstellen in der Bun- desrepublik einschließlich Berlin (West) zu. Das Verzeichnis wird nachstehend veröffentlicht.
Baden-Württemberg
1. Bürgerhospital, Medizinische Klinik 1 7 Stuttgart
Tunzhofer Straße 14-16 Tel. (07 11) 29 96 11
2. Medizinische Universitätsklinik (Lu- dolf-Krehl-Klinik)
69 Heidelberg Bergheimer Straße 58 Tel.: (0 62 21) 5 31 3. 1. Medizinische Klinik 75 Karlsruhe
Moltkestraße 14-18 Tel.: (07 21) 59 71
4. Städt. Krankenanstalten — Kinder- klinik —
75 Karlsruhe Moltkestraße 14-18 Tel.: (07 21) 59 71
5. Medizinische Universitätsklinik 78 Freiburg i. Br.
Hugstetter Straße 55 Tel.: (07 61) 20 11 Medizinische Ambulanz
Bayern
Die Tollwutschutzimpfung wird in Bay- ern sowohl in Krankenhäusern als auch durch niedergelassene Ärzte vorgenom- men. In besonderen Fällen steht die Bayerische Landesimpfanstalt 8 Mün- chen 95, Am Nedeck 1, Tel. (0 89) 66 20 81 — 66 20 84, Ärzten für die fachliche Beratung zur Verfügung.
Berlin (West)
1. Landesimpfanstalt Berlin mit tropen- medizinischer Beratungsstelle
1 Berlin 30
Ansbacher Straße 5 Tel.: (0 30) 2 12 21
Bremen
1. Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Str.
Klinikum für Innere Medizin Professor-Hess-Kinderklinik 28 Bremen
St.-Jürgen-Straße
2. Krankenanstalten Bremerhaven, Krankenhaus Mitte
285 Bremerhaven Bogenstraße 15
3. Krankenanstalten Wesermünde Krankenhaus am Bürgerpark 285 Bremerhaven
Schiffdorfer Chaussee 29
Hamburg
1. Bernhard-Nocht-Institut für Schiffs- und Tropenkrankheiten
2 Hamburg 4
Bernhard-Nocht-Straße 74
Hessen
1. Städtische Krankenanstalten Innere Abteilung
61 Darmstadt
2. Medizinische Klinik 63 Gießen
3. Stadtkrankenhaus 35 Kassel
4. Evangelisches Krankenhaus 3501 Fürstenhagen, Krs. Witzenhausen 5. Städtisches Krankenhaus
Innere Abteilung 64 Fulda
6. Chirurgische Universitätsklinik 355 Marburg (Lahn)
7. Medizinische Universitätsklinik (Städtische Krankenanstalten) 6 Frankfurt a. M.
8. Chirurgische Klinik
der Städtschen Krankenanstalten 62 Wiesbaden
9. St.-Vincenz-Hospital 625 Limburg
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Tollwut: Prophylaxe besonders wichtig
Zervixkarzinom
2122 Heft 33 vom 12. August 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
